Chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi full

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA ĐIỀU DƢỠNG
----------

Nguyễn Thị Hồng Thúy
Mã sv: B00189

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội - Tháng 1 năm 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
===========‫============٭٭٭‬

Nguyễn Thị Hồng Thúy
Mã sinh viên: B00189

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn: Bs. Nguyễn Ngọc Khánh

HÀ NỘI – Tháng 1 năm 2013

LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại
học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts. Phạm Thị Minh Đức, Trưởng khoa Điều
dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều công sức giảng
dạy, hướng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn
này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo
cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng viên tại Bệnh viện Xanh Pôn đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Nguyễn Ngọc Khánh mặc dù rất
bận rộn với công việc nhưng đã giành nhiều thời gian hướng dẫn chỉ bảo, cung
cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này.
Tôi cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến
sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt
nghiệp đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên
đề.
Cuối cùng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè…
những người đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện
chuyên đề
Hà Nội, tháng 1 năm 2013
Nguyễn Thị Hồng Thúy


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Giải phẫu hình thể ngoài túi mật: …………………………………. 3
Hình 2: Giải phẫu hình thể trong túi mật: …………………………………..4
Hình 3: Đường mật ngoài gan: …………………………………………….. 5

Hình 4: Người bệnh sau phẫu thuật: ……………………………………….23
Hình 5: Bộ dụng cụ thay băng: ……………………………………………. 24


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ: ................................................................................................... 1
1. Giải phẫu đường mật và chức năng sinh lý túi mật: ...................................... 3
1.1.Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật:........................................................ 3
1.1.1. Túi mật: ..................................................................................................... 3
1.1.2. Ống túi mật: .............................................................................................. 4
1.1.3. Mạch máu thần kinh: ................................................................................ 4
1.1.4. Tam giác gan mật: ..................................................................................... 5
1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan: ................................................................. 5
1.2.1. Ống gan: .................................................................................................... 5
1.2.2. Ống mật chủ: ............................................................................................. 6
1.3. Chức năng sinh lý của túi mật: .................................................................... 6
1.3.1. Dự trữ và cô đặc dịch mật: ........................................................................ 6
1.3.2. Chức năng bài tiết: ................................................................................... 7
1.3.3. Chức năng vận động: ................................................................................ 7
2. Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị ...……….8
2.1. Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi: ................................................ 8
2.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật: ................................................ 9
2.3. Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam: ............................... 10
2.4. Các phương pháp điều trị sỏi túi mật: ........................................................ 11
2.5. Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi: ................................... 12
2.6. Biến chứng của cắt túi mật nội soi: ............................................................ 13
2.7. Theo dõi biến chứng sau mổ: ..................................................................... 18
3. Chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật: ............................................................ 19
3.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật: ............................... 19
3.2. Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi túi mật: .............................................. 19

3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh: ........................................................... 19
3.2.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng: ....................................................... 19


3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc: .......................................................................... 20
3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: ............................................................... 21
3.2.5. Lượng giá: .............................................................................................. 25
3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi: ...................................... 25
KẾT LUẬN: ...................................................................................................... 31


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ, thường xuất
hiện ở độ tuổi trung niên và có tần suất tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ sỏi túi mật ở
nữ giới gấp đôi so với nam giới, nhưng tuổi càng lớn tỉ lệ này càng giảm. Sỏi
túi mật là kết quả của tình trạng “quá bão hoà” của một trong ba thành phần
sau của dịch mật: Cholesterol, sắc tố mật, muối can-xi trong dịch mật. Nguyên
nhân của tình trạng quá bão hoà này hiện nay vẫn chưa được hiểu tường tận,
nhưng có điều chắc chắn rằng sự hình thành sỏi túi mật có liên quan đến sự ứ
đọng dịch mật và sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật.
Sỏi túi mật có thể gây ra các tình trạng như: viêm túi mật phù nề, viêm mũ
túi mật, viêm hoạt tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật và tắc ruột.
Viêm túi mật do sỏi có thể điều trị ổn định bằng nội khoa nhưng dễ tái phát,
cũng có trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa dẫn đến biến chứng
nặng như viêm hoại tử túi mật, viêm tụy hoại tử tỷ lệ tử vong cao. Cho đến nay
cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều
kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên
nhân gây bệnh, đồng thời mổ cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm
được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm
chi phí điều trị. Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và

kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng
phổ biến trong cấp cứu để điều trị bệnh lý sỏi túi mật.
Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có những ưu điểm là: có tính
thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, bệnh
nhân hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn… nhưng vẫn có
thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương đường mật, rò mật.
Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh
hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người


bệnh, điều này đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao
cùng với kinh nghiệm phong phú để có thể phụ giúp bác sĩ phát hiện và xử lí
kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau
mổ. Vì vậy việc thực hiện chuyên đề “Chăm sóc người bệnh cắt túi mật nội
soi” là cần thiết nhằm cung cấp thêm kiến thức giúp ích cho điều dưỡng viên
trong việc chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi, chuyên đề bao gồm
những nội dung sau:
1. Đặc điểm giải phẫu đƣờng mật và chức năng sinh lý của túi mật.
2. Bệnh lý của túi mật
3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật
bằng phẫu thuật nội soi.


1. GIẢI PHẪU ĐƢỜNG MẬT VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TÚI MẬT
1.1. Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật
1.1.1. Túi mật

Hình 1: Hình thể ngoài túi mật
Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và
cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng. Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt

dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi
mật. Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật. Túi mật ở phía
dưới liên quan với đại tràng và tá tràng.
Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bình
chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật. Túi mật được chia làm 3 phần:
-

Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi

mật). Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được
phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước.
-

Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt

trên và mặt dưới.
-

Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và gấp với thân túi mật tạo nên phình ra

tạo thành một bể con (còn gọi là bể Hartman).


Hình 2: Hình thể trong túi mật
Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể
co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi
Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ
lên, van này được tạo nên do chỗ gấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi
mật vào ống túi mật [10][15].
1.1.2. Ống túi mật

Dưới cổ túi mật là ống túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, ống
túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong ống là niêm mạc có hình xoắn ốc (van
Heister). Đường mật chính niêm mạc không có van, ống này chạy chếch và
ống túi mật tạo thành góc mở ra sau. Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh
nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 ống dính vào nhau 2 - 3 mm rồi hợp
lưu nhau tạo thành ống mật chủ.
Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền
vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van
này có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống ống mật chủ
[15].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
-

Động mạch:
Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật. Động mạch túi mật là

một nhánh của động mạch gan phải. Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ


ngành phải của động mạch gan và sẽ dài khi tách ở động mạch gan chạy ở phía
trước hoặc phía sau ống gan [15].
- Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu.
+ Các tĩnh mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của
túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tĩnh
mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa.
+ Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu
vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ [15].
-

Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ

đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ
dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm [15].
1.1.4. Tam giác gan mật
Tam giác gan mật được tạo bởi: ống túi mật, ống gan chung, rãnh ngang
của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật. Khi phẫu thuật cắt túi
mật phải cặp động mạch túi mật trong tam giác này gần cổ túi mật, cần chú ý
tránh làm tổn thương động mạch gan, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa [15].
1.2. Giải phẫu đƣờng mật ngoài gan
1.2.1. Ống gan

Hình 3: Đường mật ngoài gan


Mật được tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan sau đó đổ
vào ống gan phải và ống gan trái ngoài gan.
Ống gan được tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong cuống
gan, ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ chếch xuống dưới
sang trái dài 3cm, đường kính 5cm, khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi
cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ.
1.2.2. Ống mật chủ
Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến núm ruột to.Chia
làm 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải
kéo khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng [15].

1.3. Chức năng sinh lý của túi mật
Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết
sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường
mật. Nó có các chức năng sinh lí sau:
1.3.1. Dự trữ và cô đặc dịch mật
Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở túi mật, đảm bảo cho áp lực của
đường mật không bị tăng lên. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước
và điện giải như: Na  , Cl  , Ca   . Dịch mật ở túi mật có đậm độ Cholesterol,
muối mật, sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan. [4][8]
[14][17].


1.3.2. Chức năng bài tiết
Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20
ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và
làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng. [2][5][8].
1.3.3. Chức năng vận động
Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật có khả năng co bóp để tống mật vào ống mật
chủ, rồi xuống tá tràng. Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại giãn ra
để chứa dịch mật từ gan xuống. Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự co
giãn của trương lực cơ Oddi. Chức năng phức tạp này thực hiện được là nhờ
dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin [2][4][9][15][17][20].


2. Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phƣơng pháp điều trị.
2.1. Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi:
Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình khoảng
700 - 800 ml trong 24 giờ. Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật, dịch mật bao
gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo ,
nước và một số chất điện giải như Na  , Cl  , Ca   …bình thường các thành

phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật . Do ảnh hưởng
của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại và hình
thành sỏi.
Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau :
-

Nhiễm trùng và ký sinh trùng: là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình

thành sỏi. Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm mạc túi
mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế
bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng
đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi.
-

Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu

nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và
sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm.
-

Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như : béo phì, đái

đường, có thai, thiểu năng giáp trạng…Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ
tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể
Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi
Cholesterol. Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng
có sự bão hòa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do
vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa Cholesterol trong dịch mật chỉ là một
điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi. Nếu kết hợp với sự ứ trệ của
túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi mới hình thành

[1][2][4][7][8][10][14].

2.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật


 Triệu chứng cơ năng:
+ Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ở hạ
sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan).
+ Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40 o kèm theo rét run,
chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ.
+ Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng
mắt sau vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa và ở da, nước tiểu
thẫm màu.
 Triệu chứng thực thể:
+ Bụng chướng nhẹ.
+ Sờ thấy túi mật to, ấn rất đau. Đôi khi thấy vùng hạ sườn phải gồ lên di
động theo nhịp thở.
+ Trường hợp đến sớm, túi mật không to, làm nghiệm pháp Murphy (+). Nếu
đến muộn thấy có phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải hoặc cảm ứng phúc
mạc trong trường hợp thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật.
 Triệu chứng toàn thân:
+ Sốt: nhiệt độ ≥ 37.2oC
+ Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng.
+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
 Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng cao 10 – 15 x 10o/l. Công thức
bạch cầu chuyển trái. Bilirubin máu tăng nhẹ, trong trường hợp viêm phúc mạc
hoặc thấm mật phúc mạc, hoại tử túi mật Bilirubin tăng cao.
+ Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp,
nó cho phép xác nhận có sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung hay sỏi trong gan

kèm theo hay không. Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu âm như sau:
 Kích thước túi mật to hơn bình thường.


 Thành túi mật dày, phù nề. Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi
mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đối xứng.
 Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm.
 Có dịch quanh túi mật.
 Đám quánh túi mật.


Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng.

2.3. Các phƣơng pháp điều trị sỏi túi mật
Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo
điều kiện cho sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật.
2.3.1. Điều trị nội khoa
2.3.1.1. Chế độ ăn
 Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật).
 Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ.
 Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso.
2.3.1.2. Kháng sinh
 Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ dùng
kháng sinh liều cao.
2.3.1.3. Giãn cơ, giảm co thắt
2.3.1.4 Thuốc lợi mật
2.3.1.5. Các thuốc làm tan sỏi
 Chỉ định:
+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.

+ Bệnh nhân không thể mổ được.
+ Đề phòng tái phát sau mổ.
Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, Enzym Transaminaza tăng.


2.3.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và
bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác
dụng. Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnh
sỏi túi mật triệt để và hiện quả nhất bao gồm các phương pháp sau:
 Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này ngày nay ít được áp
dụng, chỉ áp dụng cho những bệnh nhân toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều
bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê.
 Cắt túi mật mở: đây là phương pháp đã được áp dụng hơn 100 năm nay, và
cho đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dụng cho các trường hợp
bệnh sỏi túi mật đơn thuần không có chỉ định cắt túi mật nội soi hoặc ở nơi
không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phương pháp
này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra
và xử lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi
ống mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống ống mật chủ, túi mật
viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi
mật và mạch máu túi mật [6][8][9][10].
 Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đầu tiên ở nước ta vào
năm 1992, sau đó được phát triển rộng rãi trên khắp cả nước. Ưu điểm của
phương pháp này chính là giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu
phẫu, giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện
ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng…
2.4. Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi
2.4.1. Chỉ định
 Sỏi túi mật đơn thuần có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt.

