Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Chấn
thương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngực
kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn
thương ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và
điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%, [48],
[89]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết
thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24].
Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu
thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu xương sườn gẫy hoặc các vị trớ ớt gặp hơn
từ cơ hoành, màng tim. Tràn khí thường xuất hiện do tổn thương nhu mô phổi.
Với những trường hợp này, điều trị theo kinh điển là dẫn lưu màng phổi đơn thuần
và theo dõi. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu màng phổi có nhiều biến
chứng cấp và mạn tính được thông báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đông màng
phổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ màng phổi và dầy dính màng phổi.
Mục đích của dẫn lưu màng phổi là dẫn lưu khí, máu và duy trì áp lực ổn định
trong khoang màng phổi và chờ đợi để các tổn thương tự phục hồi, do đó thời gian
điều trị kéo dài, các tổn thương trong lồng ngực chỉ được đánh giá một cách gián
tiếp. Sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả năng xác định tổn
thương trong lồng ngực bằng cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thương
được xử lý ngay khi phát hiện đã làm thay đổi quan điểm hiện nay về chẩn đoán
và điều trị chấn thương ngực.
Các biện pháp chẩn đoán hiện đại khụng xõm nhập hiện nay như siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...giỳp chẩn đoán các tổn thương trong
chấn thương ngực rõ ràng hơn. Nhưng còn hạn chế do chỉ là phương thức chẩn
đoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn cao nhất là
trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ hoành. Không chẩn đoán được cụ thể các giai

2

đoạn và mức độ thương tổn trong chấn thương ngực. Hơn nữa, không đáp ứng
được nhu cầu can thiệp để điều trị khi cần thiết. Nội soi lồng ngực là một phương
pháp ít xâm nhập có tỉ lệ chẩn đoán chính xác cao do quan sát trực tiếp được tình
trạng khoang màng phổi, nguồn chảy máu, rũ khớ… Qua nội soi lồng ngực còn can
thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch được khoang màng phổi, đặt dẫn
lưu màng phổi dưới sự quan sát của camera. Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắc
phục được những nhược điểm của một cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá
thành ngực, tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ
do can thiệp tối thiểu.
Tại Việt Nam, với sự chuyển biến mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước hiện nay. Nhu cầu lao động, sản xuất và
hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai
nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [10], [36]. Bờn cạnh đó, nhu
cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn
so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức và sự cải tiến
không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan
tâm. Mặc dù đó có một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực
trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên
cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài:
“Nghiờn cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và
điều trị chấn thương ngực”. Nhằm mục tiêu:
1. Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn
đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong

chấn thương ngực.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ
RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC
1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết che
phủ bởi các cơ, tổ chức mỡ dưới da và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi
phối. Lồng ngực chứa đựng các tạng quan trọng trong cơ thể: phổi và các cơ
quan trong trung thất [7], [34], [18], .
Thành bên cú các xương sườn (XS), cơ, màng gian sườn và bó mạch
thần kinh gian sườn [14], [17], [18], [34], [36]. Một số đặc điểm giải phẫu cần
chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực là:
- Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là
rãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Các động
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương
hoặc sau phẫu thuật (PT) lồng ngực.
- Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác trong phẫu thuật
nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn bởi cơ
ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng
này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực
nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dẫn
lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xương

sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.


4

Hình 1.1.: Các động mạch và thần kinh liên sườn [13]
Cơ hoành: là một vách cơ hình vòm, cú các lỗ để các tạng, mạch máu và
thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại. [63], [19], [35], [7], [27], [27,
52]. Bờn phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên
đến khoảng khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa [17], nên đối với các
vết thương ngực hở (VTNH) có vị trí vết thương ở dưới mức đỉnh vòm hoành
thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thương ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô
hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường.
Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển
lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vị
hoành [55],[69].


