đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong quá trình lọc máu liên tục tĩnh mạch (cvvh) ở bệnh nhân ngộ độc nặng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc đã và đang là vấn đề nhức nhối của nhân loại dù cho xã hội và y
học đã tiến bộ rất nhiều nhưng số lượng người ngộ độc không hề giảm. Tại
Mỹ, theo số liệu của các trung tâm kiểm soát và phòng bệnh thì năm 2009, có
41.863 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010, các trung tâm chống độc ghi
lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếp xúc chất độc, có 825.916
trường hợp đến khoa cấp cứu. Tỷ lệ cao nhất là nhóm 45- 49 tuổi, nam giới
gấp 1,6 lần nữ giới [30].
Ở Việt Nam, tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có
khoảng 1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây
ngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc
cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21].
2
Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: (1) Các biện
pháp hạn chế hấp thu (gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt); (2) Các biện
pháp tăng thải trừ (truyền dịch, thải độc, rửa ruột toàn bộ, lọc máu); (3) Dùng
thuốc giải độc đặc hiệu; và (4) Các biện pháp hồi sức cấp cứu để ổn định chức
năng sống. Trong đó, các biện pháp hạn chế hấp thu có giá trị tốt trong trường
hợp bệnh nhân tới sớm. Đối với nhiều trường hợp ngộ độc đến muộn, chất
độc đã phát huy độc tính, gây ảnh hưởng tới toàn trạng, gây nên các biểu hiện
ngộ độc nặng như toan chuyển hóa; suy gan, thận cấp; suy đa tạng… Những
trường hợp như vậy, ngoài việc áp dụng phù hợp các biện pháp nói trên, tùy
từng bệnh cảnh có thể sử dụng các biện pháp lọc máu. Trên thế giới cũng như
ở Việt Nam, nhiều tác giả đã công bố những ứng dụng hiệu quả các biện pháp
lọc máu liên tục vào điều trị bệnh nhân ngộ độc. Trong kết quả nghiên cứu
của đề tài cấp Bộ y tế công bố năm 2012 của nhóm tác giả Phạm Duệ và Đặng
Quốc Tuấn về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong
điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất và
lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục (CVVH), thay huyết tương
(PEX). Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máu liên tục bởi tính hiệu quả và

sự phổ biến của nó. Lọc máu liên tục đã được chứng minh là an toàn và hiệu
quả trong điều trị ngộ độc một số chất như gardenal [37], có tác dụng trong
điều trị suy đa tạng trong ngộ độc nặng, tổn thương gan, thận; điều chỉnh
nước điện giải và thăng bằng kiềm toan góp phần giữ thăng bằng nội môi cho
bệnh nhân [17]. Rajiv và cộng sự cho rằng CVVH rất hữu ích trong điều trị
BN ngộ độc Phenobarbital có biến chứng nặng như tụt huyết áp, hôn mê sâu,
kéo dài [36]. Phạm Minh Quân nghiên cứu sự thay đổi điện giải trong CVVH
ở BN NĐC cho thấy 83% cuộc lọc có hạ natri máu về bình thường sau
CVVH, 80% cuộc lọc có tăng natri máu trước lọc về bình thường sau CVVH
[18]. Dương Phúc Chung thấy 14/14 bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa được
3
cải thiện pH, HCO₃¯, PCO₃¯ về bình thường sau CVVH [22].
Như vậy, có thể nói lọc máu liên tục không chỉ có tác dụng lọc đào thải
độc chất trong cơ thể mà còn có tác dụng ổn định nhiều thông số trong cơ thể.
Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đề cập đầy đủ đến hiệu quả cân bằng nước.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả của
cân bằng nước trong quá trình lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) ở bệnh
nhân ngộ độc nặng” nhằm 2 mục đích:
1) Đánh giá hiệu quả cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng.
2) Tìm hiều nguyên nhân rối loạn nếu có, và đề nghị cách khắc phục rối
loạn cân bằng nước trong CVVH.
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm về ngộ độc và chất độc
a. Khái niệm ngộ độc:
Đó là tình trạng chất độc xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, da, niêm
mạc hay hô hấp…gây ra những tác dụng xấu cho cơ thể sống, thậm chí gây tử
vong [6].
b. Khái niệm về độc chất:
Khái niệm độc chất, theo Paracelsus (1493-1541) là: “all things are
poison and not without poison, only the dose makes a thing not a poison”,

nghĩa là mọi chất đều có thể là chất độc và không có gì là không độc, một
chất có thể không độc với lượng nhỏ, cũng có thể là chất độc nếu liều lượng
lớn. Như vậy, độc chất vừa có tính chất định tính vừa có tính chất định lượng
[13].
4
1.2. Tình hình ngộ độc ở Việt Nam và trên thế giới
1.2.1 Tình hình ngộ độc trên thế giới:
Ngộ độc ở Mỹ: Theo số liệu thống kê của các trung tâm kiểm soát và
phòng bệnh thì năm 2009 có 41.863 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010,
các trung tâm chống độc ghi lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợp
tiếp xúc chất độc, có 825.916 trường hợp đến khoa cấp cứu. Tỷ lệ cao nhất là
nhóm 45- 49 tuổi, nam giới gấp 1,6 lần nữ giới [30].
Ngộ độc ở Anh: Có hơn 140.000 trường hợp ngộ độc mỗi năm. Các
nhóm nguy cơ hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ từ 35- 54 tuổi (tỉ lệ chết là
4,4/100.000 dân năm 2009). Năm 2009 tỷ lệ mắc ngộ độc cấp là 28/1.000.000
dân. Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do thuốc và hóa chất [32].
1.2.2 Tình hình ngộ độc ở Việt Nam:
Tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng
1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây ngộ độc
hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc cắn, đốt
12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21].
Bảng 1.1- Số liệu thống kê của Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2003 –
2007
TTCĐ –
bệnh viện Bạch
Mai
2003 2004 2005 2006 2007
Số BN ngộ độc cấp 1669 1846 1615 1780 1991
Số tử vong(%)
14

