Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRƯƠNG ĐỨC TUẤN



®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi
t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hμ néi




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC










HÀ NỘI – 2011

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRƯƠNG ĐỨC TUẤN



®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi
t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hμ néi

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT
TS. THÁI NGUYÊN HƯNG




HÀ NỘI - 2011

3
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng uỷ - Ban giám hiệu trường Đại học Y - Hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y - Hà Nội.
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội.
- Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội.
- Khoa Ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội.
- Phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội.
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận văn này.
Xin cảm ơn:
- Đảng ủy, Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật Bộ công an
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 19/8 Bộ công an
- Khoa khám bệnh - Bệnh viện 19/8 Bộ công an
Đã tạo mọi điề
u kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy:
- GS.TS. Hà Văn Quyết
Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức
Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội.
- TS.Thái Nguyên Hưng Khoa cấp cứu tiêu hóa BV - Việt Đức
Những người thầy đã hết lòng tận tâm đào tạo hướng dẫn, truyền
đạt những kinh nghi
ệm và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như
thực hiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn
Các thầy trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu
để tôi hoàn thiện luận văn này.

Đặc biệt xin được bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc
Đối với bố mẹ kính yêu, người vợ và các con yêu quý đã khắc phục
mọi khó khăn, hy sinh quyền lợi bản thân để tạo đi
ều kiện tốt nhất, chăm
sóc, động viên tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thiện
luận văn này.
Tôi xin được cảm ơn
Thầy cô, bạn bè và mong muốn được chia sẻ niềm vui.


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính
tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực
và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác.

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2011
Tác giả

TRƯƠNG ĐỨC TUẤN


5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
CLS : Cận lâm sàng

CTMNS : Cắt túi mật nội soi
CT : Chụp cắt lớp vi tính
DSP : Dưới sườn phải
ĐM : Động mạch
OCTM : Ống cổ túi mật
OGC : Ống gan chung
PTNS : Phẫu thuật nội soi
SA : Siêu âm
STM : Sỏi túi mật
TM : Túi mật
VTM : Viêm túi mật




6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 11
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13
1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT. 13
1.1.1. Giải phẫu túi mật 13
1.1.2. Đường mật chính 15
1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot 16
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU 18
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật 18
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi m
ật 18
1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan 19
1.2.4. Ống gan phụ lạc 21
1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 21

1.3.1. Mô học 21
1.3.2. Chức năng sinh lý của túi mật 22
1.4. QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT 22
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VTM 24
1.6. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA VTM 26
1.7. ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG, CẬ
N LÂM SÀNG 27
1.7.1. Viêm túi mật cấp do sỏi 27
1.7.2. Viêm túi mật cấp tính không do sỏi 29
1.7.3. Viêm túi mật mạn tính 30
1.8. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 31
1.8.1. Chỉ định và chống chỉ định 31
1.8.2. Biến chứng của cắt túi mật nội soi 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọ
n bệnh nhân 37

7
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 38
2.2.3. Tai biến trong mổ 45
2.2.4. Lý do, nguyên nhân chuyển mổ mở 46
2.2.5. Biến chứng sau mổ 46
2.2.6. Tổn thương đại thể 46
2.2.7. Đánh giá kết quả sau mổ (lúc ra viện) theo các mức độ sau 46
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ
LÝ SỐ LIỆU 47

2.3.1. Xử lý số liệu 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 48
3.1.1. Giới 48
3.1.2. Tuổi 48
3.1.3. Nghề nghiệp 49
3.1.4. Địa dư 49
3.2. ĐẶC ĐIỆM LÂM SÀNG 50
3.2.1. Tiền sử 50
3.2.2. Lâm sàng 51
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬn LÂM SÀNG 52
3.3.1. Xét nghiệm máu 52
3.3.2. Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ 53
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 55
3.4.1. Chẩn đoán trước mổ 55
3.4.2. Chỉ định mổ 55
3.4.3. Số lượng troca 56
3.4.4. Diễn biến trong mổ 56
3.4.5. Thờ
i gian phẫu thuật 59

