NGHIÊN cứu NỒNG ĐỘ25(OH)D3 VÀ PEPTID LL 37 HUYẾT THANH ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

BỘGIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẶNG HỒNG VĂN
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ25(OH)D3VÀ
PEPTID LL-37 HUYẾT THANH ỞBỆNH
NHI NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
Chuyên ngành : Hoá sinh
Mã số: 60.72.04
LUẬN VĂN THẠC SỸY HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TS. ĐẶNG THỊNGỌC DUNG
HÀ NỘI - 2010


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quảnghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bốtrong bất kỳcông trình nào.
Tác giả


MỤC LỤC


CHỮVIẾT TẮT
AMPS

: Peptid kháng khuẩn (antimicrobial peptide )

CRP

: C-reaction Protein

Gr(-)

: Gram âm

Gr(+)

: Gram dương

LL-37

: Chuỗi peptid gồm 37 acid amin được mở đầu bởi hai
acid amin là leucin

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

TW

: Trung ương

TLR

: Toll like receptor

VBVSKTE

: Viện bảo vệsức khỏe trẻem

VUR

: Luồng trào ngược bàng quang- niệu quản
(Vesicoureteral reflux)

25(OH)D3

25 hydroxyvitamin D3


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn
phổ biến ở trẻ em. Ở bắc Mỹ và ở châu Âu nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ
2 và thứ 3 sau nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa [55],[86]. Nhìn chung tỷ
lệ mắc bệnh ở trẻ em gái khoảng 8% và trẻ trai khoảng 3% [75]. Ở Việt Nam
trong các bệnh tiết niệu, NKTN đứng hàng thứ 3 và chiếm tỷ lệ 12,11% số bệnh
nhân nhi vào khoa thận viện BVSKTE điều trị trong 10 năm 1981 – 1990, tỷ lệ
tử vong của bệnh chiếm 5,7% [15]. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dưới
2 tuổi triệu chứng không điển hình dễ bị bỏ sót dẫn tới một số bệnh thận mạn
tính, suy thận làm ảnh hưởng tới sức khỏe và tương lai của bệnh nhân [55]. Ở
người lớn NKTN có thể để lại những hậu quả lâu dài như viêm thận, tăng huyết
áp, ngộ độc thai nghén, suy thận mạn [58]. Khoảng 10% suy thận mạn do
NKTN mạn tính, suy thận giai đoạn cuối phải vào viện chạy thận nhân tạo bệnh

nhân mất sức lao động và là một gánh nặng đối với gia đình và xã hội [87].
Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn nói
chung và NKTN nói riêng ngày càng gia tăng dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân NKTN bị
kháng thuốc tương đối cao, bệnh nhân bị tái nhiễm nhiều lần chính vì vậy
nghiên cứu về NKTN vẫn là mối quan tâm của y học hiện đại. Gần đây trên thế
giới các nhà khoa học đã tìm thấy một số loại peptid kháng khuẩn nội sinh hay
kháng sinh nội sinh ở người. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy peptid kháng khuẩn
LL-37 được bài tiết từ các bạch cầu trung tính, đại thực bào, các tế bào biểu mô
đường niệu. Peptid này có vai trò quan trọng trong quá trình đáp ứng miễn dịch
ở đường tiết niệu bằng cách nhanh chóng phá vỡ màng tế bào vi khuẩn ngay sau
khi có sự xâm nhập của chúng khi mà hệ đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chưa được
phát huy. Ngoài ra LL-37 còn tham gia vào quá trình hóa hướng động tế bào
miễn dịch, trung hòa độc tính vi khuẩn để bảo vệ hệ tiết niệu trước sự tấn công
của vi khuẩn [31]. Mặt khác với những hiểu biết mới về vitamin D cho thấy vai
trò trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh đặc biệt tham gia tổng hợp peptid kháng
khuẩn LL-37 ở các tế bào miễn dịch và các tế bào biểu mô bề mặt, hoạt động
của gen điều hòa quá trình tổng hợp peptid kháng khuẩn bị tác động trực tiếp


của vitamin D thông qua receptor vitamin D. Dạng hoạt tính của vitamin D là
1,25(OH)2 D3 làm tăng tổng hợp LL-37 ở tế bào bạch cầu trung tính, đại thực bào
ở người [63].
Việc phát hiện và nghiên cứu các peptid kháng khuẩn như peptid kháng
khuẩn nội sinh có tính kháng khuẩn rộng rãi ít bị vi khuẩn kháng trong bối cảnh
kháng thuốc kháng sinh như hiện nay là một hướng nghiên cứu thu hút được
nhiều nhà khoa học trên thế giới. Ở trên thế giới và tại Việt Nam cho đến nay
vẫn chưa có một tài liệu nghiên cứu nào được báo cáo tìm hiểu mối tương quan
giữa 25(OH) D3 và LL-37 trong NKTN. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Xác định nồng độ 25(OH)D3 và peptid LL-37 trong huyết thanh