5

Hình 1.2: Mặt trên cơ hoành [13]
1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực
1.1.2.1. Phổi
Là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung
thất. Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các
tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [41], [13]. Phổi
thường gồm 3 thuỳ ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thuỳ ở bên trái (trên và
dưới). Mỗi thuỳ phổi được phân chia thành cỏc phõn thuỳ phế quản - phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những

6

tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa
gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất
thường gặp trong CTN) thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu
tuần hoàn thấp. Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (động
mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuần
hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [13],
[24], [37], [36].
1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [35], [24], [9], [27],[71].

Hình 1.3: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [13]


7

Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến -2
mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới
quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên

hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ
trực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp
lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho
lồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [24], [14], [12], [38].

Hình 1.4: Định khu phổi và màng phổi(nhỡn sau) [13]


8

Tổn thương rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào
khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp
nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng
phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [70],[59],[49]. Mặt khác,
nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bờn đú sẽ thay đổi (thường
là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch
chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thường màng phổi
chỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau
dễ dàng. Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gõy
kớch tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi
khi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực. Ngoài khả năng tiết
dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ
được thực hiện tốt khi số lượng mỏu ớt và không bị nhiễm khuẩn.
1.1.2.3. Trung thất
Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện tại đã được
đưa ra và thống nhất [63] thì trung thất được chia thành 4 khu dựa vào sự liên
quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất giữa,
trung thất trước và trung thất sau [17], [35], [18], [8], [63], [56]. Tất cả các cơ

quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng
lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu
số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản
trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung
thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư, trong chấn


9

thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [5],[12,
14, 21].

Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13]


10

Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13]


11

1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ
TRONG CTN
1.2.1. Thương tổn thành ngực
1.2.1.1. Tổn thương xương
- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xương. Số lượng xương sườn gẫy thay đổi tùy
theo tác giả: Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] thấy tỷ lệ
gẫy 1 hoặc 2 xương sườn là 23,9%, gẫy nhiều xương sườn (từ 3 xương sườn

trở lên) chiếm tỷ lệ 8,1%. Gopinath Nagarur [54] có tỷ lệ gẫy 1 sườn là 12,2%
trong khi đó gẫy nhiều sườn là 51,1%. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi (thể thường gặp), nếu do
đố ộp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất
dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [6],[5], [54]. Mức độ di lệch của hai
đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ
gãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) [24],[12] hình thành khối máu tụ dưới da,
và có thể chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi (TMMP). Gãy
xương sườn cũng có thể gặp trong vết thương ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc
bán phần), thường do các dị vật đâm cắt đứt ngang xương. Cần lưu ý một số
trường hợp gẫy sườn đặc biệt [18], [10], [24]. Gẫy xương sườn 1-2 thường do
1 chấn thương rất mạnh vỡ chỳng được che phủ phía trước bởi xương đòn,
phía sau là xương bả vai. Gẫy xương sườn 8-9 thương tổn kèm theo thường là
gan hoặc lách. Gẫy xương sườn ở trẻ em và người già.
- Mảng sườn: Gọi là mảng sườn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗ
trên cùng một xương sườn và trên ba xương sườn liên tiếp, gây nên sự mất ổn
định của thành ngực và gây ra hiện tượng hô hấp đảo ngược. Mảng sườn được
chia làm nhiều loại [24], [5], [10], [14], [2], [18, 20]: mảng sườn trước hay


12

còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn.
Hay gặp nhất là mảng sườn bên. Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về
tuần hoàn và hô hấp biểu hiện bằng hai hội chứng là hô hấp đảo ngựơc và
trung thất di động.
- Gãy xương ức: ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp vào
vùng trước ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và
CS [89] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các
xương sườn (sụn sườn) tạo ra mảng sườn di động trước [53], [24], [18]. Do

vậy, thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên
trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
1.2.1.2. Thủng thành ngực
Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở (VTNH), dị vật xuyên
thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ
thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở
thì hít vào - đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt rối loạn như: TM - TK MP,
mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu - khớ, tràn khí dưới da trên lâm sàng
[3], [24], [12], [19], [37].
1.2.1.3. Tổn thương mạch máu
Chủ yếu là bó mạch liên sườn và vú trong. Bó mạch liên sườn thường bị
tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thương tim [12],[38],[19].


