Nghiên cứu nồng độ erythropoietin, ferritin và transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chỉ định lọc máu chu kỳ (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

HC VIN QUN Y
**************

PHAN TH CNG

NGHIÊN CứU NồNG Độ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN Và
TRANSFERIN HUYếT THANH ở BệNH NHÂN SUY THậN
Mạn tính Có CHỉ ĐịNH LọC MáU CHU Kỳ

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

HC VIN QUN Y
**************

PHAN TH CNG

NGHIÊN CứU NồNG Độ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN Và
TRANSFERIN HUYếT THANH ở BệNH NHÂN SUY THậN
MN TNH Có CHỉ ĐịNH LọC MáU CHU Kỳ

Chuyờn ngnh : NI THN - TIT NIU
Mó s : 62 72 01 46

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. NGUYN ANH TR
2. PGS.TS. HONG TRUNG VINH

H NI - 2016


MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN .................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 3
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn suy thận mạn tính ...................... 4
1.1.3. Điều trị thay thế thận suy ................................................................. 5
1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ................... 9

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính ........... 9
1.2.2. Đặc điểm và chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính .... 12
1.2.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính ........................ 12
1.3. NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT THANH Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH ............................................................ 16
1.3.1. Đặc điểm cấu trúc chức năng và chuyển hóa EPO trong cơ thể .... 16
1.3.2. Cơ chế tác dụng và điều hòa bài tiết của erythropoietin ................ 17
1.3.3. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân thiếu máu do
suy thận mạn tính và không do suy thận ........................................ 21
1.4. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ SẮT HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN TÍNH ......................................................................... 22
1.4.1. Đặc điểm phân bố sắt trong cơ thể ................................................. 22
1.4.2. Đặc điểm chuyển hóa sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính ............. 24
1.4.3. Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính ................. 26


1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, VÀ
SẮT HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH .......... 28
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 28
1.5.2. Một số nghiên cứu trong nƣớc ....................................................... 31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu .................................... 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 36
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 36
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, công thức sử dụng trong
nghiên cứu ...................................................................................... 44
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................... 50

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 51
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 53
3.2. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN VÀ ĐỘ BÃO HÒA
TRANSFERRIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN TÍNH .............................................................................................. 57
3.2.1. Đặc điểm nồng độ EPO huyết thanh ở đối tƣợng nghiên cứu ....... 57
3.2.2. Nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh
nhân suy thận mạn tính .................................................................. 64
3.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN, ĐỘ BÃO HÒA
TRANSFERRIN HUYẾT THANH TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ ........ 72
3.3.1. Kết quả thận nhân tạo chu kỳ có kết hợp với các biện pháp điều trị
khác................................................................................................. 72
3.3.2. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh sau điều trị ở bệnh nhân suy
thận mạn tính .................................................................................. 74


3.3.3. Biến đổi nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết
thanh sau điều trị ............................................................................ 77
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................... 85
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 85
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tƣợng nghiên cứu ....... 86
4.2. NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN VÀ ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN
HUYẾT THANH Ở ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................ 88
4.2.1. Nồng độ EPO huyết thanh và mối liên quan với một số thông số
lâm sàng và xét nghiệm .................................................................. 88
4.2.2. Nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh
nhân STMT và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và xét
nghiệm ............................................................................................ 97

4.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRITIN, ĐỘ BÃO HÒA
TRANSFERRIN HUYẾT THANH SAU ĐIỀU TRỊ ............................ 104
4.3.1. Đặc điểm chung về hiệu quả điều trị lọc máu và các điều trị
khác .............................................................................................. 104
4.3.2. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ ........................................................................................... 106
4.3.3. Biến đổi nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ................................................... 109
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118
NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI ........................................................ 120
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BFU-E

: Burst forrming unit erythroid

CFU-E

: Colony forming unit erythroid

CRP-hs

: C reactive protein - high sensitivity

CS

: Cộng sự

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

ELISA

: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay.

EPO

: Erythropoietin

ESAM

: European Survey on Anemia Management

GATA-1

: GATA-binding factor 1 (Erythroid transcription factor)

GSAM

: Gulf Survey on Anemia Management

KDIGO

: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NHANES

: National Health and Nutrition Examination Survey

PTH

: Parathyroid hormon

rHu-EPO

: Recombinant human erythropoietin

STMT

: Suy thận mạn tính

TNT

: Thận nhân tạo

TSAT

: Độ bão hòa transferrin huyết thanh

THA

: Tăng huyết áp

URR

: Urea redution ratio

VCTM

: Viêm cầu thận mạn

VTBTM

: Viêm thận bể thận mạn

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1:

Phân loại suy thận mạn tính .................................................................. 4

1.2:

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính ................................................ 5

2.1:

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính .............................................. 44

2.2:

Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh .......................................................................................... 45

2.3:

Phân loại mức độ thiếu máu ................................................................ 45

2.4:

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7. ..................................................... 47

3.1:

So sánh tuổi và giới giữa các nhóm đối tƣợng nghiên cứu ................ 53

3.2:

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể, mức lọc cầu thận,
CRP-hs và albumin ............................................................................ 55

3.3:

