SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỦ ĐỘNG VÀ CẤP CỨU KHỐI U BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ NĂM 2003 ĐẾN 2007
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (430.33 KB, 82 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐOÀN LAN HƯƠNG
SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM, BIẾN CHỨNG CỦA
PHẪU THUẬT CHỦ ĐỘNG VÀ CẤP CỨU KHỐI U
BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ NĂM 2003 ĐẾN 2007
Chuyên ngành: Phụ sản
Mã số
: 60.72.13
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM HUY HIỀN HÀO
HÀ NỘI - 2008
3
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐOÀN LAN HƯƠNG
SO SÁNH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM, BIẾN CHỨNG CỦA
PHẪU THUẬT CHỦ ĐỘNG VÀ CẤP CỨU KHỐI U
BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ NĂM 2003 ĐẾN 2007
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: "So sánh một số đặc điểm, biến
chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong
thaikỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 đến 2007" là đề tài
do bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố
ở bất kỳ một công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2008
Đoàn Lan Hương
5
Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm
Huy Hiền Hào, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn, cung cấp cho tôi
kiến thức, phương pháp quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài
này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng bảo vệ đề
cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ
kiến thức và cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự gjúp đỡ nhiệt tình của Phòng nghiên cứu
khoa học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Thư viện, các khoa phòng của Bệnh
viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng trân trọng những tình cảm, lời động viên và sự hợp tác của
các bạn đồng nghiệp trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Bố - Mẹ đẻ và Bố Mẹ chồng tôi, những người đã sinh ra, nuôi nấng, dạy dỗ và là chỗ dựa tinh
thần vững chắc của vợ chồng tôi.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn chồng và các con của tôi đã luôn bên
cạnh tôi, yêu thương và chia sẻ cùng tôi mọi điều kiện trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2008
Đoàn Lan Hương
6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTƯ
:
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
BV
:
Bệnh viện
BT
:
Buồng trứng
GPBL
:
Giải phẫu bệnh lý
KS
:
Kháng sinh
NMTC
:
Nội mạc tử cung
NC
:
Nghiên cứu
PNCT
:
Phụ nữ có thai
PT
:
Phẫu thuật
TC
:
Tử cung
XN
:
Xét nghiệm
7
MỤC LỤC
Tổng quan......................................................................................................16
1.1. CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG [2], [10], [13]............................................16
Buồng trứng là một tuyến kếp vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết,
hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nội tiết đóng
vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết: ................................................16
Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này
giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng
20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH thường chỉ có một
nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay là nang De-Graff.
Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện
tượng phóng noãn. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới.
..................................................................................................................................16
Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi
tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon sinh
dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen. Các hormon này có nhân steroid
nên còn được gọi là steroid sinh dục. ......................................................................16
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.........................................................16
Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron..........................................................16
Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen. .......................................................16
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp
cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ để gây được kinh
nguyệt.......................................................................................................................16
1.2. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG: 16
1.2.1. Các u nang cơ năng:...........................................................................................17
1.2.2. Các u nang thực thể:...........................................................................................17
1.3. KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI NGHÉN.......................................................20
1.3.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng ..........................................................................20
1.3.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén.............................23
1.3.3. Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén .....................................................25
1.4. XỬ TRÍ KHỐI U BUỒNG TRỨNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ..................................27
1.4.1. Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai ....................................27
1.4.2. Cách xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai ..............................................28
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY VỀ KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI
NGHÉN:...................................................................................................................29
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén...................29
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước về khối u buồng trứng và thai nghén.....................32
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu..................................................34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................................34
8
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ..........................................................................................34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................34
2.2.2. Mẫu nghiên cứu:.................................................................................................34
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu:.................................................................34
2.2.4. Các biến số nghiên cứu:.....................................................................................35
2.2.5. Xử lý số liệu:......................................................................................................36
2.2.6. Các biện pháp khống chế sai sè:.........................................................................36
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ..................................................................................37
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:.......................................................37
kết quả nghiên cứu ....................................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT CHỦ ĐỘNG VÀ CẤP CỨU KHỐI UBT Ở
