Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản
khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ(31%).
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong
mẹ do chảy máu sau đẻ và những con số này chỉ là phần nổi của một tảng
băng trôi, theo WHO[29] thì có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất
và tinh thần gây ra do CMSĐ.
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5%. Theo Nguyễn Đức
Vy[24] năm 1998 ở Việt Nam tỷ lệ CMSĐ là cao nhất trong năm tai biến sản
khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa. Tỷ
lệ tử vong do CMSĐ 1997 và năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011%.
Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong do
CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ .
Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 là 0,72% và năm 1998 là
0,71%[6].
Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ.
Tỷ lệ này cũng thay đổi theo từng nơi, từng thời kỳ phụ thuộc vào phương
pháp đề phòng, phát hiện sớm và xử trí tích cực CMSĐ.
Nguyên nhân gây ra CMSĐ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung,
chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn
tử cung, khối máu tụ đường sinh dục và rối loạn đụng mỏu…
Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra CMSĐ và có biện pháp xử trí
nhanh chóng và thích hợp thì chúng ta sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do


2

CMSĐ. Những năm 90 thế kỷ 20 các nhà sản khoa đã sử dụng phựơng pháp

xử trí tích cực giai đoạn sổ rau bằng oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy
cơ đờ tử cung gây CMSĐ.
Hơn nữa những tiến bộ về mặt phẫu thuật và hồi sức cũng đã cứu sống
rất nhiều trường hợp CMSĐ nặng. Hiện nay việc phòng ngừa, chẩn đoán và
xử trí tai biến CMSĐ đang được triển khai rộng rãi trong chương trình làm mẹ
an toàn trong cả nước và trên thế giới, là trách nhiệm của các nhà sản khoa
cũng như của cả cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ.
Với mục đích nghiên cứu và tìm ra các yếu tố liên quan đến CMSĐ để
đề ra biện pháp cụ thể, dự phòng và nâng cao kết quả điều trị, chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiờn cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2
giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.

2.

Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các
phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa chảy mỏu sau đẻ:
- Theo WHO “ CMSĐ được chẩn đoán xác định là khi chảy máu với số

lượng trên 500ml sau khi sổ thai ” [52].
- Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng
máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong
gạc, khăn trải giường, trong thựng xụ và trên sàn nhà. Một định nghĩa khác của
CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính.
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của
mỗi bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được
việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu mỏu. Ngay cả
những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu
rất nhiều.
Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện
cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng .
Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được
sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc
chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để
làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải
được theo dõi sát để đề phòng CMSĐ.


4

1.2. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung:
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng, ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử
cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc.
Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ.
Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ đan, đây là
lớp dầy nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử
cung. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự
cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra

CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ
dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây
CMSĐ. Theo Pernoll [46] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của
CMSĐ chiếm 50% các trường hợp.
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau:
Bánh rau như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung. Đường kính
trung bình từ 16 – 20cm, dầy 2 – 3cm ở trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau,
trọng lượng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám ở mặt trước
hoặc mặt sau của tử cung.
Bánh rau gồm 3 phần:
- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bỏm. Vỡ một lý
do nào đó lớp này bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thai
nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung
gây nờn rau cài răng lược và là một trong những nguyên nhân gây CMSĐ.


5

- Trung sản mạc: cú cỏc gai rau, có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai
rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng trong hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng giữa
mẹ và thai. Gai rau bỏm thỡ bám vào hồ huyết để kết nối giữa rau và tử cung.
- Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối có cuống rốn bám vào,
trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng không thấm
nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối.
1.2.3. Sinh lý sổ rau:
Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
- Thì bong rau: sau khi sổ thai tử cung co nhỏ lại do bánh rau không có
tính đàn hồi như cơ tử cung, nờn bỏnh rau sẽ nhăn nhúm lại và bị bong ra, từ
nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to dần làm bong
rau nhiều thêm cho tới khi rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung.

- Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được
tống xuống đoạn dưới, ra âm đạo và sau đó sẽ được sổ ra ngoài âm hộ.
- Thì cầm máu: sau khi rau bong, các sợi cơ đan chéo ở thân tử cung sẽ
co thắt lại giúp cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế
đụng mỏu tạo thành các cục máu đông bớt cỏc đầu mạch máu.
1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau:
CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở cỏc thỡ ở giai đoạn sổ rau:
- Thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn
hoặc do rau bỏm quỏ chặt, do nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạo
thai…) hay do viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng.
- Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co thắt quá chặt làm
rau bị kẹt lại trong buồng tử cung không sổ ra ngoài được.