So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit
giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 56

3.4:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 nhóm dựa vào mức độ thiếu máu ..... 56

3.5:

So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh giữa các
nhóm đối tƣợng nghiên cứu ................................................................ 57

3.6:

So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO giữa nam và nữ ở các
nhóm đối tƣợng nghiên cứu ................................................................ 59

3.7:

Tƣơng quan giữa nồng độ EPO huyết thanh ở các nhóm đối
tƣợng với chỉ số hồng cầu, hemoglobin và hematocrit ....................... 59

3.8:

Mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh và tỷ lệ đáp ứng
bài tiết EPO với nguyên nhân STMT ................................................ 62

3.9:

Mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với tình trạng sắt ở
bệnh nhân STMT ................................................................................ 63


Bảng

3.10:

Tên bảng

Trang

Nồng độ trung bình sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết
thanh ở bệnh nhân STMT và so sánh giữa nam và nữ........................ 64

3.11:

Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa
transferrin huyết thanh ở các mức khác nhau ..................................... 65

3.12:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân STMT dựa vào nồng độ ferritin, độ bão

hòa transferrin huyết thanh ở các mức khác nhau giữa nam và nữ .... 66

3.13:

So sánh giá trị trung bình sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh giữa các nhóm có và không điều trị rHu-EPO, sắt
đƣờng uống ......................................................................................... 67

3.14:

Mối liên quan giữa ferritin và độ bão hòa transferrin huyết thanh
với CRP-hs .......................................................................................... 68

3.15:

Mối liên quan giữa chỉ số sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh với tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân STMT ............... 69

3.16:

So sánh nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin huyết
thanh ở các nhóm có mức độ thiếu máu khác nhau ............................ 70

3.17:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân với các tình trạng sắt khác nhau giữa
nam và nữ ............................................................................................ 71

3.18:

So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit
trƣớc và sau điều trị ở bệnh nhân STMT ............................................ 72

3.19:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân có mức độ thiếu máu khác nhau trƣớc
và sau điều trị ...................................................................................... 72

3.20:

So sánh giá trị trung bình một số thông số trƣớc và sau điều trị ........ 73

3.21:

So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh trƣớc và sau
điều trị ở bệnh nhân với các nguyên nhân STMT khác nhau ............. 75


Bảng
3.22:

Tên bảng

Trang

Mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với biện pháp điều
trị sắt trƣớc và sau điều trị .................................................................. 77

3.23:

So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin và độ bão hòa
transferrin huyết thanh trƣớc và sau điều trị ...................................... 77

3.24:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa
transferrin huyết thanh trƣớc và sau điều trị. ...................................... 78

3.25:

So sánh giá trị trung bình nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh trƣớc và sau điều trị dựa vào các biện pháp điều trị sắt........ 79

3.26:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin huyết thanh
trƣớc và sau điều trị............................................................................. 80

3.27:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào độ bão hòa transferrin huyết
thanh trƣớc và sau điều trị................................................................... 81

3.28:

So sánh giá trị trung bình chênh lệch nồng độ sắt, ferritin và độ
bão hòa transferrin huyết thanh sau-trƣớc điều trị dựa vào biện
pháp điều trị bổ sung sắt ..................................................................... 82

3.29:

Tƣơng quan giữa mức chênh lệch nồng độ ferritin, độ bão hòa
transferrin huyết thanh với mức chênh lệch các chỉ số huyết học
sau-trƣớc điều trị ................................................................................. 83

3.30:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào tình trạng sắt trƣớc và sau điều trị ..... 84

4.1.

Nồng độ EPO huyết thanh trung bình của một số tác giả ................... 89

4.2.

Tƣơng quan giữa nồng độ EPO huyết thanh và chỉ số hemoglobin/
hematocrit ở đối tƣợng nghiên cứu của một số tác giả .......................... 93

4.3:

Giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin, TSAT của một số tác giả ...... 98

4.4:

Kết quả điều trị liều tấn công (loading dose) sắt đƣờng tĩnh mạch
của một số tác giả .............................................................................. 111

4.5:

Kết quả điều trị liều duy trì (maintenant dose) sắt tĩnh mạch ở

bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ của một số tác giả.......................... 112


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1:

Phân bố bệnh nhân STMT theo thời gian phát hiện bệnh ................. 53

3.2:

Phân bố bệnh nhân STMT theo nguyên nhân .................................... 54

3.3:

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng bệnh dựa theo giá
trị nồng độ EPO huyết thanh thấp, bình thƣờng và cao ...................... 58

3.4:

Tƣơng quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh và
hemoglobin ở bệnh nhân STMT ......................................................... 60

3.5:

Tƣơng quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh và
hemoglobin ở nhóm chứng bệnh ........................................................ 60

3.6:

Phân bố tỷ lệ mức đáp ứng bài tiết EPO ở bệnh nhân STMT ........... 61

3.7:

Phân bố tỷ lệ mức đáp ứng bài tiết EPO ở bệnh nhân thiếu máu
không suy thận ................................................................................... 61

3.8:

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân STMT dựa theo mức đáp ứng bài tiết
EPO khác nhau .................................................................................... 62

3.9:

