NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ ĐOÀN

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn vinh quang

Hà nội - 2011


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dự báo của các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ
21 là Thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm, trong đó có bệnh nội tiết và
chuyển hoá đang ngày một gia tăng, đặc biệt là chuyển hóa glucid và lipid.
Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipid
máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim mạch. Rối loạn
lipid máu hiện là vấn nạn của y tế Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các

nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, trở thành vấn đề sức khỏe đáng lo
ngại. Ở Mỹ, theo NCEP - ATP II năm 1993 [59] thì 25% người trưởng thành
từ 20 tuổi trở lên có cholesterol toàn phần

6,2 mmol/l. Ở Việt Nam đã có

nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường,
người đái tháo đường. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự [18] ở Viện
Tim mạch học Việt Nam trên 236 người từ 25 tuổi trở lên được chọn ngẫu
nhiên tại cộng đồng ở Hà Nội năm 2001 cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu khá
cao: 54,7% tăng cholesterol (

5,2 mmol/l), 41,9% tăng triglycerid (

1,7

mmol/l), 40,7% giảm lipoprotein tỷ trọng cao ( 1,0 mmol/l) và 51,3% tăng
lipoprotein tỷ trọng thấp ( 3,4 mmol/l). Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng
sự (2006) [2] cho thấy: tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân lần đầu tiên
phát hiện đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương là 65,3%, trong đó
40% tăng cholesterol, 53% tăng triglycerid, 20% giảm lipoprotein tỷ trọng cao,
42,9% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp, Phạm Thị Hồng Hoa (2010) [17], tỷ lê
rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường là 68%.
Qua nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất: Rối loạn lipid máu, đái
tháo đường thường đi kèm và tác động tương hỗ lẫn nhau, thực chất là sự liên
quan giữa các thành phần lipid và dung nạp glucose. Từ năm 2002 khái niệm
tiền đái tháo đường ra đời để chỉ tình trạng đường huyết cao hơn mức bình


thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Theo báo cáo gần

đây của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, khoảng 4% dân số nước ta mắc bệnh đái
tháo đường và tỷ lệ tiền đái tháo đường chiếm khoảng 10% dân số [3].
Tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành bệnh đái tháo đường thực sự
sau 5 - 10 năm. Tuy nhiên những người có yếu tố nguy cơ nếu thay đổi lối
sống, chế độ ăn uống và tập luyện phù hợp sẽ giảm khả năng mắc bệnh đái
tháo đường.
Để góp phần ngăn chặn tiền đái tháo đường tiến triển thành bệnh đái
tháo đường và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường
được chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2.

Xác định mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu và một số yếu tố.


Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Lipid máu
1.1.1. Sơ lược về chuyển hóa lipid trong cơ thể
Lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, triglycerid (TG),
cholesterol (TC) và phospholipid. Một số thành phần khác của lipid có khả
năng hòa tan trong huyết tương và có mặt với số lượng ít hơn nhưng giữ vai trò
sinh lý quan trọng bao gồm các hormon steroid, các vitamin tan trong lipid.
Trong huyết tương các lipid chính không lưu thông ở dạng tự do vì
chúng không hòa tan trong nước. Các acid béo tự do được gắn kết vớ i

albumin, còn cholesterol, triglycerid và phospholipid được chuyên chở dưới
hình thức các tiểu phân tử lipoprotein [12], [36], [84].
1.1.1.1. Cấu trúc của lipoprotein.

Hình 1.1. Cấu trúc của lipoprotein [84].
Lipoprotein là một phức hợp gắn kết lipid với một số protein hoặc
peptid đặc hiệu gọi là apolipoprotein hay apoprotein. Lipoprotein là những tiểu
phân tử hình cầu gồm phần lõi kỵ nước có chứa TG, cholesteryl ester
(cholesterol có gắn


các acid béo) không phân cực, được bao chung quanh bởi lớp vỏ mỏng kỵ nước
có chứa phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein đặc hiệu (hình 1.1) [36].
1.1.1.2. Phân loại lipoprotein.
Lipoprotein được phân loại theo tỷ trọng tăng dần: chylomicron,
lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và
lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). Ngoài ra còn có một số dạng trung gian như
chylomicron tàn dư, lipoprotein tỷ trong trung gian (IDL). Vai trò chính của
của chylomicron và VLDL là chuyên chở TG, còn LDL và HDL chuyên chở
cholesterol (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Thành phần lipid và apoprotein của các lipoprotein.
Thành phần lipid (%)
Lipoprotein

Apoprotein
Cholesterol

Triglycerid

Chylomicron

1,5 – 4

86 – 94

B - 48, A - I, A - IV

VLDL

18 – 22

55 – 65

B - 100, E, C

IDL

34 – 42

15 – 27

B - 100, một ít C và E

LDL

40 – 50

8 – 12

B-100

HDL

17 – 23

3–6

A-I, A-II, C

Lipoprotein (a)

50

B - 100, apoprotein (a)

Apoprotein giúp cho các lipoprotein hoà tan trong huyết tương, hoạt hóa
các men đặc hiệu và nhận diện các thụ thể trên bề mặt tế bào để lipoprotein
được gắn kết và thu nhận vào tế bào. Các apoprotein được phân loại thành các
nhóm: apoprotein A, apoprotein B, apoprotein C, apoprotein D, apoprotein E
và apoprotein (a). Các lipoprotein khác nhau mang trên bề mặt các apoprotein
với thành phần và số lượng khác nhau [36].


