Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ NGUYỄN THANH CHƠN

ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG
VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ
Chuyên ngành : RĂNG - HÀM - MẶT
Mã số : 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. LÂM HOÀI PHƯƠNG
PGS.TS. NGUYỄN THỊ KIM ANH

TP. Hồ Chí Minh - 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả

Hồ Nguyễn Thanh Chơn

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 4
1.1. Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu liên
quan ............................................................................................................................. 4
1.2. Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới .................................. 12
1.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới ........ 13
1.4. Các đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu ............................... 19
1.5. So sánh các đường vào phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu ................................ 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 35
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................... 59
Chương 3: KẾT QUẢ................................................................................................. 61
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật ................................................... 61
3.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về
phương diện lâm sàng................................................................................................. 71
3.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang...... 82
3.4. Đánh giá tổng quát kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới

qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm ............................................. 88
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................................. 89
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật ................................................... 89
4.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng ..... 98


4.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang.... 113
4.4. Đánh giá tổng quát kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm ........................................... 129
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 132
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 134
DANH MỤC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
χ2

:

phép kiểm chi bình
phương

(P)

:

bên phải

(T)

:

bên trái

BN

:

bệnh nhân

CLC

:

cổ lồi cầu

cs

:

cộng sự

ĐLC

:

độ lệch chuẩn

KHX

:

kết hợp xương

NSHT

:

nội soi hỗ trợ

PHGM

:

phức hợp gò má

PT

:

phẫu thuật

SL

:

số lượng (ổ gãy KHX)

:

hệ thống cân cơ nông

TB

:

trung bình

TGM

:

tầng giữa mặt

TL

:

tỉ lệ

TPHCM

:

thành phố Hồ Chí Minh

:

thang điểm đánh giá

SMAS

VAS

(Superficial Musculoaponeurotic System)

(Visual Analog Scale)

(đau)
XHD

:

xương hàm dưới

WHO

:

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Ưu – nhược điểm của các đường vào PT KHX CLC

31

Bảng 1.2. Di chứng và biến chứng của các đường vào PT KHX CLC trong
nghiên cứu của Handschel & cs

34

Bảng 2.1. Tổng hợp biến số nghiên cứu

57

Bảng 2.2. Biến số nghiên cứu và phân tích thống kê liên quan

58

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân và ổ gãy cổ lồi cầu ở mỗi nhóm

61

Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO)

62

Bảng 3.3. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu

63

Bảng 3.4. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu

63

Bảng 3.5. Phân phối các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) theo giới tính

64

Bảng 3.6. Nguyên nhân chấn thương

65

Bảng 3.7. Thời gian trước phẫu thuật

66

Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy

67

Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng sai khớp cắn

67

Bảng 3.10. Vị trí gãy cổ lồi cầu

68

Bảng 3.11. Mức độ di lệch ổ gãy CLC trước phẫu thuật

68

Bảng 3.12. Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật

69

Bảng 3.13. Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới

70

Bảng 3.14. Tỉ lệ và số lượng bệnh nhân gãy xương tầng giữa mặt phối hợp

71

Bảng 3.15. Tình trạng khớp cắn tuần đầu sau phẫu thuật

71

Bảng 3.16. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ tuần đầu sau phẫu thuật

72

Bảng 3.17. Tình trạng tụ máu vết mổ tuần đầu sau phẫu thuật

72

Bảng 3.18. Thương tổn thần kinh mặt tuần đầu sau PT

73

Bảng 3.19. Tình trạng khớp cắn ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật

73

Bảng 3.20. Biên độ há tối đa ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật

74

Bảng 3.21. Biên độ há tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng
sau phẫu thuật

75


Bảng 3.22. Biên độ ra trước tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm
1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật

76

Bảng 3.23. Biên độ sang bên lành tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2,
3, 6 tháng sau phẫu thuật

77

Bảng 3.24. Biên độ sang bên gãy tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2,
3, 6 tháng sau phẫu thuật

77

Bảng 3.25. Thương tổn thần kinh mặt ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT

78

Bảng 3.26. Triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động
hàm

79

Bảng 3.27. Triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động
hàm theo thang VAS

81

Bảng 3.28. Đánh giá sẹo mổ nhóm A sau phẫu thuật 6 tháng

82

Bảng 3.29: Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy

83

Bảng 3.30. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương

84

Bảng 3.31. Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu-hõm khớp

85

Bảng 3.32. Hình dạng lồi cầu sau phẫu thuật 6 tháng

86

Bảng 3.33. Các biến chứng liên quan nẹp-vít

86

Bảng 3.34. Đánh giá lành xương gãy sau phẫu thuật 6 tháng

87

Bảng 3.35. Đánh giá tổng quát kết quả điều trị

88

Bảng 4.1. So sánh biên độ há tối đa trung bình (TB ± ĐLC) (mm) sau phẫu
thuật 6 tháng của mẫu nghiên cứu này với một số nghiên cứu khác trên thế
giới

105

Bảng 4.2. So sánh biên độ ra trước tối đa trung bình (TB ± ĐLC) (mm) sau
phẫu thuật 6 tháng của mẫu nghiên cứu này với một số nghiên cứu khác trên
thế giới