Tƣơng quan giữa nồng độ EPO huyết thanh và mức lọc cầu thận
ở bệnh nhân STMT ............................................................................. 64

3.10:

Tƣơng quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với nồng độ ferritin
huyết thanh ở bệnh nhân STMT ......................................................... 64

3.11:

Mối tƣơng quan giữa nồng độ ferritin với CRP-hs ở bệnh nhân có

nồng độ ferritin ≥200ng/ml ................................................................. 68

3.12:

Mối tƣơng quan giữa độ bão hòa transferrin huyết thanh với
ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STMT ............................................. 69

3.13:

Phân bố tình trạng sắt ở bệnh nhân STMT dựa vào khuyến cáo
của K/DOQI ........................................................................................ 71

3.14:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ CRP-hs trƣớc và sau điều trị ........ 73


Biểu đồ

3.15:

Tên biểu đồ

Trang

So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh trƣớc và sau
điều trị ................................................................................................ 74

3.16:

Phân bố bệnh nhân nhóm nghiên cứu trƣớc và sau điều trị dựa
vào giá trị nồng độ EPO huyết thanh ngƣời khỏe mạnh ..................... 74

3.17:

Tƣơng quan giữa chênh lệch nồng độ EPO với chênh lệch
hemoglobin sau-trƣớc điều trị ............................................................. 76

3.18:

Tƣơng quan giữa mức chênh lệch nồng độ EPO với mức chênh
lệch nồng độ ferritin huyết thanh sau-trƣớc điều trị ........................... 76


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cấu trúc phân tử EPO ........................................................................... 17

1.2.

Cơ chế tác dụng của EPO lên sự tồn tại, sản sinh và biệt hóa hồng
cầu ở tủy xƣơng..................................................................................... 18

1.3.

Cơ chế điều hòa bài tiết EPO ................................................................ 20

1.4.

Phân bố sắt trong cơ thể ........................................................................ 23

69,71,73,74,76
1-22,24-52,55-57,59-60,63,65-67,70,72,75,77


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn tính (STMT) là hậu quả của nhiều bệnh lý thận tiết niệu
mạn tính khi số lƣợng nephron bị tổn thƣơng, mất chức năng tăng thì mức lọc
cầu thận và các chức năng khác của thận giảm đi. Nếu mức lọc cầu thận
<10ml/phút thì bệnh nhân cần áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận
[5]. Ở giai đoạn này, hầu hết bệnh nhân bị thiếu máu dẫn đến tăng tỷ lệ tử
vong, biến chứng tim mạch và giảm chất lƣợng cuộc sống nếu không đƣợc
điều trị có hiệu quả [57],[106].
Trải qua hơn sáu thập kỷ nghiên cứu, các nhà khoa học đã có hiểu biết
khá đầy đủ về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thiếu máu ở bệnh nhân
STMT, trong đó giảm bài tiết erythropoietin (EPO) ở thận đóng vai trò chủ
yếu gây thiếu máu [46]. Sự ra đời của erythropoietin ngƣời tái tổ hợp
(recombinant human erythropoietin - rHu-EPO) đã mở ra bƣớc phát mới trong
điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STMT. Tuy nhiên, điều trị thiếu máu ở bệnh

nhân STMT đặc biệt đối tƣợng thận nhân tạo (TNT) cho đến nay vẫn còn là
thách thức đối với các nhà lâm sàng bởi có nhiều yếu tố làm giảm đáp ứng với
điều trị rHu-EPO và chi phí điều trị tốn kém [108]. Thiếu sắt làm gia tăng tình
trạng thiếu máu và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm hiệu quả
điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO ở bệnh nhân STMT [39],[48],[86]. Bên cạnh
đó, thực tế cho thấy kết quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO có sự khác biệt
giữa các đối tƣợng, trong đó một số trƣờng hợp dù không sử dụng rHu-EPO
hoặc điều trị với liều thấp vẫn đạt đƣợc hemoglobin đích. Hiện tƣợng trên có
thể liên quan đến chức năng bài tiết và cơ chế điều hòa tiết EPO vẫn đƣợc bảo
tổn ở bệnh nhân STMT. Vì vậy, việc nghiên cứu về mức độ và các yếu tố liên
quan đến giảm bài tiết EPO ở bệnh nhân STMT là rất cần thiết, giúp cung cấp


