benh an nhiem e HIV

Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn
Lớp : Y2011B – Tổ 8 – Nhóm 9

BỆNH ÁN KHOA NHIỄM E
I/ Hành chánh :
Họ tên bệnh nhân : NGUYỄN VĂN ĐƯỢC
Sinh năm : 1979 ( 35 tuổi ) Giới tính : Nam
Nghề nghiệp : Tài Xế lái xe
Địa chỉ : Quận Bình Thạnh , TPHCM
Ngày nhập viện : 9h40phút ngày 14/10/2014
Ngày làm bệnh án : 21/10/2014
II/ Lý do nhập viện : SỐT
III/ Bệnh sử : bệnh sử 7 ngày, khai bệnh trực tiếp
N1 – N6: Bệnh nhân sốt cao ( không rõ nhiệt độ ),không hạ sốt khi uống thuốc hạ sốt, sốt kèm lạnh run,
vã mồ hôi, sốt 2 cử 2 cử/ 1 ngày, về sáng và về chiều tối , sốt kèm ho đàm, ho đàm vàng, ho nguyên ngày
và nhiều nhất vào chiều tối. Bệnh nhân tiêu phân lỏng khoảng 2-3 lần/ ngày, tiêu phân sệt , màu xanh ,
không lẫn đàm máu. Ngoài ra bệnh nhân tiểu không gắt buốt , không nôn ói.
Trong quá trình bệnh , bệnh nhân ăn uống kém , mệt mỏi nhiều , sụt cân khoảng 2kg.
N7 : bệnh nhân sốt cao không giảm kèm các triệu chứng ho đàm vàng và tiêu phân lỏng không giảm nên
nhập viện Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới.
Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch : 96l/phút
Huyết áp : 130/80mmHg
o
Nhiệt độ : 39 C
Nhịp thở : 22l/p Spo2 không đo
Cân nặng : 55kg
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tim đều rõ , phổi rale nổ 2 đáy phổi

Bụng mềm
Cấp cứu không xử lý và nhập vào nhiễm E
Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám:
N8 – N11 bệnh:
Bệnh nhân vẫn còn sốt 2 cử/ ngày
Giảm ho đàm, lượng ít hơn, đàm màu vàng
Tiêu phân lỏng 3 lần/ ngày , không lẫn đàm máu
Tiểu không gắt buốt , nước tiểu vàng trong
Không hạch ngoại vi
N12 cho đến lúc khám:
Bệnh nhân sốt 1 cử ngày, sốt về chiều tối , sốt lạnh run
Vẫn còn ho đàm vàng
Không còn tiêu phân lỏng
Tiểu không gắt buốt


Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn
Lớp : Y2011B – Tổ 8 – Nhóm 9

IV/ Tiền căn :
a. Bản thân :
- Tiêm xì ke lúc 20 tuổi, sau đó đi cai nghiện, điều trị ARV lúc 20 tuổi 1 lần, sau đó ngưng, và bắt
đầu điều trị ARV lại vào tháng 07/2014
- HIV 3 test dương tính ở Pasteur ( Bệnh nhân không nhớ rõ năm )
- Lao phổi đang điều trị RH2F tháng 4 ( BV Phạm Ngọc Thạch ), điều trị không đều
- Không tiền căn tăng huyết áp , Đái tháo đường , VGSV B
- Hút thuốc lá 20 gói/năm , hút từ lúc 15 tuổi cho đến nay
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc , không dùng thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội
b. Gia đình :

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
Gia đình không ai nhiễm HIV/AIDS
V/ Dịch tễ:
- Chưa vợ con
- Quan hệ tình dục không an toàn, không xài bao cao su
- Nghề nghiệp : tài xế lái xe đường dài
VI/ lược qua các cơ quan:
1. Hệ tim mạch: không đau ngực, không khó thở, không đánh trống ngực
2. Hệ hô hấp: ho khạc màu đàm vàng , lượng vừa > lượng ít
3. Hệ tiêu hóa: ăn uống kém , không tiêu phân lỏng , không đau bụng
4. Hệ tiết niệu: đi tiểu 2-3 lần/ngày, lượng vừa, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt
5. Hệ thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt
6. Hệ cơ – xương – khớp: không đau cơ hay đau khớp
7. Tai – mũi – họng: không đau tai, không rỉ dịch bất thường

VII/ Khám 7h00 ngày 21/10/2014
1 Sinh hiệu :
M: 80l/p HA: 110/80mmHg , T: 38oC , NT 20l/p
2.Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt mỏi tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Không phù, kết mạc mắt không vàng
Không xuất huyết da niêm , không sang thương da
Hạch ngoại vi không sờ chạm
3.Đầu mặt cổ:
• Không biến dạng, không chấn thương.
• Tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không nổi.
Tai không rỉ dịch. Tuyến mang tai không sưng, đau.
4.Ngực:

Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn
Lớp : Y2011B – Tổ 8 – Nhóm 9
•

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn bàng hệ.

•

Tim: mỏm tim liên sườn V, đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường, nghe T1, T2 đều
rõ, nhịp tim 80 lần/phút, không âm thổi hay tiếng tim bất thường.

•

Phổi: , thở không co kéo, phổi ran nổ rải rác 2 phổi

•

Bụng gồng vừa , gan lách không sờ chạm

•

NĐR ~ 6 lần/phút

5.Bụng:

6.Tiết niệu- Sinh dục: rung thận ( âm)
chạm thận (âm) , bập bềnh thận (âm)
7. Cơ xương khớp:

• không sưng, biến dạng các khớp, xương.
8.Thần kinh:
•
•

, cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
Không yếu liệt người.