 Viêm túi mật cấp do sỏi
 Viêm túi mật cấp


 Sỏi túi mật gây viêm tụy cấp
 Polyp túi mật có biến chứng hoặc đường kính > 10 mm
 Sỏi túi mật gây viêm túi mật mãn tính [5][6][8][9][10][16][20]
2.4.2. Chống chỉ định
 Tương đối:
+ Phụ nữ có thai.
+ Xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Bệnh lý viêm phổi mãn tính (COPD).
 Tuyệt đối:
+ Các bệnh lý toàn thân kèm theo bệnh nhân không chịu được gây mê.
+ Nghi ngờ u đường mật, u đường tụy.
+ Bệnh lý toàn thân, rối loạn đông máu. [5][6][8][9][10][16][20]
2.5. Biến chứng của cắt túi mật nội soi
2.5.1. Biến chứng chung
2.5.1.1. Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt Trocar
Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên
được đặt theo một cách “mù”. Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn
có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương. Tỷ lệ tổn thương vào
khoảng 0,025 - 0,2%. Các biến chứng thường gặp là:
 Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đôi của động mạch chủ
nằm ngay dưới vị trí rốn. Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị
tổn thương nhất. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên
so với động mạch chủ. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05%
và tỷ lệ tử vong từ 8,8 - 13%. Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ở
rốn, do bơm khí không đủ (vì vậy thành bụng không căng)., khi giãn cơ không
đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không được chọc kim theo

góc 45 o (như vậy đường đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do
phẫu thuật viên).


 Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá
tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và
tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Biến chứng này thường xảy
ra do ổ bụng dính nhiều. Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar
chọc vào các tạng là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột
chướng hơi. Khi có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở
(Hasson).
 Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương mạch
máu thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 = 2,5%. Thường là
tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó…Tai biến này có thể tránh
được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào. Khi bệnh
nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực
hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một. Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn
chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện hoặc cầm máu tạm thời bằng
ống thông Foley có bóng ép tại chỗ. Nếu các phương pháp này không được có
thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu.
2.5.1.2. Biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.
 Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoang phúc mạc và lớp cơ thành
bụng, biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch nhanh chóng với một lượng nhỏ bơm hơi
vào. Đây là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu
thuật viên.
 Tràn khí trung thất, khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi áp
lực bơm hơi cao > 15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê
nông và có thể do khí thoát qua đường khoang tổ chức sau phúc mạc. Tình
trạng này kết hợp với CO 2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội

soi.


 Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm khí ổ
bụng, có thể dẫn đến tử vong do CO 2 được bơm trực tiếp vào máu. Nguyên
nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào
mạch máu lớn. Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật. Biểu hiện lâm
sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên,
trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim. Việc điều trị bao
gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái
đầu thấp. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tan bột khí trong buồng tim phải
và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi. Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào
buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí còn lại. Tăng thông khí với áp
lực oxy cao. Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình
trạng hôn mê sau thiếu oxy.

[6] [9] [11][20]

2.5.1.3. Biến chứng của hơi ổ bụng
Tăng CO 2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO 2 trong ổ bụng, nó phải
được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảm
lưu lượng và áp lực bơm hơi. Trong một vài trường hợp tăng CO 2 máu quá cao
và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai biến này
nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như
Aragon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng.
Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40%. Nguyên nhân thường gặp là do tháo
hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ bụng
cũng có thể liên quan đến tỉ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây cho
thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.
[6] [9] [11] [20]

2.5.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt
túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương
các tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp


mổ dính nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn
chưa đầy đủ.
Trong số các tai biến của phẫu thuật sỏi túi mật thường hay gặp nhất chính
là :
-

Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi

mới mổ những ca đầu tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc
lộ tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường
túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy V gây ra.
-

Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi

mật nội soi. [1][3][6][7][11][12][16][18][22][23][24][26][31][46][53][58]
2.5.3. Biến chứng sau mổ
Trong các biến chứng sau mổ thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu và
dò mật sau mổ.
-

Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau cắt túi mật nội soi từ 0,08 - 0,3%. Nguồn gốc

chảy máu có thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ mạch lớn khác. Biểu

hiện bằng dấu hiệu của hội chứng chảy máu sau mổ cần phải xử lý bằng mổ
bụng.
-

Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,

có tỷ lệ từ 0,2 - 1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu
ống cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện được
ống mật phụ bất thường.
-

Tắc mật sau mổ:
+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt, cắt vào đường mật chính.

Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng. Khi xác định có tổn
thương cần phải mổ sớm để xử lý.
+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay
khâu một phần ống mật chủ. Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau
nhẹ. Một số có biểu hiện nhiễm trùng đường mật.


-

Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2%. Có thể là tụ mủ sâu dưới

gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas.
-

Biến chứng thành bụng:
+ Lòi phủ tạng sau mổ nhất là vị trí chọc Trocar rốn, chiếm 0,1%.

+ Chảy máu vết mổ.
+ Áp xe thành bụng: chiếm < 1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị

viêm qua lỗ trocar thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.
[1][3][6][7][11][12][16][18][22][23][24][26][31][53][58]
2.5.4. Một số biến chứng muộn và di chứng
-

Hội chứng mỏm cụt dài:
Do phần ống túi mật để lại dài, dịch mật ứ đọng gây viêm, thậm chí tại vị

trí này có thể lại có sỏi, gây nên những biểu hiện tương tự như như viêm túi
mật: đau hạ sườn phải, có phản ứng cơ hạ sườn phải. Siêu âm và chụp đường
mật ngược dòng qua nội soi phát hiện được tổn thương.
-

Dính vùng dưới gan:
Là những tổn thương dính tất yếu xảy ra khi phẫu tích cắt túi mật và dẫn

lưu dưới gan. Dính thường chặt, dạng màng trong những tháng đầu, sau đó
lỏng lẻo dần. Nhưng đôi khi dính chắc giữ chặt lấy tá tràng. Sau mổ bệnh nhân
có cảm giác khó chịu, tức vùng hạ sườn phải, ăn uống luôn thấy đầy bụng, khó
tiêu. Khó có thể ngăn chặn sự hình thành dính sau mổ, nhưng tốt nhất phẫu
thuật viên nên cầm máu kỹ, rửa sạch vùng dưới gan, rút bỏ ống dẫn lưu sớm
sau mổ (24 - 48 giờ).
-

Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt túi mật:
Sau khi cắt túi mật, vai trò của túi mật trong quá trình tiêu hóa đã bị loại bỏ

đó chính là nguồn gốc gây ra những rối loạn chức phận gặp ở một số bệnh
nhân sau cắt bỏ túi mật: cảm giác khó chịu, đầy bụng khó tiêu sau khi ăn, nôn
hoặc ỉa lỏng sau hấp thụ mỡ, đau tức hạ sườn phải, cảm giác này tăng lên khi
ăn những thức ăn nhiều mỡ, nhiều gai vị hoặc uống nước quá lạnh.


Trong thực tế sau khi xác định ở những bệnh nhân này nếu không có tổn
thương thực thể ở gan hay đường mật thì tốt nhất là không nên can thiệp phẫu
thuật, có thể điều chỉnh bằng chế độ ăn uống; ăn kiêng hoặc ít mỡ, dùng thuốc
lợi mật, chống co thắt, thuốc điều hòa chức năng vận động của đường mật.
-

Tắc ruột sau mổ: biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
[6][9][17][20]

2.6. Theo dõi biến chứng sau mổ
- Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu. Nếu trong
trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ. Điều dưỡng theo dõi dấu
chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay.
- Nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng sinh theo y
lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc
vô trùng. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
- Rò mật: chân dẫn lưu, dẫn lưu chảy dịch mật, điều dưỡng chăm sóc da
ngừa rôm lở da. Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo
dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ.
- Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng co cứng, có các triệu
chứng viêm phúc mạc. Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện
bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và
chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu khi cần thiết.
- Viêm tụy cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tụy cấp. Điều

dưỡng cần lưu ý theo dõi nếu có các triệu chứng sau: đau bụng vùng thượng
vị, đau dữ dội, nôn ói, xét nghiệm Amylase máu tăng cao. Điều dưỡng hút
liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống.
2.7. Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam
Ở Hoa Kỳ, 1968 có hơn 7% dân số bị sỏi túi mật, tại Hi Lạp, năm 2004 tỉ lệ
này là 14-16%. Ở Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các
trường hợp vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa. Ở các nước này sỏi túi
mật chủ yếu được hình thành ở túi mật.


Ở Việt Nam, sỏi túi mật là một trong những nguyên nhân phải vào viện cấp
cứu đứng hàng thứ hai trong phẫu thuật cấp cứu về tiêu hóa sau viêm ruột thừa
cấp. Sự hình thành sỏi túi mật cũng khác các nước Âu – Mỹ. Tại Việt Nam, tỷ
lệ sỏi khu trú ống mật chủ chiếm 80 – 90%, đường mật trong gan chiếm 30 –
36%, sỏi túi mật chiếm 10%.
Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng, Hà Nội, trong 5 năm 1989 –
1993 có trên 5700 ca siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật, tỉ lệ
19,9%. Tại bệnh viện Việt Đức, trong hai năm 1990 – 1991 có 1086 bệnh nhân
gan mật thì có 214 bệnh nhân giun chui ống mật, tỉ lệ 19,75% và trong số 214
ca giun chui ống mật thì có 108 trường hợp có sỏi kèm theo. Tại bệnh viện
Khánh Hòa trong 6 năm 1987 – 1992, qua siêu âm phát hiện 672 bệnh nhân sỏi
túi mật. Các con số nói trên thể hiện sỏi túi mật khá phổ biến ở nước ta và có
chiều hướng ngày một gia tăng.
Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên tại
Thành phố Hồ Chí Minh (1992) và bệnh viện Việt Đức (1993) sau đó phương
pháp này đã phát triển rộng khắp trên cả nước.
Biến chứng sớm sau mổ cắt túi mật nội soi nói chung phần lớn là hậu quả của
tai biến không được phát hiện và xử trí trong mổ, hoặc do sai sót về kỹ thuật
trong mổ đồng thời nó cũng phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Theo các nghiên cứu mới nhất có được thì biến chứng trong cắt túi mật nội soi

nói chung được ghi nhận là: tắc mật, rò mật, chảy máu, đọng dịch dưới gan, áp
xe dưới cơ hoành, nhiễm trùng lỗ Troca…Tỷ lệ biến chứng theo một số nghiên
cứu có được như: Nguyễn Văn Hải (2005) là 10,6% [7], Vũ Bích Hạnh (2010)
là 11,6% [8], Beyrouti (2011) là 12,3% [23], Banz(2011) là 5,7 – 13% tùy
thuộc vào thời gian chờ trước phẫu thuật[22], Cho.J.Y(2010) là 9,6% [26],
Triantafyllidis (2009) là 9,5% [53]. Có thể nói rằng các báo cáo về sau này thì
tỷ lệ biến chứng sau mổ có xu hướng thấp dần, chủ yếu là biến chứng nhẹ có
thể do trình độ của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, cũng như trang
thiết bị phẫu thuật nội soi ngày càng hiện đại


3. Chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật
3.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật
Để phòng tránh các tai biến nguy kịch hoặc kéo dài có thể ảnh hưởng đến
tình trạng sức khỏe bệnh nhân việc chăm sóc và theo dõi cho bệnh nhân sỏi túi
mật hết sức quan trọng đòi hỏi nhân viên y tế phải có kinh nghiệm chuyên
trách, trình độ chuyên môn cao để theo dõi quan sát.
3.2. Quy trình chăm sóc ngƣời bệnh sỏi túi mật
3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh
-

Nhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn.

-

Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột.

-

Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ.

-

Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng

da.
- Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước
tiểu.
-

Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng.

Đánh giá vàng da, xét nghiệm, Creatinine, Bilirubin.
-

Dấu hiệu mất nước, rối loạn điện giải.

3.2.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
3.2.2.1. Đau liên quan đến vết mổ.
 Kết quả mong đợi: bệnh nhân được giảm đau.
3.2.2.2. Nguy cơ tắc ruột liên quan đến bệnh nhân hạn chế vận động sau mổ.
 Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị tắc ruột.
3.2.2.3. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến quá trình chăm sóc bệnh
nhân sau mổ.
 Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị nhiễm trùng vết mổ.
3.2.2.4. Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh và cách tự chăm sóc
 Kết quả mong đợi: bệnh nhân có hiểu biết về bệnh.