Viêm gan B và viêm gan C trên bệnh nhân nhiễm HIV

Viêm gan B và viêm gan C
trên bệnh nhân nhiễm HIV
HAIVN
Chương trình AIDS Trường Y
khoa Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Cuối bài giảng học viên nên biết:
• Tại sao bệnh gan lại quan trọng ở người
nhiễm HIV
• Chỉ định tiêm phịng viêm gan B ở Việt Nam
• Cách phịng ngừa lây truyền viêm gan B và C
• Cách điều trị đồng nhiễm virút viêm gan B và
HIV
• Cách điều trị nhiễm virút viêm gan C ở bệnh
nhân HIV

2


Nội dung bài giảng
• Dịch tễ học nhiễm HIV và bệnh gan
• Viêm gan B
• Viêm gan C

3


Tỉ lệ tử vong do bệnh gan giai đọan cuối trong

tổng số tử vong ở bệnh nhân HIV
60
Tỷ lệ tử vong (%)

Trước thời kỳ HAART
50

45%

Thời kỳ HAART

40

50%

35%

30
20

13%

12%

10

5%

0
Italy (Brescia)

Tây Bna Nha
(Madrid)

Mỹ (Boston)

Bica et al. Clin Infect Dis 2001;32:492–497
Puoti et al. JAIDS 2000;24:211–217
Soriano et al. Eur J Epidemiol 1999;15:1–4
Soriano et al. PRN Notebook 2002;7:10–15
4
Martin-Carbonero et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001;17:1467–1471


Virut viêm gan B (HBV)

5


Đặc tính cơ bản của HBV
• Là một DNA virút
• Protein chính của vỏ bao virút VGB là
kháng nguyên bề mặt (HBsAg).
• Gen lõi virút VGB mã hóa:
– HBcAg (kháng nguyên lõi VGB, không lưu
hành tự do)
– HBeAg (kháng nguyên “e”, liên quan với
tốc độ sao chép HBV và khả năng gây
nhiễm cao)
6

Lây truyền HBV
Người nhiễm

TCMT/Máu
TD khơng an tồn
Phơi nhiễm NN

Người lớn nhiễm
30-50% có triệu chứng
0.5-1% tử vong

90%

Hết nhiễm
trùng
5-10%

Mẹ nhiễm

Con bị nhiễm
(< 10% có triệu
chứng)

90%

Nhiễm trùng
mạn tính

7


Dịch tễ học viêm gan B mạn tính

Tỷ lệ hiện mắc HBsAg
> = 8% - Cao
2% - 8% - Trung bình
< 2% - Thấp
Theo: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood
8
immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO/v&B/01.31


Ảnh hưởng toàn cầu của VGB

2 tỷ nhiễm HBV

6 tỷ người

25% tử vong do ung thư gan
hoặc xơ gan

300–400 triệu nhiễm HBV mạn tính

9

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

Tỷ lệ hiện mắc viêm gan B ở
Việt Nam (HBsAg+)
• Quần thể chung: 10-20%
• Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm
HIV cũng tương tự ở quần thể chung

Nguyen VTT. Liver International 2008
Nguyen TC. CROI Abstract 2010


Phòng lây nhiễm HBV
– Tiêm phòng viêm gan B được khuyến cáo
cho những người có nguy cơ nhiễm cao
như cả HBsAg và HBsAb đều âm tính, kể
cả bệnh nhân nhiễm HIV.
– Nhân viên y tế là nhóm người có nguy cơ
nhiễm HBV cao: tất cả NVYT nên được
xét nghiệm và tiêm phịng nếu có chỉ định.
11