9. Tai mũi hông :
Họng sạch
Không rỉ dịch bất thường ở tai, mũi
VIII/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 35 tuổi nhập viện vì sốt, bệnh sử 7 ngày
Có các vấn đề sau:
-

Sốt lạnh run
Ho khạc đàm màu vàng
Phổi ran nổ rải rác 2 phổi
Tiêu phân lỏng 3 lần/ ngày, không đàm máu
Tiền căn : lao phổi đang điều trị tháng 4 RH2F
Tiêm chích xì ke lúc 20 tuổi, đã cai nghiện
Quan hệ tình dục không an toàn

IX/ Chẩn đoán sơ bộ : Viêm phổi bội nhiễm / lao phổi đang điều trị - HIV giai đoạn 3
X/ chẩn đoán phân biệt :
-

Lao kháng thuốc / lao phổi tiến triển – HIV giai đoạn 3
Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp trên / Lao phổi đang điều trỉ - HIV giai đoạn 3

Áp xe phổi

Biện luận lâm sàng :
Bệnh nhân nam 35 tuổi sốt lạnh run 7 ngày kèm với ho khạc đàm vàng 7 ngày > viêm nhiễm đường hô hấp.
Tiền căn bệnh nhân là HIV ( HIV dương tính 3 test ở Pasteur ) và đang có tiền căn lao ( đang điều trị RH2F
tháng 4 ở BV Phạm Ngọc Thạch ) nên bệnh nhân suy giảm miễn dịch , dễ mắc phải các nhiễm trùng.


Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn
Lớp : Y2011B – Tổ 8 – Nhóm 9
Bệnh nhân HIV mà có lao phổi thì xét giai đoạn lâm sàng là giai đoạn 3
Loại trừ viêm phế quản cấp , viêm đường hô hấp trên vì bệnh nhân HIV vào giai đoạn 3 thì rất hiếm bị tổn
thương như viêm phé quản cấp , mà tổn thương ở nhu mô phổi như viêm phổi,..
Ca này nghĩ nhiều nhất đến 1 viêm phổi bội nhiễm trên bệnh nhân lao phổi – HIV vì bệnh cảnh sốt 7 ngày,
kèm ho khạc đàm vàng và nghe phổi nghe rale nổ 2 đáy phổi.
Bệnh nhân đang uống ARV và đang điều trị lao mà điều trị không đều, có tình trạng vỏ thuốc nên có khả
năng tình trạng bệnh lao kháng thuốc. Không loại trừ được trường hợp này.
Bệnh nhân có một tình trạng đáp ứng viêm toàn thân ( mạch tăng , nhiệt độ tăng , nhịp thở tăng ) kèm một
tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới nên nghĩ đến nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp > cần cấy máu
để chẩn đoán xác định
Không loại trừ được áp xe phổi do vi nấm trên cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch trầm trọng ( HIV và
lao phổi ) > cần xét nghiệm XQ phổi để loại trừ với viêm phổi
XI/ CẬN LÂM SÀNG :
Cận lâm sàng đề nghị :
-

Công thức máu , CRP , Procalcitonin
AST , ALT , Creatinin, Đường huyết
XQ phổi , TPTNT

Cấy máu
BK đàm 3 lần
Xét nghiệm vi sinh học nuôi cấy vi khuẩn lao kháng thuốc

Kết quả CLS :
CÔng thức máu :
WBC 4,64 K/Ul
Neu 64,4 %
RBC 4,59 M/Ul
PLT 250 K/UL
Creatinin 84 µmol/l
TPTNT bình thường
Glucose 4,18 mmol/L
AST 15 U/L
ALT 20 U/L
CRP 56 mg/l
Cấy máu âm tính
Soi tìm BK đàm không thấy trực trùng kháng acid alcool
XQ phổi : Viêm phổi nặng trên nền lao phổi cũ
Biện luận cận lâm sàng :


Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Sinh viên : Dương Đình Anh Tuấn
Lớp : Y2011B – Tổ 8 – Nhóm 9
Loại trừ nhiễm trùng huyết do cấy máu âm tính cũng như hiện tại bệnh nhân chỉ còn sốt, sốt < 39 oC , nhịp
thở 20l/p và mạch 80l/p, không còn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Loại trừ áp xe phổi do trên xq phổi không thấy tổn thương đặc trưng của áp xe phổi
Trên XQ phổi thì là tổn thương viêm phổi nặng trên nền lao phổi, crp tăng cao chứng tỏ một tình trạng viêm
nhiễm nặng cũng như bạch cầu giảm. nếu cần có thể làm thêm procalcitonin để đánh giá tiên lượng của tình

trạng viêm phổi
Không loại trừ được lao kháng thuốc do chưa làm xét nghiệm vi sinh học
XII/ Chẩn đoán xác định : Viêm phổi bội nhiễm / lao phổi đang điều trị - HIV giai đoạn 3
-

Chẩn đoán phân biệt : Lao kháng thuốc / lao phổi tiến triển – HIV giai đoạn 3

XIII/ Điều trị :
Cần làm thêm xét nghiệm vi sinh học đề xác định tình trạng lao kháng thuốc
-

Kháng sinh trị viêm phổi
Tiếp tục phác đồ lao RH2F
Tiếp tục ARV
Điều trị nâng đỡ