106

Bảng 4.3. So sánh triệu chứng đau vùng trước tai bên ổ gãy CLC được KHX
giữa nghiên cứu của Schneider & cs (2007) và Chơn & cs (2014) sau PT 6
tháng

110

DANH MỤC CÁC HÌNH & BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm

7

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp
SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới

7

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm

8

Hình 1.4. Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan

10

Hình 1.5. Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai

11

Hình 1.6. Hình ảnh phim chụp kiểm tra sau PT KHX CLC bằng chỉ thép
(hình A) và nẹp-vít Sherman (hình B)

12

Hình 1.7. Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang (hình

A) và mặt phẳng đứng dọc (hình B) theo Ellis & cs

16

Hình 1.8. Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong
nghiên cứu của Bhagol & cs.

17

Hình 1.9. Hình ảnh trong PT KHX CLC qua đường trước tai của Hammer &
cs

20

Hình 1.10. Đường rạch trước tai với phần mở rộng lên trên ra trước (hình gậy
khúc côn cầu)

20

Hình 1.11. Đường rạch Al-Kayat & Bramley trên BN trong nghiên cứu của
tác giả

21

Hình 1.12. Đường rạch trong tai biến đổi: đường rạch trước tai đi khuất vào
trong phần da sụn nắp tai

21

Hình 1.13. Đường rạch sau hàm của Ellis & cs

22

Hình 1.14. Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli &
Colletti

23

Hình 1.15. Hình ảnh sẹo mổ đường dưới hàm và KHX CLC bằng chỉ thép
của tác giả Becker AB

23

Hình 1.16. Hình vẽ đường rạch quanh góc hàm của Eckelt

25

Hình 1.17. Bóc tách trên bề mặt cơ bám da cổ lên trên đến ngang mức ổ gãy
CLC trong đường Risdon biến đổi

26


Hình 1.18. Đường rạch căng da mặt (đường đứt khúc) với bóc tách xuyên
tuyến mang tai của Vesnaver & cs

26

Hình 1.19. Đường vào căng da mặt xuyên cơ cắn Tang & cs (2009)

27

Hình 1.20. KHX CLC qua đường miệng với hỗ trợ trocar xuyên má trong
nghiên cứu của Jeter & cs (1988)

28

Hình 1.21. Hình ảnh qua màn hình nội soi cho thấy ổ gãy CLC được KHX
bằng nẹp-vít

29

Hình 1.22. Phân loại các đường vào PT của Knepil & cs

30

Hình 1.23. KHX CLC bằng nẹp-vít qua đường miệng dưới hỗ trợ nội soi

33

Hình 2.1. Dụng cụ hỗ trợ KHX CLC qua đường miệng dưới hỗ trợ nội soi

37

Hình 2.2. Hình chụp khớp cắn BN trước PT

38

Hình 2.3. Hình ảnh gãy CLC bên phải trên phim toàn cảnh

38

Hình 2.4. Hình ảnh gãy CLC bên phải trên phim Towne’s

39

Hình 2.5. Hình ảnh gãy CLC với di lệch gập góc nhiều trật khớp vào trong
hai bên được ghi nhận trên phim cắt lớp điện toán

39

Hình 2.6. Hình ảnh gãy CLC bên trái với di lệch chồng ngắn được tái tạo rõ
ràng trên phim cắt lớp điện toán

39

Hình 2.7. Phân loại gãy CLC theo vị trí của Dechaume

40

Hình 2.8. Mức độ gập góc đo trên phim Towne’s (hình A) và giảm chiều cao
cành cao đo trên phim toàn cảnh (hình B)

41

Hình 2.9. Phân loại gãy CLC theo tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp

41

Hình 2.10. KHX ở ổ gãy phối hợp vùng cằm bên trái

42

Hình 2.11. Hình vẽ đường rạch da dưới hàm

43

Hình 2.12. Bóc tách qua mô dưới da, cơ bám da cổ

43

Hình 2.13.Võng cơ cắn-chân bướm trong được bộc lộ

43

Hình 2.14. Bộc lộ ổ gãy cổ lồi cầu

44

Hình 2.15. Nắn chỉnh ổ gãy CLC về đúng giải phẫu

44

Hình 2.16. KHX CLC với 2 nẹp-vít nhỏ

44

Hình 2.17. Khâu đóng vết mổ

45

Hình 2.18. Rạch niêm mạc bờ trước cành cao đến ngách tiền đình răng cối
lớn dưới

45

Hình 2.19. Bóc tách bộc lộ toàn bộ mặt ngoài cành cao

46

Hình 2.20. Bộc lộ ổ gãy CLC nhìn qua màn hình nội soi

46

Hình 2.21. KHX CLC bằng 2 nẹp-vít nhỏ nhìn qua màn hình nội soi

47

Hình 2.22. Hình chụp khớp cắn đúng sau PT

48

Hình 2.23. Hình ảnh liệt môi dưới bên trái do thương tổn nhánh bờ hàm dưới
thần kinh mặt sau PT KHX CLC qua đường dưới hàm

49

Hình 2.24. Hình ảnh sẹo đẹp (mũi tên đen) dưới hàm bên trái sau PT 6 tháng.