PNCT........................................................................................................................38
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..........................................................................38
3.1.2. Đặc điểm của khối u...........................................................................................43
3.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP PT CHỦ ĐỘNG VÀ CẤP
CỨU KHỐI UBT Ở PNCT......................................................................................50
bàn luận .......................................................................................................53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT CHỦ ĐỘNG VÀ CẤP CỨU KHỐI UBT Ở
PNCT........................................................................................................................53
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..........................................................................53
4.1.2. Đặc điểm của khối u. .........................................................................................56
4.1.3. Đặc điểm cách xử trí..........................................................................................60
4.2. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHỦ
ĐỘNG VÀ CẤP CỨU KHỐI U BUỒNG TRỨNG Ở PNCT.................................64
4.2.1. Thời gian nằm viện theo PT cấp cứu và chủ động ............................................64
4.2.3. Tình trạng thai sau phẫu thuật theo phương pháp PT cấp cứu và chủ động.....72
Kết luận ........................................................................................................73
Kiến nghị.......................................................................................................74
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
9
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thời gian....38
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo nghề nghi ệp
........................................................................................................39
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo nhóm tuổi. .40
Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thời đi ểm
phát hiện khối UBT......................................................................41
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo tuổi thai tại
thời điểm phẫu thuật...................................................................42
Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo kích thước
khối u.............................................................................................43
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo giải phẫu
bệnh lý u........................................................................................44
Bảng 3.8. Liên quan u buồng trứng xoắn và không xoắn theo GPBL u.......45
Bảng 3.9. Liên quan giữa u buồng trứng xoắn và không xo ắn trong phẫu
thuật chủ động và cấp cứu.........................................................46
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo ph ương
pháp vô cảm..................................................................................46
Bảng 3.11. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo phương
pháp phẫu thuật............................................................................47
Bảng 3.12. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo cách thức
phẫu thuật.....................................................................................47
Bảng 3.13. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng xoắn và không xoắn ở
PNCT theo cách thức phẫu thuật.................................................48
Bảng 3.14. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo đi ều tr ị hỗ
trợ sau phẫu thuật (giữ thai bằng thuốc nội tiết)......................49
10
Bảng 3.15. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo điều tr ị hỗ
trợ sau phẫu thuật (giữ thai bằng thuốc giảm co tử cung).......49
Bảng 3.16. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo đi ều tr ị
kháng sinh sau phẫu thuật............................................................50
Bảng 3.17. Thời gian nằm viện theo PT cấp cứu và chủ động....................50
Bảng 3.18. Biến chứng trong và sau mổ theo phương pháp PT cấp cứu và
chủ động.......................................................................................51
Bảng 3.19. Tình trạng thai sau phẫu thuật theo phương pháp PT cấp cứu và
chủ động.......................................................................................51
Bảng 4.1. So sánh kết quả giải phẫu bệnh khối u buồng trứng với các tác
giả .................................................................................................59
11
DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo th ời gian.
....................................................................................................39
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi...............................................41
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng theo kích
thước u.......................................................................................43
Biểu đồ 3.4. Liên quan u buồng trứng xoắn và không xoắn theo GPBL u..45
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng xoắn và không xo ắn ở
PNCT theo cách thức phẫu thuật.............................................48
12
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u buồng trứng là bệnh lý thường gặp trong sản phụ khoa , bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt
động sinh sản [ 5 ]. Bệnh tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài . Trong suốt quá
trình thai nghén , khối u có thể không có triệu chứng gì, nhưng cũng có thể
gây biến chứng ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của người phụ nữ. Chẩn
đoán khối u buồng trứng thường không khó và xử trí kịp thời thì không gây
biến cố, nhưng nếu không chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời thì có thể gây
biến cố nghiêm trọng, nhất là với những khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai,
vì đây không đơn thuần chỉ là giải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho
sự phát triển của thai nhi.
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
mô buồng trứng, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Bệnh nhân có
thể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm
tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tình
phát hiện ra. Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của
u nh xoắn, chảy máu, hoại tử….
Ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ
và tác động lẫn nhau. Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây u
tiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến của
khối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[ 12]
Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về
liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập
14
trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có
rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này. Tỷ
lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại các nước dao động từ 2%-5%
[24] còn ở Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [16]. Tuy nhiên các tác
giả cũng nhấn mạnh rằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song mà
không cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà không cần xử trí. Theo kết
quả nghiên cứu của John và cộng sự (năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng
và thai nghén thường tồn tại song song mà không gây biến chứng gì [33].
