đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI





LÊ ANH XUÂN





ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT
NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP









LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI





LÊ ANH XUÂN




ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT
NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP




Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT




Hà Nội - 2008
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT



ðM : ðộng mạch
ERCP : Nội soi mật tuỵ ngược dòng
ES : Nội soi cắt cơ thắt
HSP : Hạ sườn phải
OMC : Ống mật chủ
TM : Tĩnh mạch
TV : Thượng vị
VPM : Viêm phúc mạc
VTC : Viêm tuỵ cấp
VTM : Viêm túi mật


Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại-Trờng đại học Y Hà Nội. Ban
giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức. Ban giám đốc
Bệnh viện hu ngh ủa khoa tỉnh Ngh An đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn tới các thầy:
GS. TS. Vng Hùng, Trờng ĐH Y Hà Nội
PGS. TS. Trn Bình Giang, PGĐ Bệnh viện Việt Đức
TS. Trn Hiu Hc, Trờng ĐH Y Hà Nội
TS. Trần Bảo Long, Trờng ĐH Y Hà Nội
TS. Kim Văn Vụ, Trờng ĐH Y Hà Nội
Đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn
trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hà Văn Quyết, thầy đã
dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trởng
thành hơn trong học tập và trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu
hoá - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.


Bs. Lê Anh Xuân

1

ðẶT VẤN ðỀ

Sỏi túi mật và biến chứng viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp
trong cấp cứu ngoại khoa nói chung và bệnh lý gan mật nói riêng. Theo thống
kê trên thế giới, tỷ lệ viêm tụy cấp do sỏi túi mật thay ñổi từ 5,7%-10,9%
trong số BN cắt túi mật [30],[38], [64]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thay ñổi từ
3,9%-17,4% [2], [18], [21], VTC do sỏi túi mật chiếm 17,4% trong tổng số
VTC do sỏi mật nói chung [2] VTC do sỏi túi mật chiếm 9,3% trong tổng số
VTC [18].
Khi bệnh nhân bị sỏi túi mật có biến chứng VTC, các triệu chứng lâm
sàng biểu hiện nổi bật với các dấu hiệu của VTC thể phù tụy hoặc thể hoại tử
tụy, các triệu chứng của viêm túi mật, của sỏi túi mật bị che lấp. Do ñó cần
phải nghĩ tới nguyên nhân do sỏi túi mật khi ñứng trước bệnh nhân VTC ñể
có chẩn ñoán chính xác và kịp thời, từ ñó có thái ñộ xử lý thích hợp.
ðiều trị VTC ở bệnh nhân có viêm, sỏi túi mật bao gồm: ñiều trị nội khoa
như ñiều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tụy, chống suy giảm
chức năng các tạng, ñiều chỉnh các rối loạn nước và ñiện giải, ñảm bảo nuôi
dưỡng ñường tĩnh mạch phối hợp ñiều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ túi mật và
sỏi trong túi mật, ñồng thời giải quyết các biến chứng do VTC gây nên.
Phẫu thuật kinh ñiển mở bụng cắt túi mật từ trước thập kỷ 80 ñược coi
là phương pháp chuẩn cho ñiều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi mật. Phẫu thuật
cắt túi mật nội soi ñã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh ñiển, do có
những ưu ñiểm vượt trội ñược công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội
soi ở ðức năm 1985 [49],

[50],

[52],

[53], ñặc biệt là sau công bố ca cắt túi
mật nội soi thành công của Philippe Mouret ở Pháp năm 1987[6],

[50].
2

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi ñược áp dụng năm 1992 tại bệnh viện
Chợ Rẫy, năm 1993 tại Việt ðức và phát triển nhanh chóng tới các trung tâm
ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân VTC ñã ñược thừa nhận với các ưu
ñiểm ít ñau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và ñạt yêu cầu
về thẩm mỹ [29], [30], [38], [59]…
Ở Bệnh viện Việt ðức, bệnh nhân VTC có sỏi túi mật ñược cắt túi mật
nội soi từ nhiều năm qua, và ñã có một vài công trình nghiên cứu về vấn ñề
này [20], nhưng hiệu quả thật sự của nó chưa ñược ñánh giá một cách thật
ñầy ñủ.
Xuất phát từ những vấn ñề trên ñây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài:
“ðánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi
mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm, sỏi túi mật ở
bệnh nhân viêm tụy cấp.
2. ðánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên
bệnh nhân viêm tụy cấp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu tụy [7],[16]
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tụy nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và mạc nối nhỏ thuộc tầng trên
ổ bụng, ñi từ phía trong phần xuống tá tràng ñến cuống lách, phía trước của