50

Hình 2.25. Hình ảnh sẹo vừa dưới hàm bên phải sau PT 6 tháng

50

Hình 2.26. Hình ảnh sẹo xấu dưới hàm bên trái sau PT 6 tháng

50

Hình 2.27: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt trên phim sau KHX CLC

51

Hình 2.28: Hình ảnh tiếp hợp xương lệch ít trên phim sau KHX CLC

51

Hình 2.29. Hình ảnh tiếp hợp xương lệch nhiều trên phim sau KHX CLC

52

Hình 2.30. Hình ảnh hình dạng lồi cầu bình thường trên phim sau PT 6 tháng

53

Hình 2.31. Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhẹ trên phim sau PT 6
tháng

53

Hình 2.32. Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhiều trên phim

54

Hình 2.33. Các giai đoạn của quá trình lành xương gãy

55

Hình 4.1. Phim chụp trước PT của một BN gãy CLC cao bên trái kèm trật
khớp ra trước (hình A) và một BN gãy CLC thấp bên trái kèm trật khớp ra
trước (hình B)

92

Hình 4.2. Phim Towne’s trước PT của một BN gãy CLC bên trái di lệch trung
bình (hình A) và một BN gãy CLC bên phải di lệch nhiều (hình B)

94

Hình 4.3. Hình ảnh trên phim toàn cảnh và cắt lớp điện toán với tái tạo 3
chiều trên 1 BN gãy CLC bên trái kèm trật khớp ra trước

94

Hình 4.4. Hình chụp sau PT 1 BN trong nghiên cứu có gãy XHD phối hợp
nhiều đường, được KHX vùng cằm, góc hàm bên phải và KHX CLC bên phải
qua đường miệng với NSHT

97

Hình 4.5. Hình ảnh trên phim cắt lớp điện toán với tái tạo 3 chiều trên 1 BN
gãy CLC bên phải có gãy phối hợp tầng giữa mặt

98

Hình 4.6. Hình ảnh sai khớp cắn trước PT (A) và khớp cắn đúng sau PT 1
tháng (B) trên 1 BN KHX CLC qua đường miệng với NSHT

99

Hình 4.7. Tình trạng liệt môi dưới ở bên phải được ghi nhận trên một BN
ngay sau PT KHX CLC qua đường dưới hàm bên phải

101

Hình 4.8. Biên độ há tối đa trên một BN sau PT KHX CLC qua đường miệng
với NSHT 3 tháng

104

Hình 4.9. Tình trạng liệt môi dưới bên trái được ghi nhận trên một BN sau PT
6 tháng qua đường dưới hàm

108

Hình 4.10. Hình ảnh sẹo đẹp trên 1 BN sau PT 6 tháng qua đường dưới hàm

111

Hình 4.11. Hình ảnh sẹo xấu trên 1 BN sau PT 6 tháng qua đường dưới hàm

111

Hình 4.12. Ổ gãy CLC được bộc lộ rõ quan sát trên màn hình nội soi

113

Hình 4.13. Bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc) dùng trong nghiên cứu

114

Hình 4.14. Bộ tay khoan-bắt vít 900 (Synthes) dùng trong nghiên cứu

114

Hình 4.15. Hình ảnh trên màn hình nội soi cho thấy việc KHX CLC bên trái
đã hoàn tất với 1 nẹp 4 vít (5 lỗ) và 1 nẹp 2 vít (3 lỗ)

116

Hình 4.16. Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 2 nẹp

117

Hình 4.17. Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 1 nẹp

117

Hình 4.18. Hình ảnh chụp sau PT KHX CLC bên phải bằng 2 nẹp qua đường
miệng với NSHT của Gonzalez-Garcia

117

Hình 4.19. Hình ảnh trên màn hình nội soi cho thấy mảnh lồi cầu gãy đã được
nắn chỉnh ra ngoài

118

Hình 4.20. Cây banh Bauer (phải và trái)

119

Hình 4.21. Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT 6 tháng của 1 BN trong
nghiên cứu được KHX CLC bên phải qua đường dưới hàm

120

Hình 4.22. Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT 6 tháng của 1 BN trong
nghiên cứu được KHX CLC bên phải qua đường miệng với NSHT

121

Hình 4.23. Cây banh nội soi (chưa lắp phần banh vào phần cán)

121


Hình 4.24. Cặp dụng cụ nắn chỉnh lồi cầu

121

Hình 4.25. Hình ảnh đầu lồi cầu đúng vị trí trong hõm khớp ngay sau PT
KHX CLC bên trái (hình A) và hình ảnh đầu lồi cầu di lệch ít trong hõm
khớp sau 6 tháng PT KHX CLC bên trái (hình B)

123

Hình 4.26. Hình ảnh trên phim chụp kiểm tra sau PT KHX CLC bên trái qua
đường miệng với NSHT trong nghiên cứu của Domanski & cs cho thấy đầu
lồi cầu gập góc và trật khớp vào trong cùng với vít bắt ngay vào đường gãy

