Nghiên cứu nồng độ erythropoietin, ferritin và transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chỉ định lọc máu chu kỳ (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN THẾ CƯỜNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN,
FERRITIN VÀ TRANSFERRIN HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
CÓ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CHU KỲ

Chuyên ngành : Nội Thận - Tiết niệu
Mã số : 62.72.01.46

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS. TS. Nguyễn Anh Trí
2. PGS. TS. Hoàng Trung Vinh

Phản biện 1:

GS.TSKH. Đõ Trung Phấn

Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương

Phản biện 2:

GS.TS. Văn Đình Hoa
Trường Đại học Y Hà Nội

Phản biện 3:

PGS.TS. Vũ Đình Hùng
Học viện Quân y

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường,
họp tại Học viện Quân Y
vào hồi: giờ ngày tháng năm 2016.1

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân Y


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu rất thường gặp ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính
(STMT) đặc biệt là ở giai đoạn cuối và làm tăng tỷ lệ tử vong, biến
chứng tim mạch và giảm chất lượng cuộc sống. Nguyên nhân chủ yếu
gây ra thiếu máu ở BN STMT là do giảm bài tiết erythropoietin (EPO)
ở thận. Sự ra đời của erythropoietin người tái tổ hợp (recombinant
human erythropoietin - rHu-EPO) đã mở ra bước phát mới trong điều trị

thiếu máu ở BN STMT. Tuy nhiên, điều trị thiếu máu cho BN STMT
nhất là với đối tượng thận nhân tạo (TNT) cho đến nay vẫn còn là thách
thức đối với các nhà lâm sàng bởi có nhiều yếu tố làm giảm đáp ứng với
điều trị rHu-EPO và chi phí điều trị tốn kém. Thiếu sắt làm gia tăng tình
trạng thiếu máu và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm
hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO ở BN STMT. Bên cạnh đó,
thực tế cho thấy kết quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO có sự khác
biệt giữa các đối tượng, trong đó một số trường hợp dù không sử dụng
rHu-EPO hoặc điều trị với liều thấp vẫn đạt được Hb đích. Hiện tượng
trên có thể liên quan đến chức năng bài tiết và cơ chế điều hòa tiết EPO
vẫn còn ở BN STMT. Thêm nữa, việc bổ sung sắt đường tĩnh mạch đầy
đủ có ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu quả điều trị thiếu máu. Vì vậy, việc
nghiên cứu về mức độ và các yếu tố liên quan đến sự giảm bài tiết EPO
cũng như các chỉ số sắt ở BN STMT là hết sức cần thiết, giúp cung cấp
thêm cơ sở khoa học cho việc xác định thời điểm, liều lượng rHu-EPO
và sắt đường tĩnh mạch thích hợp nhằm đạt hiệu quả cao, giảm chi phí
điều trị. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1.

Khảo sát nồng độ erythropoietin, ferritin và độ bão hòa
transferrin huyết thanh (TSAT) ở bệnh nhân suy thận mạn tính
có chỉ định lọc máu chu kỳ.

2.

Đánh giá sự biến đổi nồng độ erythropoietin, ferritin và TSAT
ở bệnh nhân suy thận mạn tính sau 3 tháng đầu thận nhân tạo
chu kỳ có kết hợp với một số biện pháp điều trị khác.

2
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
+ Nêu được giá trị nồng độ erythropoietin huyết thanh trung bình ở
BN suy thận mạn tính có chỉ định LMCK và tìm thấy sự khác biệt của
giá trị này so với người bình thường và BN thiếu máu không suy thận.
Lập ra phương trình tính nồng độ erythropoietin ước đoán từ mối tương
quan tuyến tính giữa nồng độ erythropoietin và Hb ở BN thiếu máu
không suy thận để từ đó đánh giá được mức đáp ứng bài tiết
erythropoietin ở BN STMT có thiếu máu.
+ Đánh giá được kết quả điều trị thiếu sắt với liều tấn công, dự
phòng thiếu sắt với liều duy trì cũng như sự biến đổi tình trạng sắt ở BN
không bổ sung sắt thông qua chỉ số ferritin và TSAT ở BN sau 3 tháng
đầu LMCK.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 121 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với
4 chương, 41 bảng, 18 biểu đồ, 4 hình, 18 tài liệu tham khảo tiếng Việt và
128 tài liệu tiếng Anh. Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận
33 trang, kết luận 2 trang, đóng góp mới 1 trang, kiến nghị 1 trang.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Nồng độ erythtropoietin huyết thanh ở bệnh nhân thiếu máu do
suy thận mạn tính và không do suy thận
1.1.1.Vai trò và cơ chế điều hòa bài tiết erythropoietin trong cơ thể
* Vai trò của erythropoietin trong quá trình sản xuất hồng cầu ở tủy
xương
Erythropoietin là glycoprotein có trọng lượng phân tử là 30,4 kDa và
gấp nếp thành những cấu trúc hình cầu nhỏ gọn bao gồm 4 bó xoắn α. EPO
có tác dụng kích thích tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst forming unit
erythroid - BFU-E) và tế bào nguồn dòng hồng cầu (colony forming
unit erythroid - CFU-E) sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc để trở

thành tiền nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu rồi hồng cầu lưới.
* Cơ chế điều hòa bài tiết EPO