2

cơ sở khoa học cho việc xác định thời điểm cần bổ sung và liều lƣợng rHuEPO thích hợp nhằm đạt hiệu quả cao, giảm chi phí điều trị.
Chuyển hóa sắt ở bệnh nhân STMT có nhiều biến đổi so với ngƣời
khỏe mạnh do bệnh nhân thƣờng bị mất sắt nhiều và cũng đƣợc bổ sung một
lƣợng sắt lớn vào cơ thể [126]. Vận chuyển sắt từ nơi dự trữ vào tủy xƣơng để
tạo hồng cầu mới thƣờng bị ảnh hƣởng bởi tình trạng viêm, suy dinh dƣỡng,
… [19],[53],[74]. Do đó, ở bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ thƣờng
gặp tình trạng thiếu hoặc thừa sắt. Các trƣờng hợp thiếu sắt có thể bồi phụ
bằng các chế phẩm đƣờng uống hoặc tĩnh mạch trong đó bổ sung sắt đƣờng
uống thƣờng đạt kết quả hạn chế do giảm hấp thu ở ống tiêu hóa. Bổ sung sắt
đƣờng tĩnh mạch có thể gây quá tải sắt làm tổn thƣơng các cơ quan nhƣ gan,
tim, tủy xƣơng … nhƣng mang lại hiệu quả rõ rệt, làm cải thiện đáp ứng với
điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO và giảm 25 - 40% liều lƣợng rHu-EPO ở
những trƣờng hợp đã đạt đƣợc hemgoglobin đích, giảm 10 - 15% chi phí
điều trị thiếu máu [28],[52],[60],[75],[124].
Hiểu biết về đáp ứng bài tiết EPO và biến đổi nồng độ sắt dựa vào

ferritin, độ bão hòa transferin huyết thanh ở bệnh nhân STMT làm cơ sở cho
việc áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp nhằm đạt đƣợc hiệu quả điều trị
tốt hơn. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ erythropoietin, ferritin và độ bão hòa transferrin
huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tính có chỉ định lọc máu chu kỳ.
2. Đánh giá sự biến đổi nồng độ erythropoietin, ferritin và độ bão hòa
transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tính sau 3 tháng đầu thận
nhân tạo chu kỳ có kết hợp với một số biện pháp điều trị khác.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN
1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn
tính, chức năng thận giảm sút dần dần tƣơng ứng với số lƣợng nephron của
bệnh nhân bị tổn thƣơng và mất chức năng không hồi phục. STM gây giảm
mức lọc cầu thận (MLCT), urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nƣớc
và điện giải, rối loạn toan kiềm và rối loạn chức năng nội tiết của thận [5].
Trong quá trình tiến triển của STMT, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn
đến STMT giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn và bệnh
nhân cần đƣợc ghép thận hoặc điều trị thay thế thận suy [1].
Tỷ lệ bệnh nhân STMT ở nƣớc ta dao động từ 0,06 - 0,81% tùy theo
từng vùng và tỷ lệ STMT giai đoạn cuối là 5,5 bệnh nhân/100 000 ngƣời đƣợc
điều tra. Ở Hoa Kỳ, đầu những năm 80 thế kỷ trƣớc, tỷ lệ STMT giai đoạn
cuối khoảng 100 ngƣời/1 triệu dân nhƣng đến năm 2010 thì con số đó đã xấp
xỉ 350 ngƣời/1 triệu dân. Số bệnh nhân mới phải điều trị thận nhân tạo chu kỳ

trong năm 2010 là 103874 ngƣời, lọc màng bụng là 7586 ngƣời và ghép thận
là 2572 ngƣời [136]. Những con số này phần nào cho thấy gánh nặng chi phí
điều trị cho bệnh nhân STMT nói chung và STMT giai đoạn cuối nói riêng là
rất lớn và có xu hƣớng ngày càng tăng lên.
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn [5]. Các
nguyên nhân gây STMT do tổn thƣơng cầu thận bao gồm: viêm cầu thận cấp,
bệnh cầu thận có hội chứng thận hƣ, viêm cầu thận mạn tiên phát hoặc viêm
cầu thận ở bệnh hệ thống nhƣ lupus ban đỏ, đái tháo đƣờng, Schonlein


4

Henoch. Bệnh viêm thận bể thận mạn, viêm thận kẽ, mạch thận, thận di
truyền, bẩm sinh: thận đa nang, cũng là nguyên nhân gây ra STMT [5].
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn suy thận mạn tính
* Chẩn đoán xác định suy thận mạn tính
STMT đƣợc chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau [5]:
+ Tăng urê trên 3 tháng
+ Có hội chứng tăng urê máu kéo dài (khi không xác định đƣợc thời
gian tăng urê máu).
+ Kích thƣớc thận giảm đều hoặc không đều cả hai bên, nhu mô có thể
tăng âm và ranh giới tủy vỏ không rõ trên siêu âm
+ Bệnh nhân có tiền sử bệnh thận - tiết niệu và có thể bị thiếu máu, tăng huyết
áp, phù. Xét nghiệm nƣớc tiểu có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, ...
+ Mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút.
* Phân loại giai đoạn suy thận mạn tính
Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, Nguyễn Văn Xang chia
STMT ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh [18].
Bảng 1.1. Phân loại suy thận mạn tính

Giai đoạn

Creatinin máu
Mức lọc cầu
Biện pháp điều trị
(µmol/l)
thận (ml/phút)

Bình thƣờng

120

44 - 106

I

60-41

< 129

Bảo tồn

II

40-21

130 - 299

Bảo tồn

IIIa

20-11

300 - 499

Bảo tồn

IIIb

10 - 5

500 - 900

Lọc máu

IV

<5

> 900

Lọc máu bắt buộc

* Nguồn: Theo Nguyễn Văn Xang và cs (2004) [18]