(0,84%)
9
(0,49%)
6
(0,37%)
7
(0,39%)
10
(0,50%)
5
Theo số liệu thống kê năm 2007 của Trung tâm Chống độc bệnh viện
Bạch Mai cho thấy số BN ngộ độc là 1991 chiếm 83,62% trong tổng số 2381
BN điều trị tại Trung tâm Chống độc [21]. Tác nhân gây độc bao gồm thứ tự
sau: Ngộ độc thực phẩm (35,71%), thuốc ngủ và an thần(19,44%), động vật
độc (15,92%), ngộ độc ma tuý và rượu (9,54%), hoá chất bảo vệ thực vật
(8,04%).Tỉ lệ tử vong chung là 0,5% (10 BN), tử vong tập trung vào hoá chất
diệt cỏ Paraquate, trừ sâu Nerestoxin, nấm độc (loại Amanita phalloid) [21].
Còn theo báo cáo của Nguyễn Hân và cộng sự về tình hình ngộ độc cấp
tại khoa HSCC bệnh viện TW Huế thì năm 2010 bệnh viện Trung ương Huế
tiếp nhận 338 ca NĐ trong 3090 ca chiếm 17,79%. Tỷ lệ ngộ độc ở nông thôn
71,6% cao hơn thành phố 28,4%. Chủ yếu là thuốc trừ sâu 24,6% rồi đến
nhóm thuốc tân dược (19,82%). Đa số do tự tử, 1 số do uống nhầm và quá
liều[14].
1.3. Động học chất độc
Hiểu rõ động học chất độc giúp các bác sĩ lựa chọn các biện pháp xử trí
nhanh và phù hợp. Đó là cơ sở để cân nhắc có can thiệp hay không, hơn nữa
còn giúp tiên lượng được độ nặng nhẹ và quá trình diễn biến của BN ngộ
độc[13].
1.3.1-Quá trình hấp thu chất độc
6

Mỗi thuốc và hóa chất đều được hấp thu theo các con đường khác nhau
như: đuờng tiêu hóa, hô hấp, da và niêm mạc bằng những cơ chế nhất định.
Tuy vậy một chất độc có thể được hấp thu theo nhiều con đường và nhiều cơ
chế khác nhau. Tính chất lí hóa của chất độc cũng ảnh hưởng tới sự hấp thu
của chất độc, đó là các yếu tố: Tính tan trong Lipid, kích thước phân tử, mức
độ ion hóa. Tốc độ hấp thu của chất độc vào cơ thể phụ thuộc vào đường vào,
cụ thể nhanh theo thứ tự là đường tĩnh mạch, hô hấp, màng bụng, dưới da,
bắp, trong da.
Đường tiêu hóa: Khả năng hấp thụ chất độc tùy thuộc vào: Vị trí, thời
gian được giữ lại ở 1 vị trí, pH của dạ dày và ruột non, nồng độ thuốc tại, thức
ăn và chất kết hợp, tốc độ làm sạch dạ dày, bề mặt hấp thu của ruột non, dòng
máu tới vùng hấp thu, hệ vi khuẩn ruột và emzyme dạ dày ruột, tình trạng
chung của bệnh nhân, cấu trúc của thuốc.
Đường hô hấp: Các yếu tố ảnh hưởng gồm: khả năng hòa tan trong
nước, lipid của chất độc, kích thước của phân tử, nồng độ hóa chất trong
không khí.
Đường da và niêm mạc: Các yếu tố xâm nhập qua đường da gồm:
biểu mô tầng, hệ số thấm của da, tính tan trong lipid.
Các đường hấp thu khác: Chủ yếu vì mục đích điều trị bệnh. Ví dụ:
đường tiêm, truyền, cấy dưới da…[6, 13].
1.3.2-Quá trình phân bố chất độc
Phân bố chất độc là quá trình chất độc được vận chuyển khỏi vị trí hấp
thu tới vị trí khác trong cơ thể. Phân bố chất độc bị ảnh hưởng bởi khả năng
gắn protein của nó, đặc biệt là khả năng gắn albumin. Trong lòng mạch chỉ có
phần tự do, không gắn với huyết tương mới có khả năng đi qua màng tế bào
mao mạch. Do vậy những chất có khả năng gắn protein cao thì hạn chế phân
bố trong cơ thể [13, 47].
7
1.3.3-Quá trình chuyển hóa chất độc
Chuyển hóa chất độc là quá trình dùng để chỉ quá trình thay đổi tính