3
Ở người trưởng thành, EPO chủ yếu được sản xuất tại tế bào cạnh
cầu thận (90%), chỉ có một lượng nhỏ (10%) được sản xuất tại tế bào
quanh vi mạch tổ chức kẽ của gan. Khi lượng oxy máu giảm do thiếu
máu hoặc do áp lực oxy động mạch giảm (người cư trú ở nơi có độ cao)
sẽ kích thích thận tăng tổng hợp và bài tiết EPO vào máu.
1.1.2. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân thiếu máu
không suy thận
Khi chức năng thận còn nguyên vẹn, BN bị thiếu máu do bất kỳ
nguyên nhân nào khác như giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương (rối
loạn sinh tủy hay thiếu nguyên liệu để sản xuất hồng cầu) hay do mất
máu, tan máu thì oxy trong tổ chức mô giảm xuống sẽ kích thích thận
tăng tổng hợp và bài tiết EPO vào máu để tăng kích thích sản xuất hồng
cầu ở tủy xương. Điều này dẫn đến tăng nồng độ EPO trong máu lên
gấp hàng chục, thậm chí hàng trăm lần so với bình thường. Các nghiên
cứu đã cho thấy nồng độ EPO huyết thanh có mối tương quan nghịch
chặt chẽ với Hb nhưng tương quan thuận chặt chẽ với sự sản sinh tế bào
nguồn dòng hồng cầu (CFU-E).
1.1.3. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân suy thận
mạn tính
Ban đầu, người ta cho rằng nồng độ EPO huyết thanh ở BN thiếu
máu STMT sẽ thấp hơn so với người bình thường. Trên thực tế, hầu hết
BN STMT có nồng độ EPO huyết thanh bằng hoặc cao hơn so với
người bình thường và điều này đã đưa các nhà khoa học đến giả định về
sự hiện diện của các chất ức chế tủy xương ở BN STMT và cũng cho
thấy không thể đánh giá sự giảm đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT qua

xét nghiệm nồng độ EPO huyết thanh. Khi mức lọc cầu thận giảm
xuống dưới 40ml/phút thì không có mối tương quan tuyến tính giữa
nồng độ EPO huyết thanh với chỉ số Hb hoặc Hct. Những quan sát sau
đó cho thấy nồng độ EPO huyết thanh ở BN thiếu máu không suy thận
tăng cao hơn nhiều lần so với người có cùng mức độ thiếu máu do
STMT. Đây chính là cơ sở để các nhà khoa học chứng minh sự giảm bài
tiết EPO ở BN STMT.


4
Khi mức lọc cầu thận giảm dần thì khả năng đáp ứng bài tiết EPO
cũng giảm đi. Tuy nhiên, người ta không thấy mối tương quan tuyến
tính giữa EPO huyết thanh với mức lọc cầu thận hoặc creatinin huyết
thanh. Để đánh giá đáp ứng bài tiết EPO ở BN thiếu máu STMT, người
ta so sánh nồng độ EPO huyết thanh ở đối tượng này với nồng độ EPO
ước đoán dựa trên sự đáp ứng bài tiết EPO ở BN thiếu máu mạn tính
không suy thận. Mức đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT giảm dần theo
mức độ suy thận, khi STMT tiến triển đến giai đoạn 3, 4 và 5 thì mức
đáp ứng bài tiết cũng giảm tương ứng là : 15%; 4% và 3 %. Sự giảm
đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT thực sự là nguyên nhân gây thiếu
máu khi mức lọc cầu thận < 30ml/phút.
1.2. Biến đổi chỉ số sắt huyết thanh ở BN STMT
1.2.1. Đặc điểm chuyển hóa sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Ở người bình thường, chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày của cơ
thể gần như tạo thành “chu trình khép kín” (closed recycling).
Transferrin chủ yếu lấy sắt từ hệ liên võng nội mô là nơi các đại thực
bào phá hủy hồng cầu “già” và giải phóng sắt vào máu. Sau đó,
transferrin vận chuyển sắt đến tủy xương để sản xuất hồng cầu mới. Chỉ
có một lượng sắt nhỏ (khoảng 1-2mg) mất đi hàng ngày và được bù
bằng lượng sắt hấp thu ở đường tiêu hoá. Ở BN thận nhân tạo chu kỳ,

chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày không còn đặc tính “chu trình khép
kín”. Những đặc điểm thay đổi chuyển hóa sắt ở BNLMCK bao gồm:
+ Tăng lượng sắt đưa vào cơ thể do được bổ sung một lượng lớn sắt
đường tĩnh mạch.
+ Tăng lượng sắt vận chuyển tới tủy xương do điều trị rHu-EPO.
+ Tăng giải phóng sắt vào máu từ quá trình phá hủy hồng cầu do đời
sống hồng cầu giảm khoảng một phần ba so với người bình thường.
+ Tăng mất sắt do mất máu (lấy máu xét nghiệm định kỳ, mất máu
trong buổi lọc máu, chảy máu tại vị trí chọc kim fistula sau buổi lọc,
xuất huyết tiêu hóa ...).
+ Tình trạng viêm, suy dinh dưỡng ở bệnh nhân LMCK gây tăng tỷ
lệ thiếu sắt chức năng.