ñộng mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách và tuyến thượng
thận trái.
Tụy có hình chữ S và có 2 ñộ cong lõm ra sau ñể ôm lấy cột sống, và
lõm ra trước ñể ôm lấy dạ dày. Kích thước tụy ở người trưởng thành trung
bình dài 16cm, cao 6cm, dày 3cm, và nặng 80g.
Tụy ñược chia làm 4 phần: ñầu, cổ, thân và ñuôi tụy.
- ðầu tụy: dẹt, hình vuông, có tá tràng vây quanh. Ranh giới giữa ñầu và
eo tụy ñược nhận biết phía trước bởi một ñường lõm, có ðM tá-tụy
chạy qua, phía sau bởi một ñường tưởng tượng nối TM cửa và TM mạc
treo tràng trên. Phía dưới có móc tụy, nó trải rộng phía sau vào trong
tới nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới, TM mạc treo tràng trên và ðM mạc
treo tràng trên. ðầu tụy liên quan phía trước với môn vị và ñại tràng
ngang, phía sau tụy tiếp cận với thận phải, cuống mạch thận phải, TM
chủ và nơi ñổ vào TM chủ của TM thận trái.
- Eo tụy: dài khoảng 1,5-2cm, nằm phía trong ñầu tụy, ranh giới với thân
tụy chỉ là quy ước. Eo tụy nằm trước TM cửa, TM mạc treo tràng trên.
Sau eo tụy là nơi hội lưu của TM lách và TM mạc treo tràng trên, từ ñây
có nhiều nhánh nhỏ ñi vào tụy.
4


Hình 1.1: Giải phẫu của tụy

Hình 1.2: Thay ñổi của ống mật - tụy chung [2]
BÓNG VATER
ðUÔI TỤY
ðMC TMC
OMC
LÁCH

ðẦU TỤY
TÁ TRÀNG
ỐNG TỤY
THÂN TUỴ
5

Thân và ñuôi tụy chạy từ eo tụy tới rốn lách. Phía sau tụy không có
phúc mạc, liên quan với ðM chủ nơi xuất phát của ðM mạc treo tràng trên,
tuyến thượng thận trái và thận trái, TM và ðM lách. ðuôi tụy là phần di ñộng
nhất, ñiểm cuối cùng ñuôi tụy nằm sát rốn lách.
1.1.2. Các ống tiết của tụy
Ống tụy gồm có 3 phần: Ống tụy chính, ống tụy phụ và các ống nhánh.
- Ống tụy chính (ống Wirsung): Chạy từ ñuôi tụy qua thân tụy theo trục
của tụy nhận cả các ống nhánh từ các phía ñổ về, ñến eo tụy ống tụy chính
bẻ cong xuống dưới qua ñầu tụy rồi hợp với ống mật chủ tạo thành ống
chung ñổ vào nhú tá tràng. Do có ống chung của ống mật chủ và ống tụy
chính, nên khi sỏi rơi từ túi mật xuống phần thấp ống mật chủ có thể gây
cản trở lưu thông của ống tụy chính và hậu quả gây viêm tụy cấp, biến
chứng viêm tụy cấp do sỏi túi mật di chuyển khá thường gặp ở bệnh nhân bị
sỏi túi mật, chính vì vậy nhiều tác giả Âu Mỹ chủ trương thực hiện thăm dò
ống mật chủ một cách hệ thống ở các bệnh nhân mổ cắt túi mật nội soi [34].
Ở nước ta, ngoài những lý do giống như ở Âu Mỹ, nguyên nhân giun chui
ống mật hay ống tụy gây viêm tụy cấp là một lý do ñược các nhà lâm sàng
quan tâm, và việc thăm dò ñường mật ngoài gan, sờ tá tràng ñoạn D2 tìm
xem có giun ñũa hay không, ñược thực hiện một cách hệ thống trong mổ
bệnh nhân viêm tụy cấp, trước khi khẳng ñịnh viêm tụy cấp không có
nguyên nhân cơ học [17], [19],
- Ống tụy phụ (ống Santorini): tách ở ống tụy chính ra, ñi chếch lên trên
tới nhú tá bé ở phần xuống của tá tràng.
- Các ống nhánh: ñi từ các nhánh ñổ về ống tụy chính theo một góc

vuông. Trong nhiều trường hợp sỏi tụy hình thành ở ống nhánh rồi dịch
chuyển dần về ống tụy chính.
6

1.1.3. Bóng Vater
Bóng Vater là nơi phình ra của ống mật- tụy chung, hình dạng ngoài
của bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc, ñược gọi là phễu, phía
trên có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ñỉnh phễu có lỗ và phía
dưới có nếp niêm mạc ñược gọi là hãm hay nếp dọc.
Hình thái của ống mật-tụy chung cũng như ñộ dài ngắn thay ñổi nhiều
tùy theo từng người, có thể rất dài hoặc rất ngắn thậm chí không có, ống tụy
chính và phụ ñổ riêng ra ở tá tràng, chỗ ñổ ra tá tràng có ñường kính trung
bình từ 0 mm khi ñóng, ñến 2 mm khi mở.
Chỗ ñổ vào tá tràng của ống mật-tụy chung có cơ thắt Oddi, khi cơ này
giãn hay co sẽ mở hay ñóng lỗ núm ruột lớn, cả ñường mật chính, ống tụy
chính và thân chung ñều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng ñược tạo thành
bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơn
của ruột non, tất cả tạo thành cơ thắt Oddi và ñược chia thành 3 tầng (trên,
giữa, dưới), tầng trên là cơ thắt riêng của ống mật chủ và ống tụy, tầng giữa
là cơ thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tạo thành lỗ bóng Vater, từ
ñoạn tập trung của hai ống mật-tụy niêm mạc của hai ống hòa vào nhau, có
hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời các sợi cơ
của cơ thắt, cơ thắt của ñoạn ống chung góp phần vào sự hình thành phễu lồi
của bóng Vater, nó hòa lẫn vào với lớp cơ tá tràng, chỗ hẹp nhất của ñường
mật ở chỗ cơ thắt riêng còn gọi là ñiểm Hand.
1.1.4. Mạch máu
ðộng mạch
Vùng ñầu tụy- tá tràng ñược cấp máu bởi hai cặp ñộng mạch:
- ðộng mạch mạc tá tụy trước-trên và ñộng mạch tá tụy sau-trên,
hai ñộng mạch này xuất phát từ ñộng mạch vị tá tràng.