1.1.1.3. Chuyển hóa lipoprotein.
Đường chuyên chở lipid ngoại sinh
Lipid hấp thụ từ thức ăn qua ruột được chuyển vào chylomicron. Phần lõi
của chylomicron chứa 90% TG, còn lại là cholesteryl ester. Men lipoprotein
lipase ở tế bào nội mạc mao mạch thuỷ phân một lượng lớn TG của
chylomicron thành acid béo tự do và glycerol để chuyển cho tế bào mỡ. Lúc
này chylomicron chứa trong lõi TG và cholesterol với tỷ lệ tương đương nhau

và được gọi là chylomicron tàn dư. Chylomicron tàn dư được thu nạp vào tế
bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apoE và apoB -48 (hình 1.2) [35], [36].

Chol-rich Chylomicron remnant : Chylomicron tàn dư giàu Cholesterol
PL : Phospholipase ; FFA: Acid béo tự do

Hình 1.2. Đường chuyên chở lipid ngoại sinh [71].
Đường chuyên chở lipid nội sinh
Gan là nơi tổng hợp các phân tử VLDL, trong lõi chứa chủ yếu TG và một
lượng nhỏ cholesteryl ester, vỏ chứa apoprotein B-100, một ít apoprotein C
và apoprotein E. VLDL mất dần TG do bị thuỷ phân bởi men lipoprotein
lipase ở bề mặt nội mạc mao mạch và men lipase của gan và cũng mất
dần các


apoprotein bề mặt. VLDL mới đầu trở thành IDL và cuối cùng là LDL. LDL
chỉ chứa cholesteryl ester trong lõi và apoprotein B-100 trên bề mặt, nó cung
cấp cholesterol cho các mô. LDL được thu nạp vào tế bào nhờ gắn kết với
thụ thể đặc hiệu với apoB. Khoảng 50% LDL bị phân huỷ ở mô ngoài gan và
50% phân huỷ tại gan. Một phần IDL cũng được thu nạp vào tế bào gan (hình
1.3) [36].

FFA: acid béo tự do ;

HTGL: Lipase TG gan

Hình 1.3. Đường chuyên chở lipid nội sinh[71].
Vai trò vận chuyển cholesterol ngược của HDL
Các phân tử HDL được sản xuất ở gan, ruột hoặc được hình thành từ các
chất bề mặt của chylomicron và VLDL (chủ yếu là apoprotein A - I), chúng

thu nhận rất nhiều cholesterol từ màng các tế bào dư cholesterol và từ các
lipoprotein khác và trở thành HDL2 hình cầu có kích thước nhỏ. HDL2 nhận
TG của VLDL và trở thành HDL3 kích thước lớn hơn. HDL3 lại chuyển
cholesterol cho VLDL, IDL và như vậy cholesterol sẽ được chuyên chở gián
tiếp qua trung gian VLDL, IDL đến gan. TG trong HDL 3 bị lipase gan phân
huỷ và HDL3 lại trở thành HDL2 để sẵn sàng thu nhận cholesterol tự do và o
các mô và chu trình HDL2 - HDL3 lại lặp lại (hình 1.4) [36].


CEPT: Cholesteryl ester transfer
protein
LCAT: Lecethin cholesterol acyl
tranferase

Hình 1.4. Chuyển hóa và vai trò vận chuyển cholesterol ngược của HDL
[71].
1.1.2. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) được đánh giá chủ yếu thông qua thành phần
lipid trong huyết tương. Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi về số lượng
và chất lượng một hay nhiều thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc
bệnh, chủ yếu là bệnh xơ vữa động mạch như tăng TG, TC, LDL-C, tăng typ
LDL hạt nhỏ và đặc, giảm HDL-C [36].
1.1.2.1. Phân loại theo thành phần lipid và lipoprotein
- Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra phân loại rối loạn lipid máu năm
1970, là phân loại của Fredrickson được sửa đổi, dựa trên thành phần lipid và
lipoprotein máu [10], [22]:
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo WHO/Fredrickson.
Thành
phần

Typ rối loạn lipid máu
I

IIa

IIb

III

Cholesterol

IV

V

BT/

TG

BT

Lipoprotein

LDL
Chylomicron

LDL
VLDL

IDL

BT: Bình thường; : tăng nhẹ;

VLDL
: tăng vừa;