123

Hình 4.27. Hình ảnh trên phim chụp trước và sau KHX CLC bên trái trên 1
BN cho thấy tình trạng trật khớp ra trước và vào trong trước PT (hình A & B)
và hình ảnh lồi cầu bên trái bị tiêu và biến dạng nhẹ sau PT KHX CLC 6
tháng (hình C)

124

Hình 4.28. Hình ảnh trên phim chụp kiểm tra ngay tuần đầu sau PT KHX
CLC bên phải cho thấy kết quả tốt (hình A và B) và phim chụp sau PT 2
tháng cho thấy hình ảnh gãy nẹp (mũi tên) (hình C và D) trên 1 BN PT qua
đường dưới hàm

126

Hình 4.29. Hình ảnh gãy-trật khớp vào trong trước PT (hình A) và hình ảnh

lỏng 1 vít sau KHX CLC bên phải 1 tháng trên 1 BN PT qua đường dưới hàm
(hình B)

127

Hình 4.30. Hình ảnh chụp kiểm tra ngay sau PT KHX CLC bên trái trên 1
BN PT qua đường miệng với NSHT có kết quả tốt (hình A) và hình ảnh lỏng
2 vít sau PT 2 tháng (hình B)

127

Hình 4.31. Hình ảnh lành xương gãy đến giai đoạn 4 sau PT 6 tháng trên 1
BN KHX CLC bên phải

128

Hình 4.32. Hình ảnh lành xương gãy trên 1 BN KHX CLC bên trái sau PT 6
tháng ở giai đoạn 2 (hình A) và sau PT 1 năm ở giai đoạn 4 (hình B)

129

Hình 4.33. Hình ảnh ghi nhận trên 1 BN PT KHX CLC bên trái qua đường
miệng với NSHT được đánh giá tổng quát tốt với khớp cắn đúng (hình A),
biên độ há tối đa trên 40mm (hình B, BN này đạt 60mm), tiếp hợp xương tốt
và lồi cầu nằm đúng trong hõm khớp (hình C & D)

130


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi (theo WHO) của mỗi nhóm

62


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
cố định liên hàm

:

maxillomandibular/
intermaxillary fixation

cố định vững chắc

:

rigid fixation

đường căng da mặt

:

face-lift incision

đường cắt tuyến mang tai

:

rhytidectomy approach

đường cổ cao trước tuyến mang tai

:

high cervical transmasseteric

xuyên cơ cắn

anterior parotid approach

đường dưới hàm

:

submandibular approach

đường quanh góc hàm

:

periangular approach

đường sau hàm

:

retromandibular approach

đường trong miệng

:

intraoral approach

đường trong tai

:

endaural approach

đường trước tai

:

preauricular approach

đường trước tai-thái dương

:

temporo-preauricular approach

gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới

:

mandibular subcondylar fractures

hệ thống cân cơ nông

:

Superficial

Muscular

Aponeurotic System (SMAS)
kết hợp xương

:

osteosynthesis

lành xương gãy

:

bone healing/fracture healing

nẹp-vít nén

:

dynamic compression plates &
screws

nẹp-vít nhỏ

:

miniplates & screws

nội soi hỗ trợ

:

endoscopic-assisted

phim toàn cảnh

:

panoramic radiograph

vít nén ép

:

lag screws

võng cơ cắn-chân bướm trong

:

pterygomasseteric muscular sling


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phức tạp ở
vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xương hàm dưới [114],
[131], [145], [148]. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi
cầu [173], trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu
[3]. Bên cạnh đó, lồi cầu xương hàm dưới nằm trong một cấu trúc giải phẫu quan trọng
của vùng hàm mặt, đó là khớp thái dương-hàm. Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho
nó có khả năng chịu lực cao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực
hiện chức năng nhai. Ngoài ra, lồi cầu còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng
trưởng của xương hàm dưới [23], [33], [39]. Do vậy, gãy cổ lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt
đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu
trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp; từ đó có thể để lại
các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn
tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và
thẩm mỹ của bệnh nhân [12], [17], [23], [39], [46], [47], [106].
Trước đây, việc điều trị gãy cổ lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ định giữa
hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về điều trị gãy cổ
lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu
tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy trật khớp [48], [86],
[118]. Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp xương
tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu và chức năng ngay sau phẫu thuật [32],
[35], [49], [50], [145], [169]. Bên cạnh đó, phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu là một
phẫu thuật tương đối phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, khéo léo,
nhất là trong trường hợp đường vào phẫu thuật trong miệng [140], [141], [142].
Hiện nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật đang được chỉ
định và thực hiện rộng rãi [1], [4], [6], [9], [62], [119]. Với phương pháp điều trị phẫu
thuật, có nhiều kỹ thuật đã được mô tả trong y văn về việc kết hợp xương cổ lồi cầu,