Thêm vào đó, 90% các nang cơ năng thường tự mất đi sau tuần thứ 14 của
thai kỳ [32]. Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện vào lúc mổ lấy thai là
23,9% [27]. Nh vậy cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xử trí
khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai. Theo một số tác giả thì khối u buồng
trứng nên mổ vào tuần 16-20 của thai kỳ vì lúc này thai đã lớn và phát triển
nên giảm được tỷ lệ đẻ non, sảy thai [39]. Tuy nhiên theo quan sát thì một số
tác giả lại cho rằng chỉ nên mổ cấp cứu khi có biến chứng của khối u buồng
trứng để tránh gây những ảnh hưởng tới sức khỏe của người mẹ và thai nhi.
Bệnh viện phụ sản trung ương (PVPSTƯ) là bệnh viện đầu ngành về
sản phụ khoa với 500 giường bệnh và số ca đẻ hàng năm trung bình là hơn
15000 ca .Theo nghiên cứu của Hoàng thị Hiền (năm 2006) thì có sự gia tăng
về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này (từ 0,23% năm 2001
lên 0,48% năm 2006). Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động và cấp cứu
không có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân được phẫu thuật ở 3 tháng đầu của
thai kỳ nhưng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PT chủ động cao hơn
hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu (58.4% so với 14.6%). Kết quả nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng tỷ lệ sảy thai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật là 3,06% và
15
1,02% [11]. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa so sánh một cách cụ thể giữa hai
hướng xử trí là phẫu thuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ở PNCT. Câu
hỏi đặt ra là nên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với PNCT có khối
UBT? Chính vì vậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc có hướng xử trí phù hợp
và đem lại lợi Ých tối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và con ở những PNCT có
khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh một số đặc điểm,
biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong
thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 - 2007” với hai
mục tiêu:
1.
So sánh một số đặc điểm của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u
buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ từ năm 2003- 2007.
2.
Tìm hiểu một số biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu
khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ
16
Chương 1
Tổng quan
1.1. CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG [2], [10], [13].
Buồng trứng là một tuyến kếp vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng
nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang
noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng
của FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là
nang chín hay là nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi
vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không
có khả năng sản sinh những nang noãn mới.
Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà
bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.
Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục.
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen.
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử
cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ để
gây được kinh nguyệt.
1.2. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG:
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá
trình hình thành phức tạp . Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt
17
về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ , cho
nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi , phát
triển thành bệnh lý , đặc biệt là sự hình thành các khối u .
1.2.1. Các u nang cơ năng:
Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [3] . U thường lớn
nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh. U
thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm. Có thể gây
rối loạn kinh nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u
nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể.
1.2.1.1. U nang bọc noãn:
Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang DeGraff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập. Dịch
trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Người ta có
thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung
1.2.1.2. U nang hoàng tuyến:
Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng
trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong lòng nang chứa nhiều lutein. U
nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi,
là hậu quả của -HCG quá cao .[3]
1.2.1.3. U nang hoàng thể:
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong
trường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không
teo đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn.
Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron.
1.2.2. Các u nang thực thể:
18
Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ
vài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trở
thành ác tính. U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:
1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng:
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ
chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [5]. U từ tế bào biểu mô
buồng trứng có những loại u nang sau:
- U nang tuyến nước: dịch u thường trong.
- U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy.
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
- U tế bào sáng (Clear cell)
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng,
mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay
những sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [21].
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm:
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u
buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng
trứng [5].
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển
thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
19
Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới
tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất
lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng:
Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính
20
1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng:
U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung
thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt
cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[4].
1.3. KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI NGHÉN
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có thai
hoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngay
sau đẻ. Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai. Tỷ lệ khối u buồng
trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tại Việt Nam [15],
[17]
1.3.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng
Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân
có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện ra
khối u nhiều khi chỉ là tình cờ. Khối u có thể được phát hiện từ trước khi có
thai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy)
hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai.
Việc chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén thường dựa vào
các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu bệnh. Tuy nhiên
các dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý còn việc chẩn đoán xác định
khối u buồng trứng ở PNCT phải dựa vào siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh
(tiêu chuẩn vàng)
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén…
Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung.