bệnh nhân nhi NKTN.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ 25(OH) D 3 và peptid LL-37
trên bệnh nhân nhi NKTN.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn tiết niệu là tình trạng được đặc trưng bởi tăng số lượng vi
khuẩn và bạch niệu một cách bất thường. Thuật ngữ này không bao gồm các
viêm đường tiết niệu do các bệnh hoa liễu: giang mai, lậu [11].
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một thuật ngữ theo nghĩa rộng để chỉ tình trạng
vi khuẩn xâm nhập nước tiểu hay bất cứ tổ chức nào của hệ thống tiết niệu từ vỏ
thận đến lỗ niệu đạo [11].
Sự xâm nhập của vi khuẩn ở nước tiểu có thể xuất hiện đơn độc (vi khuẩn
niệu không triệu chứng) hay kết hợp các triệu chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu
(vi khuẩn niệu có triệu chứng). Nhiễm khuẩn có thể chỉ khu trú ở một vị trí như
thận (viêm đài bể thận), bàng quang (viêm bàng quang). Nhưng toàn bộ hệ tiết
niệu luôn có nguy cơ bị VK xâm nhập khi một bộ phận của nó đã bị nhiễm
khuẩn [11].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
* Tuổi:
Hầu hết tất các tác giả đều thống nhất NKTN thường xảy ra ở trẻ dưới 2
tuổi. Nghiên cứu tại bệnh viện nhi TW năm 2005 thấy trẻ dưới 2 tuổi chiếm
66,67% số bệnh nhi NKTN [9]. Tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng nghiên cứu
trong 3 năm 2002- 2004 lứa tuổi này chiếm 47,7% trong số 148 bệnh nhi NKTN
[12]. Nguyên nhân chủ yếu theo các tác giả là do:
+ Sức chống đỡ với vi khuẩn yếu, khả năng tạo miễn dịch yếu.
+ Khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang còn kém

+ Tổ chức thận chưa trưởng thành.
* Giới
Nói chung trẻ gái mắc nhiều hơn trẻ trai do đặc điểm giải phẫu của đường
tiểu [11]. Dưới 1 tuổi trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, lứa tuổi sơ sinh tỷ lệ nam:


nữ bị NKTN là 4:1 [73]. Tỷ lệ NKTN ở trẻ dưới 2 tuổi điều tra năm 1998 tại
Thụy Điển trẻ trai 1,5% và trẻ gái 1% [52]. Theo Daniela tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái
11 tuổi bị NKTN lần lượt là 1% và 3%, trung bình 2% số trẻ trai và 8% số trẻ
gái bị NKTN trong thời kỳ thơ ấu [33].
* Ứ đọng nước tiểu
Đây là yếu tố quan trọng nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản:
luồng trào ngược bàng quang niệu quản (VUR), chít hẹp bao qui đầu, van niệu
đạo sau, sỏi niệu quản, hẹp bao quy đầu. Theo Morin 50% NKTN ở trẻ bú mẹ có
tắc nghẽn đường niệu và trào ngược bàng quang niệu quản [66]. Nghiên cứu tại
Mỹ trẻ dưới 6 tháng tuổi hẹp bao quy đầu bị NKTN là 1-4% [57]. Khoa nhi
bệnh viện TW Huế trong 10 năm 1987-1996 có 150 trẻ NKTN trong đó dị dạng
tiết niệu chiếm 26,66% [8]. Tại viện nhi TW nguyên nhân chính gây ứ đọng
nước tiểu được các tác giả đề cập đến là hẹp bao quy đầu rồi đến luồng trào
ngược bàng quang - niệu quản, sỏi tiết niệu, bàng quang thần kinh [9],[17].
* Các yếu tố khác:
NKTN cũng có thể xảy ra sau một bệnh nhiễm khuẩn vì sức đề kháng suy
giảm như: cúm, sởi. Trẻ bị bệnh tiểu đường hoặc bị can thiệp vào đường tiểu
như đặt ống thông bàng quang dễ mắc bệnh hơn. Những trẻ đẻ non có nguy cơ
NKTN không triệu chứng cao hơn trẻ đủ tháng [55], khoảng 10% trẻ sơ sinh cân
nặng thấp có nguy cơ bị NKTN [73]. Đặc biệt bệnh hay gặp ở những trẻ bị suy
dinh dưỡng nặng theo thống kê của Nguyễn Văn Bàng bệnh này gặp ở 42,3% trẻ
suy dinh dưỡng [1], ở châu Phi tỷ lệ này ở trẻ dưới 5 tuổi là 26,1% [70].
1.2. Tình hình mắc bệnh NKTN trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới NKTN là một trong những nhiễm trùng phổ biến ở trẻ em.

Tần xuất mắc bệnh thay đổi theo tuổi và giới. Tỷ lệ mắc bệnh tùy theo tác giả
nhưng khoảng 5% trẻ gái và 0,5% trẻ trai bị ít nhất 1 lần NKTN đến khi cho đến
hết tuổi học sinh [55]. Trong năm đầu trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái còn
những năm sau trẻ gái chiếm đa số. Qua phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý thấy
có 1,6-10% ở trẻ em có NKTN [47]. Tại Mỹ trung bình mỗi năm có khoảng 1,1


triệu bệnh nhi NKTN chiếm 2,4-2,8% số trẻ em và tương đương 0.7% số bệnh
nhi đến khám [43].
Tại Việt Nam hiện nay hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu về triệu chứng
lâm sàng và căn nguyên VK tập trung nhóm bệnh nhân nhi đến khám tại bệnh viện.
Bệnh đứng hàng thứ 2 trong các bệnh thận phải vào viện điều trị chiếm 11,9% tổng
số bệnh nhi vào khoa thận VBVSKTE trong 5 năm (1975-1979) [14] và đứng hàng
thứ 3 trong số các bệnh nhân nhi vào khoa thận điều trị chiếm 12,11% trong 10 năm
từ 1981- 1990 [12]. Lê Tố Như và Lê Nam Trà đã tiến hành sàng lọc trên 1015 trẻ sơ
sinh tại viện nhi TW thấy tỷ lệ NKTN là 6,2% [15].
1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu.
Bệnh cảnh lâm sàng NKTN rất khác nhau các triệu chứng và dấu hiệu lâm
sàng chỉ có giá trị gợi ý, bệnh có thể biểu hiện nguy kịch của tình trạng nhiễm
khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng muốn chẩn đoán
xác định NKTN phải dựa vào xét nghiệm nước tiểu về mặt tế bào và vi sinh học.
Trong đó cấy và và định lượng vi khuẩn trong nước tiểu là quan trọng nhất.
1.3.1. Xét nghiệm nước tiểu
Chẩn đoán xác định NKTN dựa vào cấy nước tiểu nhưng phải đảm bảo vô
khuẩn, đúng cách.
* Xác định bạch cầu niệu: .
Phương pháp
Soi cặn sau ly tâm
Cặn Addis
Soi tươi Webbs-Stansfeld