7

- ðộng mạch tá tụy trước-dưới và ñộng mạch tá tụy sau-dưới, hai
ñộng mạch này tách ra từ ñộng mạch mạc treo tràng trên.
Thân và ñuôi tụy ñược cấp máu bởi các nhánh của ñộng mạch lách:
- Có nhiều nhánh nhỏ tách ra từ ñộng mạch lách ñến cấp máu cho
thân ñuôi tụy từ bờ trên tụy.
- ðộng mạch tụy lưng là một nhánh tách ra từ ñộng mạch lách,
ngoài những nhánh của ñộng mạch này ñến ñầu tụy và mỏm móc
tụy thì nó tách ra một nhánh ñộng mạch lớn (ñộng mạch tụy dưới
hoặc ñộng mạch tụy ngang) ñến cấp máu cho thân và ñuôi tụy từ
bờ dưới tụy.
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch tụy chủ yếu chạy song song với các ñộng mạch. Các
tĩnh mạch ñổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là tĩnh mạch
mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Một số ñiểm ñáng lưu ý liên quan ñến
tĩnh mạch khi phẫu thuật tụy:
- Tĩnh mạch tá tụy trước-trên ñổ vào tĩnh mạch vị mạc nối phải.
- Tĩnh mạch tá tụy sau-trên ñổ vào tĩnh mạch cửa từ bên phải, chỉ
ngay sau bờ trên của tụy.
- Các tĩnh mạch tá tụy dưới thường tận hết bằng một thân chung ñổ
vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ñổ vào tĩnh mạch lách ở 38% cá
thể, 1/3 trường hợp ñổ vào hợp lưu lách- mạc treo tràng, các
trường hợp còn lại ñổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Tĩnh mạch vị trái ñổ vào tĩnh mạch cửa ở 3/4 trường hợp, ñổ vào
tĩnh mạch lách ở 1/4 trường hợp còn lại.
1.1.5. Thần kinh
Thần kinh tách ra từ ñám rối tụy và ñám rối mạc treo tràng trên
8

Do ñặc ñiểm cấu tạo của tụy tạng nằm sâu ở phía sau phúc mạc,
ñược bao bọc bởi các tạng phía trước như dạ dày, ñại tràng ngang, ruột non
nên việc thăm dò trong mổ ñể ñánh giá tổn thương và mức ñộ tổn thương
ñòi hỏi phải có kinh nghiệm và kỹ năng thuần thục cao trong mổ nội soi mới
có thể tránh bỏ sót thương tổn [43].
1.2. Sinh lý tụy [1]
Tụy là cơ quan tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng
nội tiết.
1.2.1. Chức năng ngoại tiết
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, sau ñó dịch tụy sẽ theo hệ thống các
ống tuyến ñổ vào ống tụy chính và ống tụy phụ, và cuối cùng ñổ vào DII tá
tràng. Dịch tụy là một chất lỏng kiềm tính, chứa một lượng lớn bicarbonat và
các men protease, α-amylase và lipase; những men này tiêu hóa protein,
carbonhydrat và lipid. Các men tiêu hóa protein của tụy gồm trypsin,
chymotrypsin, carboxypolypeptidase. Cả 3 loại men này ñều ñược tiết ra dưới
dạng tiền men không hoạt ñộng, khi ñến tá tràng chúng sẽ ñược hoạt hóa
thành dạng hoạt ñộng. Dưới tác ñộng của các men này, protein sẽ ñược tiêu
hóa một phần thành các acid amin và phần còn lại ở dưới dạng dipeptid,
tripeptid, polypeptid. α-amylase thủy phân tinh bột và glycogen thành
dissacharid, lipase chuyển hóa triglycerid thành acid béo và glycerol.
1.2.2. Chức năng nội tiết
Tụy tiết ra các hormon: insulin, glucagon, somatostatin.
Insulin:
- Có trọng lượng phân tử 5808, cấu tạo bởi 2 chuỗi acid amin, ñược
tổng hợp tại lưới nội bào của tế bào bêta dưới dạng preproinsulin, sau ñó
ñược cắt nhỏ hơn tại chính lưới nội bào thành proinsulin, hầu hết proinsulin
9

lại ñược tách nhỏ hơn ñể tạo insulin ở bộ Golgi.