VLDL
Chylomicron
: tăng nhiều


Theo Turpin, 90% các trường hợp rối loạn lipid máu thuộc các typ IIa,
IIb và IV, 99% các trường hợp xơ vữa động mạch nằm trong các typ IIa, IIb,
III và IV.
1.1.2.2. Phân loại theo De Gennes dựa trên cholesterol và triglyerid
Tăng cholesterol máu đơn thuần.
Tăng triglyerid máu đơn thuần.
Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglyerid).
1.1.2.3. Phân loại theo căn nguyên
RLLM nguyên phát: Có tính chất gia đình do đột biến gen hoặc do
thiếu hụt các enzym cần cho chuyển hóa bình thường của lipoprotein như
lipoprotein lipase…
RLLM thứ phát: Do các bệnh: đái tháo đường, suy giáp, hội chứng thận
hư, cường cortisol, suy tuyến yên, bệnh to đầu chi, béo phì... Hoặc do uống
rượu, chế độ ăn giàu lipid [41], [84].
1.1.3. Giá trị bình thường và các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu.
Các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu trên thế giới đã trải qua nhiều
thay đổi, với xu hướng hạ thấp dần ngưỡng giá trị bình thường của các thành
phần lipid gây xơ vữa động mạch (cholesterol, LDL-C, TG) và tăng giá trị
bình thường của thành phần chống xơ vữa (HDL-C).

Bảng 1.3. Phân loại lipid máu theo chương trình giáo dục Cholesterol, Ban
điều
trị người trưởng thành (NCEP - ATP III) của Hoa kỳ năm 2001 [59].
Giá trị

Lipid máu

TG

TC

LDL-C

Phân loại

mg/dl

mmol/l

<150

< 1,7

150 – 199

1,7 – 2,25

Tăng giới hạn

200 – 499

2,26 – 5,63

Tăng cao

Bình thường

Tăng rất cao

500

5,64

< 200

< 5,18

Mức mong muốn

200 – 239

5,19 – 6,18

Tăng cao giới hạn

240

> 6,19

Tăng cao

< 100

< 2,59

Tối ưu

100 – 129

2,59 – 3,35

Gần mức bình thường

130 – 159

3,36 – 4,14

Tăng cao giới hạn

160 – 189

4,15 – 4,88

Tăng cao

HDL-C

Tăng rất cao

190

4,89

< 40

< 1,0

Thấp

50

1,3

Cao

Bảng 1.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của hội tim
mạch
Việt Nam (2006) .
Thành phần lipid máu(mmol/l)

Bình thường

Có rối loạn

TC

< 5,2

≥ 5,2

TG

< 1,7

≥ 1,7

HDL-C

> 1,0

≤ 1,0

LDL-C

< 3,1

≥ 3,1

* Non - HDL-C có rối loạn khi > 4.1


Bảng 1.5. Đánh giá rối loạn lipid theo tiêu chuẩn của Hiệp hội xơ vữa động
mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society - EAS)[6].
Thành phần lipid máu(mmol/l)

Rối loạn

TC

5,2

TG

1,7

HDL-C
LDL-C

< 0,9 với nam; < 1,1 với nữ
3,4

Bảng 1.6. Khuyến cáo thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ có bệnh
mạch vành. Theo Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp Hội nghiên
cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2007 [32].
Thông số

Yêu cầu

Cholesterol toàn phần (TC)

< 4,5 mmol/l (175mg/dl)

LDL-C

< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

HDL-C nam giới

≥ 1,0 mmol/l (40mg/dl)

HDL-C nữ giới

≥ 1,2 mmol/l (46 mg/dl)

Triglycerid

< 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

TC/ HDL-C

<3


Bảng 1.7. Một số chỉ tiêu cho người bệnh ĐTĐ của Hội nội tiết
ĐTĐ
Việt Nam (2009).
Kiểm soát lipid máu

Các thành phần lipid máu
(mmol/l)

Tốt

Chấp nhận

Kém

TC

< 4,5

4,5 – 5,2

> 5,2

TG

1,5

1,5 – 2,2

> 2,2

HDL-C

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

LDL-C

< 2,5

2,5 – 3,4

≥ 3,4

3,4

3,4 – 4,1

> 4,1

Non HDL-C

Bảng 1.8. Khuyến cáo các thành phần lipid máu đối với bệnh nhân
ĐTĐ,
theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA - 2009)
[32].
Thông số

Yêu cầu

Triglycerid

≤ 150 mg/dl (1,7mmol/l)

HDL-C nam giới

≥ 40 mg/dl (1,0 mmol/l)

HDL-C nữ giới

≥ 50 mg/dl (1,3 mmol/l)

LDL-C (không có bệnh mạch vành)

≤ 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu
Có 3 biểu hiện chính của rối loạn lipid máu là các dấu hiệu ngoà i da,
hội chứng tăng chylomicron mạn tính và xơ vữa động mạch.
Các biểu hiện ngoài da do tích tụ các lipoprotein khi nồng độ của chúng
trong máu tăng rất cao: u vàng (xanthoma) ở gân trong tăng cholesterol máu
gia đình, u vàng phát ban trong tăng triglycerid máu nặng.