chất sinh, lý, hóa học của 1 chất độc từ dạng này sang dạng khác nhờ phản
ứng hóa học trong cơ thể.
Về nguyên tắc, chuyển hóa cũng được coi như cơ chế bảo vệ quan
trọng. Tuy nhiên, có 1 số trường hợp đặc biệt, chất chuyển hóa lại trở thành
chất độc hơn chất ban đầu (ví dụ paracetamol). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng
đến quá trình oxy hóa của chất độc như: tuổi,giới, yếu tố di truyền về dược
lực học, mang thai, tình trạng dinh dưỡng, kích thước và cân nặng của bệnh
nhân,tình trạng bệnh tật, hoạt tính sinh học của chất độc, cảm ứng enzyme
hoặc ức chế enzyme[45].
1.3.4- Quá trình thải trừ chất độc tự nhiên trong cơ thể:
Thải trừ chất độc qua thận: Chất độc sau khi được lọc ở cầu thận vào
lòng ống thận thải qua đường nước tiểu. Tùy theo đặc điểm sinh hóa của chất
độc của chúng, có thể được tái hấp thu ở tế bào ống thận và quay lại tuần
hoàn. Yếu tố có ảnh hưởng tới khả năng tái hấp thu và bài tiết là pH của nước
tiểu, đặc biệt là các acid yếu.
Đào thải chất độc qua đường tiêu hóa: Có 2 quá trình: (1) chất độc bài
tiết qua đường mật xuống ruột, và (2) chất độc được bài xuất trực tiếp vào ống
tiêu hóa. Quá trình 1 chất được bài tiết xuống ruột qua đường mật, sau đó là
tái hấp thu trở về gan qua hệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa gọi là chu trình gan-
ruột. Ứng dụng uống resin sẽ gắn dimethylmercury phòng ngừa tái hấp thu và
giúp giảm độc.
8
• Đào thải chất độc qua đường hô hấp: Là đường quan trọng để thải trừ các
chất độc và chất chuyển hóa có tính chất dễ bay hơi. Khí trong máu được bài
xất bằng cơ chế khuếch tán thụ động từ máu vào phế nang dựa vào sự chênh
lệch nồng độ. Dung dịch bay hơi hòa trong máu cũng được thải trừ qua đường
thở [45].
1.4- Chẩn đoán
1.4.1- Chẩn đoán xác định NĐC:
Hỏi kỹ bệnh sử có 1 giá trị quan trọng trong đoán chẩn đoán NĐC. Có

đến 80% các trường hợp NĐC qua hỏi bệnh [38]. BN thường là những trường
hợp không có tiền sử bệnh tật hoặc đang rất khỏe mạnh đột nhiên có những
triệu chứng bất thường xuất hiện sau những điều kiện đặc biệt, thường là
những sang chấn lí do mâu thuẫn trong cuộc sống gây. Bên cạnh đó, thu thập
nhiều vỉ chất độc rỗng, chai chất độc đang sử dụng dở, bức thư tuyệt mệnh…
là những chứng cứ quan trọng trong quá trình chuẩn đoán NĐC.
Trong chẩn đoán NĐC, các nhà lâm sàng thường tiến hành đánh giá
tổng thể nhanh chóng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ bản để phân loại
nhóm chất độc hay còn gọi là “hội chứng độc”.
Xét nghiệm để xác định chất độc và định lượng nồng độ chất độc trong
huyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NĐC cũng như
trong nghiên cứu các bệnh lý NĐC.
1.4.2-Chẩn đoán mức độ NĐC
9
Mức độ nặng của ngộ độc được chẩn đoán dựa vào thang điểm PSS
(Poisoning Severity Score ) dùng cho những trường hợp NĐC mà không đề
cập tới loại và số lượng chất độc, áp dụng cho tất cả các loại chất độc [19].
Thang điểm PSS cung cấp mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô
tả tình trạng ngộ độc, mức độ khái quát của NĐC.
1.5. Lọc máu trong điều trị ngộ độc
1.5.1- Khái niệm về lọc máu
Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nước
điện giải và kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống dịch ngoại bào qua
màng bán thấm[2, 8].
1.5.2- Liệu pháp thay thế thận
− Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích
thay thế chức năng bài tiết của thận.
− Liệu pháp thay thế thận thường sử dụng màng bán thấm để lọc sạch máu.
− Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành
liên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận

chuyển chính sau: khuyếch tán, đối lưu, hấp phụ và siêu lọc [42].
1.5.3- Màng bán thấm và quả lọc
Màng bán thấm là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu. Chúng cho
phép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế
bào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong. Có hai loại màng
bán thấm được sử dụng trong các liệu pháp thay thế thận màng cellulose và
màng tổng hợp. Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và là
loại màng chủ yếu được sử dụng trong (CRRT). Quả lọc cấu tạo bởi nhiều
“bó sợi rỗng” màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc.
1.5.4- Các cơ chế trong lọc máu
10
a.Cơ chế siêu lọc:
Siêu lọc áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch
áp lực. Cơ chế của hiện tượng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực giữa
2 bên màng, siêu lọc chỉ đi theo 1 chiều từ máu ra khoang dịch lọc. Các chất
hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc trung bình cũng được đào thải cùng
với nước được siêu lọc [13, 31, 40, 42].
Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể dương (lực đẩy), cũng có thể âm (lực
hút) qua màng lọc. Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng
lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn,
dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc. Áp lực tác
dụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làm
giảm tốc độ siêu lọc [42].
b. Cơ chế đối lưu:
Là khi có một dòng nước chảy ngược chiều với chiều của dòng máu sẽ
tạo ra một lực gọi là “lực kéo chất tan’’. Đối lưu giúp nước và một số chất tan
nhất định được kéo qua màng bán thấm của quả lọc. Dòng dịch chảy ngược
chiều này được gọi dòng dịch đối lưu hay dòng thẩm tách. Để tối ưu hóa hiệu
quả lọc bằng đối lưu, người ra thêm vào máu một lượng dịch nhất định gọi là
dịch thay thế. Máy lọc đồng thời rút đi một lượng dịch đúng bằng lượng dịch