6

- Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặt
vào các mạch máu hoặc do có rối loạn đụng mỏu gây nên CMSĐ. Tử cung co
hồi không tốt có thể do cũn sút rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung hoặc do
chất lượng cơ tử cung kém (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều
lần…) hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong
chuyển dạ.
1.2.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
1.2.5.1. Cấu tạo : Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp
- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu.
- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí
lệch nhau.
1.2.5.2. Mạch máu : Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn.
+ Động mạch CTC – ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.
+ Động mạch ÂĐ dài, tách ở động mạch hạ vị ( hoặc ở động mạch tử

cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ ).
+ Động mạch trực tràng dưới.
1.3. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ
1.3.1. Đờ tử cung
Là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên CMSĐ, theo Pernoll – M.L[46]
nguyên nhân này chiếm tới 50% các nguyên nhân CMSĐ. Theo Phó Đức
Nhuận[15] tỷ lệ này là 42%. Theo Hồ Dẹt[4] tỷ lệ này là 58%.
- Các yếu tố nguy cơ gây nên đờ tử cung bao gồm:
•

Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử cung có
sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,…


7
•

Tử cung quá căng: do đa thai, thai to, đa ối.

•

Chuyển dạ kéo dài.

•

Chuyển dạ quá nhanh.

•

Chuyển dạ có truyền oxytocin.

•

Nhiễm trùng ối. Dựng cỏc thuốc giãn cơ gây mê sâu.

•

Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng,
huyết áp cao trong thai kỳ.

Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng[18] thì tỷ lệ CMSĐ ở những người
mang thai trên 4 lần cao gấp 3 lần so với những người con so. Tỷ lệ CMSĐ ở
nhóm đẻ song thai (1,08%) cao hơn ở nhóm đẻ 1 thai (0,39%) và những
trường hợp sinh trẻ có trọng lượng ≥ 4000g có tỷ lệ CMSĐ chiếm 0,69% tổng
số đẻ, cao hơn so với trường hợp sinh trẻ thấp cân hơn.
Theo Combs-C.A[30] và cộng sự nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường
có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ
của CMSĐ sau đẻ là giai đoạn 3 kéo dài (OR = 7,56). Tiền sản giật (OR = 5,02),
tiền sử CMSĐ (OR = 3,55) song thai (OR = 3,31) rách phần mềm (OR = 2,05)
đầu không lọt (OR = 2,91) Forceps hoặc giỏc hỳt (OR = 1,66)…
Theo Gilber-L và cộng sự [34] thì chuyển dạ kéo dài là yếu tố nguy cơ
của CMSĐ. Nếu giai đoạn 1 kéo dài > 12 giờ thì tỷ lệ CMSĐ gấp 3 lần.
Theo Tsu-V.D [48] thì giai đoan 2 kéo dài trên 20 phút có liên quan
đến CMSĐ do rau chậm bong là 4,2 lần, do đờ tử cung là 2,7 lần.
Theo Combs-C.A[30] giai đoạn 3 kéo dài ≥ 30 phỳt thỡ nguy cơ
CMSĐ tăng lên hơn 4 lần.


8

Theo Yao. AC và Jin. J[54]: Lượng máu chảy ở các mạch máu tử cung
tại vị trí rau bám bị đứt khi rau bong là 500 – 800ml/phỳt. Vì vậy đờ tử cung
sẽ gây mất 1 lượng máu đáng kể nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.
1.3.2. Rách đường sinh dục:
Nguyên nhân này chiếm từ 6-20% các trường hợp CMSĐ. Theo Trần
Chân Hà[8] tỷ lệ này là 13,5%. Những tổn thương CTC và AĐ, có thể bị ngay
cả trong các trường hợp đẻ thường tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn
trong những trường hợp đẻ khó, đẻ bằng forceps, giỏc hỳt, nhất là khi can
thiệp thủ thuật. Những trường hợp đẻ nhanh như đẻ rơi, thai nhỏ cũng dễ gõy
rỏch CTC, AĐ và TSM.
Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC do đẻ Forceps là 3,3%.
Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] là 3,1%
Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM là khi kiểm tra rau đủ,
buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu vẫn chảy ra từ ÂĐ. Những
thương tổn đường sinh dục nếu không kiểm tra kỹ rất dễ bỏ qua, gây mất máu
rỉ rả, tới khi được phát hiện thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ tử cung
thứ phát.
1.3.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau:
1.3.3.1 Sót rau
Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp bằng các
thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu có thể sót rau sau mổ lấy
thai. Nếu rau chỉ bị sót một ít thỡ khụng gõy chảy máu nhiều sau khi sổ thai
mà thường gây chảy máu muộn hơn sau một vài giờ trong thời kỳ hậu sản .
Theo Pernoll-M.L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% các trường
hợp CMSĐ. Theo Anderson-H.F [27] thỡ sót rau làm cho tử cung co kém,


9

cho nên phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc cú bỏnh rau phụ.

Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp phù hợp.
1.3.3.2. Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau khụng bỏm hoàn toàn vào thõn tử cung mà 1 phần
hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
Cơ tử cung đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp cơ vòng và cơ dọc không có
lớp cơ chộo nờn khi rau bong thì tác dụng cầm máu do co cơ sẽ kém. Hơn nữa
các gai rau bám ở đoạn dưới tử cung thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung do
niêm mạc ở đây kém phát triển dẫn tới rau cài răng lược. Theo Nguyễn Đức
Hinh [11] có 5,3% rau cài răng lược trên tổng số rau tiền đạo.
1.3.3.3. Rau cài răng lược
Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, giữa các gai rau và
cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc do đó bánh rau bỏm sõu vào
lớp cơ tử cung có khi xuyên tới thanh mạc tử cung. Đây là bệnh hiếm gặp và
thường gặp ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử cú viờm niêm
mạc tử cung. Theo Anderson-H.F[27] thì rau cài răng lược thường liờn quan
đến tiền sử mổ đẻ, sảy, nạo thai. Theo Pernoll-M.L[46] thì tỷ lệ rau cài răng
lược gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ.
Có 2 cách phân loại rau cài răng lược.
- Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu:
+ Placenta acreta: gai rau bám tới bề mặt tử cung.
+ Placenta increta: gai rau xâm lấn vào cơ tử cung.
+ Placenta percreta: gai rau xuyên qua cơ tử cung tới lớp thanh mạc.
- Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung.


10

+ Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,
do đó không thể bóc được và gây chảy máu.
+ Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung,

do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ. Lượng máu chảy ra nhiều
hay ít tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung.
1.3.3.4. Rau bám chặt, rau mắc kẹt
- Rau bám chặt là trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển
nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay.
- Rau mắc kẹt: là trường hợp bánh rau đã bong nhưng không sổ tự
nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ
đan chéo. Đặc biệt hay gặp bánh rau bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung dị
dạng, hai sừng. Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ là có thể lấy
rau ra vỡ bỏnh rau đã bong hoàn toàn.
Rau bám chặt và rau mắc kẹt làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc
co hồi tử cung gây nên CMSĐ.
1.3.4. Do rối loạn đụng mỏu:
- Giảm fibrinogen hay gặp trong thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch
ối, tiền sản giật, sản giật.
- Các bệnh về đụng mỏu khỏc như xuất huyết giảm tiểu cầu,
hemophilie, viêm gan.
Đặc biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng của
tình trạng viêm gan sẽ có nguy cơ CMSĐ và tử vong mẹ rất cao. Theo
Nguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ đẻ trong
10 năm tại BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan trên tổng số sản phụ đẻ thường là


11

0,13%. Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ đẻ có 30,1% có biến chứng sinh
sợi huyết giảm < 2g/l. Tỷ lệ CMSĐ của sản phụ viờm gan là 38,3%.
Các bệnh về rối loạn đụng mỏu gõy lờn CMSĐ có thể sau đẻ vài ngày.
1.3.5. Các nguyên nhân khác:
- Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ rau:

Các động tác đẩy ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa
bong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kỳ sổ rau gây CMSĐ,
đôi khi cũn gây lộn tử cung và choáng nặng. Ngày nay tai biến này ít gặp.
- Lộn tử cung: Tỷ lệ hiếm gặp từ 1/2000 – 1/20.000 ca đẻ trong 10 năm
từ 1970 – 1980 tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn tử cung, tỷ lệ là
1/1770 ca đẻ, lượng máu mất từ 500 – 2500ml kèm theo là tình trạng choáng
nặng. Mức độ choáng liên quan đến mức độ CMSĐ.
1.4. Chẩn đoán CMSĐ
1.4.1. Lâm sàng:
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ,
hầu hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng
máu mất.
Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện
cho 50% lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng mỏu cũn đang đọng lại
trong buồng tử cung. Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn
đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung không, từ đó
mới đánh giá chính xác được mức độ nguy hiểm của CMSĐ.
Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các
triệu chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc
nhợt, những trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh,