Hội chứng tăng chylomicron kéo dài: Có thể gặp viêm tuỵ cấp, tái phát
nhiều lần, đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ, u vàng phát ban, bao mỡ
quanh tĩnh mạch võng mạc.
Xơ vữa động mạch là biểu biểu hiện thường gặp nhất và gây những
hậu quả nghiêm trọng như bệnh mạch vành, tắc mạch não, bệnh động
mạch ngoại vi [34].
1.1.5. Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan
1.1.5.1. Tuổi và giới
Ở người trưởng thành TC, LDL-C và TG máu có xu hướng tăng dần đến
tuổi 50 - 54 ở nam và 60 - 64 ở nữ. Từ sau độ tuổi này ở cả hai giới các thành
phần lipid máu tương đối ổn định. Trong khi đó HDL-C là thành phần lipid
tương đối ổn định trong suốt tuổi trưởng thành. Những hiện tượng này được
quan sát thấy từ những nghiên cứu ở phương Tây cũng như ở các nước châu
Á. Nam giới có TC và LDL-C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi
trưởng thành đến 50 - 60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có 2 chỉ số này cao
hơn nam giới. HDL-C ở nữ thì luôn luôn cao hơn so với nam khoảng 0,25
mmol/l ở tất cả các độ tuổi [67], [74].
1.1.5.2. Thừa cân và béo phì
Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa mỡ trong cơ thể. Các chỉ số

thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số khối
cơ thể (BMI), vòng eo (VE) và tỷ số vòng eo/vòng hông. Chỉ số BMI đánh
giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể, còn hai chỉ số sau đánh giá tình trạng
béo trung tâm hay còn gọi là béo tạng, béo vùng bụng, béo dạng nam với đặc
trưng tích lũy mỡ chủ yếu ở các tạng vùng bụng.
Về mặt cơ chế, rối loạn lipid máu trong béo trung tâm liên quan đến tăng
nồng độ các acid béo tự do trong máu làm kích thích gan tăng sản xuất và bài
tiết VLDL dẫn đến tăng TG máu. Tăng VLDL trong máu làm tăng chuyển TG


từ VLDL cho LDL, HDL và ngược lại làm tăng chuyển cholesteryl ester từ
LDL và HDL cho VLDL, như thế LDL và HDL trở lên giàu TG và chứa ít
cholesteryl ester. Tăng acid béo tự do và VLDL trong máu lại làm tăng hoạt
tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL. Kết quả là
hình thành LDL hạt nhỏ và đặc có tính gây xơ vữa động mạch cao và HDL 3
hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL 2 có khả năng
chống xơ vữa động mạch) [45], [47], [49], [50].
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan
đến tăng TG, TC, LDL-C, TC/HDL-C và giảm HDL-C. Mức độ liên quan
giữa thừa cân và béo phì với rối loạn lipid máu có sự khác nhau khi dùng các
chỉ số khác nhau (BMI, hay VE) để đánh giá thừa cân và béo phì, có sự khác
nhau với các chỉ số lipid máu khác nhau và có sự khác nhau giữa các nhóm
chủng tộc và giới [52]. Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu và thừa
cân, béo phì là giữa béo trung tâm với HDL-C và TG, phù hợp với cơ chế nêu
trên. Điều tra dinh dưỡng và sức khoẻ quốc gia Hoa kỳ III 1988 - 1994
(National Health and Nutrition Examination Survey) [41] cho thấy tăng BMI
có liên quan đến giảm HDL-C ở tất cả các nhóm tuổi và chủng tộc nhưng
không có liên quan với tăng TC ở phụ nữ Mỹ gốc Mehico và tương quan yếu
với tăng TC ở phụ nữ da đen nguồn gốc không phải Tây ban nha hoặc nam
giới da trắng không phải gốc Tây ban nha. Một nghiên cứu khác ở Mỹ [60]

cho thấy ở nữ BMI chỉ có tương quan với HDL-C còn vòng eo thì có tương
quan với cả HDL-C và TG còn tương quan giữa BMI và vòng eo với LDL-C
chỉ thấy ở nam giới và nữ giới trẻ mà không thấy ở đối tượng cao tuổi hơn. Ở
người Hàn quốc rối loạn lipid máu có liên quan với VE ở 2 giới v à với BMI ở
nữ giới mạnh hơn [66]. Ngược lại ở thổ dân da đỏ châu Mỹ thì tỷ số E/H có
tương quan với rối loạn lipid máu mạnh hơn VE.


- Phân loại béo phì dựa vào BMI
Bảng 1.9. Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho
người trưởng thành Châu Á [53].
Phân loại

2

BMI (kg/m )

Gầy

< 18,5

Bình thường

18,5 - 22,9

Nguy cơ
Béo

Béo độ 1

≥ 23

Béo độ 2

Yếu tố phối hợp (Số đo vòng eo)
Nam < 90 cm

Nam ≥ 90 cm

Nữ < 80 cm

Nữ ≥ 80 cm

Thấp (nhưng là yếu tố
nguy cơ bệnh lý khác)

Trung bình

Trung bình

Có tăng cân

23,0 - 24,9

Tăng cân Béo

Tăng vừa phải

25,0- 29,9

vừa phải Béo

Béo nhiều Béo

≥ 30

nhiều

quá

- Phân loại béo phì dựa theo vòng eo và tỷ lệ E/H.
+ Béo phì dạng nam khi VE > 90cm đối với nam; > 80cm đối với nữ.
+ Hoặc E/H > 0,9 đối với nam; > 0,85 đối với nữ.
1.1.5.3. Tăng huyết áp
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.
Tăng huyết áp làm tăng áp lực lòng mạch, các tế bào nội mạc bị kích
thích cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chức năng che trở của tế bào nội
mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho các thành phần huyết tương như
mảng LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc, vì vậy làm tăng cholestero l lắng
đọng dưới nội mạc. Tổn thương dưới nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu, đây
cũng là khởi điểm cho sự hình thành mảng xơ vữa ở cấp độ tế bào [57], [62].