Ảnh hưởng của đồng nhiễm
HBV/HIV
– Bệnh nhân nhiễm HIV bị nhiễm virut viêm gan B
thường dễ chuyển thành mạn tính hơn so với bệnh
nhân không nhiễm HIV (21% so với 7%).
– Kháng nguyên “e” dương tính thường gặp hơn ở
bênh nhân nhiễm HIV và lượng HBV DNA cũng cao
hơn so với người có HIV âm tính.
– Nhiễm HIV làm VGB tiến triển nhanh hơn dẫn đến

làm tăng tỷ lệ xơ gan và ung thư gan.
– Virut VGB có vẻ khơng ảnh hưởng đến tiến triển của
nhiễm HIV.
12


Chẩn đốn huyết thanh nhiễm HBV
• Cấp tính: HBsAg+ (và anti-HBc IgM+
nếu có)
• Mạn tính: HBsAg+ > 6 tháng (anti-HBc
IgG+ nếu có)
• Đã khỏi: HBsAg-, HBsAb+, anti-HBc+
• Đã tiêm phịng: HBsAg-, HBsAb+, antiHBc13


HBV: khi nào điều trị
Chỉ định điều trị: tăng cả DNA HBV và
ALT
• HBeAg dương tính:
– HBV DNA > 20,000 IU/ml và
– ALT > 2 lần bình thường

• HBeAg âm tính:
– HBV DNA > 2,000 IU/ml và
– ALT > 2 lần bình thường
14


Chẩn đốn và xử trí viêm gan B mạn
tính ở các bệnh nhân đồng nhiễm

HIV/HBV
• Kiểm tra HBsAg và men gan
• Có HBsAg và nhiều lần xét nghiệm tăng men
gan gợi ý bệnh hoạt động và cần điều trị
HBV.
• Đánh giá bệnh nhân về chỉ định điều trị HIV
• Việc lựa chọn điều trị HBV chịu tác động của
việc liệu có điều trị ARV hay khơng
• Việc lựa chọn điều trị HIV chịu ảnh hưởng
của sự hiện diện của nhiễm HBV mạn tính


Các lựa chọn điều trị VGB
Liều

Thuốc

Lưu ý

Lamivudine
(3TC, Epivir)

100 mg/ngày (đơn nhiễm
HBV)
300 mg/ngày (đồng nhiễm
HIV)

Có ở Việt Nam
Hoạt tính chống lại HIV & HBV

Tenofovir
(TDF, Viread)

300 mg/ngày

Có ở Việt Nam
Hoạt tính chống lại HIV & HBV

Adefovir
(Hepsera)

10 mg/ngày

Có ở Việt Nam

Entecavir
(Baraclude)

0.5 mg/ngày
1 mg/ngày nếu kháng 3TC

Có ở Việt Nam
Hoạt tính chống lại HIV & HBV

Telbivudine

600 mg/ngày

Chưa phổ biến ở Việt Nam
Giá thành cao

Peg-Interferon

180 mcg tiêm dưới da/tuần

Có ở Việt Nam
 Giá & tác dụng phụ


Đồng nhiễm HIV/HBV
Cân nhắc điều trị
Một số thuốc có hoạt tính chống lại HIV:
• Lamivudine, tenofovir, entecavir
• Khơng dùng đơn trị liệu để điều trị VGB vì
nguy cơ HIV kháng thuốc
Thuốc khơng có hoạt tính chống lại HIV
• Adefovir, telbivudine, Interferon-alpha
• Có thể dùng trong đơn trị liệu VGB: khơng có
nguy cơ trong việc HIV kháng lại ARV
17


Điều trị VGB khi khơng có chỉ định ARV
HIV/HBV
HBV DNA
<2,000IU/ml (HBeAg -)
<20,000IU/ml (HBeAg +)

Không điều trị
Theo dõi mỗi 6-12 tháng

HBV DNA
>2,000IU/ml (HBeAg -)
>20,000IU/ml (HBeAg +)

ALT
Bình thường

Theo dõi men gan mổi 3-12 th.
Cân nhắc sinh thiết và điều trị
bệnh tiến triển

ALT
Tăng

Điều trị với thuốc khơng có
họat tính chống HIV:
Adefovir, Telbivudine
Interferon-Alpha
Cân nhắc điều trị HIV sớm:
gồm 3TC (+/-TDF)