13

1.2.2. Thương tổn khoang màng phổi
1.2.2.1. Tràn khí màng phổi
Trong chấn thương ngực kín (CTNK), nguồn không khí đến từ các chỗ
rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gẫy chọc vào, hoặc từ phần nhu mô
phổi - phế quản bị dập - rách do chấn thương. Nếu có rỏch lỏ thành màng
phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da.
Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào
khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây tràn khí
màng phổi (TKMP) dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn
đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn
không khí vào khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thương ngực và từ
nhu mô phổi bị rách do dị vật [10], [24], [26]. Không khí tràn vào khoang

màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi co dúm lại, khoang liên
sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện,
đẩy cơ hoành xuống dưới [36],[38],[36]. Trong chấn thương ngực (CTN), rất
ít khi gặp thể TKMP đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn
máu. Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu
lại ớt, nờn rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như Xquang và thường được
gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] gặp
TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong tổng số 4205 BN.

Theo

Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là 13,3% [54]. Trong CTNK,
nghiên cứu 1730BN, Kahraman gặp TKMP ở 60,8%BN.[110]
1.2.2.2. Tràn máu màng phổi
Nguồn máu chảy vào màng phổi có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ
gãy xương sườn, vùng dập - rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.
Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen. Nếu số


14

lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không
đông lẫn cục máu đông. Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89]
gặp TMMP là 24,1%. Trong CTNK, Kahraman gặp TMMP ở 38,5% BN [89],
[3], [10], [14], [26], [28], [110]. Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến
mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện.
Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn máu tràn khí. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặc lượng
máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang (nhất
là chụp ở tư thế nằm) và thường được gọi là TMMP [12],[53],[70].
1.2.2.3. Tràn máu - tràn khí màng phổi

Là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và khí
cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên - với
nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao,
làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi so
với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân
được chụp phim ở tư thế nằm. Do vậy việc nắm chắc cơ chế tổn thương giải
phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác cho các
thể bệnh của CTN [12], [24], [18], [2].
1.2.2.4.Máu đông màng phổi
Là tình trạng máu đông lại, đúng bỏnh trong khoang màng phổi, có thể
từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở
vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc quanh toàn bộ phổi, thậm
chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với tràn máu màng phổi đông, không
thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi
bằng mở ngực (mổ mở hoặc nội soi). Nếu điều trị không tốt, máu màng phổi
đông sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi


15

đó việc điều trị PT sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ
thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khú búc tỏch và
gỡ dính [12], [14], [2], [24], [26], [49], [23].
1.2.3. Thương tổn các tạng
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật
hoặc đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ
vào khoang màng phổi [12], [38], [24], [36], [65], [70], [53], [2].
- Vỡ, rỏch khớ -phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng - xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra

máu sớm trên lâm sàng [70], [49].
- Tụ máu - đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách - dập nát thành từng
mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột
ngột. Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu
mô, đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lũng cỏc
phế quản gây tắc - xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể
nặng - thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương,
làm tắc nghẽn đường hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [12],[24] .
- Xẹp phổi: là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN và gây ảnh
hưởng rất lớn đến công tác săn sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật
(PT). Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở
vị trí thấp) hoặc toàn bộ một bên phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi
không nở ra được, không trao đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái
ngược với tràn máu- tràn khí màng phổi (TM-TKMP), xẹp phổi gây co kéo
trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các khoang liên