8
3.5. ĐIỀU TRỊ 60
3.5.1. Ngày nằm viện 60
3.5.2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 61
3.5.3. Biến chứng sau mổ 61
Chương 4: BÀN LUẬN 63
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63
4.1.1. Giới 63
4.1.2. Tuổi 63

4.1.3. Liên quan đến nghề nghiệp 64
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 65
4.2.1. Tiền sử 65
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng 67
4.2.3. Cận lâm sàng 68
4.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT 74
4.3.1. Chẩn đoán 74
4.3.2. Phương pháp phẫu thuật 74
4.3.3. Các tai biến 76
4.3.4. Tỷ lệ chuyển mổ mở 77
4.3.5. Các biến chứng sau mổ 80
4.3.6. Đặt dẫn lưu và rử
a ổ bụng: 81
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 81
4.4.1. Thời gian chỉ định mổ 82
4.4.2. Thời gian phẫu thuật. 82
4.4.3. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 83
4.4.4. Thời gian nằm viện. 84
4.4.5. Kết quả sớm sau mổ 84
KẾT LUẬN 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nghề nghiệp 49

Bảng 3.2. Phân bố theo địa dư 49
Bảng 3.3. Tiền sử Ngoại khoa 50

Bảng 3.4. Tiền sử Nội khoa 50
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 51
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM cấp 51
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM mãn 52
Bảng 3.8. Thời gian từ khi đau đến khi được phẫu thuật 52
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm 52
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm túi mật 53
Bảng 3.11. Hình ảnh siêu âm VTM cấp do sỏi và không do sỏi 54
Bảng 3.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 54
Bảng 3.13. chẩn đoán trước mổ 55
Bảng 3.14. Chỉ định mổ 55
Bảng 3.15. Số lượng troca 56
Bảng 3.16. Phương pháp mổ 56
Bảng 3.17. Tai biến trong mổ 57
Bảng 3.18. Lý do chuyển mổ mở 57
Bảng 3.19. Rửa và dẫn lưu ổ bụng 58
Bảng 3.20. Rửa và dẫn lưu ổ bụng với từng loại VTM 58
Bảng 3.21. Thời gian mổ 59
Bảng 3.22. Hình ảnh túi mật nhận định sau khi mổ 60
Bảng 3.23. Ngày nằm hậu phẫu 60
Bảng 3.24. Thời gian trung tiện 61
Bảng 3.25. Các biến chứng 61

10
Bảng 3.26. kết quả điều trị sớm sau mổ 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49

Biểu đồ 3.3. Thời gian phẫu thuật 59

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan 3
Hình 1.2. A: Tam giác gan mật. B: Tam giác Calot 7
Hình 1.3. Những dạng của ống túi mật 9
Hình 1.4. Những dạng của động mạch túi mật 10
Hình 2.1. Trang thiết bị phòng mổ - Bệnh viện ĐHYHN 31
Hình 2.2. Dụng cụ mổ nội soi - Bệnh viện ĐHYHN 32
Hình 2.3. Các vị trí đặt troca 33
Hình 2.4. Phẫu tích ống cổ túi mật 34
Hình 2.5. Kẹp Clip ĐM túi m
ật và ống cổ túi mật 35
Hình 4.1. Hình ảnh sẹo mổ cũ và các lỗ đặt troca 56
Hình 4.2. Hình ảnh sỏi kẹt cổ túi mật 62
Hình 4.3. Hình ảnh siêu âm polyp TM 63
Hình 4.4. Hình ảnh viêm túi mật hoại tử chảy máu 67
Hình 4.5. Hình ảnh túi mật hoại tử 70