- Trong máu insulin hầu như hoàn toàn nằm dưới dạng tự do, thời
gian bán hủy của nó là 6 phút, nồng ñộ insulin trung bình lúc ñói là 69pmol/l.
- Tác dụng của insulin:
+ Chuyển hóa glucid: (1) tăng thoái hóa glucose ở cơ; (2) tăng
dự trữ glycogen ở cơ; (3) tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose
ở gan; (4) ức chế quá trình tạo ñường mới.
+ Chuyển hóa lipid: (1) tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển
acid béo ñến mô mỡ; (2) tăng tổng hợp triglycerid từ acid béo ñể
tăng dự trữ lipid ở mô mỡ.
+ Chuyển hóa protein và sự tăng trưởng: (1) tăng sinh tổng hợp
và dự trữ protein ở mô; (2) làm cơ thể phát triển.
- Insulin ñược ñiều hòa bởi hai cơ chế thần kinh và thể dịch:
+ Cơ chế thể dịch: (1) Nồng ñộ glucose: mỗi khi nồng ñộ
glucose máu tăng thì tế bào bêta của tụy tăng tiết insulin; (2) nồng
ñộ acid amin: Một số acid amin ñặc biệt (arginin, lysin) cũng có
tác dụng kích thích bài tiết insulin khi nồng ñộ của chúng tăng lên.
+ Cơ chế thần kinh: trong những ñiều kiện nhất ñịnh, kích thích
thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể làm tăng bài tiết insulin.
Glucagon
- Glucagon ñược bài tiết từ tế bào alpha của tiểu ñảo Langerhans, là
một polypeptide có trọng lượng phân tử 3485.
- Glucagon: có nhiều tác dụng ngược insulin.
+ Chuyển hóa glucid: (1) Tăng phân giải glycogen ở gan; (2)
tăng tạo ñường mới ở gan.
+ Các tác dụng khác: (1) tăng phân giải lipid ở mô mỡ dự trữ; (2)
ức chế tổng hợp triglycerid ở gan và ức chế vận chuyển acid béo
10

từ máu vào gan; (3) Có thể làm tăng cường ñộ tim, tăng bài tiết
mật, ức chế bài tiết HCl của dịch vị.

- ðiều hòa bài tiết:
+ Nồng ñộ glucose máu giảm xuống sẽ kích thích tế bào alpha
của tiểu ñảo Langerhans tăng bài tiết glucagon.
+ Nồng ñộ acid amin tăng cao trong máu (ñặc biệt là alanin và
arginin) sẽ kích thích tăng bài tiết glucagon.
+ Luyện tập và lao ñộng nặng có thể làm tăng bài tiết glucagon.
Somatostatin
- Somatostatin do tế bào delta của tiểu ñảo Langerhans bài tiết, nó
có cấu tạo là một chuỗi polypeptid có trọng lượng phân tử 1640. Thời gian
bán hủy của somatostatin là 3 phút.
- Somatostatin chỉ hoạt ñộng như một hormon tại chỗ:
+ Ức chế hoạt ñộng của tế bào tiểu ñảo Langerhans, do ñó làm
giảm bài tiết cả insulin và glucagon.
+ Làm giảm nhu ñộng dạ dày, tá tràng, co bóp túi mật.
+ Làm giảm cả bài tiết dịch và hấp thu ở ñường tiêu hóa.
+ Ức chế bài tiết gastrin, secretin, cholecystokinin.
- Somatostatin ñược kích thích bài tiết bởi: (1) nồng ñộ Glucose
máu tăng; (2) nồng ñộ acid amin tăng trong máu; (3) nồng ñộ acid béo tăng
trong máu; (4) nồng ñộ các hormon ñường tiêu hóa tăng (gastrin, secretin,
cholecystokinin).
1.2.3. Thành phần và tác dụng của dịch tụy
Mỗi ngày tụy tiết ra khoảng 1000 ml dịch, dịch tụy có tính kiềm do
chứa một lượng lớn bicarbonat, cùng với dịch mật và dịch ruột, ñều có tính
kiềm sẽ trung hòa acid của dịch vị, làm cho pH của tá tràng là 6,0-7,0. Khi
11

ñến gần hỗng tràng, nhũ chấp gần như trung tính nhưng hiếm khi trở thành
kiềm, dịch tụy chứa các men tiêu hóa protide, glucide, lipide.
- Các men tiêu hóa protide gồm: trypsin, chymotrysin,
cacboxypolypeptidase, cả ba men ñều ñược bài tiết dưới dạng tiền men, không

hoạt ñộng là trypsinogen, chymotrypsinogen, procacboxypolipetidase. Khi vào
ñến tá tràng, dưới tác dụng của men enterokinase của tá tràng, một số phân tử
trypsinogen ñược hoạt hóa thành trypsin, trypsin này tiếp tục hoạt hóa các
phân tử trypsin khác, sau ñó trypsin tiếp tục xúc tác cho sự hoạt hóa của
chymotrypsinogen thành chymotrypsin và procarboxypolypeptidase thành
carboxypolypeptidase. Trypsin, chymotrypsin phân giải proteose, pepton, và
các chuỗi polypeptid thành những polypeptid nhỏ hơn, cacboxypolypeptidase
cắt rời các acid amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polypeptid. Dưới
tác dụng của men tiêu protide của dịch tụy, chỉ một lượng nhỏ protide ñược
tiêu hóa hoàn toàn thành các acide amin phần còn lại ở dạng dipeptid,
tripeptid và một ít polypeptid.
- Các men tiêu hóa glucide: men α-amylase của dịch tụy tiêu hóa cả
tinh bột sống và tinh bột chín thành ñường maltose và một ít polymer của
glucose như maltotriose, dextrin.
- Các men tiêu hóa lipide: lipase là men tiêu hóa mỡ trung tính quan
trọng nhất , dưới tác dụng của lipase mỡ trung tính ñược phân giải thành các
acide béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid, dịch tụy có ñủ một
lượng lớn lipase ñể tiêu hóa toàn bộ mỡ trung tính. Bước ñầu của tiêu hóa mỡ
là làm vỡ các hạt cầu mỡ thành các hạt có kích thước nhỏ ñể cho các men tiêu
hóa mỡ có thể tác dụng lên bề mặt của các hạt mỡ ñó, quá trình này ñược gọi
là nhũ tương hóa mỡ dưới tác dụng của muối mật và lecithin, mỗi khi ñường
kính của các hạt cầu mỡ giảm ñi một nửa thì toàn bộ bề mặt của nó sẽ tăng
lên hai lần, nghĩa là tổng diện tích bề mặt của các hạt mỡ trong nhũ chấp tỷ lệ
12