Hạn chế của cách phân loại này là chƣa chú ý đến một số lƣợng lớn đối
tƣợng tổn thƣơng thận có nguy cơ STMT để có hƣớng phát hiện và điều trị.
Hội thận học Hoa Kỳ đã đƣa ra cách phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính
gồm 5 giai đoạn (bảng 1.2):

5

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính
Giai
Mô tả
đoạn
1 Tổn thƣơng thận với
mức lọc cầu thận bình
thƣờng hoặc tăng
2

3a
3b
4
5

Tổn thƣơng thận với
mức lọc cầu thận giảm
nhẹ
Mức lọc cầu thận giảm
từ nhẹ đến vừa
Mức lọc cầu thận giảm
từ vừa đến nặng
Mức lọc cầu thận giảm
nặng
Suy thận giai đoạn cuối

Mức lọc cầu thận

Biện pháp điều trị
(ml/phút/1,73m2)
≥90
Chẩn đoán và điều trị
nguyên nhân, làm chậm tiến
triển bệnh thận, giảm yếu tố
nguy cơ gây STMT
60–89
Đánh giá sự tiến triển

45–59
30-44
15–29
<15

Đánh giá và điều trị biến
chứng
Đánh giá và điều trị biến
chứng
Chuẩn bị điểu trị thay thế
thận
Điều trị thay thế thận

* Nguồn: Theo KDIGO (2013) [79]

Để chẩn đoán giai đoạn 1,2 của bệnh thận mạn tính còn cần có thêm một
số triệu chứng cận lâm sàng khác nhƣ biến đổi ở máu, nƣớc tiểu và mô bệnh học.
So sánh hai cách phân loại trên ta thấy phân loại của Nguyễn Văn Xang không
tính đến các bệnh nhân có tổn thƣơng thận với MLCT nằm trong khoảng từ 60
đến 120 ml/phút/1,73m2 và theo phân loại của K/DOQI thì chỉ định lọc máu

ngoài thận sớm hơn, khi MLCT< 15 ml/phút/1,73 m2.
1.1.3. Điều trị thay thế thận suy
Ở bệnh nhân STMT giai đoạn cuối, chức năng của thận không còn đủ
để đào thải các chất chuyển hóa trong cơ thể nhƣ urê, creatinin và cân bằng
nƣớc điện giải, kiềm - toan [5]. Để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân, ghép
thận hoặc điều trị thay thế thận suy là bắt buộc. Hai phƣơng pháp điều trị hiện
nay là thận nhân tạo và lọc màng bụng (lọc máu chu kỳ) [44].


6

* Ghép thận:
Ghép thận đƣợc chứng minh là phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm hơn so
với các phƣơng pháp điều trị khác. Khi ghép thận thành công, chất lƣợng cuộc
sống của bệnh nhân đƣợc cải thiện rõ rệt vì thận ghép không những thực hiện
đƣợc chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng
điều hòa HA, bài tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nƣớc-điện giải, phục hồi
chức năng sinh dục,…
* Lọc màng bụng
Sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và
khoang dịch. Nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu.
+ Sự khuyếch tán do chênh lệch nồng độ các chất giữa máu và dịch
trong khoang phúc mạc. Các chất trong máu có nồng độ cao hơn (ure,
creatinin, axit uric, kali,…) sẽ khuyếch tán từ máu vào dịch lọc trong ổ bụng
và ngƣợc lại các chất điện giải có nồng độ cao hơn trong dịch lọc sẽ di chuyển
vào máu. Do màng bụng là một màng bán thấm nên không cho các chất có
trọng lƣợng phân tử lớn nhƣ hồng cầu, protein, vi khuẩn đi qua.
+ Sự siêu lọc đƣợc thực hiện do chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo ra do
sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của
glucose vào máu rất chậm nên sau nhiều giờ dịch lọc vẫn ƣu trƣơng hơn so

với huyết tƣơng, dẫn đến sự di chuyển nƣớc từ huyết tƣơng vào ổ bụng.
* Thận nhân tạo chu kỳ
+ Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định: STMT độ cuối [15] hoặc suy thận giai đoạn 5.
- Chống chỉ định:
Tuyệt đối: suy thận do bệnh lý khác đang ở giai đoạn cuối


7

Tương đối: Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nặng hoặc đe dọa tử vong
do bệnh tim mạch (rối loạn nhịp tim nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành,
suy tim toàn bộ), không thiết lập đƣợc đƣờng vào mạch máu, suy kiệt.
+ Nguyên lý: Quá trình lọc máu dựa trên hai nguyên lý sau:
- Sự khuyếch tán: là quá trình chuyển dịch các chất hòa tan qua lại hai
phía của màng bán thấm do sự chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của một
chất phụ thuộc vào trọng lƣợng phân tử của chất đó, trở kháng của máu, của
màng lọc và dịch lọc.
- Sự đối lƣu: là sự trao đổi đồng thời nƣớc và các chất qua hai phía của
màng bán thấm dƣới ảnh hƣởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh và thẩm thấu.
Trong quá trình lọc, một lƣợng nƣớc theo ý muốn có thể đƣợc đào thải ra khỏi
cơ thể nhờ sự siêu lọc. Sự siêu lọc này dựa trên hai cơ chế: sự chênh lệch áp
lực thủy tĩnh và sự chênh lệch áp lực thẩm thấu.
+ Các trang thiết bị cơ bản
- Máy thận nhân tạo: là thiết bị cơ bản của điều trị lọc máu. Các máy
hiện đại thƣờng gồm 4 phần cơ bản: hệ thống thiết lập vòng tuần hoàn ngoài
cơ thể, kiểm soát dịch lọc, kiểm soát siêu lọc, hệ thống riêng của từng máy
nhƣ hệ thống lọc một kim, hệ thống, bộ phận theo dõi bệnh nhân, theo dõi
động học natri,…
- Quả lọc: quả lọc đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay là quả lọc mao dẫn