5
1.2.2.Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính
* Chẩn đoán thiếu sắt
Thiếu sắt gồm hai loại: “thiếu sắt tuyệt đối” (absolute iron
deficiency) khi lượng sắt dự trữ không đủ để đưa sắt đến tủy xương sản
xuất hồng cầu và thiếu sắt chức năng (functional iron deficiency) khi
lượng sắt dự trữ trong cơ thể không thiếu nhưng không vận chuyển đủ
đến tủy xương để sản xuất hồng cầu. Hội thận học Thế giới khuyến cáo
xét nghiệm nồng độ ferritin và TSAT để theo dõi và chẩn đoán thiếu sắt.
+ Thiếu sắt tuyệt đối:
- Bệnh nhân STMT chưa điều trị thay thế thận suy: nồng độ ferritin
huyết thanh < 100ng/ml và hoặc TSAT<20%.
- Bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ: nồng độ ferritin huyết
thanh < 200ng/ml và hoặc TSAT<20%.
+ Thiếu sắt chức năng: Nồng độ ferritin huyết thanh ≥ 200ng/ml và
TSAT<20%.

* Chẩn đoán thừa sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Các tiêu chuẩn áp dụng chẩn đoán hiện nay:
+ Xét nghiệm máu: TSAT ≥50% và hoặc ferritin huyết thanh
≥500ng/ml (cần thận trọng khi điều trị bổ sung sắt tĩnh mạch)
+ Sinh thiết gan: nồng độ sắt trong gan (Liver iron concentration LIC) >7mg/g trọng lượng gan khô (dry weight liver).
1.3. Một số nghiên cứu về nồng độ erythropoietin và sắt huyết thanh ở
bệnh nhân suy thận mạn tính
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
* Nghiên cứu nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Hầu hết các nghiên cứu đã tìm hiểu vai trò sự giảm bài tiết EPO
trong cơ chế gây thiếu máu ở đối tượng này hay đánh giá mức độ giảm
bài tiết EPO ở các giai đoạn STMT khác nhau trong mối liên quan với
mức độ thiếu máu.
Các nghiên cứu thời kỳ đầu chỉ cho thấy nồng độ EPO huyết thanh
bằng hoặc cao hơn so với người khỏe mạnh (Radtke H.W. và cs (1979),
McGonigle R.J. và cs (1984), Fukushima Y. và cs (1986). Từ kết quả


6
này, các tác giả đều có chung kết luận là ở BN STMT và ngay cả BN
thận nhân tạo chu kỳ chức năng bài tiết EPO của thận vẫn còn. Sau đó,
tác giả Seguchi C. và cs (1992) thấy rằng, đối tượng thiếu máu STMT
có nồng độ EPO huyết thanh thấp hơn rất nhiều so với người thiếu máu
không suy thận có cùng mức độ thiếu máu. Nghiên cứu của Fehr T. và
cs (2004) cho thấy, mức lọc cầu thận giảm càng thấp thì mối tương
quan tuyết tính nghịch giữa nồng độ EPO huyết thanh với nồng độ Hb
càng giảm và khi mức lọc giảm dưới 40ml/phút thì không còn mối
tương quan này trong khi ở BN thiếu máu không suy thận thì có mối
tương quan nghịch rất chặt chẽ. Artunc F. và cs (2007) đã tiến hành
nghiên cứu so sánh EPO huyết thanh ở BN STMT với nồng độ EPO