2

trong đó sử dụng hệ thống nẹp-vít nhỏ đang ngày càng trở nên thông dụng [48], [54],
[61], [97]. Vấn đề biến chứng của phương pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến
đường vào phẫu thuật. Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng để điều trị gãy cổ
lồi cầu xương hàm dưới [135]. Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào
trước tai, sau hàm, dưới hàm… đã được báo cáo thành công nhưng có một số biến
chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay
vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt [34], [45], [47], [120], [166], [168]. Trong khi đó,
phương pháp kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường vào phẫu thuật trong miệng đã
tránh được những biến chứng trên, nhất là với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu
thuật mới và trang thiết bị nội soi [43], [57], [80], [103], [101], [107], [113], [135],
[139], [140], [141]. Nhìn chung, các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật bằng
đường vào ngoài mặt hay trong miệng đều kết luận đã đạt được kết quả điều trị tốt. Bên
cạnh đó, đường vào phẫu thuật trong miệng với nội soi hỗ trợ được chứng minh rằng
giảm thiểu tối đa di chứng tổn thương thần kinh mặt và không để lại sẹo bên ngoài, do
vậy đây là một tiến bộ trong điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu.
Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từ trước
tới nay trong điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới [3] thì ngày nay, với số lượng và
mức độ trầm trọng của chấn thương hàm mặt ngày càng gia tăng, điều trị gãy cổ lồi cầu
xương hàm dưới bằng phương pháp phẫu thuật đang dần trở nên phổ biến với các
đường vào ngoài mặt [4], [6], [9]. Tuy nhiên, chưa có một đề tài nào về phẫu thuật kết
hợp xương cổ lồi cầu bằng đường miệng dưới hỗ trợ nội soi được báo cáo ở y văn
trong nước. Bên cạnh đó, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứng đáng tin
cậy về những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng
đường vào trong miệng với nội soi hỗ trợ so với đường vào ngoài mặt. Với mong muốn
trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ” với mục đích nghiên cứu điều
trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp kết hợp xương qua
đường miệng với nội soi hỗ trợ so sánh với đường dưới hàm nhằm 3 mục tiêu sau:

3

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang trước phẫu thuật.
2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện lâm sàng
(tình trạng khớp cắn, tình trạng vết mổ, thương tổn thần kinh mặt, biên độ vận động
hàm dưới, triệu chứng đau trước tai, tình trạng sẹo mổ).
3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện X quang
(phân phối số lượng nẹp ở mỗi ổ gãy, kết quả nắn chỉnh ổ gãy, biến chứng liên quan
nẹp-vít, lành xương gãy).


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu
liên quan
1.1.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu là phần xương hàm dưới nằm phía sau khuyết hàm dưới (khuyết sigma),
gồm có đầu lồi cầu và cổ lồi cầu.
Đầu lồi cầu có dạng cong lồi theo cả hai chiều trước – sau và ngoài – trong. Kích
thước đầu lồi cầu theo chiều trước sau khoảng 0.8 – 1 cm, theo chiều ngoài trong
khoảng 1.5 – 2 cm. Nhìn từ phía trước, đầu lồi cầu có hai cực: cực trong lồi hơn, ở xa
cổ lồi cầu hơn cực ngoài và thiên về phía xa. Đường nối cực ngoài và cực trong vuông
góc với mặt phẳng chứa cành cao, có hướng song song với đường nối các múi ngoài và
trong tương ứng của các răng sau, cùng với đường nối bên đối diện tạo thành một góc
khoảng 1450 – 1600 và gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm.
Dưới đầu lồi cầu là cổ lồi cầu. Ở mặt trước trong cổ lồi cầu có một hố nông hình
tam giác gọi là hố cơ chân bướm, là nơi bám tận của bó dưới và một phần bó trên cơ
chân bướm ngoài (hình 1.1) [51]. Hướng cơ chân bướm ngoài chạy từ trước ra sau, từ
trong ra ngoài, từ dưới lên trên, do đó, cơ có động tác kéo lồi cầu ra trước, xuống dưới,

vào trong để đưa hàm dưới ra trước, sang bên, há. Do lồi cầu chỉ có cơ chân bướm
ngoài bám nên khi chấn thương gãy cổ lồi cầu, di lệch thứ phát của mảnh lồi cầu gãy sẽ
là đầu lồi cầu bị kéo ra trước, xuống dưới, vào trong và đây cũng là hướng gãy-trật
khớp thường gặp.
Diện khớp lồi cầu: là phần đầu lồi cầu tiếp xúc đĩa khớp, lồi theo chiều trước – sau,
phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài – trong. Đôi khi, diện khớp bị phân chia bởi một
gờ hoặc một rãnh cạn thành phần ngoài (thường ngắn hơn) và phần trong (thường dài
hơn). Diện khớp ở về phía trước và trên của đầu lồi cầu, được chia làm hai phần: diện


5

khớp sau lớn hơn diện khớp trước. Bờ sau của đầu lồi cầu thường là điểm cao nhất của
xương hàm dưới và mặt sau của lồi cầu thì ở ngoài khớp.