12

huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà cú
cỏc triệu chứng thực thể khác nhau.
1.4.2. Phân loại CMSĐ:
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G (1991)
[33] có 4 độ CMSĐ.
Loại

Khối lượng

CMSĐ

máu mất (ml)

1

lượng máu tuần hoàn (%)

≤ 900

2

1200– 1500

3

1800 - 2100

4

Khối lượng máu mất so với khối

>2400

15
20 - 25
30 - 35

40

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu
lâm sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có những
dấu hiệu lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên
tăng nhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30
-50 lần/phỳt)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không
đo được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu. Nếu không bù khối lượng tuần
hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch.
Theo tác giả này thì thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần
là 6000ml. Bình thường máu mất sau cuộc đẻ đường âm đạo là từ 400 - 500ml


13

và mổ lấy thai là 1000ml. Theo Gilstrap L.C and al[35] mổ lấy thai, đặc biệt
là khi phải gây mê sẽ làm tăng lượng máu mất.
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.
- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường do các
nguyên nhân đó nờu ở trên.
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ. Theo Visscher-H.C [49] thì nguyên
nhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển bất thường vùng rau
bám (abnormal involution of the placental), sót rau, bao gồm polip rau thường
gặp từ 10% - 15% CMSĐ muộn. Theo Newton.M[40] CMSĐ hay gặp ở tuần
12 sau đẻ, chiếm 1 - 3%.
1.4.3. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin,

hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin,
prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu.
Tuy nhiên việc điều trị không cho phép đợi các kết quả xét nghiệm mà
việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫu
thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng.
1.5. Xử trí CMSĐ
Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ. Trên thực tế
lâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với
các biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí
đúng và kịp thời.
Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ;
bù lại thể tích máu đã mất.


14

1.5.1. Xử trí ban đầu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
Nếu nghi ngờ cú choỏng ngay lập tức điều trị chống choáng. Cho dù bệnh
nhân chưa có dấu hiệu của choáng nhưng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá
diễn biến của bệnh nhân vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh.
Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong
buồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đường
truyền dung dịch tĩnh mạch, thông tiểu.
1.5.2. Những xử trí tiếp theo
Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.
- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì
tiến hành đỡ rau. Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn
toàn, khi đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng

thể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục.
- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần thì phải
tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng lược bán phần thì
tùy theo số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung
bán phần hoặc bóc bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung,
chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đụng mỏu.
- Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nếu
thấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay cú bỏnh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung
bằng tay.


15

- Chẩn đoán đờ tử cung: sờ thấy tử cung mềm nhóo, đỏy tử cung cao
trên rốn, tử cung không co chắc để thành khối an toàn. Để giúp tử cung co
chắc hơn ta có thể dùng oxytocin tiêm bắp, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
ergometrin sau khi đã kiểm soát tử cung. Những năm gần đây Prostaglandin
được sử dụng rất hiệu quả với điều trị đờ tử cung, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt
hậu môn.
- Chẩn đoán chấn thương đường sinh dục ta phải kiểm soát tử cung,
kiểm tra CTC, AĐ, TSM để đánh giá mức độ tổn thương và có hướng xử trí
phù hợp.
- Rối loạn đụng mỏu cần phải được nghĩ đến trong những trường hợp
thai chết lưu, rau bong non, tác mạch ối, hay sau khi chảy máu cấp với số
lượng nhiều. CMSĐ do rối loạn đụng mỏu hay gặp trên sản phụ sau đẻ có
bệnh gan và tình trạng thường rất nặng.
Nếu sau khi đã loại trừ và điều trị các nguyên nhân khỏc gõy băng
huyết mà máu vẫn tiếp tục chảy, nhất là khi thấy máu chảy ra không đông
hoặc đụng kộm, cỏc vết chích bị tụ máu thì phải nghĩ đến nguyên nhân rối

loạn đụng mỏu.
Chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng về đụng mỏu
như thời gian máu chảy, thời gian máu đông, số lượng tiểu cầu, fibrinogen,…
Nếu có rối loạn đụng mỏu, cần được điều trị bằng cách truyền máu tươi, các
yếu tố đụng mỏu tùy từng trường hợp cụ thể.
1.5.3. Các phương pháp kiểm soát CMSĐ do đờ tử cung
Sau khi kiểm soát tử cung, dùng oxytocin, ergometrin mà tình trạng đờ
tử cung không cải thiện thì chúng ta nờn dựng một trong các biện pháp sau:


16

1.5.3.1. Ép tử cung và xoa bóp tử cung
Theo Pernoll-M.L[46] bước quan trọng nhất để xử trí đờ tử cung là ép
tử cung bằng 2 tay (Bimanual compression) trong vòng 20 -30 phút hoặc hơn.
Đặt một ống thông tiểu Foley trong suốt quá trình ép. Đây là một phương
pháp xử trí CMSĐ do đờ tử cung xem là hiệu quả cao.
1.5.3.2. Sử dụng Prostaglandin (PG)
Ngày nay Prostaglandin đã và đang được ứng dụng nhiều trong lĩnh
vực sản khoa. Đặc biệt Prostaglandin được sử dụng trong việc điều trị và
phòng ngừa CMSĐ do đờ tử cung.
- PGF2α được mô tả lần đầu vào năm 1976 để điều trị CMSĐ.
Hayashi-R.H [36] đã nghiên cứu 54 trường hợp CMSĐ nặng đã điều trị
bằng các liệu pháp thông thường như (oxytocin, ergometrin, mat-xa) mà
không có hiệu quả. Sau đó tác giả đã sử dụng tiêm bắp PGF 2α với liều là
0,25mg và có thể nhắc lại tới 5 lần, cách nhau 1,5 giờ tùy thuộc vào đáp ứng
của cơ tử cung. Tỷ lệ thành công điều trị CMSĐ là 86%. Tác dụng phụ gặp
<10%, gồm: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, sốt.
Oleen-M.A [41]. và cộng sự nghiên cứu dùng hemabate (15 methy PGF2α) điều trị 237 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung có 208 trường hợp cho
kết quả tốt chiếm 87,8%.

- PGE1: (biệt dược là misoprostol) O’Brien P và cộng sự [42] đã nghiên
cứu sử dụng misoprostol đặt trực tràng để điều trị CMSĐ trong những trường
hợp không đáp ứng với oxytocin và ergometrine. Các tác giả nhận thấy với
liều 1000μg misoprostol (5 viên) đặt trực tràng, thuốc dễ hấp thu, có hiệu quả
tạo cơn co tử cung trong vòng 3 phút.


17

Các trường hợp thất bại được các tác giả ghi nhận là có liên quan với
nhiễm khuẩn ối.
- PGE2: Hertz-R.H [37]. và cộng sự đã sử dụng PGE 2 đặt âm đạo để
điều trị CMSĐ. Tuy nhiên các tác giả chỉ mới nêu một vài trường hợp.
1.5.3.4. Thắt động mạch tử cung
Từ 1952 Waters-E.G [52]. đã báo cáo nghiên cứu thắt động mạch tử
cung 2 bên có hiệu quả điều trị CMSĐ, bởi vì 90% lượng máu đến tử cung là
từ 2 động mạch tử cung, phần còn lại là từ mạch máu của buồng trứng, cổ tử
cung, âm đạo. O’Leary-J.L. và cộng sự [43] đã nghiên cứu 90 trường hợp
CMSĐ sau mổ lấy thai ở bệnh viện Brooklyn (New York – Hoa Kỳ) từ 1964
đến 1972 được xử trí bằng thắt nhỏnh lờn của hai động mạch tử cung, chỉ có 6
trường hợp bị thất bại phải cắt tử cung. Nguyên nhân thất bại là những trường
hợp rau tiền đạo trung tâm, rau cài răng lược, đờ tử cung, nhiễm khuẩn ối.
Một số tác giả ghi nhận tỷ lệ thất bại của thắt động mạch tử cung từ 8 - 20%,
khi đó phải cắt tử cung.
Theo nghiên cứu của Lê Công Tước[23] tại BVPSTW trong 5 năm
2000 – 2004 có 230 trường hợp thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quả
thành công 83,5%. Trong đó tỷ lệ thành công cao nhất (100%) với nguyên
nhân do rau bong non, tỷ lệ thành công thấp nhất (57%) với loại nguyên nhân
CMSĐ do RTĐ.
Cũng theo tác giả này thì thắt ĐMTC thực hiện chủ yếu trong mổ lấy

thai (96,5%) đạt tỷ lệ thành công 84,2%. Thắt ĐMTC sau đẻ đường âm đạo
gặp ít nhất chiếm 1,3% nhưng tỷ lệ thành công lại thấp nhất là 33,3%, có thể
do CMSĐ ở sản phụ đẻ thường khi các điều trị nôi khoa không kết quả buộc
phải can thiệp thắt ĐMTC thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ TC thứ
phỏt khú hồi phục.