16

sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [12],[12, 14],[70],[49],[50],
[77].
- Tổn thương mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thương
hoặc vết thương gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng giập cơ
tim, rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim
và các dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành. Có thể làm rách màng ngoài
tim [24], [3], [62]. Vỡ động mạch chủ do chấn thương ngực kín, vết thương
động mạch chủ ngực do vết thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ bệnh
nhân tử vong trước khi đến viện cao [57].
- Vỡ, thủng cơ hoành: gặp trong chấn thương ngực kín và vết thương
ngực hở và vết thương ngực bụng, gây chảy máu vào khoang màng phổi, ổ

bụng hoặc gây thoát vị hoành [25], [12], [19], [69], [45].
- Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trung
thất cấp, nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [14],[12],[24].
- Tràn khí, tràn máu trung thất Tràn khí trung thất thường gặp trong chấn
thương ngực kín do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thương các
mạch máu lớn gây chèn ép trung thất cấp [18].
1.2.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực
Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác
nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là các
rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,
rối loạn do sốc trong đa chấn thương. Do vậy, có những trường hợp biểu hiện
lâm sàng rất nhẹ, nhưng cũng có khi rất nặng. Các rối loạn sinh lý trong chấn
thương ngực bao gồm 3 yếu tố: giảm oxy máu là yếu tố xảy ra đầu tiên, tăng
CO2 máu và toan hoỏ mỏu là các yếu tố tiếp theo sau: Giảm oxy máu do do
tắc nghẽn hô hấp, do áp lực trong lồng ngực thay đổi, do tỷ lệ thông khí- tưới


17

máu không cân xứng và do giảm thể tích máu. Tăng CO 2 máu do hỗ trợ thở
không thích hợp, do xẹp phổi do hôn mê, do chấn thương sọ não phối hợp
hoặc nhiễm độc ngoại sinh. Toan hoỏ mỏu mà nguyên nhân là giảm tưới máu
do mất máu [12], [24], [38], [2].
- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực,
ví dụ như TM-TK MP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn.
- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH còn đang
hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư.
- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và
ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và
co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thương

ngực là tăng tiết và ứ dịch, chấn thương càng nặng thì phản ứng này càng tăng
dễ dẫn đến hậu quả viêm phổi.
- Rối loạn tuần hoàn: xẩy ra khi có mất máu nhiều, hoặc khi có sốc chấn
thương, và cũng là hậu quả của rối loạn sinh lý sự thở. Tim và mạch máu lớn
bị chèn ép hoặc xoắn vặn cuống do ảnh hưởng tới trung thất. Suy cơ tim do
thiếu dưỡng khí.
- Rối loạn do đau: CTN thường rất đau, nguyên nhân chủ yếu do gãy
xương sườn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây
cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tình trạng sốc chấn thương.
- Sốc chấn thương: có thể xuất hiện trong trường hợp CTN rất nặng hoặc
trong bệnh cảnh đa chấn thương, gây ảnh hưởng xấu đến các rối loạn hô hấp
và tuần hoàn.
Các rối loạn sinh lý trờn luụn cú sự tác động tương hỗ lẫn nhau, gây ra
các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ như đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến
phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau càng tăng lên, rồi lại hạn chế hô hấp


18

(thở nhanh - nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể
gây sốc chấn thương.
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN.
1.3.1. Chẩn đoán
1.3.1.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng được mô tả như sau
[3], [2], [18], [24], [28], [76],[94]:
* Cơ năng
- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thường gặp của CTN, nhưng mức
độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng (thể nhẹ) hoặc rất nặng, xuất hiện ngay

sau tai nạn (thể nặng) hoặc vài giờ - vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vòng vài giờ đầu sau
khi bị thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí quản, phế
quản lớn, hoặc đụng dập phổi nhiều.
* Toàn thân
- Nếu thương tổn ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì tình trạng toàn
thân ít thay đổi.
- Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ cú cỏc biểu hiện của tình
trạng hoặc suy hô hấp, hoặc mất máu, hoặc cả 2 loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da - niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu : mạch nhanh, da xanh - niêm mạc nhợt, có
thể tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể có sốc (lơ mơ, huyết áp
tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thương thủng, vỡ tim.


19

- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương.