Số lượng bạch cầu
≥ 10bạch cầu/vi trường
≥10000 bạch cầu/phút
≥30 bạch cầu/mm3 nước tiểu tươi
không ly tâm

Đây chỉ là xét nghiệm gợi ý không có giá trị chẩn đoán vì bạch cầu có thể
tăng ở một số bệnh khác như viêm cầu thận cấp, lao thận, nhiễm khuẩn ngoài
thận [11]
* Xác định vi khuẩn niệu
+ Nuôi cấy
Đánh giá vi khuẩn niệu tùy theo cách lấy nước tiểu


Cách lấy nước tiểu
Chọc dò bàng quang trên xương mu
Đặt ống thông bàng quang
Nước tiểu giữa dòng
Túi nước tiểu

Số lượng khuẩn lạc/mL nước tiểu
>10
>104
>105
>105

Nếu có vi khuẩn niệu nhưng không có biểu hiện lâm sàng thì đòi hỏi phải
cấy lại ít nhất 2 lần nếu cho cùng kết quả thì mới chuẩn đoán xác định vi khuẩn
niệu không triệu chứng. Khi có nhiều bạch cầu niệu nhưng cấy không có vi

khuẩn thì cần kết hợp với triệu chứng lâm sàng (dấu hiệu nhiễm khuẩn, rối loạn
tiểu tiện) hoặc có các yếu tố nguy cơ (dị dạng, sỏi tiết niệu, liệt bàng quang) thì
vẫn có thể sử trí như NKTN [11].
+ Phương pháp xem vi thể trực tiếp
* Nhuộm gram hoặc xanh methylen nước tiểu không ly tâm.
Nếu mỗi vi trường có 3-4 vi khuẩn trở lên được coi là (+) [3].
* Nhuộc gram hoặc xanh methylen cặn nước tiểu ly tâm.
Nếu thấy > 10 vi khuẩn/vi trường được coi là (+) [3]
+ Phương pháp hóa học
Chuẩn đoán vi khuẩn gián tiếp. Test hóa học dương tính khi giấy thử
chuyển sang màu hồng.
1.3.2. Các xét nghiệm khác:
* Máu
Bạch cầu tăng cao, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính
Tốc độ máu lắng cao
CRP tăng
Huyết sắc tố giảm trong nhiễm khuẩn mạn
Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp
Để chuẩn đoán các tổn thương dị tật của thận như siêu âm, chụp UIV,
chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ....
Phân định NKTN trên và NKTN dưới cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng và
xét nghiệm như tìm trụ bạch cầu, khả năng cô đặc nước tiểu giảm, tốc độ máu
lắng cao, tăng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi, CRP tăng, các kháng thể chống


Tamm – Horsfall protein kháng hể chống kháng nguyên vi khuẩn tăng, sự bài
tiết beta 2 micro – globulin tăng, tìm thấy sẹo ở nhu mô thận nhờ kỹ thuật Tc99
– DMSA hoặc chụp cắt lớp điện toán, sinh thiết thận [55], [87].
1.4. Sinh lý bệnh NKTN.
1.4.1. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể.

- Đường tiểu bình thường cho phép sự dẫn lưu nước tiểu một cách dễ
dàng và triệt để. Chiều dài niệu đạo cũng cản trở sự xâm nhập của vi khuẩn vào
bàng quang, hơn nữa đoạn nối niệu quản bàng quang chống lại luồng trào
ngược.
- Nhờ có nhu động của niệu quản, nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể
thận xuống bàng quang, khi bàng quang đầy nước tiểu sẽ bị đẩy ra ngoài qua
động tác đái.
- Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ: IgA tiết, các peptit kháng khuẩn, bong
các tế bào biểu mô đã bị vi khuẩn dính vào và các đáp ứng miễn dịch hệ thống là
các glubilin miễn dịch, bổ thể. Các tế bào biểu mô bàng quang có khả năng tổng
hợp Toll-like receptor cùng với các tế bào CD14 hoạt hóa hàng rào miễn dịch
kích thích tổng hợp các cytokin, chimokin các chất này có tác dụng hóa ứng
đọng thu hút các tế bào miễn dịch loại bỏ vi khuẩn.
- Ngoài ra, trong các thành phần nước tiểu cũng có một số yếu tố ngăn
chặn sự phát triển của vi khuẩn như pH nước tiểu thấp, nồng độ thẩm thấu cao,
nồng độ ure cao.... [55], [86]
1.4.2. Đường xâm nhập vào hệ thống tiết niệu của vi khuẩn.
Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tiết niệu qua 4 đường:
- Đường máu
- Đường ngược dòng
- Đường bạch huyết
- Đường kế cận
Trong đó đường ngược dòng là chủ yến. Vi khuẩn từ đường ruột qua hậu
môn rồi định cư ở vùng quanh niệu đạo đi vào bàng quang và đài bề thận trong
những điều kiện thuận lợi [55], [58].