nghịch với ñường kính của nó, quá trình nhũ tương làm cho diện tích bề
mặtcủa mô mỡ tăng lên một nghàn lần, lipase là hợp chất hòa tan trong nước
nên có thể tấn công các hạt cầu mỡ trên bề mặt của chúng ,do ñó mà chúng ta
có thể hiểu ñược vai trò quan trọng của muối mật trong tiêu hóa mỡ.
- Men thủy phân (cholesterol ester hydrolase): thủy phân cholesterol

ester hydrolase ñể giải phóng các acide béo. Men phospholipase A (ñược
hoạt hóa bởi Trypsin) thủy phân lecithin (là một phospholipide có trong mật)
thành lyzolecithin gây tổn thương màng tế bào. Do ñó một trong những
nguyên nhân gây VTC là do sự hoạt hóa men phospholipase A trong ống tụy,
lyzolecithin phá vỡ các mô tụy và gây hoại tử các mô mỡ xung quanh
1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp [13], [17], [19], [63]
Cơ chế bệnh sinh trong VTC là yếu tố khởi phát sự hoạt hóa các tiền
enzym thành các enzym ñược hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, từ ñó kéo theo
một chuỗi phản ứng dây chuyền kiểu thác nước. Có nhiều thuyết ñược ñưa ra
ñể giải thích cho quá trình bệnh sinh, nhưng không có một cơ chế duy nhất
gây bệnh và con người vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ.
1.3.1. Thuyết tắc nghẽn và trào ngược
Năm 1882 Prince ñã ñưa ra giả thuyết về sự tắc ống tụy bởi sỏi mật,
làm bùng phát VTC, giả thuyết này cũng ñược Opie khẳng ñịnh lại vào năm
1901, sau khi giải phẫu tử thi 1 trường hợp VTC thấy có sỏi kẹt ở Oddi.
Theo Fagnier thì các tinh thể cholesterol hay sỏi mật gây tắc nghẽn
chức năng cơ Oddi làm cho dịch mật trào vào ống tụy gây ra VTC. ðể chứng
minh cho giả thuyết này người ta thấy 2/3 số bệnh nhân VTC có ống tụy -
mật chung và 85%- 95% bệnh nhân có sỏi mật trong phân.
Y văn xác nhận [29],

[28] sỏi mật ñi qua cơ Oddi làm tắc tạm thời ống
dẫn chung, gây trào ngược dịch mật vào ống tụy, mặt khác khi sỏi ñi qua Oddi
làm cơ Oddi giãn ra, tạm thời mất chức năng co thắt. Hậu quả là: dịch tá tràng
13

trào ngược vào ống tụy ñưa các chất lysolecithin, enterokinase, ñộc tố vi khuẩn
làm hoạt hóa các men tụy gây VTC. Nghiên cứu của Tranter và Thompson trên
1000 trường hợp cắt túi mật nội soi , trong ñó có 532 trường hợp có sỏi ở ống
mật chủ trước mổ ñã chứng minh tỉ lệ sỏi di chuyển tự nhiên theo xuống

ñường tiêu hoá ở bệnh nhân có viêm tụy cấp chiếm 75- 80%, ở bệnh nhân có
cơn ñau quặn gan, tỉ lệ di chuyển cao tới 85-93% [61]
Người ta ñã gây ñược VTC thực nghiệm ở xúc vật khi trộn lẫn dịch
mật, dịch tá tràng rồi tiêm vào ống tụy với áp lực <20 cm H
2
O thì 70% các
trường hợp gây VTC hoại tử xuất huyết và hoại tử mỡ.
Một số trường hợp viêm tụy cấp xuất hiện sau khi thực hiện nội soi can
thiệp (khoảng > 1,3%) trong chẩn ñoán, ñiều trị bệnh lý ñường mật, nhất là
khi có cắt cơ thắt [33], [37].
1.3.2. Thuyết tự tiêu
ðược ñề xuất bởi Chiari năm 1896, theo thuyết này thì: Các men thủy
phân protide như trysinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase
A ñược hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, trong ñó các yếu tố như nội ñộc tố,
ngoại ñộc tố, nhiễm virus, thiếu máu, thiếu oxy , chấn thương, ñược nghĩ ñến
như là yếu tố hoạt hóa men. Các men tiêu hủy protide như trysin không
những tiêu hủy mô tụy và các mô xung quanh, mà còn hoạt hóa các men khác
như elastase, phospholipase. Các men này ñược hoạt hóa gây tiêu hủy màng
tế bào, gây phù, chảy máu mô kẻ tổn thương hoại tử mạch máu, hoại tử mỡ,
họai tử nhu mô tụy, các sản phẩm của sự tổn thương và hoại tử tế bào làm
hoạt hóa phóng thích các bradikinin, kalikrein và các chất gây giãn mạch,
tăng tính thấm, phù, do ñó làm thoát dịch, gây giảm thể tích tuần hoàn nặng
nề, gây shock, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu, thiếu khí, thúc ñẩy sự
hoại tử tụy.
14