Đái khó, đái nhiều, táo bón.
Bông to lên không tương ứng với tuổi thai.
21
Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu.
Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn
nang.
Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác định
được, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng.
Hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên nghe được tim
thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng, phẳng, gồ
ghề không đều đặn khi nắn [3].
1.3.1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
* Siêu âm
Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là dạng nang Ýt
khi có dạng đặc, thường không phải là u dạng nội tiết vì vậy nên siêu âm đóng
một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ có
thai. Giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang
thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng.
Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong
thời kỳ mang thai.
+ Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),
thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi
thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1]
+ U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác định được bờ viền
của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của
khối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo.
U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng 6cm,
bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên trong
phụ thuộc vào bản chất của khối u [7].
22
Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng
trứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất. Bên cạnh tử cung có thai phát hiện
được khối u buồng trứng. Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết
quả siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau.
- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và
các điểm canxi hoá trong lòng nang [8].
- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có
thể có vách. U thường có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong
nang, có dịch thuần nhất.
- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất.
- U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phần
đặc, có thể có nhú).
Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng,
kích thước, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt
các khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa
ngoài tử cung. Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trong
quá trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai
không có triệu chứng gì [33].
1.3.1.3. Giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng.
Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác,
đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh. Đặc biệt
phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương
để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật.
1.3.1.4. Các phương pháp X quang
23
Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử
cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, định lượng các chất, đánh dấu khối u . .
Tuy nhiên không áp dụng các phương pháp này trong trường hợp phụ
nữ đang mang thai.
1.3.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén
1.3.2.1. Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén
Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồng
trứng được phát hiện trong thời kỳ này. Giai đoạn này cũng thường gặp u cơ
năng và loại u này có thể tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [32]
Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung có thai, có một
khối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung. Kết hợp siêu âm sẽ thấy thai
trong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộc
tính chất khối u. Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung
có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ. Cần phân biệt với
bàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc.
Tại Việt Nam phụ nữ đi khám thai muộn, thậm chí không đi khám thai
một lần nào và ở nhiều tuyến cơ sở, khả năng chẩn đoán kỹ thuật cao chưa
được thực hiện, nên việc phát hiện khối u buồng trứng ở ba tháng đầu của thai
kỳ còn hạn chế.
Giai đoạn này thường gặp bệnh nhân đến với lý do đau bụng do xoắn u,
ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âm kiểm tra
thai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng.
1.3.2.2. Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén
24
Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này [33]. Tuy nhiên cần
phân biệt với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạc
chỗ.
Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng
nề to hơn so tuổi thai.
1.3.2.3. Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén
Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạng
sườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước. Khi thai gần đủ tháng
việc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên cao
trong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được qua
khám âm đạo.
Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống
u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai. Biểu hiện lâm sàng: ngôi cao
hoặc chếch khi thai gần đủ tháng. Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trong
tiểu khung nhưng rất khó phát hiện.
1.3.2.4. Trong chuyển dạ
Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng
gì. Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường
bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến
chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao,
chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [33].
Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì Ýt ảnh hưởng tiến triển cuộc chuyển
dạ, thường gây chèn Ðp tử cung làm rối loạn cơn co. Khối u nằm trong tiểu
khung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thai
làm tiến triển cuộc đẻ kéo dài.
25
1.3.2.5. Ngay sau đẻ
Thường gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuống dài. Nếu khối u
nằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thường khi kiểm soát tử cung mới thấy.
Cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống.
1.3.3. Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén
1.3.3.1. Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng
Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối u
buồng trứng. Thường thì u bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của tử cung, bị
chèn Ðp lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần,
táo bón và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang. Ở thời kỳ hậu sản,
ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng lỏng lẻo thường
gây xoắn u nang. U trở nên to ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng [24].
1.3.3.2. Ảnh hưởng của khối u với thai nghén
Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình phát
triển thai nghén không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiện thấy
[21]. Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng tới
thai nghén như sau:
- Gây sẩy thai, sinh non.
- Ngôi bất thường.
- Thai kém phát triển.
- Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u to nằm trong ổ
bụng có thể chèn Ðp gây rối loạn cơn co tử cung.
- Gây băng huyết sau khi sinh.