1.4.3. Mối tương tác giữa vi khuẩn và vật chủ.
Bình thường nước tiểu là vô khuẩn. Để có NKTN cần có những yếu tố về
người bệnh và về phía vi khuẩn.

Ở người bệnh có tổn thương tính toàn vẹn về giải phẫu sinh lý của hệ
thống tiết niệu trước hết là sự ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện cho VK sinh sản và
bám dính vào niêm mạc đường niệu. Ngoài ra ở một số người có kháng nguyên
nhóm máu P1 có thụ thể đối với P.fimbria của vi khuẩ, hoặc kháng nguyên
nhóm máu Lewis thường dễ bị NKTN.
Không phải tất cả E.coli và trực khuẩn đường ruột đều có khả năng gây
bệnh mà chỉ có những chủng có yếu tố động lực cao mới gây bệnh. E.coli là vi
khuẩn gây bệnh chủ yếu. Nó có những nhung mao gọi là pili có khả năng gắn
vào các thụ thể của tế bảo biểu mô đường niệu.
- Các yếu tố đọc lực của E.coli:
+ Kháng nguyên thân, kháng nguyên vỏ, kháng nguyên long.
+ Nhung mao
+ Khả năng đề kháng với yếu tố diệt khuẩn của huyết thanh
+ Tính tan máu
Nhờ các yếu tố động lực mà vi khuẩn bám dính vào hệ thống tiết niệu và
chống lại cơ chế đề kháng của cơ thể [55], [58].
1.5 Phân loại NKTN
1.5.1. NKTN có triệu chứng
1.5.1.1. Viêm bàng quang hay NKTN dưới:
Với các triệu chứng nhiễm khuẩn nhẹ (sốt nhẹ hoặc không sốt), các dấu
hiệu viêm bàng quang như: đái khó, đái buốt, đái rắt, đái đục, đái máu, trẻ nhỏ
biểu hiện khóc khi đái.
1.5.1.2. Viêm thận bể thận hay NKTN trên.
* Viêm thận bể thận cấp: biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sốt cao rét run
đôi khi co giật, bộ mặt nhiễm khuẩn ngoài ra còn có thể đi kèm với kém ăn,
giảm cân, rối loạn tiêu hóa. Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết


sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc, vàng da, kém ăn
chậm tăng cân, hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn.

Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái máu, đái rỉ....
Dấu hiệu tại chỗ: sưng đau vùng thân, đau bụng hoặc đau thắt lưng, có
dấu hiệu Paternaski [21].
* Viêm thận bể thận mạn tính:
Viêm thận bể thận mạn tính được chuẩn đoán khi bệnh kéo dài trên 3
tháng hoặc tái phát nhiều lần. Để chẩn đoán xác định phải dựa vào sinh thiết
thận.
Lâm sàng có 2 thể:
+ Thể phá hủy: có từng đợt cấp tính xen kẽ những thời kỳ tiến triển âm ỉ.
Bệnh thường khởi phát sau một bệnh tiết niệu.
Triệu chứng: sốt cao dao động, thiếu máu, gày sút cân, đái nhiều, có từng
đợt đái máu hoặc đái mủ. Ngoài ra bệnh nhân có thể có những cơn đau bụng do
sỏi hoặc ứ đọng nước tiểu.
+ Thể tiềm tàng: thường là tiên phát.
Triệu chứng: không đặc hiệu như đái nhiều, uống nhiều, khát nước, đái
dầm, đau bụng không rõ nguyên nhân, toàn trạng gầy yếu, chán ăn, da xanh,
chậm lớn, trẻ hay bị ốm. Đôi khi chỉ có triệu chứng như thiếu máu, cao huyết áp.
1.5.1.3. NKTN không đặc hiệu
Chiếm khoảng 10-20% trường hợp NKTN. Thể lâm sàng thường gặp ở trẻ
nhỏ. Bệnh nhân không đủ dữ kiện lâm sàng và xét nghiệm để xếp vào nhóm
NKTN trên hay NKTN dưới.
1.5.2. NKTN tiềm tàng hay NKTN không triệu chứng.
NKTN không triệu chứng là các trường hợp được phát hiện khi xét
nghiệm nước tiểu hàng loạt. Hầu hết NKTN thông thường là NKTN không triệu
chứng. NKTN không triệu chứng ở trẻ sơ sinh thiếu tháng nhiều hơn trẻ đủ
tháng, trước tuổi đến trường gặp ở trẻ gái là 0,8% so với 0,2% trẻ trai [73]. Theo
Kunin tỷ lệ VK niệu không triệu chứng ở học sinh gái là 5% [58].
Về nguyên nhân, người ta thường phân biệt:

NKTN kết hợp với một bệnh tiết niệu hay còn gọi NKTN thứ phát. Trong
các bệnh tiết niệu gây NKTN thường gặp nhất ở trẻ em là luồng trào ngược bàng
quang nhiệu quản. Đặc điểm bệnh này gây ra viêm thận bể thận mạn tính tái
phát nhiều lần, tạo nên các sẹo ở nhu mô thận. Các dị dạng tiết niệu gây tắc ít
gặp hơn, gây ứ nước ở bể thận như hẹp chỗ nối bể thận – niệu quản, các dị dạng
thận – niệu quản đôi, sỏi tiết niệu, nang thận cũng thường gây NKTN.
NKTN tiên phát là các NKTN không đi kèm theo các bệnh tiết niệu.
Thường gặp ở trẻ gái với biểu hiện viêm bàng quang hoặc VK niệu không triệu
chứng. Thể bệnh này trong một số trường hợp là bệnh kèm theo của bệnh chính
khác.
1.6. Vi khuẩn gây bệnh NKTN và vấn đề kháng sinh.
1.6.1. Vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn gây NKTN thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột gram (-),
đứng đầu là E.coli sau đó là các enterobacteriaceae như Proteus, Klebsiella
pneumoniae, và một số cầu khuẩn gram (+) khác như Staphylococci,
Streptococci [20], [34].
- E.coli là nguyên nhân thường gặp nhất có khả năng gây tái phát mạnh,
khả năng đề kháng ngày càng cao. E.coli có khả năng bám dính vào niêm mạc
đường tiết niệu, các lông mao của E.coli kết dính một cách đặc biệt với phân tử
đường đôi hiện diện trên bề mặt tế bào biểu mô đường niệu đặc biệt là thận. Độc
lực cao của E.coli còn do yếu tố tan máu, khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng
gây độc tế bào. E.coli có khả năng tạo vỏ bọc xung quanh (biofilm) tránh các đại
thực bào của của vật chủ rồi tăng sinh trong tổ chức. Sự hình thành các biofilm
gây trở ngại cho điều trị làm giảm tác dụng kháng sinh, trong biofilm có thể tồn
tại nhiều chủng vi khuẩn khác nhau.
- Proteus mirabilis: Vi khuẩn có men urease biến ure thành NH 3 kiềm hóa
nước tiểu. Sự kiềm hóa nước tiểu chính là điều kiện thúc đảy vi khuẩn phát
triển.
- P.aeruginosa: có vai trò quan trọng trng NKTN, khó khăn trong điều trị
vì kháng sinh cao.

- Staphylococci căn nguyên gây NKTN ở lứa tuổi trẻ.
- S.epidermdis là nguyên nhân quan trọng trong NKTN ở bệnh nhân đặt
sonde tiểu.
- Ent.feacalis gây NKTN ở bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt ở đường
niệu sinh dục.
Theo Kate Verrier John 1992 tần suất vi khuẩn gây NKTN ở trẻ em cũng
liên quan đến giới tính [28].
Vi khuẩn
E.coli
Proteus
S.aureus
S.faecalis

Nam (%)
40
52
4
4

Nữ (%)
88
5
6
1

Ngoài ra Virus, nấm, Mycoplasma cũng gây bệnh nhưng rất hiếm.
1.6.2. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Vấn đề khó khăn trong điều trị NKTN hiện nay là tình trạng kháng thuốc

kháng sinh của vi khuẩn niệu ngày càng trầm trọng và phổ biến. Năm 1984 sự
kháng kháng sinh của vi khuẩn niệu chỉ khoảng 30% đối với ampicilin, 1% với
amikacin và 5-10% đối với các thuốc khác. Năm 1988 VK niệu nhạy cảm với
nhóm quinolon khoảng 79% nhưng đến năm 1995 chỉ còn 44%, riêng chủng
P.aeruginosa nhạy cảm với gentamicin 52% (1987) nghiên cứu năm 1996 chỉ
còn nhạy 13% [36]. Những nghiên cứu gần đây trên thế giới dù ở các vị trí địa
lý, điều kiện chăm sóc sức khỏe khác nhau tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn niệu
khác nhau nhưng đều có chung nhận xét vi khuẩn niệu đã kháng cao với các
kháng sinh thông thường như ampicilin, amoxicilin và cotrimoxazole [46],[48].
Nghiên cứu của Tseng và CS từ 1991-2005 E.coli kháng với ampicilin tăng từ
68,8% lên 88,0% đối với cephalothin từ 26,8% lên 28,9%, với gentamicin từ
16,2% lên 19,8% và nitrofurantoin từ 8,7% lên 9,0% [76]. Nghiên cứu khác tại
Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy năm 2000 gần 60% của E.coli nhạy cảm với ampicillin,
60% đối với piperacillin. Đến năm 2006 hơn 70% là kháng với ampicilin và hơn
50% là kháng piperacilin [80].


Ở Việt Nam theo Đặng Nguyệt Bích và Đỗ Bích Hằng nghiên cứu năm
1984 thấy các vi khuẩn gây NKTN 97,2% còn nhạy với kháng sinh, 2,2% kháng
lại với kháng sinh trong đó gentamycin có tác dụng nhất [2]. Đến năm 2005
nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương nhận thấy rằng vi khuẩn niệu đã
kháng cao với các kháng sinh thông thường như cotrimoxazole 86,84%,
chloramphenicol 65,71% và gentamycin 60% [9]. Những nghiên cứu gần đây
các tác giả đều nhận thấy rằng các vi khuẩn đã kháng lại hầu hết với các loại
kháng sinh thông thường như ampicillin, amoxicilin, chloramphenicol và
cotrimoxazole, chỉ có các kháng sinh như tienam, fosmicin, phân nhóm
cephalosporin thế hệ 3 (fortum), amikacin và kháng sinh nhóm quinolone thế hệ
2 (ciprofloxacin, nofloxacin) còn có tác dụng tốt với vi khuẩn gây NKTN [7],
[4],[12],[17].
1.7. Một số yếu tố miễn dịch ảnh hưởng đến tình trạng NKTN