* Thực thể
- Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMP
nhiều, hoặc xẹp xuống khi cú góy nhiều xương sườn. Biên độ hô hấp giảm ở
bên thương tổn.
- Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ - ngực: rõ khi có suy hô
hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần /phút khi suy hô hấp rõ.
- Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị thương, có thể lan ra cả cổ bụng khi bị TKMP rất nhiều.
- Nghe thấy rì rào phế nang mất ở bên phổi thương tổn, có thể gặp trong
tràn máu màng phổi. Nghe rì rào phế nang giảm trong tràn khí màng phổi.

- Gừ: gõ đục phát hiện ở vựng cú tràn máu màng phổi, gõ vang ở vựng
cú tràn khí màng phổi.
- Chọc dò khoang màng phổi :[10], [24],[30] ,[38].
+ Chỉ định: khi dấu hiệu lâm sàng và X quang không rõ ràng, hoặc tình
trạng lâm sàng nặng không cho phép chuyển bệnh nhân đi chụp.
+ Vị trí chọc dò: theo bờ trên xương sườn dưới của các khoang liên
sườn, ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để tìm TKMP, ở khoang liên
sườn 4 - 6 đường nách giữa (tư thế nằm) để tìm TMMP.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
Theo các tác giả các thăm dò cận lâm sàng giỳp cho chẩn đoán chấn
thương ngực và mức độ như sau [3], [14], [15], [16], [18], [19], [24]:
- Xét nghiệm máu: dấu hiệu thiếu máu nặng hay nhẹ, bạch cầu tăng.
- Xét nghiệm sinh húa mỏu: có thể rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng
kiềm toan giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn.


20

- X.quang ngực thẳng: là thăm dò quan trọng nhất trong CTN, tốt nhất là
chụp ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, giúp xác định và đánh
giá mức độ của các thương tổn sau:
+ Gãy xương sườn: chỉ thấy ở cung sau và bên của các xương sườn.
+ TKMP: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền
nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện,
khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.Mức độ tràn khí có
thể chia thành 3 loại :
• Nhẹ: vệt sáng chỉ chiếm không quá 1/3 ngoài của phế trường
• Vừa : vệt sáng chiếm quá 1/3 ngoài, nhưng không quá 1/3 trong của
phế trường.
• Nặng : vệt sáng chiếm gần hoàn toàn phế trường, nhu mô phổi bị ép về

rốn phổi.
Phân loại theo hướng dẫn của BTS năm 2003 [104] thống nhất chia tràn
khí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổi
thành đến màng phổi tạng :
• Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng <2cm
• Nặng: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng > 2cm
+ TMMP:phế trường mờ vựng đỏy phổi tạo hình đường cong Damoiseau,
trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn
bộ phế trường phổi. Mức độ tràn dịch cũng được chia thành 3 loại :
• Nhẹ : hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờ
góc sườn hoành.
• Trung bình : hình mờ chiếm phần dưới ngoài lồng ngực, nhưng ranh
giới phía trên chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.
• Nặng : hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngoài lồng ngực, ranh giới
phía trên vượt quá góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sang
phía đối diện


21

+ TM-TKMP: vựng sỏng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờ
của tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi), nhu
mô phổi bị ép về rốn phổi.
+ Hình xẹp phổi : có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hình
tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi,
cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi. Gặp ở những trường hợp phế
quản tương ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.
+ Chèn đẩy trung thất : trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong
tràn khí màng phổi van hoặc TM-TKMP số lượng lớn.
+ Các tổn thương khỏc: cỏc đỏm mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí

dưới da, tràn khí trung thất, liềm hơi dưới hoành, hình dị vật ...
+ Chụp tư thế nằm: trên thực tế gặp khá nhiều tình huống này, do tình
trạng bệnh nhân không cho phép chụp đứng (hôn mê, sốc, đa chấn thương ...).
Khi đó, hình ảnh các thương tổn sẽ không rõ ràng bằng chụp đứng, do máu
trong màng phổi sẽ láng đều ở phía lưng và tư thế chụp không tốt, nhất là
trong các thương tổn TM-TKMP, TMMP. Do vậy, nhiều trường hợp dẫn đến
các nhận định sai về thể bệnh, thường gặp nhất là nhầm TM-TKMP với
TMMP hoặc TKMP đơn thuần.
- Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ TMMP. Có thể thấy
dịch ổ bụng (trong vết thương ngực bụng). Siêu âm là một phương pháp
không xâm nhập, có thể áp dụng được ngay tại giường, hiện nay được áp
dụng tương đối rộng rãi với độ nhậy cao trong chẩn đoán TMMP và máu cục
trong khoang màng phổi.
- Các thăm dò khác: xét nghiệm khớ mỏu (hô hấp tế bào và thăng bằng
kiềm toan), CT.scan có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn thương dập
phổi, tụ máu nhu mô phổi, tổn thương các mạch máu lớn vùng trung thất. MRI
cũng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương phần mềm như mạch


22

máu, thần kinh. Soi khớ-phế quản, nội soi thực quản trong những trường hợp
đặc biệt. Định lượng khớ mỏu động mạch giúp theo dõi tình trạng suy hô hấp.
1.3.2. Một số phương pháp điều trị theo kinh điển
1.3.2.1. Chọc hút khoang màng phổi
Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có tràn máu hay tràn khí màng
phổi hoặc chọc hút trước khi đặt DLMP để khẳng định có máu hoặc khí tại vị
trí dự định dẫn lưu. Vị trí chọc hút máu thường đường nách giữa ở khoang
liên sườn 5,6,7. Vị trí chọc hỳt khớ thường ở vị trí khoang liên sườn 2 trên
đường giữa xương đòn.[38]

1.3.2.2. Dẫn lưu khoang màng phổi
Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặc
nặng hoặc các trường hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công.
Dẫn lưu máu thường đặt ở khoang liên sườn 4-6 đường nách giữa, ống phải to
cỡ 32-36 Fr để có thể thoát được máu cục và máu đang loóng hoỏ. Dẫn lưu khí
thường đặt ở khoang liên sườn 2 đường giữa xương đòn. Nối ống dẫn lưu với hệ
thống bỡnh hỳt kớn, hỳt liên tục với áp lực điều khiển để giúp phổi nở hoàn toàn.
Tai biến, biến chứng [91],[38]:
- Tổn thương nhu mô phổi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành,
các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hoành, gan, lách.
- Tràn khí dưới da.
- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh.
- Nhiễm trùng tại chân ống dẫn lưu, viêm mủ màng phổi.
- Đặt dẫn lưu không nằm trong khoang màng phổi hoặc không ở vị trí
thích hợp để dẫn lưu dịch, khí.
1.3.2.3. Phẫu thuật mở ngực


23

Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước
[3], [4], [24], [53], [49], [70], [64], [38] đều thống nhất chung về chỉ định mở
ngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với các thể CTN như sau:
* Các chỉ định mở ngực cấp cứu
- Chèn ép tim cấp.
- Ngừng tim ngay khi đang ở trung tâm điều trị (mở ngực hồi sinh).
- Tràn máu KMP mức độ nặng: máu ra ngay qua dẫn lưu 1500ml hoặc
liên tục qua dẫn lưu với số lượng trên 250ml trên giờ.
- Tổn thương các mạch máu lớn trong lồng ngực.
- Mất một phần thành ngực.

- Tràn khí màng phổi van mức độ nặng, xác định có tổn thương rõ khí
quản và phế quản lớn bằng nội soi hoặc chụp Xquang.
- Xỏc định có tổn thương thực quản.
- Xỏc định có tắc động mạch phổi.
* Các chỉ định mở ngực có chuẩn bị
- Tràn máu màng phổi đông.
- Mủ màng phổi sau chấn thương.
- Thoát vị cơ hoành sau chấn thương.
- Rò ống ngực
- Tổn thương phế quản hoặc khí quản, rò khí quản - thực quản.
- Các tổn thương van và vách tim sau chấn thương.
- Tụ máu trong nhu mô phổi bội nhiễm.
- Phồng giả động mạch chủ ngực muộn sau chấn thương.