11
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước
Âu-Mỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [6], [30]. Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ
yếu ở đường mật và sỏi trong gan. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự

phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng
chất béo, protein ), tỷ lệ s
ỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn
đoán và điều trị có chiều hướng tăng cao [3], [27], [31], [56], [57], [66].
Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện
từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại
khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy
nhữ
ng ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh
điển. Phương pháp này được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội
soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [1],
[3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi
thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay
phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa
thường qui cho những bệnh lý về TM.
Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên
tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và
nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu
điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu
về thẩm mỹ… [1], [58], [59].
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi
ngay từ những ngày đầu khi Bệnh vi
ện bắt đầu hoạt động( 8/2008). Để điều trị
các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một trong
những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu

12
nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả
PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở này.

Xuất phát từ những vấn đề trên đây, để đánh giá kết quả PT cắt túi mật
nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tạ
i Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội” giai đoạn từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011 với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh lý túi mật do sỏi
và không do sỏi được phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội.


13
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1.1.1.1. Túi mật
- Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng.
TM hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường
TM). Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích
trung bình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml.
Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ.

Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan (Hình minh họa)
1: Đáy TM, 2: Thân, 3: Phễu, 4: OCTM, 5: Ống gan chung, 6: OMC
- Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan
(khuyết TM). Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng với chỗ bờ DSP
gặp bờ ngoài của cơ thẳng to (điểm TM). Mặt trong TM không phẳng: niêm

mạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố
con. S
ỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.

14
- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân
TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy
qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ TM
ở mặt dưới.
- Cổ TM có đầu trên nối thân và gấp với thân một góc ra trước, đầu
dưới nối với ống cổ TM và gấp góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một
bể con (bể Hartmann) đây là nơi s
ỏi hay kẹt lại. Hai đầu của cổ TM hẹp, phía
trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác
định cổ TM khi phẫu thuật [7].
1.1.1.2. Ống cổ túi mật
- Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài
khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra
sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân m
ột góc mở ra
trước, tại phễu có hạch Mascagni là mốc xác định OCTM [1], [62].
- Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho phẫu
thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu
thuật cắt TM. OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [16].
- OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần
phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [29].
- OCTM dài b
ắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [29].
- OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC dạng

thay đổi này gặp 2 - 9% [16].
1.1.1.3 Động mạch túi mật
- Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM
đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ở
ngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên. ĐM đ
i từ dưới lên trên, sang

15
phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp động
mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc
treo TM [14], [16], [62].
- Các kết quả nghiên cứu về tương quan giữa động mạch TM và tam
giác Calot cho thấy:
- Nhóm I: động mạch TM
đi trong tam giác mật.
Ia: có một động mạch.
Ib: có hai hoặc ba động mạch.
Ic: đi biến đổi trong tam giác mật.
Id: đi ngang OMC.
Ie: tách từ động mạch gan.
- Nhóm II: động mạch TM đi thấp.
Ia: đè lên ống cổ túi mật.
IIb: dưới ống cổ túi mật.
- Nhóm III: các dạng còn lại.
- Nắm được sự liên quan giữa tam giác Calot và động mạch TM có một
ý nghĩa rất quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên hạn chế tai biến ch
ảy máu
trong phẫu thuật.
1.1.1.4. Thần kinh
- Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc

theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
1.1.2. Đường mật chính
1.1.2.1. Ống gan chung
- Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái.
ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi. Ống

16
gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi. Hai ống này đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các
cuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa,
hơi chếch sang phải.
- Ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ
xuống dưới và hơi ch
ếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm.
Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu súng
săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với
ống TM tạo thành OMC [16].
1.1.2.2. Ống mật chủ
- Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.
Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một
rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớ
n. Có thể
chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn
trong thành tá tràng.
- OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm. Chỗ hẹp
nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng. Trong phẫu
thuật cắt bỏ TM, OMC có thể phình to ở chỗ này để dự trữ mật thay thế TM.
- Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía
dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung OMC cong xuống d
ưới và

hơi ra trước.
1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot
- Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,
trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua. Động mạch TM, ống
TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891).