1.7.1. Vitamin D.
* Nguồn gốc
Vitamin D là một nhóm tiền hormon tan trong dầu, một số dạng của
vitamin D được phát hiện
Vitamin D1 (phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1)
Vitamin D2 (erocalciferol)
Vitamin D3 (cholescalciferol)
Vitamin D4 (dihydroergocalciferol)
Vitamin D5 (sitocalciferol)
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là Vitamin D 2 và Vitamin D3.
Vitamin D2 có nhiều ở thực vật, nấm, động vật không xương sống dưới tác dụng
của tia cực tím, cơ thể tổng hợp vitamin D 3 được từ 7-dehydrocholesterol dưới
da dưới tác dụng của tia cực tím 290nm- 310nm đặc biệt ở bước sóng 295297nm.
Vitamin D trong cơ thể thu được từ những nguồn sau: cơ thể tự tổng hợp
vitamin D3 dưới tác dụng tia cực tím, từ thức ăn và các chất bổ sung dưới dạng
vitamin D hoặc tiền chất, vitamin D dự trữ trong bào thai ở trẻ nhũ nhi.


Nhu cầu vitamin D của cơ thể: Đối với trẻ nhỏ 100-400IU/ngày. Tuổi
càng tăng nhu cầu vitamin D càng thấp nhưng phụ nữ có thai và cho con bú nhu
cầu có thể tăng lên 200IU/ngày. Cả vitamin D2 và vitamin D3 đều được sử dụng
để bổ xung cho người [13], [50].


Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua mật vào
ruột và được tái hấp thu tại ruột. Có khoảng 35 chất là chất chuyển hóa của
vitamin D đã được xác định, các chất chuyển hóa có thể là sản phẩm thoái hóa
của vitamin D [35]. Hầu hết quá trình hydroxy hóa xảy ra ở vị trí C23,C24 và
C26. Sự nối tiếp chuyển hóa gây nên sự khử hoạt tính sinh học của 1,25(OH) 2D
tạo ra sản phẩm cuối cùng là 1α hydroxyvitaminD-23 carboxylic axid tan trong

nước không có hoạt tính sinh học [50].
Điều hòa quá trình tổng hợp 25(OH)D và 1,25(OH) 2D theo cơ chế điều
hòa ngược, yếu tố điều hòa chính là nồng độ của nó. Ngoài ra khi Ca máu giảm
tuyến cận giáp tăng sản xuất PTH kích thích hoạt tính CYP27B1 làm tăng tổng
hợp 1,25(OH)2D ở thận tăng hấp thu Ca ở ruột, huy động Ca ở xương và ngược
lại. Mặt khác giảm phospho máu cũng sẽ kích thích hoạt tính enzym CYP27B1.
Một số hormon prolactin, GH, oestrogen, insulin và calcitonin cũng kích thích
tổng hợp 1,25(OH)2D[13].
1,25(OH)2D cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa 25(OH)D ở thận bằng cách
giảm hoạt động CYP27B1 và tăng chuyển hóa 24,25(OH) 2D, 24,25(OH)2D là
chất chuyển hóa lưu hành của 25(OH)D ở thận dưới xúc tác của CYP27B1
chuyển thành 1,24,25(OH)3D. 1,25(OH)2D cũng là cơ chất cho 24 hydroxylase
để chuyển thành 1,24,25(OH)3D. Chất này ít có hiệu lực sinh học so với
1,25(OH)2D.
Sự bài tiết của vitamin D. Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài
tiết chủ yếu qua đường mật vào ruột và được tái hấp thu tại ruột.
Những yếu tố ảnh hưởng đến hàm lượng vitamin D trong cơ thể chủ yếu
do chế độ thức ăn và cường độ ánh sáng mặt trời. Ở những vùng như Boston (42
vĩ độ bắc) và Edmonton (52 vĩ độ bắc) tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong mùa
đông từ tháng 11 đến tháng 2 thì không hiệu quả chút nào trong việc tổng hợp
vitamin D ở da vì không có bức xạ tia cực tím với dải 295nm đến 310nm trong
khoảng thời gian này [50]. Một số phong tục tập quán lạc hậu làm hạn chế sự
tiếp xúc của da với ánh sáng mặt trời. Thức ăn ít vitamin D, người mẹ trong thời


kỳ mang thai bị thiếu vitamin D dẫn đến dự trữ vitamin D của trẻ kém. Suy gan
hoặc cảm ứng enzym do thuốc giảm sản xuất 25(OH)D ....[50]
* Tác dụng sinh học của 1,25(OH)2 D
1,25(OH)2 D được giải phóng vào trong tuần hoàn gắn vào protein vận
chuyển (VDBP), có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ quan

