BỆNH án nhiễm c

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÁNH
Họ & tên: Trần Ngọc Yến
Giới tính: nữ
Tuổi: 19 tuổi (1995)
Địa chỉ: Nguyễn Đình Chiểu
Nghề nghiệp: học sinh
Ngày nhập viện: 6h 2/11/2014
Ngày làm bệnh án: 8h 3/10/2014

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt
III. BỆNH SỬ:
Ngày 1: bệnh nhân đột ngột sốt lạnh run không vã mồ hôi, liên tục, không rõ nhiệt độ, tự
mua thuốc uống hết sốt sau đó sốt lại, mệt mỏi đau nhức tay chân, nhức đầu nhiều, ăn
không ngon miệng.
Ngày 2: bệnh nhân còn sốt với tính chất tương tự, ói 2 lần/ngày, ói ra thức ăn cũ, lượng ít,
ăn uống kém, ăn vào nhợn ói, than mệt và nhức đầu nhiều hơn.
Ngày 3: bệnh nhân còn sốt không giảm, nhợn ói nhiều hơn, ăn không được, mệt
tăng→khám và nhập viện BVBNĐ
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không ho, không khó thở-đau ngực, không đau bụng,
không chảy máu bất thường, tiểu vàng trong, không gắt buốt, chưa đi tiêu được.
Diễn tiến sau khi nhập viện đến lúc khám.
Còn sốt 39.5oC.
Nhợn ói sau ăn.
Nhức đầu, mệt, đau nhức tay chân.

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân:


Chưa từng bị sốt xuất huyết trước đây.
Không tiền căn truyền máu, tiêm chích ma túy.
Không đi rừng biển trong 1 tháng nay.
Kinh nguyệt đều, hiện tại không có kinh.
Không tiền căn bệnh gan thận.
Không tiền căn dị ứng thuốc.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường bệnh lý di truyền và máu.

V. DỊCH TỂ:
Quận 3 & quận Bình Thạnh, TPHCM: sốt xuất huyết đang lưu hành
Xung quanh nhà có nuôi cá & có nhiều chậu nước.

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.

Tổng trạng: trung bình.
Da: không ngứa.
Đầu: không nhức đầu
Mắt: không đay hay chảy nước mắt
Tai: Thính lực tốt, không đau tai hay ù tai
Mũi – Xoang: không chảy nước mũi
Miệng – Họng: không đau họng, không ho
Cổ: không đau vùng cổ
Ngực: không đau ngực
Hô hấp: không ho, không khó thở
Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
Tiêu hóa: không đi tiêu được 2 ngày, nhợn ói sau ăn, không đau bụng
Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
Sản – phụ khoa: kinh nguyệt đều, hiện không có kinh.
Cơ – xương – khớp: mỏi tay chân nhiều.
Mạch máu ngoại biên: không dãn tĩnh mạch
Tâm thần kinh: BN tỉnh táo, không yếu liệt
Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều
Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII. KHÁM
1.

Sinh hiệu:

Mạch: 120 lần/phút
Nhiệt độ: 39 oC
lần/phút
Cân nặng: 45 kg Chiều cao: 1,7cm

HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20


2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.

14.
15.

Tổng trạng – tri giác:
Quan sát toàn trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ tươi
Tổng trạng trung bình, dinh dưỡng tốt
CRT < 2s
Không phù, không dấu mất nước.
Không có vết thương hay vết mổ cũ
Da
Tử ban điểm tập trung nhiều ở 2 cẳng chân, rải rác ở 2 tay.
Không dấu xuất huyết, không bầm da, không vàng da.
Hạch ngoại biên
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Đầu: Không trầy xước
Mắt:
Đồng tử: 2mm
Phản xạ ánh sáng tốt
Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng.
Tai: Không rỉ dịch
Mũi và xoang: Không rỉ dịch bất thường
Miệng và họng:
Họng hạch, amiđan không sưng.
Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi sạch.
Cổ
Cồ mềm, tuyến giáp không to.
Tĩnh mạch cổ không nổi
Lưng
Cột sống không gù vẹo
Không đau khi sờ cột sống hay cơ lưng
Cơ lưng vận động tốt
Ngực
Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
Âm phế bào đều 2 bên, thở êm.

Không gõ đục, rung thanh đều 2 bên, không rales.
Tim
Không thấy ổ đập bất thường
Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái
T1, T2 đều rõ, tần số 120 lần/phút, không có âm thổi bệnh lý
Vú
Không có khối u, không rỉ dịch bất thường
Bụng
Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Nhu đông ruột 2 lần /phút


16.
17.
18.
19.
20.

Tứ chi
Không giới hạn vận động, không dị tật.
Khám trực tràng: Không thăm khám
Sinh dục: Không thăm khám
Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, không có khối thoát vị
Khám thần kinh:
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, nhập viện vì sốt , có các vấn đề sau:
1.

Sốt cao, ngày 4
2.
Hội chứng nhiễm siêu vi
3.
Nhợn ói sau ăn
4.
Tử ban điểm
5.
Chưa từng bị sốt xuất huyết trước đây

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sốt xuất huyết dengue
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.
2.
3.

Sốt rét
Sốt do siêu vi khác
Sốt do dị ứng thuốc

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, nhập viện vì sốt cao ngày 4→sốt cấp tính, khám thấy có tử ban
điểm tập trung 2 cẳng chân→bệnh cảnh sốt + xuất huyết. Ta có thể nghĩ đến 2 nhóm bệnh:
do vi trùng-KST-nấm và do siêu vi.
Bệnh nhân không có sang thương dạng mụn mủ, bóng nước đặc trưng, độ tuổi đã lớn,
không có bệnh nền ta loại các bệnh tay-chân-miệng, thủy đậu và các bệnh có hồng ban
mụn nước khác.
1. Đối với nhóm nguyên nhân vi trùng-KST-nấm: não mô cầu, leptospira, rickettsia. Ít nghĩ
vì tính chất sốt ở vi trùng thường sốt lạnh run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt thông
thường và có kèm theo ổ nhiễm trùng.