17
Tam giác Calot, tam giác gan mật:

Hình 1.2. A: Tam giác gan mật. B: Tam giác Calot (Hình minh họa)
- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng
định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay
thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM.
- Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm
khoảng 72%. Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng
22% và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%.
- Trong tam giác Calot có nh
ững động mạch Calot, đó là những nhánh
nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không
quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy
máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật. Bình
thường động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và
một nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông
chạy d
ọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM. Có thể nhận biết nó như một
thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp
máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM. Khi nội soi, màn hình video
thấy động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn
so với ống TM.

18
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến
số lượng, hình dạng và vị trí của TM. Các trường hợp không có TM bẩm sinh
là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài ra các trường
hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn.
TM đôi vớ
i hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000. TM
phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái.
- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong
một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc
quanh túi và tạo nên một mạc nh
ư một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ
của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo
thành một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần
như tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến
xoắn gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc
hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ s
ỏi TM [16].
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
- Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song
hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống
TM có thể chạy song song với OGC và dính vò OGC khoảng 20% trường
hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp
khoảng 5%. Những trường hợp không có hoặc ố
ng TM rất ngắn thường gây

khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây
tổn thương đường mật. Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC thì
phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm
hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ.

19
- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống TM đổ vào ống gan phải,
ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổ vào hoặc có hai
TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [16].


Hình 1.3. Những dạng của ống túi mật (Hình minh họa)
1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan
- Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng
50% trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan,
một xuất phát t
ừ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên. Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt
TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở
trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%). Trong trường hợp động mạch gan phải
ngoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắt
trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nh
ỏ nuôi TM hơn là chỉ
một nhánh động mạch TM duy nhất.

20


Hình 1.4. Những dạng của động mạch túi mật (Hình minh họa)

- Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần
phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt.
Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới
gần với ống gan trái hoặc từ
chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với
động mạch gan chung. Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy
trước OGC. Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽ
không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Trong trường hợp
“hoán vị” này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với
ống TM vì khẩu
kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch TM
chiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một
trong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường [16].

21
1.2.4. Ống gan phụ lạc:
- Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường
hợp. Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan
trái đổ vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực
tiếp từ gan vào TM. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt
TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ.
1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT
1.3.1. Mô học
- TM là một tạng rỗng, tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng
kín. Bổ đôi TM thấy:
- Mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõm xuống tạo thành hốc,
thành túi (còn gọi là túi Luschka).
- Ở hai đầu của vùng cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông
giống như hai cái van.

- Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van
xoắn (van Heister) có tác dụng đ
iều chỉnh lưu lượng tiết mật.
- Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp:
+ Thanh mạc: là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết,
ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM.
+ Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên, tập
trung nhiều ở vùng thân và vùng cổ TM, ở đáy không có cơ trơn.
+ Tổ chức
đệm: chứa nhiều lymphocyte.
+ Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng
hấp thụ cao. Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu. Ngoài ra còn
một vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, tập trung ở vùng cổ và có tác
dụng bài tiết dịch nhầy. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng TM
khi rỗng và phẳng khi chứa đầy dịch mật [1], [14], [31].

22
1.3.2. Chức năng sinh lý của túi mật
- TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò
hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật. Do
vậy khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt
TM. TM có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm
bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học
cho thấy rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một
số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn
vị diện tích. Nước và điện giải như Na
+
, Cl
-

, K
+
, Ca
++
được hấp thu mạnh.
Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần
so với dịch mật ở trong gan.
- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do
những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc
TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này
tăng lên sẽ làm tăng nguy c
ơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong
việc tích tụ các tinh thể cholesterol.
- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật
vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá.
Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này
thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.
Khi thức ăn không còn đi qua môn vị
, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng
trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM.
1.4. QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT
- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối
mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na
+
, Cl
-
, K
+
,