1.1.2. Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm
dưới
Cắn khít trung tâm
Vị trí cắn khít trung tâm hay lồng múi tối đa là vị trí trong đó các răng trên và dưới
tiếp xúc nhau nhiều nhất, đây là vị trí hàm dưới đạt được nhờ sự trượt của các răng
dưới lên các răng trên, là vị trí ổn định cơ học nhất của hàm dưới, là vị trí quan trọng
đối với sự ổn định cắn khớp. Tại vị trí này, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nằm bên dưới
hõm khớp, trong đó băng sau đĩa khớp nằm ở vị trí 12h trên đầu lồi cầu [7].
Cắn khít trung tâm đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều
trị gãy xương hàm mặt do bởi:
+ Việc nắn chỉnh xương có thể thực hiện thông qua cắn khít trung tâm.
+ Cố định xương gãy có thể thông qua cố định răng.
+ Cắn khít trung tâm đúng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá việc điều trị
thành công hay không.
Vận động há đóng

Ở đây, ta không xét đến vận động há đóng bản lề và vị trí tương quan trung tâm.
Điểm răng cửa là điểm giữa bờ cắn hai răng cửa hàm dưới, đây là điểm nằm trên
đường giữa và có biên độ vận động lớn, thường được sử dụng để nghiên cứu vận động
của hàm dưới.
Khi há, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp thường trượt ra trước và xuống dưới, đồng thời
có vận động xoay ở khớp đĩa khớp - lồi cầu. Ở vị trí há tối đa, phức hợp lồi cầu - đĩa
khớp nằm ngay dưới lồi khớp, trong đó hõm trung tâm của đĩa khớp nằm ở vị trí 12h
trên đầu lồi cầu [7].
Ở người Việt Nam, biên độ há tối đa khoảng 46,03 ± 5,54mm [8].
Vận động ra trước


6

Từ vị trí cắn khít trung tâm, hàm dưới trượt thẳng ra trước đến vị trí đối đầu sau đó
tiếp tục đưa ra trước đến vị trí ra trước tối đa. Trong vận động này, phức hợp lồi cầu đĩa khớp di chuyển xuống dưới ra trước và nằm dưới lồi khớp khi đến vị trí ra trước tối
đa [7].
Vận động sang bên
Vận động sang bên của hàm dưới về phía nào thì phía đó gọi là bên làm việc [7].
Ở người Việt Nam, biên độ đưa hàm sang bên tối đa không tiếp xúc răng: sang
phải 8,3 ± 2,06 mm, sang trái 8,47 ± 1.39 mm [10].

1.1.3. Giải phẫu phẫu thuật các đường vào phẫu thuật tiếp cận lồi cầu
xương hàm dưới
1.1.3.1. Khớp thái dương-hàm
Bao khớp thái dương-hàm xác định các ranh giới về giải phẫu và chức năng của
khớp. Ở diện khớp lồi cầu, bao khớp là bao sợi mỏng lỏng lẻo bao quanh diện khớp và
trộn lẫn vào màng xương ở cổ lồi cầu. Ở xương thái dương, bao khớp bao bọc hoàn
toàn diện khớp ở lồi khớp và hõm khớp. Bao khớp bám dính chặt vào xương. Ở phía
trước, bao khớp bám dính vào phía trước của mào lồi khớp; ở phía ngoài, bao khớp

bám dính vào bờ của lồi khớp và hõm khớp; và ở phía sau, bao khớp trải rộng vào
trong dọc theo bờ trước của khe trai-nhĩ và đá-nhĩ. Bao khớp bám dính phía trong dọc
theo đường khớp trai-bướm. Bao khớp được tăng cường lực chắc chắn ở phía ngoài
bằng dây chằng (ngoài) thái dương-hàm, gồm một lớp nông các sợi mô liên kết hình rẽ
quạt chạy theo hướng chéo và một dải sợi hẹp ở sâu hơn chạy theo hướng ngang. Dây
chằng bám dính rộng vào mặt ngoài của chân cung tiếp và hội tụ về phía dưới và phía
sau để bám dính vào lưng lồi cầu ở dưới và sau cực ngoài.
Đĩa khớp là một cấu trúc đặc chắc nhưng đàn hồi có dạng lõm hai mặt (hình 1.1)
[51], được chia thành ba vùng: băng sau, vùng trung gian và băng trước. Vùng trung
gian nằm chính giữa khá mỏng (1mm) so với băng sau (3mm) và băng trước (2mm).


7

Diện trên đĩa khớp áp vào bề mặt hõm khớp và lồi khớp của xương thái dương, và diện
dưới đĩa khớp áp vào đầu lồi cầu.
Ở phía sau đĩa khớp tiếp giáp với vùng mô liên kết lỏng lẻo (vùng phiến kép/mô
sau đĩa) (hình 1.1) [51]. Mô sau đĩa bám dính vào mảnh nhĩ của xương thái dương ở
phía sau trên và cổ lồi cầu ở phía sau
dưới. Ở phía trước, đĩa khớp, bao
khớp và cân của đầu trên cơ chân
bướm ngoài tiếp giáp với nhau.
Hình 1.1. Thiết đồ dọc giữa qua
khớp thái dương-hàm.
C: Lồi cầu xương hàm dưới. LPtM:
Cơ chân bướm ngoài. D: Đĩa khớp.
BZ: Vùng phiến kép/Mô sau đĩa.
“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang
167” [51].