18

Nguyễn Huy Bạo và Đặng Minh Nguyệt[2] tiến hành thắt ĐMTC theo
kỹ thuật O’Leary cho 14 trường hợp mổ đẻ chảy máu tử cung cho kết quả cầm
máu 100%.
1.5.3.5. Thắt động mạch hạ vị
Khi đã tiến hành thắt ĐMTC 2 bên theo thứ tự 5 bước của AbdrabboS.A [25]mà không cầm được mỏu thỡ cỏc nhà sản khoa sẽ tiến hành thắt ĐM
hạ vị để bảo tồn tử cung với những trường hợp có chỉ định bảo tồn TC
Vào năm 1960 lần đầu tiên, thắt động mạch hạ vị được sử dụng trong
sản khoa để điều trị CMSĐ. Clark-S.L [29] và cộng sự thắt động mạch hạ vị
cho rách vết mổ đoạn dưới tử cung, rau cài răng lược thể acreta. Hiệu quả
cầm máu là 42% (8/19). Số còn lại phải cắt tử cung. Các tác giả này cũng so
sánh với 59 bệnh nhân cắt tử cung bán phần ngay mà không thắt động mạch
hạ vị thì thấy rằng ở nhóm thắt động mạch hạ vị tỷ lệ mất máu, thời gian phẫu
thuật, biến chứng trong mổ cao hơn.
Fernandez-H. và cộng sự [32] nghiên cứu từ 1978 – 1986 ở bệnh viện
Antoine Bộclốre (Phỏp) cú 8 bệnh nhân bị CMSĐ nặng và thắt động mạch hạ
vị. Tần suất thắt động mạch hạ vị là 4/10.000 trẻ sinh ra. Kết quả là các
trường hợp này cầm được máu và không phải cắt tử cung.
Theo một số tác giả thì thắt động mạch hạ vị cho tỷ lệ thành công 40 -80%.
Tuy nhiên phương pháp thắt động mạch hạ vị có một số tai biến như:
chảy máu do làm rách tĩnh mạch hạ vị. Ở động tác búc tỏch, luồn chỉ qua
động mạch hạ vị, gây tổn thương niệu quản, thắt nhầm động mạch chậu ngoài

gây hoại tử chi dưới.
1.5.3.6. Cắt tử cung
Đây là phương pháp chắc chắn để xử trí triệt để CMSĐ.


19

Clark-S.L. và cộng sự [29] đã nghiên cứu hồi cứu 70 trường hợp cắt tử
cung vì CMSĐ ở Los Angeles và ở California từ 1978 – 1982, trong đó 60
trường hợp cắt tử cung sau mổ lấy thai (86%) 10 trường hợp sau đẻ đường âm
đạo (14%). Các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung là:
- Đờ tử cung (43%).
- Rau cài răng lược (30%).
- Vỡ tử cung (13%).
- Rách rộng vết mổ ngay đoạn dưới (10%).
- U xơ tử cung (4%).
Các tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ với đờ tử cung bao gồm:
- Nhiễm khuẩn ối.
- Mổ đẻ vì chuyển dạ ngừng tiến triển.
- Truyền Oxytocin.
- Truyền MgSO4.
- Thai to.
Có 57% trường hợp cắt tử cung do rau cài răng lược liên quan đến tiền sử
mổ đẻ.
Tỷ lệ mổ cắt tử cung vì CMSĐ là 0,02% các trường hợp đẻ đường âm
đạo và 0,7% và các trường hợp mổ lấy thai. 32 trường hợp (46%) cắt tử cung
toàn phần và 38 trường hợp (54%) cắt tử cung bán phần là do đờ tử cung
(77%), còn chỉ định cắt tử cung toàn phần chủ yếu là do rau cài răng lược
(71%) mà diện chảy máu có nguồn gốc từ nhánh cổ tử cung của động mạch tử
cung cấp máu cho đoạn dưới.