23
Ca
++
, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch
mật. Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa
lại và tạo thành sỏi. Sỏi TM được hình thành do một số nguyên nhân sau [66]:
- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm
mạc TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan cholesterol. Các tế
bào viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng
tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọ
ng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu
nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong
dịch mật từ đó hình thành sỏi.
- Quá bão hoà cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình
thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo
nên các tinh thể cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên
tạo thành s
ỏi cholesterol, thường hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái
đường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp…
- Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự
bão hoà cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có
thể nói rằng hiện tượng bão hoà cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều
kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ
và sự
tăng tiết niêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành.
- Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là
muối mật liên hợp, lecithin và cholesterol. cholesterol là sterol trung tính và
lecithin là phospholipid, cả hai hầu như hoàn toàn không tan trong nước. Tuy
nhiên, muối mật dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đa

phân tử (và các micel) hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch
nước. Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tă
ng tiết mật của

24
cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự
cấu tạo nhân của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo
nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ
mật và tan máu mãn tính.
- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại
là sỏi sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì
sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối
Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và những chất
không xác định khác, có hai loại đen và nâu.
- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin
không kết hợp và được thành lậ
p khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong
mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của
calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự
thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men
glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết
hợp với calci trong mật. C
ơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp
trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là
hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [31], [66].
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM TÚI MẬT
- Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các
trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM. Khi có sự tắc nghẽn

thì áp lực trong lòng TM tă
ng lên làm giãn các tĩnh mạch và làm phù nề thành
TM, áp lực thẩm thấu trong TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nó
phù rõ rệt. Các xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc là

25
những vị trí yếu về mặt cơ học và có thể bị vỡ do quá căng. Tăng áp lực trong
TM có thể làm bóp nghẹt thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặc
hoại tử. Tuy nhiên, sự tắc nghẽn này không phải luôn gây viêm TM cấp. Trên
các động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn ống TM thì không thấy xuất hiện viêm
TM trừ khi TM chứa đầy mật cô đặc hoặc mật bão hoà với cholesterol.
- Ở Việt Nam, những BN bị giun chui
ống mật hoặc có sỏi ống mật do
giun, vi khuẩn dễ gây viêm TM, có khi giun chui vào TM gây thủng TM. Cũng
có thể do nhiễm trùng toàn thân như nhiễm khuẩn huyết do liên cầu tan huyết
hoặc viêm TM không do sỏi do một loại virút thuộc nhóm virút Herpes
(Cytomegalovirus) gây nên trên những BN nhiễm HIV.
- Viêm TM không có sỏi hay gặp ở người có tuổi, già yếu, phụ nữ có
thai, sức đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột ). Một số nghiên
cứu cho thấy viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn
đói kéo dài gây co thắt cơ
oddi, hoặc sau một phẫu thuật không liên quan tới đường mật như phẫu thuật
tim hở, ghép tuỷ xương, bỏng, thở máy, truyền máu số lượng lớn gây huỷ
hoại huyết cầu tố, sử dụng thuốc gây nghiện, dùng kháng sinh kéo dài, dùng
hoá trị liệu như viêm TM cấp trên những BN được nuôi dưỡng ngoài đường
tiêu hoá. Các rối loạn đông máu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡng gây hoại tử
thành TM, trong đ
iều kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ đọng có thể đóng một
vai trò quan trọng gây nên viêm TM cấp không do sỏi.
- Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt

hoặc bị tắc, đó là viêm TM mủ. Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào
thành TM và khi TM dính với một tạng rỗng có thể hình thành sự lưu thông
giữa chúng, đó là lỗ rò mật trong. Thông thường viêm TM kết hợp vớ
i viêm
đường mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần
thường hiếm gặp. Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác. Việc kết hợp
xâm nhập lamblia và viêm TM được gọi là “bệnh lamblia, viêm TM”.