Bảng 1.11. Phân loạn huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003) [68].
Phân loại

HA tâm trương

HA tâm thu (mmHg)

(mmHg)

Bình thường

< 120

Và < 80

Tiền tăng HA

120 - 139

Và/Hoặc 80 - 90

Tăng HA giai đoạn I

140 - 159

Và/Hoặc 90 - 99

Tăng HA giai đoạn II

160

Và/Hoặc

100

Bảng 1.12. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát huyết áp theo J.N.C VII – 2003 [68].

Đánh giá kiểm soát huyết áp
Chỉ số

Huyết áp (mmHg)

Tối ưu

Khá

< 130/80

130/80 - 140/90

Kém
140/90

1.2. Tiền đái tháo đường
Trước đây người ta hay dùng thuật ngữ như : Đái tháo đường (ĐTĐ)
tiềm tàng; Đái tháo đường sinh hóa; Đái tháo đường tiền lâm sàng, để chỉ các
trường hợp rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Những
trường hợp này chỉ được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường
huyết (NPTĐH). Khái niệm tiền đái tháo đường đã được cơ quan dịch vụ sức
khỏe và con người của Mỹ (HHS) và hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đưa ra vào
tháng 3 năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh ngày
càng lan rộng này.
1.2.1. Định nghĩa
Tiền đái tháo đường là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường
nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đường khi làm xét nghiệm

đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Tiền ĐTĐ bao
gồm: Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và Su y
giảm dung nạp glucose máu lúc đói (Impaired fasting Glucose - IFG).
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) chẩn đoán xác định tiền Đái tháo
đường khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8
mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) v à glucose huyết tương
lúc đói < 100mg/dl (5,6mmol/l).
+ Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) : nếu lượng glucose
huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l
(125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp
tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl).
Bảng 113. Tóm tắt các dạng rối loạn chuyển hóa glucose.
Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose mg/dl
(mmol/l)
Xét nghiệm

< 100 (5,6)
Đường huyết
tương lúc đói
mg/dl
(mmol/l)

100 - 125
(5,6 – 6,9)

<140

140 - 199

≥ 200

(7,8)

(7,8 – 11,0)

(11,1)

Bình
thường

RLDNG

RLĐH đói

RLĐH đói và
RLDNG

≥ 126 (7,0)

ĐTĐ

ĐTĐ

- Năm 2009 ADA đề xuất thêm 1 tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ dựa
vào HbA1c, mức chẩn đoán là: 5,7 - 6,4%.

- Theo WHO năm 2010:
+ IGT: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm
pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0
mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói < 110mg/dl (6,1 mmol/l).
+ IFG: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ ) từ 6,1
mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết
tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (<
140 mg/dl).
- Nghiêm pháp tăng đường huyết [5]:
Mẫu 1: Xét nghiệm glucose máu lúc đói (sau khi ăn trên 8 giờ), bệnh
nhân ăn từ tối hôm trước, sau đó không ăn thêm gì, không uống nước giải
khát có đường, sáng ngày hôm sau đến lấy máu xét nghiệm.
Mẫu 2: Ngay sau khi lấy máu xét nghiệm glucose lúc đói, cho bệnh nhân
uống 75 gam glucose loại anhydrat (hoặc 82,5 gam monohydrat) pha trong
250 ml nước sạch, bệnh nhân phải uống hết trong vòng 5 phút. Hai giờ sau
khi uống, lấy máu xét nghiệm glucose lần thứ 2.
1.3. Mối liên quan giữa chuyển hóa lipid, dung nạp glucose và hội chứng
kháng insulin
1.3.1. Sinh bệnh học rối loạn lipid trong tiền ĐTĐ
Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời
thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên gia
tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
Bất thường chuyển hóa trước tiên là tình trạng kháng insulin ở nhiều
mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ, sự tích tụ acid béo tự do ở mô mỡ
cũng như các mô khác như gan, cơ, tụy tạng (tích tụ mỡ nội tạng). Sự lắng
đọng mỡ ở nội tạng từ đó làm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như
TNFα, interleukin - 6, leptin, và các chất khác như MCP - 1(macrophages and