với tổng diện tích bề mặt từ 0,5 m2đến 2,1 m2. Dựa vào chất liệu màng, ngƣời
ta chia ra hai loại là màng tổng hợp (polysulfon, polyamid, polyacrylonitril,…)
và màng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate). Quy cách của
quả lọc đặc trƣng bởi hệ số thanh thải các chất hòa tan, hệ số siêu lọc và tính
thấm của màng.
- Dịch lọc máu: loại dịch thƣờng đƣợc sử dụng hiện nay là dịch lọc
bicarbonate. Các chất điện giải trong dịch lọc máu có nồng độ tƣơng đƣơng
với các thành phần trong máu ngƣời bình thƣờng.


8

- Hệ thống xử lý nƣớc: gồm 5 công đoạn chính là lọc thô - vi lọc, làm
mềm nƣớc (loại bỏ ion Ca2+, Mg2+), hấp phụ các chất vô cơ và hữu cơ bằng
than hoạt tính, thẩm thấu ngƣợc (loại bỏ gần nhƣ hoàn toàn các chất vô cơ và
hữu cơ còn lại) và khử trùng bằng tia cực tím.
+ Đường vào mạch máu: Khi thận nhân tạo chu kỳ, cần phẫu thuật tạo
lỗ thông động - tĩnh mạch ngoại vi. Vị trí thƣờng đƣợc ƣu tiên phẫu thuật là
động mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay.
+ Chống đông máu: thuốc thƣờng đƣợc sử dụng là heparin. Có 3 cách
dùng thuốc chống đông trong lọc máu là sử dụng liên tục với liều tấn công
ban đầu 2000UI, liều duy trì 1200 UI/giờ, sử dụng cách quãng với liều tấn
công ban đầu 4000UI, liều tấn công nhắc lại 1000-2000 UI, sử dụng một liều
duy nhất đầu buổi lọc đối với các thuốc heparin trọng lƣợng phân tử thấp nhƣ
lovenox, fraxiparin, Fragmin. Trong buổi lọc, cần xét nghiệm thời gian hoạt hóa
cục máu đông để chỉnh liều thuốc chống đông cho phù hợp. Trƣờng hợp có nguy
cơ chảy máu cao, nên lọc máu không dùng thuốc chống đông hoặc chống đông
vùng bằng citrate.
+ Biến chứng: Bên cạnh một số biến chứng nhƣ tụt huyết áp, chuột rút,
buồn nôn, đau đầu… thì mất máu cũng là một biến chứng thƣờng gặp do lấy

máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài
cơ thể sau mỗi buổi lọc. Mất máu thƣờng dẫn đến thiếu máu, mất sắt và giảm
đáp ứng với điều trị rHu-EPO.
+ Hiệu quả lọc máu: đánh giá thông qua chỉ số Kt/V và tỷ lệ giảm urê
máu sau buổi lọc so với trƣớc lọc (urea redution ratio - URR). Để đảm bảo
chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân, buổi lọc cần đạt đƣợc Kt/V ≥ 1,2 và
hoặc URR ≥ 65%.


9

1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Sự kết hợp giữa thiếu máu và suy thận đã đƣợc ghi nhận đầu tiên bởi
Richard Bright từ hơn 170 năm trƣớc tuy nhiên khi đó hiểu biết về vấn đề này
còn rất hạn chế. Nhƣng chỉ khoảng 60 năm trở lại đây, nhiều công trình
nghiên cứu đã cung cấp những bằng chứng và cơ sở khoa học về mối liên
quan này. Sau khi Erslev chứng minh EPO là một hormon có vai trò điều hòa
sản xuất hồng cầu ở tủy xƣơng, Jacobson đã tìm ra nơi sản xuất EPO chủ yếu
tại thận và Callen đƣa ra cơ sở để kết luận thiếu máu là do suy thận dựa trên
khảo sát thấy mức độ tăng urê máu tỷ lệ thuận với mức độ thiếu máu ở bệnh
nhân STMT (trích từ [97]). Nhiều nghiên cứu sau đó đã giúp cho sự hiểu biết
về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thiếu máu ở bệnh nhân STMT đầy đủ
hơn. Cả 3 cơ chế gây thiếu máu bao gồm: giảm sản xuất hồng cầu
ở tủy xƣơng, tăng phá hủy hồng cầu và mất máu đều gặp ở bệnh nhân
STMT [46], [104].
* Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương
+ Giảm bài tiết EPO ở bệnh nhân STMT
Erythropoietin là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản
xuất hồng cầu ở tủy xƣơng. EPO giúp cho tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst

forrming unit erythroid - BFU-E) sản sinh, phát triển thành tế bào nguồn dòng
hồng cầu tiếp theo (colony forming unit erythroid - CFU-E) và tiếp tục tạo
thành nguyên hồng cầu, hồng cầu lƣới và hồng cầu trƣởng thành trong máu
ngoại vi.
Ở ngƣời trƣởng thành, 90% EPO đƣợc bài tiết ở thận và chỉ 10% đƣợc
bài tiết ở gan. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xƣơng ở bệnh nhân
STMT chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh
ống thận [5]. Với hầu hết các nguyên nhân STMT, các tế bào này bị mất dần
vì vậy khả năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu giảm dần. Hiện