Lựa chọn điều trị ARV ở bệnh
nhân đồng nhiễm HIV/HBV
• Sử dụng 3TC cho tất cả các bệnh nhân đồng
nhiễm HIV/HBV
– Thuốc có hoạt tính chống lại cả HIV và HBV

• Xem xét việc sử dụng Tenofovir (TDF)

– Đơn trị liệu 3TC chống lại HBV có liên quan đến tỷ
lệ kháng thuốc của HBV cao (50% sau 2 năm và
90% sau 4 năm điều trị)

• Efavirenz được lựa chọn hơn Nevirapine
– Do nguy cơ độc gan

• Ở Việt Nam, phác đồ bậc 1 ưu tiên là
AZT/D4T + 3TC + EFV


Những lưu ý lâm sàng:
VGB vượng bệnh khi điều trị ARV
• VGB vượng bệnh: nhanh chóng tăng men
gan với dấu hiệu và triệu chứng viêm gan
(mệt mỏi, đau bụng và vàng da).
• Các ngun nhân có thể:
– Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
– Ngừng các thuốc kháng VR VGB (3TC, TDF) khi
phải ngừng điều trị ARV.
– Phát sinh kháng lại các thuốc kháng VR VGB


Những lưu ý lâm sàng:
VGB vượng bệnh và HC PHMD
• VGB vượng bệnh sau HC PHMD nói chung
xuất hiện trong những tháng điều trị đầu tiên
• Khó có thể phân biệt với nhiễm độc gan do
thuốc ARV gây ra.
• Nên tiếp tục các thuốc có tác dụng với HBV

trong thời gian nghi ngờ vượng bệnh
• Nếu khơng thể phân biệt giữa vượng bệnh
viêm gan B nghiêm trọng với nhiễm độc
thuốc ARV độ 4 thì nên ngừng tất cả các
thuốc ARV cho đến khi tình trạng lâm sàng
cải thiện.
2006 WHO Guidelines: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in
Adults and Adolescents in Resource-Limited Settings


Những lưu ý lâm sàng:
HBV vượng bệnh khi ngừng điều trị ARV
• Đã ghi nhận các trường hợp tử vong do
nhiễm VGB cấp tính ở bệnh nhân đồng
nhiễm HIV/HBV mà ngừng đơn trị liệu 3TC.
• Cần theo dõi sát các bệnh nhân đồng nhiễm
phải ngừng các thuốc có tác dụng với HBV
trong phác đồ điều trị HIV (3TC, FTC hoặc
TDF).
• Nếu biết bệnh nhân có VGB mạn tính, nên
tiếp tục 3TC trong điều trị ARV bậc hai sau
khi thất bại điều trị ARV ban đầu cho dù
thuốc này đã được dùng trong điều trị bậc 1.

2006 WHO Guidelines: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in
Adults and Adolescents in Resource-Limited Settings


Nhiễm virus viêm gan C (HCV)

23


Đặc tính cơ bản của HCV
• HCV là virus ARN
– Sao chép nhanh nhưng tính ổn định kém.
– Nhiều lỗi sao chép dẫn đến tỷ lệ đột biến
cao
– 6 kiểu gen- diễn biến tự nhiên dường như
không thay đổi, nhưng có sự khác biệt lớn
về đáp ứng điều trị với từng loại kiểu gen

24


VGC: Một vấn đề toàn cầu
170 triệu người mang mầm bệnh trên toàn thế giới,
3-4 triệu trường hợp mới nhiễm /năm
Tây Âu
9 tr

Mỹ
4 tr

Đông
Địa trung hải
20tr

Viễn đông châu Á
60 tr

Đông nam Á
30 tr

Châu Phi
32 tr
Nam Mỹ
10 tr
Úc
0.2 tr

Nguồn: WHO 1999

25