20

1.5.3.7. Phương pháp gây tắc động mạch tử cung, động mạch hạ vị.
Trong những năm gần đây phương pháp gây tắc động mạch trở thành
một kỹ thuật có hiệu quả cao để xử trí chảy máu trong lĩnh vực sản phụ khoa .
Vào năm 1979, trường hợp đầu tiên gây tắc nhánh âm đạo của động mạch hạ
vị đã điều trị thành công CMSĐ mà trước đó đã phải cắt tử cung và thăt động
mạch hạ vị. Các tác giả nhận thấy phương pháp gây tắc động mạch có những
ưu điểm như sau:
- Dễ xác định vị trí chảy máu.
- Bảo tồn tử cung và chức năng sinh sản.
Năm 1980, Pais-S.O [44] và cộng sự đã điều trị thành công 2 trường
hợp CMSĐ nặng với phương pháp gây tắc động mạch hạ vị bằng gelfoam.
Yamashita-Y. và cộng sự [50] đã sử dụng phương pháp gây tắc động
mạch hạ vị bằng gelatinsponge (gelfoam) qua catheter luồn vào tĩnh mạch đùi
đến vị trí chảy máu được quan sát dưới màn huỳnh quang cho 6 trường hợp
CMSĐ nặng tại bệnh viện Kumamoto (Nhật bản), trong đó 5 trường hợp
CMSĐ do rách CTC và AĐ; 1 trường hợp do vỡ tử cung (4 trường hợp bị
khối máu tụ lớn ở âm đạo và ở phúc mạc thành sau. Có 2 trường hợp cắt tử
cung trước khi gây tắc mạch). Sau khi gây tắc động mạch hạ vị cả 6 trường
hợp đều cầm máu, không có biến chứng nào và ở những bệnh nhân không
phải cắt tử cung thì kinh nguyệt trở lại bình thường. Kỹ thuật này có 4 ưu
điểm so với thắt động mạch hạ vị:
- Tỷ lệ tuần hoàn bàng hệ thấp.
- Hiệu quả ép khối máu tụ được duy trì.
- Động mạch đang chảy máu có thể nhìn thấy.
- Là kỹ thuật ít xâm nhập.

21

Theo Pelage-J.P và cộng sự [45] gây tắc nghẽn động mạch tử cung cho
51 sản phụ bị CMSĐ nặng (1994 - 1997), sau khi đã thực hiện các biện pháp
thích hợp mà không cầm được mỏu, cỏc tác giả nhận thấy kết quả gây tắc
động mạch tử cung thành công 89% cho 37 trường hợp CMSĐ sớm, và 97%
cho 14 trường hợp CMSĐ muộn. Các tác giả cho rằng gây tắc nghẽn động
mạch tử cung là biện pháp an toàn và hiệu quả để điều trị CMSĐ muộn.
1.5.4. Hồi sức
- Khi có CMSĐ thì phải cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm,
bù lại thể tích máu đã mất, bù lại khối lượng tuần hoàn. Trong khi chờ mỏu
thỡ thường bù dung dịch gelafundin, haesterile, ringer lactat, NaCl 9%. Tốc
độ truyền phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, mạch, huyết áp, lượng máu mất.
1.6 Các hậu quả của CMSĐ
1.6.1. Tử vong mẹ
- Ở Hoa Kỳ, CMSĐ là nguyên nhân đứng hàng thứ 3, chiếm 10,5%
trường hợp tử vong mẹ.
- Ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam thì tử vong mẹ do
CMSĐ đứng hàng đầu. Theo GS. Nguyễn Đức Vy (1998) [24] thì tử vong mẹ
do CMSĐ là 66,8% cao nhất trong 5 tai biến sản khoa.
1.6.2. Hội chứng Sheehan
Tụt huyết áp sau đẻ có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc hoặc toàn bộ
thùy trước tuyến yên gây nên suy tuyến yên biểu hiện bằng vô kinh, rụng tóc,
rụng lông, mất sữa, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận.
1.6.3. Các hậu quả khác
- Sự mất máu quá nhiều sẽ dẫn tới suy thận, rối loạn đụng mỏu, CMSĐ
còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn hậu sản.
- Ngoài ra cũn cú cỏc hậu quả của việc truyền máu (viêm gan, HIV…)

22

1.7. Dự phòng CMSĐ
Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng như:
- Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh.
- Sử dụng đúng chỉ định oxytocin trong chuyển dạ.
- Không thực hiện Forceps, giỏc hỳt khi không đủ điều kiện.
- Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau.
Không vội vã lấy rau trong giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của tử cung, vì
có thể làm rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung. Sau khi rau sổ,
nếu thấy sót rau phải kiểm soát tử cung. Trong giai đoạn sổ rau nếu mỏu đó
chảy ra khoảng 300gram mà rau vẫn chưa bong hoặc nếu hơn 30 phút sau khi
sổ thai mà rau vẫn chưa bong thì phải bóc rau nhân tạo.
- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật.
- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch.
- Xử trí tích cực giai đoạn 3:
* Với oxytocin: Bùi Thị Phương [17] nghiờn cứu tiêm 10UI oxytocin
pha với 10ml glucose 5% tiờm vào tĩnh mạch mẹ ngay sau sổ thai, tác giả
nhận thấy lượng máu mất giảm trên 50% so với nhóm chứng và thời gian giai
đoạn III ngắn hơn so với nhóm chứng là 2,37 phút.
Theo một số tác giả [38] [39] [47] [52] xử trí tích cực giai đoạn 3
chuyển dạ làm giảm 1/3 lượng máu mất sau đẻ.
Theo Bùi Sương và cộng sự [19] nghiên cứu xử trí tích cực giai đoạn 3
chuyển dạ thấy lượng máu mất trung bình giảm 1,5 lần so với nhóm xử trí cổ điển
(p< 0,001). Thời gian sổ rau càng dài, lượng máu mất càng tăng, xử trí tích cực
giai đoạn 3 làm giảm thời gian bong rau ẵ so với xử trí bong rau cổ điển.
Sorioano-D. và cộng sự đã nghiên cứu so sánh hiệu quả phòng ngừa
CMSĐ giữa oxytocin phối hợp với ergometrine (tiêm bắp) và oxytocin đơn
thuần (tiêm tĩnh mạch) kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ CMSĐ