ước đoán được tính từ phương trình hồi quy tuyến tính ở BN thiếu máu
không suy thận và thấy rằng, mức đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT
giai đoạn 3,4 và 5 giảm dần tương ứng là 15%; 4% và 3%.
Những khác biệt trong kết quả điều trị thiếu máu đặc biệt ở BN
thận nhân tạo chu kỳ (LMCK) cũng làm cho các nhà nghiên cứu quan
tâm hơn đến tìm hiểu và đánh giá về chức năng bài tiết EPO và cơ chế
điều hòa bài tiết EPO khi thiếu oxy do thiếu máu ở đối tượng này. Kato
A. và cs đã nghiên cứu giảm Hb từ 8,9g/dl xuống còn 5,8g/l ở 11 BN
LMCK thì nhận thấy nồng độ EPO huyết thanh tăng lên 52,2 lần so
với bình thường. Điều này cho thấy, khả năng bài tiết EPO còn được
bảo tồn một phần ở BN suy thận giai đoạn cuối. Ifudu O. và cs nghiên
cứu sự thay đổi nồng độ EPO ở BN LMCK đang được điều trị bằng
rHu-EPO. Sau khi tăng liều lọc 6 tuần thì thấy Hct tăng lên và nồng độ
EPO giảm từ 9,1mU/ml xuống 6,1mU/ml. Tác giả này đã nhận xét:
hiện tượng phản hồi ngược âm tính điều hòa bài tiết EPO này vẫn còn
ở BN LMCK.
1.3.1.2. Nghiên cứu nồng độ ferritin và độ bão hòa transferrin huyết
thanh ở BN suy thận mạn tính
Có thể chia các nghiên cứu về tình trạng sắt ở BN STMT ra các nhóm
nghiên cứu như: nghiên cứu khảo sát tình trạng sắt, nghiên cứu đánh giá
hiệu quả điều trị thiếu sắt và điều trị duy trì đủ sắt… Các nghiên cứu khảo


7
sát tình trạng sắt đa quốc gia điển hình có thể kể đến nghiên cứu
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) của Hsu
C.Y. và cs được tiến hành ở Hoa Kỳ (2002), nghiên cứu ESAM 2003
(European Survey on Anemia Management 2003) của Jacob C. và cs
được tiến hành tại các nước Châu Âu (2005) và nghiên cứu GSAM
2005 (The Gulf Survey on Anemia Management) của Alsuwaida A. và

cs tại các nước Ả rập (2007) … Các nghiên cứu này đã cho thấy toàn
cảnh tình trạng thiếu máu, thiếu sắt và các mối liên quan ở BN STMT.
Ở BN LMCK, các nghiên cứu hiệu quả điều trị thiếu sắt đều cho
thấy với liều sắt tĩnh mạch tấn công (loading dose), phần lớn BN đạt
được đủ sắt như nghiên cứu của Van Wyck D.B.và cs (1989) , SunderPlassmann G. và cs (1995), Park L. và cs (1998),... Với liều duy trì 100200mg/tháng có thể ngăn ngừa thiếu sắt và cải thiện hiệu quả điều trị
thiếu máu ở đối tượng trên như nghiên cứu của Macdougall I.C. và cs
(1996), Kosch M. và cs (2001), Harmankaya O.và cs (2002), …
1.3.2. Một số nghiên cứu trong nước
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam nghiên cứu về
nồng độ EPO huyết thanh ở BN STMT được công bố. Các nghiên cứu
về nồng độ sắt huyết thanh, ferritin và TSAT ở BN STMT chưa LMCK
và đã LMCK được nhiều tác giả nghiên cứu trong khoảng 10 năm trở
lại đây như: nghiên cứu của Hoàng Thị Oanh (2004), Trần Thị Thuận
(2010), Ngô Quân Vũ (2011), Nguyễn Thị Hương (2006) và Nguyễn
Văn Hùng và cs (2011). Phần lớn các nghiên cứu mới dừng lại ở khảo
sát, đánh giá mối liên quan với các thông số lâm sàng, xét nghiệm. Một
số ít nghiên cứu theo dõi dọc nhưng các nghiên cứu chưa cho thấy sự
thay đổi chỉ số sắt ở đối tượng được điều trị sắt đường tĩnh mạch với
các chế độ điều trị khác nhau cũng như chưa đánh giá được hiệu quả đạt
được trong việc điều trị thiếu sắt hoặc dự phòng thiếu sắt khi kết hợp
điều trị rHu-EPO ở BN LMCK là đối tượng có nguy cơ mất sắt cao.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu 222 đối tượng và chia làm 3 nhóm:


8
+ Nhóm nghiên cứu: 105 BN suy thận mạn tính có chỉ định LMCK.
Bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu ở thời điểm bắt đầu và sau 3
tháng đầu điều trị lọc máu có kết hợp các biện pháp điều trị khác.

+ Nhóm chứng bệnh: 51 BN thiếu máu do rối loạn sinh tủy thế
thiếu máu dai dẳng và không suy thận được điều trị tại viện Huyết học
và Truyền máu Trung ương từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2011.
+ Nhóm chứng khỏe mạnh: 66 người là cán bộ nhân viên khoa Thận
nhân tạo BV Bạch Mai và Ngân hàng Nông nghiệp và phát triển nông thôn.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
* Nhóm chứng khỏe mạnh
+ Người khỏe mạnh gồm cả hai giới và tương đồng với nhóm nghiên cứu.
+ Tuổi từ 18 trở lên và có độ tuổi tương đương với nhóm nghiên cứu.
+ Xét nghiệm công thức máu, urê, creatinin huyết thanh trong giới
hạn bình thường.
+ Đối tượng hợp tác, tham gia nghiên cứu.
* Nhóm chứng bệnh
+ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, thiếu máumạn tính do rối loạn sinh tủy thể
thiếu máu dai dẳng không suy thận, gồm cả hai giới tương đồng với
nhóm nghiên cứu.
+ Urê và creatinin huyết thanh trong giới hạn bình thường
+ Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.
* Nhóm nghiên cứu
+ Bệnh nhân suy thận mạn tính bắt đầu điều trị LMCK.
+ Tuổi của BN ≥ 18 tuổi.
+ Nguyên nhân gây STMT gồm: viêm cầu thận mạn, viêm thận bể
thận mạn tính, tăng huyết áp, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống.
+ Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân được theo dõi dọc trong vòng 3 tháng đầu với các biện
pháp phối hợp: LMCK theo một chế độ thống nhất, sử dụng thuốc điều trị
thiếu máu rHu-EPO, bổ sung sắt …) theo khuyến cáo của K /DOQI, thuốc
điều trị tăng huyết áp và các triệu chứng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh

9
+ Đã truyền máu, mất máu cấp tính, can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật
xâm lấn trong vòng 3 tháng trước đó.
+ Người mang thai hoặc mới sinh con trong vòng 6 tháng trước.
+ Bệnh gan - thận đa nang, viêm gan mạn tính, xơ gan, bệnh tâm phế
mạn tính, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng cấp hoặc mạn tính, bệnh
máu ác tính hoặc ung thư, có rối loạn nhận thức hoặc tâm thần, nhiễm HIV.
+ Từ chối tham gia nghiên cứu.
* Nhóm nghiên cứu
+ Đã truyền máu, bổ sung sắt tĩnh mạch, mất máu cấp tính, can thiệp
phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn trong vòng 3 tháng trước đó.
+ Bệnh gan - thận đa nang, viêm gan mạn tính, xơ gan, bệnh tâm phế
mạn tính, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng cấp hoặc mạn tính, có
rối loạn nhận thức hoặc tâm thần, nhiễm HIV, ung thư.
+ Mang thai trước và trong thời gian nghiên cứu hoặc mới sinh con
trong vòng 6 tháng trước.
+ Mắc các bệnh cấp tính trong vòng 3 tháng trước hoặc trong thời gian
nghiên cứu như: nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não…, đường vào
mạch máu không đảm bảo tốc độ bơm máu ≥200ml/phút, BN có tình trạng
bệnh lý phải lọc máu cấp cứu trong thời gian nghiên cứu do phù phổi cấp,
nồng độ K+ máu cao …, có rối loạn nhận thức hoặc tâm thần.
+ Không hợp tác nghiên cứu, bị tử vong hoặc chuyển đến nơi khác
điều trị trong thời gian nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, so sánh, cắt ngang kết hợp với
theo dõi dọc.
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1. Nhóm chứng khỏe mạnh

Đối tượng được hỏi về tiền sử sức khỏe, bệnh tật; khám lâm sàng; xét
nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, sinh hóa máu). Sau khi được tuyển chọn
vào nghiên cứu đối tượng được xét nghiệm nồng độ EPO huyết thanh theo
phương pháp “quang miễn dịch gắn men” (chemiluminescent enzymelabeled immuno-metric assay) trên hệ thống tự động Immulie 2000 với hóa
chất của hãng Siemens tại khoa Sinh hóa, viện Huyết học và Truyền máu
Trung ương.
2.2.1.2. Nhóm chứng bệnh


10
Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu do rối loạn sinh tủy thể thiếu
máu dai dẳng và điều trị tại viện Huyết học và Truyền máu Trung ương.
Bệnh nhân được hỏi về tiền sử bệnh, khám lâm sàng; xét nghiệm cận
lâm sàng (công thức máu, sinh hóa máu). Sau khi được tuyển chọn vào nghiên
cứu đối tượng được xét nghiệm nồng độ EPO huyết thanh.
2.2.2.3. Nhóm nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu gồm các bước sau:
+ Bước 1: Hỏi bệnh khai thác tiền sử mắc một số bệnh như: bệnh lý
thận tiết niệu, bệnh máu và các bệnh lý mạn tính (viêm gan mạn tính, lao,
tâm phế mạn...), tiền sử nghiện rượu và các thuốc gây nghiện: heroin, ma
túy; tiền sử mất máu, truyền máu và tiêm các thuốc rHu-EPO, điều trị thiếu
máu, bổ sung sắt.
+ Bước 2: Khám lâm sàng toàn diện bao gồm đánh giá toàn trạng,
khám hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, tiết niệu, huyết học, tình
trạng dinh dưỡng và đường vào mạch máu, nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh ngoài
da, cơ quan tiêu hóa, hệ tim mạch, hô hấp, tuyến giáp, hạch ngoại vi, lách ..., các
dấu hiệu hay triệu chứng mất máu cấp như đi ngoài phân đen, nôn ra máu,
ho ra máu, chảy máu mũi, xuất huyết, đái ra máu ...
+ Bước 3: Lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
+ Bước 4: Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các mẫu xét nghiệm của mỗi BN nghiên cứu được lấy vào cùng một
thời điểm trong cùng một ngày để xác định công thức máu, sinh hóa máu.
Trường hợp phải lấy lại mẫu xét nghiệm thì tiến hành lấy lại trong cùng
một thời điểm trong ngày (8 giờ sáng) song không quá 3 ngày kể từ ngày
lấy mẫu xét nghiệm trước đó.
- Các xét nghiệm EPO, ferritin, transferrin huyết thanh được lấy máu
xét nghiệm sau khi tiêm sắt tĩnh mạch (liều 100mg/lần) và sau khi tiêm
rHu-EPO ít nhất 7 ngày.
+ Bước 5: Các biện pháp điều trị
- Điều trị lọc máu: 3,5 giờ x3 lần/ tuần; màng polysulfone diện tính
1,3m2 kuf: 13ml/mmHg/giờ; dịch lọc bicarbonate, tốc độ dịch lọc: 500
ml/phút; chống đông bằng heparrin thương qui; tốc độ bơm máu ≥ 200
ml/phút; mức siêu lọc ≤ 5% trọng lượng cơ thể (cân khô).
- Điều trị sắt tĩnh mạch