- Não mô cầu: không nghĩ vì tử ban ở não mô cầu kích thước lớn hơn, có hoại tử trung tâm,
tập trung vùng nách và hang, thường có tiền căn nhiễm trùng hô hấp như đau họng, ho.


-Leptospira: không nghĩ vì BN không vàng da, không sung huyết kết mạc mắt nặng, không
đau cơ bắp chân và không có yếu tố dịch tễ tiếp xúc nước bẩn.
-Rickettsia: ít nghĩ vì người bệnh nhân không có vết loét do ấu trùng đốt, không xuất hiện
hạch khu vực. Tuy nhiên cần kiểm tra kỹ các vị trí kín đáo.
-Sốt rét: ít nghĩ vì tính chất sốt không phù hợp, dịch tễ không đi chơi rừng biển trong 2
tuần gần đây, không sống trong vùng dịch tễ sốt rét lưu hành, không tiền căn truyền máu
tiêm chích. Tuy nhiên cần kiểm tra bằng CLS vì Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét.
-Nấm: không nghĩ vì bệnh nhân cơ địa trẻ tuổi, khỏe mạnh, không bệnh mãn tính, không
yếu tố
2. Đối với nhóm nguyên nhân siêu vi: nghĩ nhiều vì có tiền triệu hội chứng nhiễm siêu vi
và sốt cao đột ngột không đáp ứng thuốc hạ sốt: do Dengue, Hanta virus, Ebola
-Hanta virus loại vì lâm sàng BN không có triệu chứng hô hấp hay thận niệu gợi ý viêm
phổi hay suy thận. Hơn nữa BN cũng không đi xa hay làm việc tiếp xúc loài gặm nhấm.
-Dengue: nghĩ nhiều, vì sốt cao đột ngột, không đáp ứng thuốc hạ sốt, sốt ngày 4 kèm các
triệu chứng nhiễm siêu vi, có tử ban điểm tập trung 2 cẳng chân và rải rác ở 2 tay, dịch tễ
gợi ý sốt xuất huyết: nhà có hồ nước, thời gian gợi ý: đang là mùa mưa của năm, Việt Nam
là vùng sốt xuất huyết lưu hành.
-Ebola: loại do bệnh nhân không đi về Việt Nam từ vùng châu Phi.
3. Đối với nhóm tác nhân khác:
-Dị ứng thuốc loại vì bệnh cảnh thường nổi hồng ban đa dạng hơn, lan tỏa hơn, có thể kèm
hoại tử ngứa nhiều, hơn nữa 10 ngày qua bệnh nhân không dùng thuốc có thể gây dị ứng.

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu-KSTSR: bạch cầu, HCT, tiểu cầu
Ion đồ Na/K/Cl máu, đường máu, TPTNT
Creatinin/máu: theo dõi chức năng thận

AST/ALT/GGT: tìm tổn thương gan trên BN sốt xuất huyết
TQ, TCK: xem chức năng đông máu
Bilirubin máu; CN gan trên BN SXH
Test nhanh SXH-D NS1

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG


1.CTM
WBC

2.16

K/uL

NEU

66

%

1.45

K/uL

20.5

%

0.43

K/uL

10.4

%

0.22

K/uL

0.1

%

0.00

K/uL

0,82

%

0.01

K/uL

RBC

4.43

M/uL

HGB

12.3

g/dl

HCT

37.4

%

MCV

84.3

fL

MCH

27.7

Pg

MCHC

32.8

g/dl

RDW

11.9

%

PLT

74.4

K/ul

Phết máu tìm KST
sốt rét

ÂM TÍNH

UBG

35

LYM

MONO

EOS

BASO

2. TPTNT
mg/dl


Glucose
KET
Bilirubin
Protein
Nitrit
pH
ERY
S.G
LEU
ASC
Tb thượng bì
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

10.

Norm
Neg

Neg
Neg
Neg
6.5
Neg
1,001
25
Neg
Hồng cầu 3+
Tế bào thượng bì 1+

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Ery/ul

Đường máu 7.69 mml/L
Cholesterol 3.02 mml/L
Bilirubin TP/Bilirubin TT 4,7/2,1 mml/L
AST/ALT/GGT→78/44/67 mml/L
Creatinin 74 mml/L
Chức năng đông máu
TQ

14,3

TQ%

87

TQ INR

1,09

TCK

52.5

giây

Natri

125

Mmol/L

Kali

3.52

Mmol/L

Clo

98.9

Mmol/L

CaTP

2.32

Mmol/L

Magiê

0.82

Mmol/L

%

Ion đồ máu

Test nhanh NS1
NS1
IgM

DƯƠNG TÍNH
ÂM TÍNH


IgG

ÂM TÍNH

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

CTM: BC giảm, tiểu cầu giảm→phù hợp siêu vi Dengue
TPTNT không tổn thương thận
Ion đồ máu giảm natri→có thể do ăn uống kém
TQ%→không rối loạn đông máu
Bilirubin→không tổn thương chức năng bài tiết mật
Men gan tăng, phù hợp trong bệnh cảnh sốt xuất huyết D
Test nhanh NS1 dương tính→khẳng định chẩn đoán
XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sốt xuất huyết Dengue ngày 4

XVI. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1.
2.
3.

Hạ sốt: lau mát bằng nước ấm, mặc quần áo thoáng mát + Paracetamol
Uống nhiều nước
Dinh dưỡng tốt