đã thêm vào để đảm bảo cân bằng dịch [13, 31, 40, 42].
c. Cơ chế khuếch tán:
11
Là sự chuyển dịch của các chất từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nồng độ
thấp. Các chất tan không mong muốn từ máu của BN di chuyển qua màng lọc
vào ngăn dịch. Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy của
máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân. Nồng độ các chất không mong
muốn trong máu BN cao hơn trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăn
dịch [13, 31, 40, 42].
d. Cơ chế hấp phụ:
Phân tử bám dính bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm. Màng bán
thấm được phủ các chất có hoạt tính hấp phụ cao như resin và than hoạt tính
nhưng than hoạt tính được sử dụng phổ biến hơn cả. Các phân tử trong đó các
chất độc đi theo máu qua quả lọc và bị giữ lại [13, 31, 40, 42].
1.5.5- Dịch thay thế:
Được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ chất hòa tan đối lưu trong
trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Dịch thay thế không có nghĩa là thay
thế cho bất cứ thành phần nào của máu. Dịch thay thế có thể đưa vào trước
quả lọc (hòa loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau quả).
Tốc độ dịch thay thế cài đặt trung bình 30-40ml/kg/h, lên tới tối đa 4500
ml/h. Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt hiệu quả loại bỏ chất hòa tan đối lưu.
Thành phần chủ yếu là nước muối sinh lý cùng các chất phụ gia nhằm
điều chỉnh thăng bằng về điện giải và kiềm toan. Tùy theo mục đích sử dụng,
thực tế lâm sàng đang sử dụng 3 loại dịch thay thế phổ biến: Dịch Duosol,
dịch Hemosol và dịch tự pha [13, 31, 40, 42].
1.5.6- Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch (CVVH):
1.5.6.1-Định nghĩa và lịch sử:
12
CVVH là tập hợp những phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu
một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh và ngoại sinh), điều chỉnh

dịch và điện giải …[40, 42].
Năm 1977 Peter Kramer lần đầu tiên áp dụng phương pháp lọc máu
động mạch – tĩnh mạch liên tục (CAVD) cho một bệnh nhân suy thận, suy
tim, thừa dịch không thể áp dụng thận nhân tạo ngắt quãng thông thường do
nguy cơ rối loạn huyết động. Máu được rút ra từ động mạch lớn, qua hệ thống lọc
máu rồi trở về tĩnh mạch. Áp lực lọc là do tốc độ máu ở động mạch quyết định.
Cũng chính vì thế mà những BN có tụt huyết áp có hiệu quả lọc máu thấp. Ngoài
ra còn có nguy cơ chảy máu cao, nhiễm trùng và huyết khối [40].
Năm 1981, Bischoff đã khắc phục được nhược điểm của CAVD bằng
cách lấy máu ra khỏi BN rồi qua một “cái bơm” (nhiệm vụ tạo ra áp lực lọc)
rồi dẫn máu về tĩnh mạch. Đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau
dịch lọc, không dùng dịch thẩm tách. Liệu pháp này được gọi là CVVH [40].
CVVH cần dịch thay thế làm tăng thể tích máu tăng hiệu quả cơ chế
siêu lọc. Máy lọc được lập trình sẽ lấy ra một lượng dịch đúng bằng lượng
dịch thay thể thêm vào dòng máu của cơ thể để đảm bảo cân bằng dịch. Ngoài
ra có thể chủ động rút thêm dịch nếu cần [42].
1.5.6.2- Chỉ định của CVVH:
Các chỉ định do thận: Thiểu niệu không do tắc nghẽn (<400 ml/24h)
hoặc vô niệu, toan máu nặng (pH< 7,1) do toan chuyển hóa, tăng nitơ huyết
(ure>30mmol /l), tăng kali máu ( >6,5 mmol), rối loạn nati máu nặng tiến triển,
tiêu cơ vân, tăng phosphat máu, suy thận cấp trong bệnh cảnh suy đa tạng.
13
Các chỉ định không do thận: nhiễm khuẩn huyết, hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống, MSOF, ARDS, suy gan tối cấp, sỏng nặng, phù não, hội
chứng tiêu cơ vân cấp, bệnh đông máu nguy cơ cao ARDS hoặc phù phổi, bắc
cầu tim phổi, bệnh lý tiến triển do ure huyết (viêm ngoại tâm mạc), suy tim
tắc nghẽn, toan lactic.
Ngộ độc thuốc mức độ nặng mà độc chất có thể loại bỏ bằng phương
pháp ngoài cơ thể. Để biết một loại độc chất có thể lọc máu được hay không
cần xem xét cả hai yếu tố là độc chất và BN:

• Về phía độc chất: TLPT < 40.000 dalton, Vd < 1L/kg, khả năng hòa tan
trong nước cao, ít gắn với protein, lipid (tỷ lệ gắn < 90%), các chất độc có
khả năng phát huy độc tính chậm (paraquat), chuyển thành dạng trung gian
nhiều độc tính (methanol, ethylene glycol).
• Về phía BN: BN ngộ độc nặng, giảm khả năng thải trừ thuốc bình thường.
Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng nhiều tác giả khiều tác giả
khuyên không nển sử dụng CVVH khi hematocrit > 45%. Vì tăng hematocrit
sẽ gây tăng đông, dễ tắc màng lọc, khó khả thi lọc máu [13, 42].
1.5.5.6-Biến chứng và xử trí biến chứng của CVVH:
14
Các biến chứng của quá trình lọc máu có thể chia ra làm 2 biến chứng
chính là biến chứng liên quan tới trục trặc về mặt kỹ thuật và biến chứng liên
quan tới BN. Các biến chứng liên quan tới trục trặc kỹ thuật thường là những
biến chứng liên quan quả lọc do nhiều nguyên nhân khác nhau. Các biến
chứng liên quan tới bệnh nhân như: rối loạn huyết động, thay đổi khí máu,
điện giải và đặc biệt là rối loạn đông máu (chủ yếu là chảy máu) do dùng
thuốc chống đông trong quá trình lọc máu. Các biến chứng trước mắt và lâu
dài của lọc máu như phản ứng dị ứng, bệnh huyết thanh…Nhìn chung, các tác
giả trong nước và trên thế giới đều cho rằng lọc máu ngoài cơ thể trong ngộ
độc cấp là khá an toàn, ít biến chứng và thường dung nạp tốt [7, 11, 20, 24,
26, 31, 33]. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng cụ thể trên từng đối tượng ngộ
độc thì rất ít được đưa ra và vấn đề này cần có nhiều nghiên cứu để làm sáng
tỏ thêm[13, 42].
1.6- Cân bằng nước và điện giải trong cơ thể
1.6.1-Hàm lượng nước trong cơ thể:
Lượng nước trung bình trong cơ thể người khác nhau từ 50 đến 70%
trọng lượng cơ thể. Trọng lượng nước còn phụ thuộc vào giới, tuổi và tình
trạng cơ thể. Tỷ lệ này giảm ở người già và người béo phì. Tuổi càng nhỏ tỷ
lệ nước càng cao. Trẻ sơ sinh lúc mới sinh là 80%, sau một tuần còn 60%.
Người trưởng thành lượng nước khoảng 55%-65%. Nước phân bố không đều

trong các mô, nước trong mô mỡ chỉ chiếm 25-30%, ở mô liên kết nước
chiếm 60-80% [23, 35].
1.6.2-Sự phân bố của nước trong cơ thể:
15
Nước trong cơ thể phân bố thành 2 khu vực là nước trong tế bào và nước
ngoài tế bào. Nước ngoài tế bào là nước lưu thông, bao gồm nước ở huyết
tương, bạch huyết, dịch gian bào mô liên kết, xương sụn và nước trong dịch
sinh học [4, 15, 23]. Nước trong tế bào chiếm 2/3 tổng số thể tích nước trong
cơ thể, còn nước ngoài tế bào chiếm 1/3 trong đó có ¼ ở huyết tương và ¾ ở
dịch kẽ [35].
1.6.3- Nhu cầu nước của cơ thể:
Nhu cầu hằng ngày ở người lớn bình thường khoảng 35g/kg trọng lượng
cơ thể. Ở trẻ em nhu cầu về nước tăng gấp 3-4 lần so với người lớn. Nhu cầu
nước không những thay đổi theo theo tuổi mà còn thay đổi theo điều kiện thời
tiết và điều kiện làm việc [4, 23].
1.6.4- Sự thăng bằng xuất nhập nước:
Lượng nước vào và ra rất thay đổi (khoảng 1.600ml – 3.000ml) và phụ
thuộc vào lứa tuổi, thói quen ăn uống, môi trường, điều kiện lao động. Ở
người khỏe mạnh bình thường lượng nước nhập bằng lượng nước xuất để
đảm bảo không ứ nước hoặc mất nước. Cơ thể chỉ có thể duy trì ở một mức
độ nhất định. Có thể gặp rối loạn trong một số bệnh như: nội tiết, bệnh thận,
suy tim, bệnh gan [4, 23].
Bảng 1-2: Cân bằng nước hằng ngày trung bình ở người lớn [4, 35]
Lượng nước vào Lượng nước ra
Nguồn Thể tích (ml) Nguồn Thể tích (ml)
Các dịch vào 1200-1800 Nước tiểu 700 – 2000 ( 1400)
Nước trong thức ăn 700-1000
Da 300-600 (400)
Hơi thở 400 – 700 (500)
Do oxy hóa 250-300 Theo phân 100