11
o Điều trị tấn công:
Chỉ định: ferritin huyết thanh <200ng/ml hoặc 200ng/ml ≤ferritin
huyết thanh <500ng/ml kết hợp với TSAT<20%.
Liều lượng: 1000mg sắt sucrose (Venofer) chia làm 10 lần tiêm
trong 10 buổi lọc máu liên tục sau đó duy trì: 200mg sắt/tháng, chia làm
2 lần và tiêm cách đều nhau.
o Điều trị duy trì:

Chỉ định: 200ng/ml ≤ ferritin huyết thanh <500ng/ml và TSAT
≥20% hoặc ferritin huyết thanh >500ng/ml và TSAT <20%:
Liều lượng: 200mg/tháng, chia làm 2 lần và tiêm cách đều nhau
o Không điều trị: Ferritin ≥500ng/ml và TSAT ≥20%.
- rHu-EPO: Neo-recormon 2000UI x 3 ống /tuần; tiêm dưới da, khi

có tác dụng phụ được chỉ định tiêm tĩnh mạch sau mỗi buổi lọc máu
hoặc dừng tiêm khi có phản ứng phản vệ; Điều chỉnh tăng thêm 25%
liều sau mỗi 4 tuần nếu chưa đạt được mức tăng Hb đích (10-20g/l
/tháng) hoặc giảm 25% liều khi đạt được mức tăng Hb đích (10-20g/l
/tháng) hoặc đạt được Hb đích (100-120g/l)
+ Bước 6: Đánh giá sau 3 tháng điều trị
- Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit.
- Ure, creatinin, protein, albumin, hs-CRP, ferritin, sắt, transferrin,
EPO huyết thanh.
2.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, công thức sử dụng trong
nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn tính theo tiêu chuẩn của
NKF/KDOQI 2003
* Đánh giá tình trạng sắt dựa vào tiêu chuẩn Hội thận học Hoa Kỳ:
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin và TSAT
Mức độ
Ferritin huyết thanh (ng/ml)
TSAT (%)
Thấp
<200
<20
Bình thường
200 – 499,9
20 – 49,9
Cao
≥500
≥50
+ Thiếu sắt tuyệt đối: ferritin huyết thanh <200ng/ml

12
+ Thiếu sắt chức năng: ferritin huyết thanh ≥200ng/ml và TSAT<20%.
+ Đủ sắt: ferritin huyết thanh 200-499,9ng/ml và TSAT 20%-49,9%.
+ Thừa sắt: ferritin huyết thanh ≥500ng/ml và (hoặc) TSAT ≥50%.
* Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của WHO
* Phân loại mức độ suy dinh dưỡng BN thận nhân tạo chu kỳ
(Dialysis Malnutrition Score-DMS) của Kalantar-Zadeh K.
* Chẩn đoán Hội chứng rối loạn sinh tuỷ thể thiếu máu dai dẳng
(Myelodysplaslic syndromes - Refractory anemia) theo tiêu chuẩn của WHO.
* Đánh giá biến đổi nồng độ EPO huyết thanh dựa vào nhóm tham
chiếu: nồng độ EPO nằm trong giới hạn X ± 2SD được coi là bình
thường. Bệnh nhân có nồng độ EPO > X + 2SD hoặc < X - 2SD được coi
là tăng hoặc giảm.
* Công thức tính mức lọc cầu thận dựa vào công thức của Levey đã
điều chỉnh điều chỉnh từ công thức của Cockcroft and Gault theo chế độ
ăn của bệnh thận (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD)
* Tính TSATdựa theo công thức của Thomas L.
* Đánh giá mức độ đáp ứng bài tiết EPO dựa vào công thức của
Artunc:
Nồng độ EPO huyết thanh
Mức độ đáp ứng bài tiết EPO (%) =
x 100 (%)
Nồng độ EPO ước đoán
Trong đó, nồng độ EPO huyết thanh: là nồng độ EPO huyết thanh
từ kết quả xét nghiệm thực (mU/ml); nồng độ EPO ước đoán: là giá trị
nồng độ EPO được tính từ phương trình hồi quy tuyến tính giữa nồng
độ EPO huyết thanh và Hb ở nhóm chứng bệnh (mU/ml). Trong nghiên
cứu này phương trình hồi quy tuyến tính để tính nồng độ EPO ước đoán
là:
EPO ước đoán = - 13,062 x nồng độ Hb + 1519,470