1.3.3. Thuyết ống dẫn
Bình thường niêm mạc ống tụy không thấm qua những phân tử có kích
thước >3000 DA, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi dùng lượng acide acetyl,
salisylic, histamin, calci, prostaglandin E

2
, khi ñó hàng rào biểu mô có thể
thấm qua các phân tử từ 20000-25000 DA, ñiều này cho phép hoạt hóa các
men phospholipase mà ñặc biệt là phospholipase A
2
, trypsin, elastase xâm
nhập vào mô kẻ gây VTC hoại tử, từ ñó lại phóng thích lisosom và các
hydrolase làm hoạt hóa men và làm tiêu hủy bên trong tế bào.
1.3.4. Thuyết ô xy hóa quá mức
Năm 1993 Lery ñưa ra thuyết ôxy hóa quá mức . Theo thuyết này VTC
ñược khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc ôxy hóa tự do và các
peroxydes ñược hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom 450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan
trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này gây VTC,
ñiều này giải thích vai trò của một số thức ăn trong VTC.
1.4. Triệu chứng và chẩn ñoán VTC do nguyên nhân cơ học [13],[17]
ðể chẩn ñoán VTC cần phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn
ñoán hình ảnh.
1.4.1. Triệu chứng toàn thân
Với ña số thể nhẹ (VTC thể phù) tình trạng toàn thân thường không trầm
trọng, bệnh nhân chỉ biểu hiện mệt mỏi, huyết ñộng ổn ñịnh, không khó thở.
Với thể nặng (VTC hoại tử) có thể có tình trạng shock: Tinh thần chậm
chạp, nằm lờ ñờ mệt mỏi, hay hốt hoảng kích ñộng,người vã mồ hôi, nhợt
nhạt, chân tay lạnh , mạch nhanh huyết áp ñộng mạch thấp và kẹt, thở nhanh
nông, có những mảng tím trên da.
Sốt: thường có sốt nhẹ, sốt cao khi có nhiễm trùng ñường mật hay do
hoại tử tụy nhiễm trùng.
15

Vàng da:Gặp ở bệnh nhân VTC do sỏi mật.

1.4.2. Triệu chứng cơ năng
- ðau bụng: là triệu chứng ñầu tiên là lý do ñể người bệnh ñi khám
bệnh, thường xuất hiện một cách ñột ngột liên tục ngày càng tăng, ñau vùng
thượng vị lan ra hạ sườn phải, hạ sườn trái hoặc ra sau lưng, lên vai phải.
Nếu VTC do sỏi mật, ngoài ñau bụng vùng thượng vị, bệnh nhân còn
ñau nhiều ở hạ sườn phải xuyên ra sau lưng, lan lên vai phải và sốt rét run.
Nếu VTC do giun thì cơn dau dữ dội bệnh nhân phải nằm chổng mông
hoặc gác chân lên giường mới ñỡ ñau.
- Nôn: ña số bệnh nhân có nôn hoặc buồn nôn, lúc ñầu nôn ra thức ăn,
sau ñó nôn ra dịch dạ dày, có khi nôn ra dịch mật
- Bí trung tiện: thường ở giai ñoạn sau, bệnh nhân không ñánh hơi,
không ñi ngoài, bụng căng tức khó chịu.
1.4.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng: bụng chướng ñều, có khi chướng vùng trên rốn nhiều
hơn, gõ trong, không có dấu hiệu rắn bò hay quai ruột nổi. Khi có dịch ổ
bụng thì có dấu hiệu gõ ñục vùng thấp.
- Phản ứng thành bụng: là triệu chứng thường gặp trong VTC, phản
ứng vùng thượng vị, có khi rất mạnh như co cứng thành bụng nên hay chẩn
ñoán nhầm với thủng dạ dày- tá tràng, có nhiều trường hợp rất khó khám do
thành bụng dầy.
- Mảng cứng trên rốn (Mass): một số trường hợp nắn thấy một khối
vùng trên rốn căng ñau ranh giới không rõ ràng, không di ñộng, có khi lan ra
dưới hai sườn.
- ðiểm sườn lưng ñau: phần lớn bệnh nhân có ñiểm sườn lưng ñau, ñau
bên phải hoặc bên trái hay cả hai bên. ðây là dấu hiệu ñược Tôn Thất Tùng
cho là triệu chứng quan trọng nhất.
16

- Dịch màng phổi: có hội chứng 3 giảm một bên hay cả 2 bên.
- Mảng bầm tím dưới da: hay gặp 2 bên mạng sườn(dấu hiệu Grey-

Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen)
- Túi mật to khi có tắc mật.
Trong viêm tụy cấp do sỏi túi mật, có khi triệu chứng của sỏi túi mật
biểu hiện rầm rộ làm ít chú ý tới biến chứng viêm tụy cấp, nhất là ở bệnh
nhân ñã có tiền sử chẩn ñoán và ñiều trị sỏi túi mật. Trên lâm sàng cần nghĩ
tới biến chứng này khi bệnh nhân bị ñau dữ dội vùng trên rốn hơn các ñợt
trước, và thầy thuốc lâm sàng phải nghĩ tới và xác ñịnh bằng dấu hiệu ñiểm
sườn lưng ñau hay xác ñịnh bằng chứng của viêm tụy cấp nhờ xét nghiệm
sinh hoá hay chẩn ñoán hình ảnh. Cũng có những trường hợp, biểu hiện lâm
sàng của viêm tụy cấp rầm rộ, làm che lấp bệnh cảnh của sỏi túi mật, ñặc biệt
là khi không có tiền sử sỏi túi mật và thăm khám siêu âm khó khăn do bị
vướng hơi [34],
1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học
- Hematocrit, hồng cầu: có thể tăng hoặc giảm.
- Bạch cầu: tăng, chủ yếu tăng ña nhân trung tính.
* Xét nghiệm sinh hóa
- Amylase máu: là dấu hiệu quan trọng ñể chẩn ñoán. Trong VTC
amylase thường tăng rất sớm, khoảng 1 giờ sau cơn ñau ñầu tiên và gấp nhiều
lần nồng ñộ amylase máu bình thường và giảm dần rồi trở về bình thường
vào ngày thứ 5. Nhưng amylase máu không tăng cũng không phải là yếu tố
loại trừ VTC : như trường hợp VTC ở giai ñoạn muộn ñã qua giai ñoạn tăng
amylase hoặc tụy bị hoại tử gần như toàn bộ. Tuy nhiên amylase máu tăng,
không phải chỉ ñặc hiệu trong VTC, một số bệnh cũng gây tăng amylase như
thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, viêm tuyến
17

nước bọt mang tai, suy thận nhưng thường chỉ tăng gấp 2-3 lần trị số bình
thường.
- Amylase niệu: thường tăng muộn hơn amylase máu nhưng kéo dài

hơn, nên ngoài tác dụng chẩn ñoán còn ñể theo dõi tiến triển của bệnh. Bình
thường nồng ñộ amylase niệu <1000 u/l.
- Lipase máu: so với tăng amylase máu thì lipase máu tăng là dấu hiệu
ñặc hiệu hơn và nhạy hơn trong chẩn ñoán VTC. ðồng thời lipase máu tăng
kéo dài nên có thể dùng ñể theo dõi sự tiến triển của VTC. Tuy nhiên lipase
máu cũng không chỉ ñặc hiệu trong VTC, mà còn tăng trong các bệnh lý khác
như: thủng dạ dày- tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận
- Canxi máu: giảm canxi máu do kết hợp với acide béo tạo nên các vết
nến mà ta thường thấy khi mở bụng, sự giảm Ca
++
thường xuất hiện sau 48h
ñầu và kéo dài 4-10 ngày. Tiên lượng nặng khi canxi máu giảm dưới
2mmol/l.
- ðường máu: ñường máu có thể tăng do hiện tượng giảm tiết insulin,
tăng tiết catecholamin và glucagon hoặc do tụy bị hoại tử toàn bộ. Sự tăng
ñường máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở lại bình thường, nếu tăng kéo dài thì
ñó là một yếu tố tiên lượng xấu của VTC.
- Bilirubine máu: bilirubine máu có thể tăng trong trường hợp VTC sỏi
mật, giun ñường mật hoặc tụy viêm phù nề gây chèn ép OMC.
- Men transaminase(SGOT, SGPT): trong VTC thể nặng men SGOT
tăng cao hơn so với SGPT và tăng > 5 lần bình thường. Cần phân biệt với
tăng transaminase trong bệnh lý sỏi mật SGPT > SGOT.
- LDH: ñây là men có thể tăng trong nhiều bệnh như: nhồi máu cơ tim,
viêm màng não, ñặc biệt trong VTC hoại tử LDH tăng > 1,5 lần bình thường
theo Ranson và Imrie.
- Urê máu: thường tăng do suy thận.
18

1.4.5. Chẩn ñoán hình ảnh [9],[12],[31]
1.4.5.1. Chụp X-quang bụng, ngực không chuẩn bị

Trên X-quang không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Giãn các quai ruột gần tụy, có thể giãn ñại tràng ngang hay một quai
ruột non, thường gọi là quai cảnh vệ (sentinel loop).
- Hình ảnh các quai ruột chướng hơi, biểu hiện của liệt ruột cơ năng.
- Khung tá tràng rộng và giãn hơn.
- Có dịch trong ổ bụng biểu hiện bởi dấu hiệu mờ vùng thấp của ổ
bụng thành của các quai ruột dày.
- Có thể thấy hình ảnh sỏi tụy, sỏi mật.
- Dấu hiệu mờ góc sườn hoành do tràn dịch màng phổi.
1.4.5.2. Siêu âm
Trong VTC siêu âm là phương pháp thăm dò hình thái không xâm
nhập, ñơn giản, ít tốn kém lại cho kết quả chính xác. Siêu âm ngoài việc xác
ñịnh chẩn ñoán còn giúp ñánh giá mức ñộ tổn thương, theo dõi tiến triển của
bệnh và có thể giúp xác ñịnh nguyên nhân.
Các hình ảnh thường thấy trên siêu âm là:
- Kích thước tụy to hơn bình thường, bờ tụy không rõ và mật ñộ tụy
không ñều, vùng giảm tỷ trọng của tụy do hoại tử.
- Các ổ ñọng dịch quanh tụy, trong ổ bụng, màng phổi, ñặc biệt nang
giả tụy, áp xe tụy.
- Phát hiện sỏi mật, viêm túi mật, sỏi tụy các bất thường khác của gan
mật tụy.
Tuy nhiên trong VTC siêu âm bị hạn chế khi bụng chướng hơi hay
thành bụng dày do béo.
19

1.4.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
Là phương pháp chẩn ñoán hình ảnh rất có giá trị trong VTC, ngay từ
những giờ ñầu, cũng như trong quá trình diễn biến của bệnh. Những hình ảnh
có thể thấy trên CT là:
- VTC thể phù: kích thước tụy thường to hơn bình thường, bờ tụy rõ,

nhu mô tụy giảm tỷ trọng.
- VTC thể hoại tử: bờ tụy không ñều, tỷ trọng của tụy không ñồng nhất,
có những ổ giảm tỷ trọng hoặc ổ dịch trong tổ chức tụy và xung quanh tụy.