Tổng 2000-3000 Tổng 2000 – 3000
16
Ngoài ra, khi sốt (khoảng 500ml/1
o
C/ngày hay 2-2,5 ml/kg/ngày cho mỗi
độ trên 37
o
C ). Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu như
tăng đường huyết và thuốc lợi tiểu, chuẩn bị ruột và bệnh tuyến thượng
thận[4].
1.6.5- Điều hòa cân bằng nước
Cơ chế điều hòa cân bằng muối nước bao gồm cơ chế thần kinh, nội tiết
cùng với sự tham gia của một số cơ quan tiêu hóa, thận, phổi, da [23].
1.6.5.1- Cơ chế thần kinh
Các receptor thẩm thấu và các receptor thể tích của hypothalamus nhạy
cảm với những thay đổi về áp suất thẩm thấu và thay đổi thể tích tuần hoàn.
Các receptor này đáp ứng nhanh với những thay đổi nhỏ về áp suất thẩm thấu.
Khi áp suất thẩm thấu huyết tương tăng từ 1% đến 2% sẽ kích thích làm tăng
bài tiết ADH (Anti Diuretic hormone) trong tuần hoàn lên 4 lần. Còn khi áp
suất thẩm thấu giảm 1 – 2% sẽ ngừng bài tiết ADH [4, 23].
1.6.6.2- Cơ chế nội tiết
Điều hòa trao đổi muối nước chịu sự chi phối của nhiều hormone như
ADH (Antidiuretic hormone), aldosterone, ANP (Atrionatriuretic Protein)
[23].
- ADH: làm tăng tính thấm của ống thận, làm tăng tái hấp thu của ống
thận, cô đặc nước tiểu. Giảm ADH sẽ làm giảm tái hấp thu nước, nước bị đào
thải ra nước tiểu và gây đái tháo nhạt [23].
- Aldosterone: là một hormone vỏ thượng thận có tác dụng làm tăng tái
hấp thu natri ở ống thận. Điều hòa bài tiết aldosterone thông qua hệ thống
Renin – Angiotensin- Aldosteron [4, 23].

17
- ANP: là một hormone peptid được tổng hợp ở tâm nhĩ của tim. ANP
tác động lên thận gây tăng bài tiết natri và nước bằng cách tăng tốc độ lọc cầu
thận và giảm tái hấp thu natri ở ống thận [4, 23].
1.6.6.3. Một số cơ quan khác:
a. Tái hấp thu nước ở thận và nước tiểu:
- Cầu thận: Mao mạch cầu thận cho nước và các chất có phân tử nhỏ
trong máu đi qua dễ dàng và như một màng chắn với các phân tử lớn.
- Tái hấp thu nước ở ống thận: Nước được tái hấp thu 99% ở ống thận,
bao gồm ở ống lượn gần, ống lượn xa, quani Hellen và ống góp [12].
- Thể tích nước tiểu: Thể tích nước tiểu trung bình ở người lớn trong
24h khoảng 1.000- 1.400 ml, tương đương với 18 – 20 ml/kg thân trọng. Thể
tích nước tiểu thay đổi theo điều kiện sinh lý, bệnh lý [12].
1.6.6- Vai trò của nước trong cơ thể [23]:
Vai trò của nước là tham gia cấu tạo cơ thể thông qua nước kết hợp.
Tham gia phản ứng hóa sinh trong cơ thể: hydrat hóa, phản ứng thủy phân,
phản ứng hợp nước và là môi trường của các phản ứng chuyển hóa của cơ thể
sống. Nước là dung môi hòa tan các chất dinh dưỡng và vận chuyển các chất
dinh dưỡng đến các mô, rồi mang các chất cặn bã từ các cơ quan thải ra ngoài.
Nước tham gia điều hòa thân nhiệt qua mồ hôi và hơi thở. Nước tham gia bảo
vệ cơ thể cũng như bảo vệ các cơ quan thông qua nước trong các dịch: dịch
bao khớp, dịch các màng và dịch não tủy. Cùng với các chất hòa tan trong
nước, nước cũng góp phần tạo ra áp suất của các dịch trong cơ thể.
1.6.7-Sự trao đổi muối nước
18
Trong cơ thể nước và muối liên quan mật thiết với nhau. Quá trình trao
đổi muối nước không thể tách riêng biệt và chịu sự chi phối của nhiều yếu tố.
Nước và muối trong đường tiêu hóa được hấp thu vào máu và đưa đến các
mô. Đồng thời cũng có sự vận chuyển nước cùng với những sản phẩm đào
thải đến cơ quan bài tiết như ống tiêu hóa, thận, da, phổi để đào thải ra

ngoài. Chính vì vậy muối nước trong cơ thể luôn được đổi mới nhờ quá
trình trao đổi [23

].
Các yếu tố quyết định sự vận chuyển và phân bố nước trong cơ thể
1)Áp suất thẩm thấu (ASTT) [23]
ASTT của các dịch được tạo nên do các chất hòa tan trong các dịch.
Các chất hòa tan trong các dịch cơ thể có thể có 3 loại:
Các chất điện giải hòa tan trong các dịch cơ thể gần như là yếu tố quyết
định áp suất thẩm thấu của các dịch. Đối với dịch ngoại bào nồng độ Na⁺, Cl¯
cao hơn, còn dịch nội bào ion K⁺, ion photphat cao hơn. Chính các ion này
quyết định ASTT ở các khu vực này cao hơn khu vực kia.
Các phân tử hữu cơ TLPT nhỏ: glucose, ure, các acid amin,… Các chất
này có thể vận chuyển qua màng tế bào cũng như thành mạch tương đối dễ
dàng, vì vậy nồng độ của chúng trong các dịch không khác nhau. Do đó
ASTT do chúng tạo ra trong các khu vực xem như không khác nhau.
Các phân tử hữu cơ TLPT lớn đặc biệt là protein. Giữa các khu vực có
sự khác nhau về lượng protein vì vậy ASTT tạo ra bởi protein cũng khác nhau
giữa các khu vực này. ASTT do protein tạo ra được gọi là áp lực keo.
Áp suất của từng khu vực do 3 loại chất hòa tan trong các dịch tạo nên
ASTT của mỗi khu vực này. ASTT có tác dụng giữ nước, và kéo nước vào
khu vực mà nó chiếm giữ. Nơi nào có ASTT cao thì nước sẽ đi vào nơi đó.
Khi nước đã đi vào đó thì làm giảm ASTT, môi trường trở nên đẳng trương
duy trì hoạt động sống của tế bào.
19
2)Áp lực thủy tĩnh (ALTT) [23]
ALTT được tạo ra do lực ép của nước vào màng tế bào hay do áp lực của
dòng máu ép vào thành mạch. ALTT có các dụng đẩy nước ra khỏi khu vực
mà nó chiếm giữ. Khu vực nào có ALTT cao nước sẽ từ nơi đó đi ra.
3) Cân bằng Donnan và áp suất do keo [23]