13
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,9±15,9 tuổi và tỷ
lệ nam, nữ là 52,4% và 47,6% không khác biệt có ý nghĩa thống kê so
với nhóm chứng bệnh và chứng thường.
- Bệnh nhân STMT do VCTM chiếm tỷ lệ cao nhất (59%), tiếp đến là
ĐTĐ và VTBTM đều gặp ở 14% trường hợp.
- Số trường hợp có tăng CRP-hs chiếm tỷ lệ 35,2%; Số trường hợp
albumin máu <38g/l chiếm tỷ lệ 47,6%.
- Bệnh nhân suy thận mạn tính có Hb là 85,4±15,7 g/l và mức độ
thiếu máu nhẹ, vừa và nặng tương ứng là 23,8; 42,9 và 33,3% không
khác biệt so với nhóm chứng bệnh (p>0,05).
3.2. Nồng độ EPO, ferritin và TSAT ở bệnh nhân suy
thận mạn tính
3.2.1. Đặc điểm nồng độ EPO huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh giữa
các nhóm đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
n
P
X ± SD
Nhóm chứng thường (1)
66
10,2±4,7
p1-2<0,01
Nhóm nghiên cứu (2)
105

15,8±10,2
p2-3<0,001
Nhóm chứng bệnh (3)
51
366,2±248,2
p1-3<0,001
Nồng độ EPO ở BN suy thận mạn tính cao hơn so với nhóm chứng
khỏe mạnh nhưng thấp hơn so với BN thiếu máu không suy thận có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.7. Tương quan giữa nồng độ EPO huyết thanh ở các nhóm
đối tượng với chỉ số hồng cầu, hemoglobin và hematocrit
Đối tượng
Chỉ số

Nhóm nghiên
cứu (n=105)
r
p

Hồng cầu (T/l)
Hemoglobin (g/l)
Hematocrit (%)

-0,09
-0,05
-0,07

>0,05
>0,05
>0,05

Nhóm chứng
bệnh (n=51)
r
P
-0,66
-0,75
-0,74

<0,001
<0,001
<0,001

Nhóm chứng
thường (n=66)
r
p
0,21
-0,05
0,06

>0,05
>0,05
>0,05

Ở BN suy thận mạn tính và người khỏe mạnh, EPO huyết thanh
không có mối tương quan với các chỉ số HC, Hb và Hct. Trái ngược lại,


14

ở BN thiếu máu không suy thận, EPO huyết thanh tương quan nghịch
có ý nghĩa mức độ chặt chẽ với các chỉ số HC, Hb và Hct.

Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính dựa theo mức
bài tiết EPO khác nhau
Ở ngưỡng bài tiết EPO<15%, số lượng BN suy thận mạn tính
chiếm 99,0% trường hợp.
- Mức bài tiết EPO không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm
có nguyên nhân suy thận mạn tính khác nhau và dao động từ 2,9±1,6% đến
5,3±3,9%.
- Nồng độ EPO ở BN suy thận mạn tính không tương quan với mức
lọc cầu thận nhưng tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa với
ferritin huyết thanh (r= -0,31; p< 0,001).
3.2.2. Nồng độ ferritin và TSAT ở BN suy thận mạn tính
- Nồng độ ferritin và TSAT trung bình ở BN nam (545,0±394,9
ng/ml và 23,7±11,1%) cao hơn nữ (379,8±313,9ng/ml và 19,6±7,8%)
có ý nghĩa thống kê (p<0,05), nhưng không có sự khác biệt về chỉ số sắt
huyết thanh (p>0,05)
- Bệnh nhân có nồng độ ferritin cao và TSAT thấp chiếm tỷ lệ cao
nhất (38,1% và 52,4%). Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin thấp và TSAT cao
là 31,4% và 1,9%.
- Bệnh nhân nữ có nồng độ ferritin thấp chiếm tỷ lệ cao hơn có ý
nghĩa so với BN nam, ngược lại BN nam có nồng độ ferritin ở mức cao
cao hơn so với BN nữ (p<0,05). Bệnh nhân nữ có TSAT thấp chiếm tỷ
lệ cao hơn có ý nghĩa so với BN nam. Số BN nam có TSAT bình
thường tương đương với BN nữ.