24

Tuy nhiên, khi nào chỉ định mở ngực ngay mà không cần theo dõi sau dẫn lưu
màng phổi, giới hạn của chảy máu hay tràn khí nhiều và không cầm, loại chấn thương
nào nên mở ngực sớm cũn cú những quan điểm chưa hoàn toàn được thống nhất.
* Các đường mở ngực trong cấp cứu
Có nhiều đường mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN, người ta
thường đi qua khoang liên sườn 4-6 [4], [5], [12], [14], [2].
- Mở ngực bên: có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn
chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ. Trong một số trường hợp
chỉ cần đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng phổi, cắt kộn khớ phổi).
- Mở ngực trước - bên: thường được áp dụng trong phẫu thuật tim.
- Mở ngực sau - bên: đường này tạo phẫu trường rộng rãi, cho phép đi
trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, ít dùng trong phẫu thuật
cấp cứu các thể CTN đơn thuần.

Với các tổn thương trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụng
đường mở dọc giữa xương ức. Các tổn thương phức tạp cả phổi, phế quản,
tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sũ”- mở ngực đường trước bên
cả hai bên theo các khe liên sườn tương ứng rồi nối hai đầu trước đường rạch
ngang qua xương ức [53].
* Nguyên tắc xử trí các thương tổn thường gặp [24]
- Chảy máu từ động mạch liên sườn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp khâu
thắt động mạch bằng cách khõu vũng qua xương sườn ở 2 phía của chỗ bị thương.
- Chảy máu từ động mạch vú trong: cặp và thắt hoặc khâu cầm máu.
- Máu màng phổi đông: lấy máu cục và có thể phải bóc màng phổi.
- Khâu vết thương phổi.


25

- Dập rỏch - nỏt 1 vùng nhu mô phổi: nên cắt phổi không điển hình theo
tổn thương, nếu tổn thương quá rộng thì cắt thùy phổi.
- Chảy máu từ mạch máu lớn của phổi: khâu phục hồi hoặc khâu thắt cầm máu.
- Rỏch khớ-phế quản lớn: khâu phục hồi bằng chỉ tiêu hoặc cắt phần phổi
tương ứng.
- Xẹp phổi: kết hợp với hút đờm qua ống nội khí quản và búp búng
phồng phổi.
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG PTNSLN
1.4.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực bằng PTNSLN
Cùng với sự phát triển chung của lĩnh vực nội soi và phẫu thuật nội soi.
PTNSLN cũng có những tiến bộ vượt bậc, góp phần đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị các tổn thương của bệnh lý lồng ngực [22], [23], [26],
[25], [31], [40], [32].
Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus - Giáo sư nội khoa nắm được
những nguyên lý và kỹ thuật quan sát bên trong cơ thể của Kelling, đã giới

thiệu kỹ thuật nội soi màng phổi và nội soi lồng ngực (NSLN). Năm 1921,
ông báo cáo kinh nghiệm NSLN trong chẩn đoán u phổi và màng phổi. Thủ
thuật NSLN được thực hiện rộng rãi ở Châu Âu vào những năm 1920. Đến
năm 1940, NSLN đã phát triển thành một thủ thuật chẩn đoán trong nhiều
bệnh lý của lồng ngực.
Vào những năm 1970, Miller, Hatcher và Newhouse mô tả kinh nghiệm
ban đầu trong việc sử dụng bó quang dẫn và ống soi phẫu thuật mềm. Nhờ
những đặc tính của ứng dụng mới này giúp cho nội soi có thể áp dụng trong
nhiều lĩnh vực trong đó có PT lồng ngực. Cùng với sự phát triển của các dụng
cụ dùng cho PT trong những năm 1930, sự tiến bộ về dụng cụ gây mê: ống
nội khí quản và sự phân lập phế quản gốc từng bên cho phép thông khí một