nội tiết (thận) và được vận chuyển đến mô đích ruột, xương…Tại đây nó gắn
vào các receptor của vitamin D (VDR) và điều khiển tổng hợp RNA m và dịch mã
protein để tiến hành hoạt động sinh học của hormon.
Receptor 1,25(OH)2D ở người là một protein 50 KD gồm 427 acid amin
và chứa một vùng gắn DNA và một vùng gắn hormone. Vùng gắn hormone là
vùng giàu cystine, vùng gắn hormone chịu trách nhiệm cho sự gắn đặc hiệu
1,25(OH)2D. Gen mã hóa cho receptor này là một thành viên của liên họ các gen
tiếp nhận steroid, thiếu sót cấu trúc DNA và phần gắn hormon gây lên sự kháng
tế bào với 1,25(OH)2D ở người và các loài động vật linh trưởng [65]. Receptor
của 1,25(OH)2D có ở hầu hết các cơ quan bao gồm cả các tế bào ở ruột, cơ,
xương, da, não, tim, tuyến sinh dục, các tế bào của hệ miễn dịch: đại thực bào,
bạch cầu đa nhân, bạch cầu limpho... Vai trò chính của của vitamin D được biết
đến là tăng hấp thu vận chuyển canxi, phospho từ ruột và từ thận vào máu dẫn
đến việc duy trì canxi, phospho máu cùng với sự tham gia của hormon tuyến cận
giáp và calcitonin duy trì và phát triển xương. Tại ruột: tăng tổng hợp protein
vận chuyển canxi, tăng tổng hợp enzym Ca++ - ATPase để tăng vận chuyển canxi
vào bào tương thiếu vitamin D gây ngừng hấp thu canxi tích cực đặt cơ thể vào
tình trạng cân bằng canxi âm tính gây rối loạn sự khoáng hóa xương gây còi
xương hoặc loãng xương. Tại xương: 1,25(OH) 2D tăng vận Ca++ qua màng
xương vào mô xương, tăng hiện tượng canxi hóa [35],[42]. Thiếu hụt vitamin D
vẫn còn phổ biến ở trẻ em, người lớn và trong bào thai ước tính trên thế giới có
khoảng 1 tỷ người thiếu vitamin D. Thiếu vitamin D gây chậm phát triển chiều
cao, gây biến dạng xương và tăng nguy cơ gẫy xương hông sau này. Thiếu
vitamin D ở người lớn có thể gây kết tủa mọc thêm xương và gây loãng xương,
loãng xương gây yếu cơ và làm tăng nguy cơ gẫy xương [50]. Với việc phát hiện


ra rằng hầu hết các mô và tế bào trong cơ thể đều có thụ thể VDR và có hệ thống
enzym để chuyển hình thức lưu thông chính của vitamin D là 25(OH)D sang
hình thức hoạt động 1.25(OH) 2D cung cấp cái nhìn mới sâu sắc vào các chức

năng của vitamin này đối với những bệnh tật là thách thức của y học hiện đại đó
là giảm nguy cơ mắc ung thư, các bệnh tự miễn, các bệnh nhiễm trùng, tăng
huyết áp và các bệnh tim mạch. Năm 2007 tạp chí Times đã trích dẫn những lợi
ích của vitamin D trong danh sách “Tốp 10 đột phá y tế” với việc khám phá ra
rằng vitamin D điều chỉnh hoạt động của gene mã hóa cho peptid kháng khuẩn,
mặc dù nghiên cứu sâu rộng đã được thực hiện trên vitamin D, các cơ chế phân
tử, tế bào chịu trách nhiệm về vai trò của nó chưa được làm sáng tỏ [44].
* Vai trò của vitamin D trong điều hòa đáp ứng miễn dịch
Vai trò của vitamin D trong điều hòa đáp ứng miễn dịch được đưa ra cách
đây hơn 25 năm với 3 phát hiện quan trọng:
- Sự hiện diện của receptor vitamin D (VDR) trên các tế bào viêm [69].
- Khả năng của 1,25(OH)2D3 trong điều chỉnh tế bào limpho T tăng sinh
[71].
- Đại thực bào có khả năng sản sinh 1,25(OH) 2D3 [18]. Enzyme chịu trách
nhiệm cho sản xuất 1,25(OH)2D3 cũng được tìm thấy ở tế bào đuôi gai thần kinh
giống như CYP27B1 [24].
Đối với đáp ứng miễn dịch thu được, thực hiện bởi các tế bào limpho T và
limpho B và khả năng sản xuất cytokin và globulin tương ứng chống lại kháng
nguyên đã được trình diện bởi các tế bào như đại thực bào và tế bào đuôi gai,
1,25(OH)2D ức chế sự tăng sinh của globulin miễn dịch, ngăn chặn sự biệt hóa
của tương bào thành limpho B [29]. 1,25(OH)2D ức chế sự phát triển của limpho
T [71], đặc biệt là Th1 tế bào có khả năng sản xuất interferon (IFN-γ) và
interleukin (IL-2) và hóa ứng động các đại thực bào ngược lại tăng sản xuất IL4, IL-5, IL-10 [60]. Mặt khác trên các tế bào đuôi gai 1,25(OH) 2D làm giảm sự
biểu hiện của thụ thể CD40, CD80, CD86 và giảm bài tiết IL-12 quan trọng cho
Th1 phát triển [32]. Những thay đổi trên làm giảm quá trình nhận biết, trình diện
sử lý kháng nguyên của các tế bào miễn dịch. Với khả năng của 1,25(OH) 2D3 là


ức chế đáp ứng của hệ thống miễn dịch có lợi trong trong một số trường hợp như
các bệnh tự miễn xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, lupus, đái tháo đường, thải

bỏ mảnh ghép [77].
Đối với đáp ứng miễn dịch bẩm sinh hay đáp ứng miễn miễn dịch tự
nhiên: 1,25(OH)2D liên kết với các VDR có trên bề mặt làm gia tăng hoạt động
của các tế bào giết tự nhiên và tăng cường hoạt động thực bào của các đại thực
bào [78]. Hơn nữa 1,25(OH)2D tăng cảm ứng gen tổng hợp peptid kháng khuẩn
cathelicidin LL-37 sau khi được kích hoạt bởi vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng và
virus [66]. Các đại thực bào, bạch cầu đa nhân và các tế bào biểu mô như các
lớp biểu bì, biểu mô đường tiêu hóa, hô hấp, sinh dục có khả năng đáp ứng và
sản xuất 1,25(OH)2D (tức là cả hai đều có VDR và enzym CYP27B1) [23]. Kích
thích các thụ thể TLR2 trên các đại thực bào bởi thành phần lipoprotein của vi
sinh vật hay sự kích thích TLR2 trong keratinocytes có trong lớp biểu bì da bị
thương kết quả tăng tổng hợp VDR và CYP27B1 để chuyển 25(OH)D 3 thành
1,25(OH)2D3 dẫn đến tăng tổng hợp peptid kháng khuẩn (AMPs) LL-37. Về mặt
phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL-37 bao gồm vị trí mã hóa cho cả vitamin D
receptor (VDR) [22],[63].