monocytes chemoattratant protein), PAI - 1 (plasminogen activator inhibitor),

adiponectine, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin… các
chất này góp phần gây đề kháng insulin. Chính sự đề kháng insulin kèm tăng
insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi
chức năng nội mạc mạch máu, rối loạnlipid máu, thay đổi ch ức năng tiểu cầu
và sự đông máu [31].
Tác động của tăng glucose máu đối với lipid và lipoprotein khó được
đánh giá vì không có sự đồng nhất các yếu tố tham gia vào chu trình sinh
bệnh học của bệnh [6].
Rối loạn chuyển hóa lipid thường liên quan đến tình trạng kháng
insulin, tăng insulin máu [42], ngoài ra có một số yếu tố khác cũng tham gia
vào cơ chế này như yếu tố di truyền, tuổi, chế độ dinh dưỡng, thuốc hạ
glucose máu.
1.3.2. Biến đổi lipid máu sau ăn ở người tiền ĐTĐ
Ở người glucose máu bình thường , tăng insulin cấp sau bữa ăn đã hạn
chế sản xuất VLDL ở gan. Những hạt VLDL - 1 (giồng chylomicron) ch ỉ
được giải phóng trong tình trạng đói, khi lipid thức ăn không có sẵn. Vì vậy
chức năng của insulin ở người bình thường là duy trì sự thăng bằng của
lipoprotein giàu triglycerid thu được từ gan và ruột. Ở người tiền ĐTĐ sự
điều chỉnh này bị thất bại, tăng tổng hợp VLDL ở gan gây ra tình trạng tăng
triglycerid máu [81]. Tăng quá mức lipid máu sau ăn dẫn tới sự cạnh tranh
giữa chylomicron và những hạt VLDL lưu hành có nguồn gốc từ gan đối vớ i
cơ chế vận chuyển thông thường [43]. Chylomicron có kích thước lớn hơn, có
ái lực cao hơn đối với enzym lipoprotein lipase chiếm chỗ của VLDL. Sự tích
tụ VLDL quá nhiều làm bão hòa xúc tác thủy phân lipid, có th ể gây nên tràn
dưỡng chấp huyết sau ăn dẫn tới những đợt tăng triglycerid. Kháng insulin
gây giảm ức chế quá trình tổng hợp VLDL ở gan và tăng giải phóng acid béo
tự do tình trạng sau ăn dẫn tới tăng tổn g hợp VLDL [46].


1.3.3. Sự bất thường về chuyển hóa lipoprotein ở người tiền ĐTĐ

Chuyển hóa VLDL
Theo Reaven GM [75], xuất phát từ kháng insulin gây nên tăng insulin
sau đó tăng tổng hợp VLDL khi có tăng acid béo tự do và tăng glucose, cuối
cùng làm tăng triglycerid máu.
Béo phì, nhất là béo bụng, thường đi kèm đề kháng insulin sẽ gây ra
tăng acid béo tự do ở gan, acid béo tự do làm tăng chuyển hoá tạo glucose
mới - tăng glucose máu - tăng tổng hợp triglycerid.
Tăng triglycerid máu là kết quả của tăng bài tiết VLDL do quá trình d ị hóa
VLDL có thể bị tổn thương, mặc dù mức lipoprotein lipase (LPL) vẫn bình
thường. Trong trường hợp này phần nhiều là do hoạt tính của lipoprotein
lipase bị giảm. Ở những người bệnh dạng này thiếu hụt insulin th ường chiếm
ưu thế và luôn đi kèm với kháng insulin [1], [6].
Tăng VLDL và TG liên quan đến sự gia tăng các acid béo không este
hóa, các acid béo này nếu không được thu nhận tại các tế bào ngoại biên sẽ lại
được thu nhận tại gan để chuyển thành VLDL - TG.
Trong tế bào mỡ LPL thủy phân TG thành glycerol và acid béo, enzym
này nhạy cảm với catecholamin, glucagon, cortisol và bị ức chế bởi insulin.
Thiếu hay đề kháng insulin, hoạt tính enzym sẽ tăng làm gia tăng lượng
acid béo không este hóa. LPL thủy phân VLDL - TG phụ thuộc vào insulin,
trong thường hợp thiếu hoặc đề kháng insulin, enzym bị ức chế do đó không
vận chuyển VLDL giàu triglycerid ra khỏi máu, sẽ làm gia tăng nồng độ TG
và giải thích hiện tượng giảm HDL [32].
Chuyển hóa LDL:
Ở người tiền ĐTĐ, mặc dù có tăng tổng hợp VLDL nhưng hàm lượng
LDL ít thay đổi do chuyển hóa VLDL thành LDL giảm. Tuy nhiên thành
phần của nó có thay đổi như: tăng triglycerid, tăng tỷ lệ cholesterol/ApoB,


tăng tỷ lệ triglycerid/protein và giảm đường kính. Sự thay đổi này tạo ra
những hạt LDL nhỏ và đặc, có đường kính < 25,5nm [81].