23

giữa 2 phương pháp này. Nhưng thời điểm dùng thuốc sau khi sổ đầu thai nhi
thì tỷ lệ CMSĐ thấp hơn có ý nghĩa so với cho thuốc sau khi sổ rau ở cả hai
phương pháp.
* Với misoprostol (PGE1) Huỳnh Thị Ngọc Thủy [20] và cộng sự đã
nghiên cứu sử dụng misoprostol liều 400μg đặt trực tràng ngay sau khi sổ đầu
thai nhi với nhũng đối tượng có nguy cơ CMSĐ hoặc không có nguy cơ
CMSĐ, tác giả nhận thấy misoprostol làm giảm lượng mất và làm ngắn thời
gian giai đoạn III.
Bamigboye-A.A. và cộng sự [28] đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
có đối chứng đánh giá hiệu quả của misoprostol 400 μg đặt trực tràng để
phòng ngừa ngay sau khi sổ thai, tỷ lệ CMSĐ thấp hơn tuy nhiên không có ý
nghĩa thống kê.
EL-Refaey H. và cộng sự [31] nghiên cứu sử dụng đường uống
misoprostol liều 600μg ngay sau khi sổ thai. Các tác giả nhận thấy misoprostol
có hiệu quả phòng ngừa CMSĐ và ít gây ra tác dụng phụ.
* Với duratocin: gần đây tại Việt Nam bắt đầu sử dụng trong rút ngắn
giai đoạn 3 và dự phòng CMSĐ. Duratocin là chất đồng vận của oxytocin, có
tác dụng kéo dài, với một liều duy nhất được chỉ định trong ngăn ngừa mất
trương lực tử cung và CMSĐ, làm giảm lượng máu mất và ít cần các biện
pháp khỏc vỡ nó duy trì thời gian co bóp tử cung tới 120 phút [5]


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trường hợp đã được chẩn đoán
CMSĐ (số lượng máu mất >500ml) trong vòng 24h sau đẻ thường, can
thiệp thủ thuật như Forceps, giỏc hỳt, sau mổ lấy thai tại Bệnh viện
BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 - 2009.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
 Tuổi thai từ 22 tuần trở lên.
 Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai.
 Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml: có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn sau:
1. Phải truyền máu điều trị
2. Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml
3. Phải cắt TC cầm máu
 Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ.
- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :
 Bệnh nhân chuyển từ nơi khác tới.
 Thời gian phát hiện CMSĐ >24h.
 Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ.


25

2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, vì vậy chúng tôi chọn
cỡ mẫu toàn bộ số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CMSĐ tại BVPSTW
trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.
Số bệnh án CMSĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 348 gồm giai
đoạn 1998 – 1999 có 119 trường hợp, giai đoạn 2008 – 2009 có 229 trường
hợp CMSĐ

2.3. Phương pháp nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu hồi cứu các trường hợp điều trị chảy máu sớm sau
đẻ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009 .
Các biến số nghiên cứu :
1. Tuổi của sản phụ.
2. Tổng số đẻ hàng năm trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 - 2009
tại BVPSTW bao gồm:
● Đẻ thường.
● Đẻ can thiệp: Forceps, giỏc hỳt.
● Mổ lấy thai.
3. Tổng số CMSĐ 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.
4. Tổng số CMSĐ sinh tại BVPSTW 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008
– 2009
5. Số lần đẻ: nguy cơ CMSĐ của người con rạ so với người con so.
6. Phương pháp đẻ.
Phân tích liên quan giữa CMSĐ và phương pháp đẻ:
● Đẻ thường.