Hình 1.3: Hình ảnh minh hoạ hoại tử tụy
(Nguồn: http:// www.medscape.com)
1.4.6. Tiên lượng [2],[14],[46]
Bệnh nhân VTC, tiên lượng ñóng vai trò quan trọng, ñể thầy thuốc có thái
ñộ xử lý, ñúng ñắn và kịp thời. Tiên lượng phải dựa vào sự theo dõi nhiều giờ,
nhiều ngày và dựa vào các yếu tố: lâm sàng, huyết học, sinh hóa và chẩn ñoán
hình ảnh. Trên cơ sở ñó có nhiều tác giả ñưa ra các cách khác nhau.
20

1.4.6.1. Phân ñộ dựa vào tiêu chuẩn hội nghị Atlanta Hoa Kỳ 1992
- VTC thể nhẹ:
+ Bụng chướng nhẹ hoặc vừa.
+ Mạch huyết áp bình thường.
+ Không khó thở.
+ Không tràn dịch ña màng.
+ Không có biến chứng tại chỗ và toàn thân.
- VTC thể nặng: Có biểu hiện hoại tử, biến chứng toàn thân.
+ Suy hô hấp cấp, mạch nhanh hoặc trụy mạch, huyết áp tụt.
+ Tràn dịch ña màng , cổ trướng.
+ Suy thận cấp.
+ Bụng chướng căng, cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng.
+ Hoặc là VTC thể nhẹ, nhưng quá trình diễn biến trở nên nặng có các
dấu hiệu trên.
1.4.6.2. Bảng tiên lượng của Ranson
Gồm 11 yếu tố liên quan ñến tiến triển tiên lượng của bệnh.
* Lúc nhập viện: * Trong 48h ñầu:

- Tuổi > 55 - Hematocrit giảm > 10%
- Bạch cầu > 16000 - Urê máu tăng >1,8 mmol/l
- ðường máu > 11mmol/l - Canxi máu < 2 mmol/l
- LDH >350 u/l - PaO2 < 60 mmHg
(Lactico deshydrogenase) - Giảm bicacbonat >4mEq/l
- AST(hoặc SGOT) > 250 u/l - Lượng dịch ứ ñọng > 6 lít
(Apartat amino tranferase)
Mỗi xét nghiệm ñược coi là 1 yếu tố tiên lượng và là 1 ñiểm.
Bệnh nhân có 1-2 yếu tố tỷ lệ tử vong < 1%
3-4 yếu tố tỷ lệ tử vong 16%
21

5-6 yếu tố tỷ lệ tử vong 40%
7-8 yếu tố tỷ lệ tử vong 100%
Nếu bệnh nhân có < 3 ñiểm - Xếp loại nhẹ
3-5 ñiểm - Xếp loại nặng
> 5 ñiểm - Xếp loại rất nặng
1.4.6.3. Bảng tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Trong những trường hợp VTC có nguồn gốc sỏi mật, về lâm sàng và
xét nghiệm cũng như chỉ ñịnh ñiều trị có một số ñặc ñiểm khác, phân loại
ñiểm Ranson ở những bệnh nhân VTC do sỏi mật chưa thật hoàn chỉnh. Vì
vậy, Imrie và cộng sự ở Glasgow ñề nghị thay ñổi bảng phân loại của Ranson
thành 9 ñiểm, trong ñó loại bỏ : Hematocrite, thiếu hụt kiềm, mất dịch và
thêm vào yếu tố Albumine huyết thanh. Bao gồm 8 ñiểm, dựa vào những
ñánh giá từ khi vào viện:
- Tuổi >55 - Canxi máu < 2 mmol/l
- Bạch cầu >15000 - PaO
2
< 60 mmHg
- ðường máu >10 mmol/l - Albumin máu < 32 g/l

- Urê máu > 16 mmol/l - LDH > 600 u/l
Theo Imrie nếu có 3 yếu tố trở lên là VTC thể nặng, càng nhiều yếu tố
càng nặng và tiên lượng càng xấu.
Hai bảng yếu tố tiên lượng này, cũng có những hạn chế, do những yếu tố
ñưa ra chưa phải là ñặc hiệu cho riêng VTC và chỉ áp dụng ñánh giá trong
vòng 48h ñầu của bệnh. Tuy nhiên 2 bảng này vẫn ñược áp dụng ñể ñánh giá
tiên lượng VTC.
1.4.6.4. Bảng tiên lượng dựa vào CT Scanner của Ranson-Balthazar
Dựa trên các dấu hiệu của chụp cắt lớp vi tính:
- ðộ A: tụy bình thường 0 ñiểm
- ðộ B: tụy to toàn bộ, bờ tụy rõ 1 ñiểm