Ở trạng thái cân bằng Donnan, khu vực có ion keo propionate có áp suất
thẩm thấu cao hơn. Sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu này do ion keo và do
ion khuếch tán tạo ra gọi là áp suất do keo.
4) Một số yếu tố khác: Sức bền thành mạch, sức bền của màng tế bào, lực
co bóp cơ tim và lưu lượng máu.
1.6.7 – Rối loạn cân bằng nước
Những rối loạn trong nước trong cơ thể là thừa nước hoặc thiếu nước.
Còn có những rối loạn điện giải trong cơ thể có thể tăng hay hạ điện giải máu.
Những điện giải trong máu liên quan chặt chẽ với sự thay đổi nước của huyết
tương là các ion Na⁺ và K⁺ [25].
1) Thừa nước ngoài tế bào
Là tình trạng tăng thể tích nước ngoài tế bào. Thực chất là tình trạng
thừa nước và thừa natri.
a. Nguyên nhân chính: Suy tim ứ huyết, suy thận, hội chứng thận hư, xơ gan,
tăng ALTM cửa, suy tế bào gan, suy dinh dưỡng nặng giảm albumin máu,
nhiễm độc thai nghén, truyền quá nhiều dịch (thường ở các bệnh nhân nằm
viện), thuốc: cocticoit, thuốc ức chế kênh canxi, khác: các hội chứng cường
vỏ thượng thận, suy giáp, phù chu kỳ không rõ nguyên nhân
b. Lâm sàng xét nghiệm
- Tăng cân nhanh là dấu hiệu tương đối sớm.
- Thừa nước trong lòng mạch:
20
Tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch cẳng tay nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng
Khó thở, phù phổi cấp trong trường hợp thừa nước nhiều và nhanh
- Phù vùng thấp (phù hai chân ở các bệnh nhân còn đi lại- phù vùng sườn
lưng, mặt sau đùi ở các bệnh nhân nằm tại giường)
- Tràn dịch các màng
- Xét nghiệm: có thể thấy hoà loãng máu (giảm protit máu, giảm
hematocrit)
c. Điều trị

- Tìm và xử trí nguyên nhân
- Hạn chế muối nước
- Thuốc lợi tiểu
Ib- Mất nước ngoài tế bào
Là tình trạng giảm thể tích dịch ngoài tế bào. Thực chất là tình trạng
mất nước và mất natri.
a. Nguyên nhân
- Mất muối và nước ngoài thận:
o Tiêu hoá: Nôn, ỉa chảy, dò đường tiêu hoá, hút dịch tiêu hoá.
o Da: Bỏng, mất mồ hôi: sốt, say nóng, say nắng
o Mất dịch vào khoang thứ 3: Tắc ruột, viêm tụy, viêm phúc mạc.
o Chọc tháo dịch cổ trướng, dịch màng phổi
- Mất muối và nước qua thận: Đái nhiều thẩm thấu: đái tháo đường,
mannitol, thuốc lợi tiểu, suy thượng thận, bệnh thận kẽ, thận đa nang,
suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại, đái nhiều sau khi tháo tắc
nghẽn đường tiết niệu, suy thận mãn tính có rối loạn chức năng tái hấp
thu natri, tăng canxi.
b. Lâm sàng và xét nghiệm:
- Giảm cân nhanh
- Chóng mặt, nhất là khi thay đổi tư thế
21
- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, da nhợt, đầu chi lạnh, sốc
giảm thể tích
- Đái ít, dấu hiệu véo da dương tính
- Nhãn cầu trũng và mềm
- Tĩnh mạch cổ xẹp, tĩnh mạch cẳng tay xẹp
- Xét nghiệm: cô đặc máu (tăng protit máu, tăng hematocrit), xuất hiện
suy thận chức năng (tăng urê nhiêù hơn tăng creatinin), tăng axit uric
máu (mất nước trong lòng mạch) [25, 34]
22