10

tƣợng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy và giảm số lƣợng tế bào
hồng cầu lƣu hành trong máu.
+ Thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu
- Thiếu sắt:
Sắt có vai trò quan trọng trong cơ thể đặc biệt là tham gia tổng hợp
Hem và hemoglobin – thành phần không thể thiếu trong hồng cầu. Thiếu sắt
sẽ dẫn đến thiếu máu thiếu sắt với đặc điểm thiếu máu hồng cầu nhƣợc sắc
[16]. Ở bệnh nhân STMT, thiếu sắt rất thƣờng gặp và do nhiều nguyên nhân
nhƣ: giảm lƣợng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đƣờng tiêu hóa, mất sắt do
mất máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xƣơng do điều trị rHuEPO. Khi cơ thể thiếu sắt (lƣợng sắt dự trữ và hoặc lƣợng sắt sẵn sàng vận
chuyển đến tủy xƣơng giảm) sẽ góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân STMT
đặc biệt làm giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO [92].
- Thiếu acid folic, vitamin B12
Acid folic và vitamin B12 có vai trò tham gia sản xuất hồng cầu ở tủy
xƣơng nên khi thiếu các chất này sẽ gây thiếu máu. Tuy nhiên, thiếu acid folic
và vitamin B12 không thƣờng gặp ở bệnh nhân STMT. Tỷ lệ thiếu các chất này
ở bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ là khoảng 10% [76],[124].

+ Các chất ức chế sản xuất hồng cầu ở tủy xương
Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế tủy xƣơng ở bệnh nhân STMT
còn chƣa sáng tỏ". Ngƣời ta thấy rằng:
- Có một số bệnh nhân STMT với nồng độ EPO huyết thanh cao nhƣng
vẫn bị thiếu máu nên đã cho rằng tủy xƣơng ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với
EPO lƣu hành trong máu [103].
- Có hiện tƣợng ức chế phát triển tế bào tủy xƣơng trong môi trƣờng
nuôi cấy có huyết tƣơng của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO
[90]. Điều này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong
huyết tƣơng vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy
xƣơng trong thực nghiệm [143].


11

Cho tới nay, một số chất nhƣ polyamine, hormone cận giáp, các
cytokine đã đƣợc nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát
triển của tế bào tủy xƣơng.
* Tăng phá hủy hồng cầu
Đời sống tế bào hồng cầu ở ngƣời bình thƣờng là khoảng 120 ngày [10]
nhƣng ở bệnh nhân STMT giảm đi chỉ còn khoảng 60 -70 ngày. Ở bệnh nhân
STMT thận nhân tạo chu kỳ, đời sống hồng cầu đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả
điều trị lọc máu nhƣng vẫn giảm khoảng 20% so với ngƣời khỏe mạnh [141].
Nguyên nhân giảm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân STMT còn chƣa
hiểu hết. Khi truyền hồng cầu ngƣời bình thƣờng vào bệnh nhân STMT thì
đời sống hồng cầu này cũng bị giảm và khi truyền hồng cầu ở bệnh nhân
STMT vào ngƣời bình thƣờng thì đời sống của hồng cầu lại đƣợc phục hồi
nhƣ ở ngƣời không suy thận. Ngƣời ta cho rằng, có thể một số chất bị tích lũy
lại trong huyết tƣơng bệnh nhân STMT đã tác động lên màng hồng cầu làm
thay đổi quá trình vận chuyển lƣợng natri từ trong tế bào ra ngoài và là

nguyên nhân gây giảm đời sống hồng cầu [130]. Những giải pháp nhằm cải
thiện đời sống hồng cầu nhƣ điều trị rHu-EPO hoặc lọc máu với điều kiện tối
ƣu đều chƣa mang lại kết quả đáng kể [138].
Đời sống hồng cầu giảm dẫn đến tăng phá hủy hồng cầu của đại thực
bào ở tổ chức võng nội mô. Mặc dù, sự tăng thực bào hồng cầu chỉ mức độ
nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thƣờng có thể sản xuất hồng cầu bù lại nhƣng ở
bệnh nhân STMT, sự giảm bài tiết EPO và sự hiện diện của một số chất ức
chế tủy xƣơng đã làm cho tủy xƣơng không sản xuất đủ hồng cầu bù lại số
lƣợng hồng cầu bị thực bào và dẫn đến thiếu máu.
* Mất máu
Mức độ mất máu có ý nghĩa gặp ở 25% bệnh nhân STMT và đƣợc xem là
nguyên nhân gây thiếu máu ở đối tƣợng này. Mất máu chủ yếu qua đƣờng tiêu
hóa, một phần qua da và các vị trí khác. Nguyên nhân gây chảy máu và mất máu
chủ yếu là do giảm chất lƣợng tiểu cầu ở bệnh nhân ure máu cao [97].