Đã có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu vitamin D kết hợp với tăng nguy
cơ mắc nhiễm trùng. Mức độ nghiêm trọng của thiếu hụt vitamin D tương quan
với gia tăng bệnh lao ở người châu Á sống ở phía tây London và kiểu gen mã
hóa cho VDR có tương quan với tình trạng thiếu vitamin D [52]. Thiếu vitamin
D được coi là một yếu tố làm tăng mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp do virus ở trẻ
em và phụ nữ sau mãn kinh xảy ra vào mùa đông [56], theo Ulliams và cộng sự
86% bệnh nhi bị bệnh lao có thiếu vitamin D [85]. Nghiên cứu tại Ấn Độ và
Phần Lan cho thấy mối liên hệ giữa tình trạng thiếu vitamin D và nguy cơ mắc
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới nghiêm trọng (ALRIs), nguy cơ phát triển
ALRI ở trẻ sơ sinh tăng lên đáng kể với nồng độ 25(OH)D <10ng/ml (25nM) và
nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở nam thanh niên có nồng độ 25(OH)D
<40nmol/L [59],[84]. Đặc biệt có một tỷ lệ thiếu hụt vitamin D cao ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết [53], bệnh xơ nang đặc

trưng bởi các nhiễm khuẩn nặng tái phát nhiều lần [45]. Các tác giả cho rằng
thiếu vitamin D nhạy cảm với nhiễm trùng xảy ra trước khi rất nhiều các biểu
hiện công khai của còi xương xuất hiện, cụ thể hơn nguy cơ mắc nhiễm trùng
đòi hỏi phải nhập viện cũng phản ánh tình trạng thiếu vitamin D hơn là biểu hiện
của còi xương. Kết quả nghiên cứu của Liu P.T. và cộng sự trong invitro kích
hoạt TLR2/1 bởi lipoprotein triết xuất từ trực khuẩn lao làm giảm khả năng tồn
tại của nó trong các monocytes và các đại thực bào của người. Đồng thời, với sự
gia tăng của VDR và CYP27B1 trong các tế bào này, trực khuẩn lao chỉ bị giết
khi huyết thanh mà trong đó các tế bào được nuôi cấy có đủ 25(OH)D. Điều đó
cung cấp bằng chứng rõ ràng tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng vitamin D
trong điều trị và ngăn ngừa bệnh này [61]. Hoạt hóa TLR2/1 hoặc bổ xung
1,25(OH)2D cho những tế bào này làm tăng tổng hợp cathelicidin peptid kháng
khuẩn, nếu như quá trình tổng hợp bị ngăn chặn khả năng của 1,25(OH)D để
tăng cường giết trực khuẩn lao là ngăn cản [63].
Đã có một lịch sử lâu dài của việc sử dụng vitamin D đường uống để điều
trị nhiễm khuẩn với thành công rõ ràng. Kể từ đầu thế kỷ 19, nguồn vitamin D
(ánh sáng mặt trời, dầu gan cá tuyết) đã được xác định là phương pháp hỗ trợ


điều trị bệnh lao [44]. Nghiên cứu của Nursyam cho thấy hiệu quả điều trị bệnh
nhân lao được bổ sung vitamin D: 100% triệu chứng X- quang cải thiện và tỷ lệ
chuyển đổi đờm AFB sang âm tính so với 76% ở nhóm giả dược[67]. Nghiên
cứu khác trên bệnh nhân lupus vulgaris: 18/32 bệnh nhân được chữa khỏi, 9
được cải thiện [39]
* Các phương pháp định lượng 25(OH)D
25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong huyết
thanh. 25(OH)D là chất chuyển hóa lưa hành chính của vitamin D có thời gian
bán hủy là 15 ngày. Nó phản ánh sản xuất vitamin D trong da cũng như các hình
thức bổ sung khác từ chế độ dinh dưỡng. Nồng độ 25(OH)D này phản ánh cả
25(OH)D2 và 25(OH)D3. Hơn 95% 25(OH)D trong huyết thanh là 25(OH)D3.

Tuy nhiên nó không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể [36].
1,25(OH)2D thường không được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D vì nó
có thời gian bán hủy ngắn khoảng 15 giờ và được quy định chặt chẽ bởi
hormone tuyến cận giáp, canxi và phosphate sao cho nó không bị giảm cho đến
khi tình trạng thiếu vitamin D được cải thiện.
Hiện nay trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác định
nồng độ 25(OH)D huyết thanh như sau.
- Phương pháp miễn dịch phóng xạ
- Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang
- Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém, phương
pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch điện hóa phát
quang được sử dụng phổ biến nhất.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng
tộc địa dư, điều kiện kinh tế xã hội...và sử dụng các phương pháp định lượng
khác nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối
ưu của 25(OH)D huyết thanh. Phân loại của Holick năm 2007 [51].
< 20 ng/mL thiếu nặng
21-29 ng/mL thiếu nhẹ .