1.6.9- Các nghiên cứu về cân bằng nước trong CVVH:
Hiện nay đã có một số nghiên cứu đề cập đến cân bằng nước của CVVH
như: Ngô Đức Ngọc nghiên cứu hiệu quả của CVVH và PEX trong quá trình
điều trị ngộ độc nặng [13], Nguyễn Đàm Chính nghiên cứu điều chỉnh thăng
bằng nước điện giải- kiềm toan ở BN ngộ độc được điều trị CVVH [3],
Nguyễn Xuân Nam, khi nghiên cứu về hiệu quả của CVVH trong điều trị sốc
nhiễm khuẩn cũng đã nhắc đến hiệu quả cân bằng nước của CVVH. Nhưng
chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về cân bằng nước đặc biệt
là cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng. Chính vì vậy mà chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong
CVVH ở BN ngộ độc nặng và từ đó có những điều chỉnh lượng nước sao cho hiệu
quả nhất song song với chỉ định chính là sử dụng CVVH để lọc bỏ chất độc.
1.7. CÂN BẰNG CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI LIÊN QUAN CÂN BẰNG NƯỚC
1.7.1.Cân bằng natri trong cơ thể:
Natri là ion chính của dịch ngoại bào, muối natri chiếm 90-95% chất
hòa trong dịch ngoại bào.
Natri có vai trò duy trì cân bằng nước của cơ thể và tạo nên áp suất
thẩm thấu của huyết tương. Sự thay đổi của nồng độ natri dịch ngoại bào sẽ
dẫn tới sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và áp suất thẩm thấu huyết tương.
Tất cả các rối loạn tăng hoặc giảm của natri đều diễn ra ở dịch ngoại bào.
Natri duy trì cân bằng acid base bởi cơ chế trao đổi Na⁺/H⁺ ở ống thận. Natri
còn giữ vai trò kích thích thần kinh cơ.
23
Hằng ngày lượng natri đưa vào cơ thể được hấp thu tích cực ở ruột non.
Thận là cơ quan điều hòa natri của cơ thể. Natri của huyết tương được lọc ở
cầu thận và được tái hấp thu ở ống thận dưới sự điều hòa của hormone
aldosteron. ANP (Atrial natriuretic peptide _yếu tố lợi niệu nhĩ) làm tăng tốc
độ lọc của cầu thần, làm tăng bài xuất natri và nước ra nước tiểu.
Có 2 hình thức rối loạn natri máu trên lâm sàng là hạ natri máu khi
nồng độ natri máu dưới 135 mEq/ L và tăng natri máu khi nồng độ natri máu

lớn hơn 145 mEq /L [4, 9, 23].
1.7.2- Cân bằng kali trong cơ thể
Kali được coi là ion của tổ chức, cùng một với một số ion khác của
dịch nội bào tạo áp lực thẩm thấu cho dịch nội bào. Kali còn là ion chính
trong thành phần dịch nội bào (chiếm 98%), chỉ có một lượng nhỏ (2%) dịch
ngoại bào nhưng có vai trò quan trọng. Nồng độ kali trong tế bào là 150
mEq/L, ngoài tế bào từ 3,5-5 mEq/L. Kali giữ vai trò quan trọng trong chuyên
hóa tế bào, đặc biệt trong điều hòa nhiều quá trình của tế bào, tham gia vào
dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa sự co bóp của tim và cơ vân. Kali
còn tham gia vào hệ thống đệm của hồng cầu, duy trì và bình ổn protein tế
bào, hoạt hóa nhiều enzym, điều hòa nồng độ H⁺ . Sự phân phối kali trong và
ngoài tế bào được điều hòa bởi điện thế màng, kiểm soát tính kích thích của tế
bào thần kinh cũng như sự co cơ. Sự điều hòa kali được kiểm soát rất chặt chẽ,
ngay cả khi tăng thêm 1-2% lượng kali ngoại bào có thể làm tăng nồng độ kali máu
đến mức nguy hiểm.
24
Chế độ ăn bình thường hàng ngày cung cấp một lượng kali từ 80-100
mEq. Kali được hấp thu ở ruột non vào máu, sau đó tới các mô cơ quan rồi
được lọc ra ở ống thận, tái hấp thu ở ống lượn gần. Kali được thải chủ yếu qua
đường tiểu (> 90%), một phần nhỏ theo phân (10%), và qua mồ hôi với một
lượng không đáng kể. Sự bài xuất kali phụ thuộc lượng natri được tái hấp thu
và nồng độ aldosterone trong tuần hoàn. Trên lâm sàng có 2 hình thức rối loạn
kali máu:
− Hạ kali máu: khi kali máu < 3,5 mEq/L.
− Tăng kali máu: khi kali máu > 5 mEq/L [4, 9, 23].
1.7.3– Cân bằng clo trong cơ thể
Bình thường nồng độ clo trong huyết tương là 94 – 111 mmol/l. Trong
đó chia khoảng 2/3 vào trong máu và 1/3 trong hồng cầu.
Clo máu tăng trong các trường hợp: Ăn mặn, toan chuyển hóa mất
bicarbonate, mất qua thận hoặc đường tiêu hóa. Ngoài ra trong các bệnh lý

như đái tháo nhạt, hôn mê tăng áp lực thẩm thẩu gây giữ nước và tăng clo một
cách tương đối. Ngược lại, clo máu giảm do mất đi trong các trường hợp mất
nước cấp tính (nôn mửa, ỉa chảy) hoặc toan chuyển hóa do ứ đọng acid
(lactic, ceton) vì khi đó clo đi từ máu vào trong hồng cầu [4, 9, 23].
25
CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân ngộ độc nặng được điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai,
trong thời gian từ 01/1/2008- 31/12/2011 đáp ứng tiêu chuẩn sau:
− Ngộ độc cấp với điểm PSS = 3 và / hoặc Apache II >8.
− Được tiến hành lọc máu liên tục trong ít nhất 6h.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
BN đã có tổn thương gan và / hoặc thận mạn tính từ trước bị phù toàn
thân trước ngộ độc.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:
Bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
Mẫu nghiên cứu là số lần CVVH.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu: