BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NHI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Thực hiện:
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN QUANG NHẬT H.
Tuổi:
10.5 tháng
Giới:
Nam
Địa chỉ:
Hương Thủy - Thừa Thiên Huế
Nghề nghiệp:
Trẻ em
Ngày vào viện:
15/9/2015
Ngày làm bệnh án:
17/9/2015


BỆNH SỬ
Lý do vào viện:
Sốt, đi cầu ra máu
Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với triệu chứng đi
cầu phân lỏng 6 lần / ngày, phân không có nhầy máu, lượng phân
ít, nôn sau ăn. Sau đó 1 ngày bệnh nhân đi cầu phân lỏng 8 lần /
ngày, tính chất phân như trên. Trước ngày nhập viện, bệnh nhân
sốt cao 390C, sốt từng cơn không co giật, mệt mỏi, quấy khóc,
nhưng không khóc thét từng cơn, biếng ăn nhưng vẫn bú được,
đi cầu phân có nhầy máu không mũ trên 10 lần / ngày, số lượng

ít, giảm dần qua các lần đi cầu, khi đi cầu bệnh nhân phải gồng
sức , ở nhà bệnh nhân có điều trị với men tiêu hóa và thuốc hạ
sốt nhưng không đỡ nên bệnh nhân vào viện.


Ghi nhận lúc vào viện:
Mạch: 120 lần/ phút
Nhiệt độ: 39oC
Nhịp thở: 32 lần/phút
Cân nặng: 8.5Kg
Trẻ tỉnh táo
Da, niêm mạc hồng
Bụng chướng hơi, gan lách không sờ thấy
Bệnh nhân có đi cầu mót rặn, phân nhầy mũi máu
(>10 lần/ngày)
Bệnh nhân được chẩn đoán: TD lỵ trực trùng.


Xử trí :
Ceftriaxome
ORS
Enterogermina
Aceprom
Grazincure
Kamistad
XN: CTM, CRP, soi phân


Diễn tiến tại bệnh phòng :
- Ngày 15/9

+ Bệnh nhân có sốt 390C
+ Nôn sau uống ăn
+ Đi cầu phân vàng, lẫn máu bầm, lượng phân nhiều
+ Trẻ mót rặn khi đi cầu, bụng mền
- Ngày 16/9
+ Trẻ đỡ sốt, đi câu 6 lần 1 ngày, phân có nhầy máu mũi, lượng
phân giảm dần
+ Trẻ vẫn còn bú được, ăn uống tạm hơn , trẻ vẫn còn nôn sau ăn
+ Tim phổi bình thường
- Ngày 17/9
+ Trẻ không sốt, vẫn còn đi cầu phân lỏng 6lần có nhầy máu mũi
lượng ít và được chỉ đinh soi cấy phân.


Phân trẻ tối ngày16/9


TIỀN SỬ
Bản thân
- Sinh thường, đủ tháng, 3.2Kg
- Bú sữa mẹ hoàn toàn, tiêm chủng đầy đủ.
- Trẻ chưa bị đi cầu ra máu lần nào trước đây.
- Không có tiền sử vàng mắt vàng da
Gia đình
Không phát hiện bệnh lí liên quan.


THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân:
Trẻ tỉnh, linh hoạt.

Mạch: 110 lần / phút
TST: 32 lần / phút
Nhiệt: 370C
Cân nặng : 8kg
Da niêm mạc hồng, không sốt
Kết mạc mắt không vàng.
Không phù
Không xuất huyết tự nhiên dưới da.
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mắt không trũng,


Cơ quan:
Tiêu hóa
Trẻ ăn uống tạm, bú được, không nôn, không khát nước.
Trẻ mót rặn, đi cầu phân sệt, phân vàng không nhầy,
ngày 4 lần, hiện tại không đi cầu
Hậu môn không nứt kẻ
nếp véo da âm tính.
Bụng di động theo nhịp thở, bụng mền sờ không thấy u
cục, không thấy búi lồng, gan lách không sờ thấy.
Tim mạch:
Tim đều rõ
Chưa nghe âm bệnh lí


Hô hấp:
Không ho, không khó thở
Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rale.
Tiết niệu:

Tiểu thường.
Thần kinh:
Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú
Cơ quan khác:
Không phát hiện bệnh lý.


Ngày
XN

HC
x1012/L

BC
109/L

N/L

15/9

4.55

7.57

36.9/45.7 261

CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu

Siêu Âm:

Ngày 15/9, Ruột non ứ dịch, thành ruột phù nề. Mạc treo ruột có nhiều hạch, không thấy búi lồng.
Soi phân: (17/9)
Tính chất phân: vàng nhầy
Bạch cầu +
Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy

TC
MONO
109/L 109/L
1.31
(17.3%)


TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
Tóm tắt: Bệnh nhân nam 10.5 tháng tuổi vào việc với sốt, đi cầu phân
lỏng, phân nhầy máu mũi trên 10 lần / ngày. Bệnh nhân chưa có tiền sử các
bệnh lí liên quan. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra
được hội chứng và dấu chứng sau:
1.1.Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt cao 390C, sốt nhiều cơn trong ngày.
- Trẻ biếng ăn, mệt mỏi, quấy khóc
- CRP = 15 mg/L
Hội chứng lỵ:
Đi cầu phân lỏng nhiều lần (>10 lần/ngày),
phân nhầy máu.
Trẻ có mót rặn khi đi cầu
1.3 Dấu chứng có giá trị khác
Soi phân: Bạch cầu +
Ký sinh trùng đường ruột: Không tìm thấy
Không khát nước, mắt không trũng, nếp véo da âm tính

Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước.


2/Biện luận:
Sở dĩ em nghĩ đến Lỵ Vì: Trên bệnh nhi có hội
chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 độ, mệt mỏi, ăn uống
kém, quấy khóc. Đặc biệt trên bệnh nhi có hội chứng
Lỵ với đi cầu phân lỏng nhiều lần, phân có nhầy máu
Vì trẻ không vật vã kích thích, mắt không trũng,
không háo nước, casper (-) nên theo IMCI bệnh nhân
không mất nước. Tuy nhiên em đề nghị làm điện
giải đồ để đánh giá chính xác cũng như đánh giá rối
loạn điện giải (hạ K máu).


Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều về lỵ trực trùng vì
bệnh nhân sốt cao, đi cầu mót rặn (>10 lần/ngày)
phân lỏng, phân nhầy máu mũi, phân và máu trộn
lẫn, ngoài ra độ tuổi (< 5 tuổi) của bệnh nhân cũng
phù hợp với nguy cơ cao mắc lỵ trực trùng (60%
bệnh nhân đi cầu ra máu nhầy ở độ tuổi này).
Ở đây em không nghĩ đến ly amip do nhiễm lỵ amip
thường diễn tiến từ từ, không sốt hoặc sốt nhẹ, đi cầu
chỉ tầm 5-10 lần / ngày, nhầy và máu thường riêng
lẻ....


Lỵ trực trùng

Lỵ Amip

Hội chứng nhiễm trùng rõ

Hội chứng nhiễm trùng nhẹ nhàng

Đi cầu phân lỏng >10 lần

Đi cầu < 10 lần

Phân lẫn nhầy máu

Phân và máu tách riêng, máu dính quanh
phân

Nhầy, máu, nhiều

ít

Hội chứng mất nước rõ, hay gặp

Hội chứng mất nước ít, hiếm gặp

Tổn thương niêm mạc nông, rộng , lan tỏa

Tổn thương sâu, dạng cúc áo

Tuổi: hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi

>5 tuổi ( 8-15 tuổi)

• Về chẩn đoán thể bệnh em nghĩ đây là thể
Lỵ Vì:khởi phát bệnh nhân có sốt tiêu chảy,
sau đó đi cầu có nhầy máu mũi và mới điều trị
5 ngày bệnh nhân đáp úng tốt giảm hết sốt, số
lần tiêu chảy giảm, hết đi cầu ra máu
Em không nghĩ đến thể Tiêu chảy vì tiêu
chảy ở đây không rầm rộ và tình trạng đi cầu
ra máu rất rõ ràng.


Vì ở bệnh nhi này độ tuổi 10 tháng rưỡi nên em không nghĩ
đến Xuất huyết do giảm tỷ Prothrombin
Em cũng không nghĩ đến lồng ruột trên một trẻ bú mẹ
vì trẻ không bụ bẫm, không có khóc thét từng cơn, sờ không
thấy búi lồng, siêu âm không thấy hình ảnh búi lồng.
Về biến chứng
Về biến chứng rối loạn điện giải là một biến chứng dễ xảy ra
ở bệnh nhân này, em đề nghị làm điện giải đồ để theo dõi và
xứ lí nếu có bất thường xảy ra.
Ngoài ra em chưa nghĩ bệnh nhân có thể xảy ra các biến
chứng khác như : thần kinh, hội chứng huyết tán tăng ure máu
hay viêm phổi
Chẩn đoán xác định: Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước


Điều trị:
A.Nguyên tắc điều trị:
_Điều trị nguyên nhân
_ ORS theo tình trạng mất nước

_ Zn va Vitamin
_ Chế độ ăn va nuôi dưỡng.
B. Điều tri cụ thể:
- ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 800mg x 2 lần / ngày x 5 ngày.
-Cho ORS 1 gói pha 1 lít nước sôi nguội uống rải rác trong ng
ày.


• C. bồi dưỡng:
- Enterogemina uống 1 lần / ngày x 5 ngày
- Cho Grazincure 10mg uống 2 lần / ngày x 5 ngày
- Cho trẻ bú mẹ nhiều nhất có thể, cho trẻ tiếp tục ăn
uống bình thường, thức ăn dễ tiêu, bổ sung thêm một số
loại hoa quả như chuối, cà chua, sữa chua, nước cam.
D.Theo dõi:
-sốt
-số lần đi cầu
-máu trong phân
-toàn trạng.