Vai trò quyết định trong sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này được
gắn cho mức triglycerid huyết tương và có tương quan nghịch với kích của
các hạt LDL. Thậm chí ngay cả mức triglycerid huyết tương là tương đối
thấp, các hạt nhỏ đậm đặc cũng thường được tìm thấy. LDL có thể được tái
cấu trúc thành hạt nhỏ, đậm đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên khi glucose
máu tăng. Kích thước hạt LDL cũng được chỉ ra có tương quan nghịch với
mức độ của thành phần hemoglobin HbA1c [6].
Chuyển hóa HDL:
Ở người glucose máu cao, hàm lượng HDL thấp, đặc biệt HDL2. Tăng
thoái hóa HDL là một yếu tố tương quan nghịch với hàm lượng HDL-C và
ApoAI trong huyết tương. HDL có thay đổi các thành phần như: tăng triglycerid,
tăng tỷ lệ cholesterol/ApoAI và tăng tỷ lệ phospholipid/ApoAI gắn glucose
[86].
Tăng hàm lượng insulin lúc đói dẫn tới tăng thoái hóa của HDL, giảm
HDL-C huyết tương. Hơn nữa hoạt động của enzym lipoprotein lipase giảm
gây giảm thoái hóa VLDL có thể làm cho HDL-C thấp, bởi HDL3 được tổng
hợp từ thành phần bề mặt của VLDL, dẫn đến giảm chung cuộc nồng độ
HDL-C trong huyết tương.
Tăng thoái hóa HDL có thể xảy ra trong tình trạng tăng triglycerid. Do
tăng vận chuyển triglycerid tới HDL2, hình thành HDL2 giàu triglycerid rất
nhạy cảm với sự thoái hóa do enzym lipase ở gan. Giảm HDL là một chỉ điểm
về chuyển hóa không hiệu quả của lipoprotein giàu triglycerid, do chậm hình
thành và tăng thoái hóa của HDL2 [55].
Về mặt thành phần, cũng do tăng acid béo tự do và VLDL máu lại làm
tăng hoạt tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL và
HDL3 có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL 2 có khả năng


chống xơ vữa động mạch). Có sự tương quan giữa HDL và triglycerid huyết
tương. Thành phần HDL ở bệnh nhân có tăng triglycerid chủ yếu là HDL3

chứa nhiều triglycrid kích thước nhỏ hơn và tăng đậm đặc hơn, giảm HDL
loại lớn (HDL2) và giảm nồng độ apoliprotein A1 có lẽ sự tương quan ngược
với HDL mà triglycerid có vai trò chính trong xơ vữa động mạch [27].
1.3.4. Hội chứng kháng insulin
Kháng insulin đã được Himswarth và Kerr đề cập tới từ những năm
1930.Trong những năm đầu thập kỷ 70 kháng insulin đã được chứng minh
bằng kỹ thuật kẹp glucose (Glucose clamp technique) [1].
Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào không đáp ứng hoặc bản thân tế
bào chống lại sự tăng insulin máu [6], [40].
1.3.4.1. Cơ chế kháng insulin
Một số acid béo tự do chuỗi dài làm giảm mức acid ribonucleic truyền
tin của chất vận chuyển glucose đáp ứng với insulin, làm mất ổn định sự
truyền tin của GLUT - 4. Acid béo tự do cũng làm thay đổi trạng thái lỏng của
màng tế bào, làm thay đổi khả năng tiếp cận các thụ thể của insulin, thay đổi
khả năng gắn và hoạt động của insulin [1], [6].
1.3.4.2. Kháng insulin và một số vấn đề liên quan
Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hóa của nó gồm tăng glucose
máu, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp… tập hợp thành hội chứng X
hay hội chứng chuyển hóa. Có nhiếu tranh cãi về tính thống nhất của hội
chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan
chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn
khác trong hội chứng [6].


Sau khi glucose được đưa vào cơ thể sẽ kích thích tuỵ nội tiết sản xuất
insulin và kết quả là insulin glucose (chủ yếu là cơ, gan, ruột...) và ức chế sản
xuất glucose ở gan. Nếu một trong những cơ quan như tế bào b êta, tuỵ, cơ,
gan bị tổn thương sẽ dẫn tới rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường. Rối
loạn dung nạp glucose sẽ ảnh hưởng tới bài tiết insulin hoặc kháng insulin ở
cơ quan đích [36].

Đối với đái tháo đường typ 2, người béo thường có insulin máu tăng,
tuy nhiên so sánh mối tương quan với tăng glucose máu, các tác giả nhận xét:
Tăng insulin máu không tương xứng với mức độ tăng glucose máu, điển hình
trong nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống.
Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết
insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu, nhưng đối với
người bị đái tháo đường thì bài tiết insulin với kích thích tăng glucose chậm
hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). Nếu glucose tiếp tục tăng tớ
i mức tối đa tương đương với mức glucose máu (6,6mmol/l) sau đó nồng độ
insulin giảm dần mặc dù glucose máu vẫn tăng, như vậy khả năng bài tiết
insulin của tuỵ không có khả năng đáp ứng với mức độ tăng glucose máu .
Khi xác định nồng độ insulin ở từng thời điểm riêng biệt thì nồng độ
insulin máu vẫn tăng. Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng vai trò rất
quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và
đái tháo đường typ 2. Nếu glucose máu lúc đói > 6,6mmol/l thì tế bào beta
không có khả năng duy trì tiết insulin thêm nữa. Nếu glucose máu tiếp tục
tăng thì nồng độ insulin trong huyết tương sẽ giảm dần, điều đó cho thấy nồng
độ tuyệt đối của insulin trong huyết tương bình thường hoặc tăng trong phần
lớn các trường hợp đái tháo đường typ 2 với mức glucose máu tăng nhẹ và
vừa. Chứng tỏ kháng insulin đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh đái
tháo đường 30 , [35].