1.1.3.2. Các lớp ở vùng thái dương-hàm
Hệ thống cân cơ nông (Superficial Muscular Aponeurotic System) thường gọi
tắt là lớp SMAS là một lớp cơ sợi liên tục khởi nguồn từ lớp cân trên sọ chạy ra nông
che phủ bên trên các cơ biểu cảm ở mặt, lá nông cân thái dương, cân tuyến mang tai và
trải dài xuống dưới trên bề mặt cơ bám da cổ, liên kết các lớp cơ, cân bên dưới và lớp
bì bên trên (hình 1.2) [92]. Tên gọi SMAS được Tessier đề ra và được Mitz & Peyronie
định nghĩa vào năm 1976 [115].
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua
da vùng mặt biểu thị tương
quan giữa lớp SMAS với lớp bì
bên trên và lớp cơ, cân bên
dưới.
“Nguồn: Larrabee & cs, 2004,
trang 5” [92].


8

Cân thái dương-đỉnh là lớp cân nông nhất nằm bên dưới mô mỡ dưới da (hình
1.3) [51]. Cân này là phần mở rộng về phía ngoài của cân trên sọ và liên tục với lớp
SMAS. Người ta thường gọi cân thái dương-đỉnh là cân thái dương nông hay lớp
SMAS trên gò má. Rất dễ bỏ qua lớp cân này khi rạch da bởi vì nó nằm ngay dưới bề
mặt da. Các mạch máu của da đầu như là mạch máu thái dương nông chạy dọc theo bề
mặt nông của lớp cân này ngay trong mô mỡ dưới da. Mặt khác, các thần kinh vận
động như là nhánh thái dương của thần kinh mặt chạy trên bề mặt sâu của cân thái
dương-đỉnh.
Cân dưới sọ nằm trong vùng thái dương-đỉnh thì rất rõ và có thể được bóc tách
như là một lớp cân riêng rẽ, nhưng nó chỉ thường được sử dụng như một mặt phẳng
bóc tách riêng biệt trong đường vào phẫu thuật trước tai chuẩn.
Cân thái dương là cân của cơ thái dương (hình 1.3) [51]. Cân này dày phát xuất

từ đường thái dương trên và hợp nhất với màng xương sọ. Cơ thái dương phát xuất từ
mặt sâu của cân thái dương và toàn bộ hố thái dương. Ở
phía dưới tại bờ trên ổ mắt, cân thái dương treo vào bờ
trong của cung tiếp. Thường có một tĩnh mạch lớn chạy
ngay phía sâu lớp nông của cân thái dương.
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái
dương-hàm.
SMAS: hệ thống cân cơ nông,
VII: nhánh thái dương thần kinh mặt),
TF: cân thái dương, tách thành lớp nông và lớp sâu khi
chạy xuống dưới,
TPF: cân thái dương-đỉnh).
“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 168” [51].

1.1.3.3. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai nằm bên dưới cung tiếp, trước dưới ống tai ngoài, nằm nông
bên trên cơ cắn và phía sau bờ sau cành cao xương hàm dưới. Thùy nông tuyến mang


9

tai nằm ngay bên trên bao khớp thái dương-hàm. Tuyến mang tai được bao bọc bởi bao
tuyến bắt nguồn từ lớp nông của cân cổ sâu, thường gọi là cân cơ cắn-mang tai.

1.1.3.4. Thần kinh mặt
Thần kinh mặt sau khi vào tuyến mang tai sẽ chia thành hai thân chính là thái
dương mặt và cổ mặt. Các nhánh của hai thân này thông nối ngẫu nhiên với nhau hình
thành mạng lưới mang tai. Vị trí phân chia thành hai thân chính nằm khoảng từ 1.52.8cm phía dưới chỗ lõm nhất của ống tai ngoài xương.
Các nhánh tận của thần kinh mặt thoát ra khỏi tuyến mang tai và phân kỳ về
phía trước, gồm các nhánh thái dương, gò má, má, bờ hàm dưới và cổ. Các nhánh thái

dương có liên quan đặc biệt trong phẫu thuật vào khớp thái dương-hàm, chúng rất dễ bị
tổn thương. Khi các nhánh thái dương (thường là hai nhánh) băng qua mặt ngoài cung
tiếp, chúng chạy dọc bên dưới bề mặt của cân thái dương-đỉnh. Nhánh thái dương băng
qua cung tiếp ở các vị trí rất thay đổi trên mỗi cá nhân, cách phía trước ống tai ngoài
một khoảng từ 0,8-3,5cm (trung bình 2,0cm). Vì vậy để bảo vệ các nhánh thái dương
thần kinh mặt thì đường rạch thường quy qua lớp nông của cân thái dương và màng
xương của cung tiếp không quá 0,8cm tính từ bờ trước của ống tai ngoài.
Trong các nhánh tận, nhánh bờ hàm dưới chạy chéo xuống dưới và ra trước chi
phối vận động cho các cơ bám da mặt ở vùng môi dưới và cằm vùng bên, đây là cấu
trúc giải phẫu quan trọng nhất cần được lưu ý và bảo tồn khi thực hiện đường dưới
hàm. Vị trí tách của nó từ nhánh chính thường nằm ngay sau bờ sau cành cao xương
hàm dưới và cắt bờ sau cành cao ở 1/3 dưới (hình 1.4) [51].
Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ khá nhỏ nhánh thần kinh bờ hàm dưới đi
ở phía dưới bờ dưới xương hàm dưới. Nghiên cứu của Dingman & Grabb (1962) với
phẫu tích ở 100 nửa mặt cho thấy khoảng 19% trường hợp nhánh thần kinh này đi dưới
bờ dưới xương hàm dưới trong phạm vi tối đa 1cm [40]. Trong nghiên cứu trên 76 nửa
mặt của mình, Ziarah & Atkinson (1981) phát hiện 53% trường hợp thần kinh đi phía
dưới bờ dưới xương hàm dưới trước khi đến động - tĩnh mạch mặt, 6% trường hợp thần