12

Ở bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ, máu mất còn do lấy máu xét
nghiệm định kỳ, chảy máu tại nơi chọc kim fistula, dùng thuốc chống đông
trong buổi lọc máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể sau mỗi
lần lọc.
1.2.2. Đặc điểm và chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Bệnh nhân STMT hầu hết là bị thiếu máu và thƣờng bắt đầu khi mức
lọc cầu thận ≤ 30ml/phút. Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, tình trạng thiếu máu
thƣờng xuất hiện sớm hơn khi mức lọc cầu thận giảm dƣới 45ml/phút.
Đặc điểm chung của thiếu máu ở đối tƣợng này là tế bào bình thƣờng
và bình sắc. Đây là dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lƣợng hồng cầu
lƣới lƣu hành ở máu ngoại vi thấp [68],[95]. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh
nhân STMT đã đƣợc biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, giảm

mức độ nhận thức, sự minh mẫn, tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch và
giảm chất lƣợng cuộc sống … [50],[57],[86].
Cũng nhƣ bệnh nhân không suy thận, chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân
STMT cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ
yếu dựa vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở
ngƣời lớn STMT là: hemoglobin < 130g/lít với nam và hemoglobin < 120g/lít
với nữ [76].
Phân loại mức độ thiếu máu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng dựa
vào chỉ số hemoglobin [144]:
- Thiếu máu nhẹ: Nam

100g/l ≤ hemoglobin < 130g/l

Nữ

100g/l ≤ hemoglobin < 120g/l

- Thiếu máu vừa: 80g/l ≤ hemoglobin <100g/l
- Thiếu máu nặng: hemoglobin < 80g/l
1.2.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính
* Đích điều trị thiếu máu: Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STMT chủ yếu
dựa vào cơ chế bệnh sinh [92],[110]. Hội thận học Quốc tế đã đƣa ra khuyến
cáo điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STMT với hemoglobin đích là từ 110g/lít


13

đến 120g/lít nhằm hƣớng tới giảm các biến chứng tim mạch, cải thiện chất
lƣợng cuộc sống, an toàn, giảm tỷ lệ tử vong và giảm chi phí [7],[63],[76].

* Thuốc kích thích tạo hồng cầu
+ Các chế phẩm thuốc kích thích tạo hồng cầu: Hiện nay, có nhiều chế
phẩm thuốc kích thích tạo hồng cầu có tác dụng tƣơng tự EPO nội sinh nhƣ:
rHu-EPO alpha (Eprex), beta (Neo-Recormon), delta (Dynepo) và đặc biệt
các sản phẩm rHu-EPO alpha đƣợc glycosyl hóa ở mức cao (Darbepoetin
alpha) có thời gian bán hủy dài hơn (24-26 giờ) so với rHu-EPO anpha
thƣờng (6-8 giờ) đã đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam
[1],[6],[8],[94],[96]. Các chế phẩm sau này nhƣ Cera có thể cho phép tiêm 1
lần / tháng và cho thấy hiệu quả hơn trong việc duy trì ổn định nồng độ
hemoglobin [54],[95],[100]. Những trở ngại ở vấn đề miễn dịch khi sử dụng
rHu-EPO đã thúc đẩy các nhà sản xuất chế phẩm sinh học tiếp tục đƣa ra
những sản phẩm mới nhƣ Hematide (Peginesatide) [98],[145]. Sản phẩm này
là một hợp chất pegylate peptid nên khác biệt với rHu-EPO về mặt miễn dịch
nhƣng có thể gắn lên thụ thể EPO và hoạt hóa thụ thể nên có tác dụng kích
hoạt quá trình sản xuất hồng cầu nhƣ EPO [116].
+ Liều lƣợng: Liều lƣợng thuốc kích thích tạo hồng cầu: phụ thuộc vào
từng loại thuốc, giai đoạn điều trị [30]. Dƣới đây là loại rHu-EPO đang đƣợc
sử dụng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STMT.
- rHu-EPO alpha
Giai đoạn tấn công: liều khởi đầu với đƣờng tiêm dƣới da là 80UI120UI /kg cân nặng /tuần. Sau mỗi 4 tuần có thể tăng liều thêm 50% nếu
hemoglobin tăng dƣới 10g/l / 4 tuần. Với đƣờng tiêm tĩnh mạch, liều khởi đầu
là 120UI-180UI /kg cân nặng /tuần và có thể tăng lên thêm 50%. Tổng liều
không vƣợt quá 720UI/kg cân nặng /tuần.
Giai đoạn duy trì: Hemoglobin mục tiêu là 10-12g/dl. Đầu tiên giảm
nửa liều trƣớc đó và sau đó chỉnh liều theo đáp ứng mỗi 2 tuần.