Kháng Insulin và rối loạn lipid máu
Kháng insulin ở gan và ở ngoại vi là một trong những nguyên nhân gây
rối loạn lipid máu, bởi vì insulin và sự nhạy cảm của insulin liên quan tới
lipoprotein lipase, giảm enzym lipase của gan làm tăng hàm lượng acid béo tự
do và tăng tiết VLDL [56], [75], [82].
Có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan nghịch giữa hàm lượng
insulin huyết tương và hàm lượng HDL-C ở người khỏe mạnh, người béo và

người ĐTĐ [56], [75], [82], [85]. Cả triglycerid và HDL liên quan đến tính
nhạy cảm hoặc kháng của insulin, trong đó triglycerid là một trong những yếu
tố quyết định [78], [79]. Giảm HDL huyết tương được tính bằng tỷ lệ thoái
hóa ApoAI/ HDL vượt quá tỷ lệ tổng hợp ApoAI/ HDL. Cơ chế tế bào chính
xác cho sự điều chỉnh của insulin tới chuyển hóa HDL chưa rõ [85]. Tăng
insulin máu và tăng glucose máu làm tăng tổng hợp cholesterol (+28,6%,
p<0,05), nếu chỉ tăng glucose máu đơn thuần thì không thấy tăng tổng hợp
cholesterol.
Kháng insulin và tăng huyết áp
Có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này, THA không chỉ liên quan đến
kháng insulin mà còn liên quan đến cả mức độ giảm chức năng của tế bào
bêta. Sự tăng tiết insulin có thể được giải thích theo một số cơ chế sau:
Thận tăng giữ N a+
+

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, tăng hàm lượng Na huyết
+

tương ở người béo , ĐTĐ, THA. Tăng insulin dẫn tới giữ Na do thận, tăng
dịch ngoại bào gây tăng huyết áp [56], [69].
Hệ thần kinh giao cảm
Sự biến đổi hoạt động của hệ thần kinh giao cảm liên quan chặt chẽ với
sự biến đổi của hàm lượng insulin, insulin làm tăng hàm lượng norepinephrin.
Hệ thống thần kinh giao cảm có ảnh hưởng tới huyết áp bằng cách tăng co
bóp, tăng nhịp tim, tăng thể tích máu tim phổi [42], [56], [78].


Biến đổi vận chu yển ion và thành phần tế bào
+

Chức năng sinh lý của trao đổi Na giải thích cho hiện tượng THA
trong kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, béo, THA nguyên phát. Hoạt
động kém hiệu quả của insulin được cân bằng bằng cách tăng tiết insulin, tăng
+

+

+

insulin sẽ làm tăng trao đổi Na - H . Sự lắng đọng Na và Ca

2+

trong tế bào

làm tăng tính nhạy cảm với hệ cơ trơn động mạch vớ i các chất làm THA như
+

+

norepinephrine, angiotensine. Tăng trao đổi Na - H cũng dẫn tới tăng pH
trong tế bào, đây là yếu tố kích thích tổng hợp protein, tăng sinh tế bào và co
bóp cơ trơn [56], [72].
+

+

Người ta thấy, tăng trao đổi Na , H còn có tính chất di truyền trong
bệnh THA [48], [64]. Tuy nhiên, sự tăng riêng rẽ hoạt động của enzym Na

+

+

H - ATPase không đủ để gây THA, nó chỉ có thể gây THA trên những cá thể
có kháng insulin, tăng insulin [56].
Tăng hoạt động của yếu tố tăn g trưởng
Insulin trực tiếp hoặc gián tiếp kích thích các yếu tố tăng trưởng giống
insulin IGF - 1 (Insulin Like Growth Factor 1), gây ra phì đại thành mạch và
hẹp lòng mạch, liên quan đến điều chỉnh huyết áp tâm thu [61]. Tuy nhiên
không phải tất cả những trường hợp THA đều có tăng insulin, và ngược lại
không phải tất cả những người có tăng insulin đều có THA.
Gần đây các nhà nghiên cứu còn quan tâm đến thụ thể AT - 1
(angiotensin II týp 1), thụ thể AT - 1 được coi là một thụ thể của yếu tố tăng
trưởng. Khi hàm lượng insulin máu tăng, tế bào thành mạch để lộ thụ thể AT 1. Sự bắt nối giữa thụ thể AT - 1 với angiotensin II tạo ra angiotensin II hoạt
hóa kích thích tăng trưởng fibroblast dẫn tới kháng mạch [73]. Người ta
còn thấy, hàm lượng amylin tăng trong tình trạng kháng insulin đồng thời
với THA. Amylin là một peptit có 37 acid amin cùng tiết với insulin, có lẽ
amylin kích thích hệ renin - angiotensin gây THA [85].