10

kinh đi tiếp tối đa thêm 1,5cm phía dưới bờ dưới xương hàm dưới rồi cong lên trên và
cắt ngang xương hàm dưới. Khoảng cách xa nhất giữa thần kinh và bờ dưới xương hàm
dưới là 1,2cm [171]. Bởi lý do này
đường rạch và bóc tách vào trong nên
thực hiện tối thiểu dưới bờ dưới xương
hàm dưới 1,5cm [51].
Hình 1.4. Thần kinh mặt và các cấu trúc
liên quan.

VII: Nhánh bờ hàm dưới,
FA: Động mạch mặt,
FV: Tĩnh mạch mặt
RV: Tĩnh mạch sau hàm.
“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 124”
[51].

1.1.3.5. Thần kinh tai-thái dương
Thần kinh tai-thái dương chi phối cảm giác cho loa tai, ống tai ngoài, màng nhĩ và
da vùng thái dương. Thần kinh xuất phát từ mặt trong phía sau cổ lồi cầu (nhánh của
thần kinh hàm dưới) và vòng lên trên chạy đến bên trên chân gò má của xương thái
dương (hình 1.5) [51]. Ở vùng trước tai thần kinh chia ra các nhánh tận vào trong da
vùng thái dương. Phẫu thuật vào vùng trước tai bộc lộ khớp thái dương-hàm hầu như
luôn gây chấn thương thần kinh tai-thái dương. Có thể giảm thiểu tổn thương thần kinh
này bằng cách rạch và bóc tách sát bờ trước sụn ống tai ngoài và nhìn thấy thần kinh
chạy hơi về phía trước khi nó vòng từ ngoài vào trong. Mở rộng phẫu trường nên bóc
tách từ phía sau để phẫu tích các phần thần kinh chi phối chính và vén nó về phía
trước. Tuy nhiên, một điều khá may mắn là bệnh nhân hiếm khi phàn nàn về việc rối
loạn cảm giác do tổn thương thần kinh này.

1.1.3.6. Mạch máu thái dương nông
Động và tĩnh mạch thái dương nông chạy ra từ mặt trên tuyến mang tai và tùy hành
với thần kinh tai-thái dương (hình 1.5) [51]. Động mạch thái dương nông là một trong
hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai. Khi động mạch


11

chạy bên trên cung tiếp, nó cho nhánh thái dương ở ngay trên cung tiếp. Nhánh này
thường là nguyên nhân gây chảy máu trong phẫu thuật vào vùng trước tai-thái dương.

Tĩnh mạch thái dương nông nằm nông hơn động mạch và thường chạy phía sau động
mạch. Thần kinh tai-thái dương tùy hành phía sau động mạch thái dương nông.
Hình 1.5. Các cấu trúc giải phẫu quan
trọng trong đường vào trước tai.
AE (lồi khớp), ATN (thần kinh tai-thái
dương), C (lồi cầu), EAC (ống tai ngoài,
đã loại bỏ phần tai ngoài), STA (động
mạch thái dương nông), TB VII (các
nhánh thái dương thần kinh mặt).
“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 164”
[51].

1.1.3.7. Động-tĩnh mạch mặt
Sau khi phân nhánh từ động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt chạy trong vùng
cổ, lên trên sát vùng hầu ở mặt trong xương hàm dưới, chạy bên dưới bụng sau cơ nhị
thân và cơ trâm móng, bắt chéo các cơ này rồi đi xuống ở mặt trong xương hàm dưới,
băng ngang tuyến dưới hàm rồi vòng qua bờ dưới xương hàm dưới ra ngoài và lên trên
ở vị trí bờ trước cơ cắn (hình 1.4) [51]. Ở bờ dưới xương hàm dưới, động mạch mặt
nằm uốn khúc ở phía trước tĩnh mạch mặt.
Đường vào phẫu thuật từ ngách tiền đình dưới ít khi ảnh hưởng đến các cấu trúc
này. Điều cần lưu ý để khỏi làm tổn thương chúng là bóc tách luôn được thực hiện
dưới màng xương, nhất là ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới ở khuyết trước góc hàm vì
động tĩnh mạch sẽ gần như chạy sát màng xương ở vị trí này.
Tĩnh mạch mặt khởi nguồn từ tĩnh mạch góc ở góc mũi mắt, tùy hành động
mạch mặt trên mặt. Ở vị trí bờ dưới xương hàm dưới, tĩnh mạch mặt đi phía sau động