15
- Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin ≥ 500ng/ml và TSAT <20% ở nhóm

CRP-hs≥0,5mg/dl cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nồng độ CRP-hs
bình thường (p<0,05).
- Ferritin huyết thanh tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa
thống kê với CRP-hs ở BN có ferritin ≥200ng/ml (r= 0,33; p < 0,001).
- TSAT có mối tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa thống kê
với ferritin huyết thanh (r= 0,30; p < 0,01).
3.3. Biến đổi nồng độ erythropoietin, ferritin và TSAT huyết thanh
trước và sau 3 tháng điều trị
3.3.1. Kết quả thận nhân tạo chu kỳ có kết hợp với các biện pháp điều trị
khác
- HC, Hb và Hct sau điều trị (tương ứng là 3,47±0,59T/l;
104,6±17,8g/l; 31,7±5,5%) đều tăng có ý nghĩa so với trước điều trị (tương
ứng là 2,98±0,59T/l; 85,4±15,7g/l; 26,1±4,8%) với p<0,001.
- So sánh tỷ lệ BN có mức độ thiếu máu khác nhau trước và sau điều
trị thấy tỷ lệ thiếu máu nhẹ và không thiếu máu sau điều trị (65,7%) tăng
lên so với trước điều trị (23,8%) có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tỷ lệ
nhóm thiếu máu vừa và nặng sau điều trị (42,9% và 33,3%) giảm có ý
nghĩa so với trước điều trị (25,7 và 8,6%) (p<0,05).
- Tỷ lệ BN có tăng CRP-hs trước điều trị là 35,2% giảm đi sau điều trị
là 16,2% có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
3.3.2. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh sau điều trị ở bệnh nhân suy
giai đoạn cuối
p<0,01

Biểu đồ 3.15. So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh trước
và sau điều trị (n=105)
Nồng độ EPO sau điều trị giảm đi so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê.


16

r = -0,36; p < 0,001
y = - 0,253X + 1,247

Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa chênh lệch nồng độ EPO với chênh lệch
hemoglobin sau-trước điều trị
Mức chênh lệch nồng độ EPO có mối tương quan nghịch mức độ vừa có ý
nghĩa với mức tăng Hb sau-trước điều trị.
3.3.3. Biến đổi nồng độ sắt, ferritin và TSAT sau điều trị
- So sánh nồng độ sắt, ferritin và TSAT trước và sau điều trị chúng tôi thấy
sắt, ferritin và TSAT trung bình sau điều trị (tương ứng là: 13,0±3,5
µmol/l; 570,1±239,5 ng/ml và 29,2±8,9%) đều tăng có ý nghĩa so với
trước điều trị (tương ứng là: 10,2±4,2 µmol/l; 466,3±366,4 ng/ml và
21,8±9,9%) với p<0,001.
- Tỷ lệ BN có ferritin và TSAT thấp sau điều trị (tương ứng là: 1% và
6,7%) giảm đi so với trước điều trị (31,4 và 52,4%) có ý nghĩa thống kê
với p<0,001. Tỷ lệ BN có ferritn và TSAT cao trước và sau điều trị khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.25. So sánh nồng độ ferritin và TSATtrung bình trước và sau điều trị
dựa vào các biện pháp điều trị sắt
Ferritin (ng/ml)
TSAT (%)
Biện pháp điều
Trước ĐT
Sau ĐT
p
Trước ĐT Sau ĐT
p
trị (ĐT)
Tấn công (n=45) 176,8±118,8 537,8±210,6 <0,001

16,3±4,9

28,0±6,9 <0,001

444,4±146,
520,0±206,6 <0,05 23,3±6,4 29,9±11,5 <0,01
0
Không ĐT (n=29) 939,1±294,8 674,0±286,4 <0,001 28,6±13,5 30,2±7,2 >0,05
Duy trì (n=31)

Ferritin và TSAT trung bình sau điều trị tăng lên có ý nghĩa thống kê so với
trước điều trị với cả điều trị sắt liều tấn công và duy trì. Ferritin sau 3 tháng
theo dõi không sử dụng sắt giảm có ý nghĩa so với trước điều trị song
TSAT khác biệt không có ý nghĩa thống kê.


17
Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào ferritin huyết thanh trước
và sau điều trị
Ferritin (ng/ml)
<200
200-499,9
≥500
Biện pháp điều trị sắt
n(%)
n(%)
n(%)
Tấn công Trước điều trị
33 (73,3)
12 (26,7)

0
(n=45)
Sau điều trị
0
30 (66,7)
15 (33,3)
P
<0,001**
<0,001*
<0,001**
Duy trì
Trước điều trị
0
20 (64,5)
11 (35,5)
(n=31)
Sau điều trị
1(3,2)
14 (45,2)
16 (51,6)
P
>0,05*
>0,05*
Không điều Trước điều trị
0
0
29 (100)
trị (n=29) Sau điều trị
0
10 (34,5)

19 (65,5)
P
<0,001**
<0,001**
(*) Chi square test (**)Fisher,s exact test
Ở phân nhóm bổ sung sắt liều tấn công, tỷ lệ BN ferritin < 200 ng/ml
sau ĐT giảm đi so với trước điều trị (p<0,001); Ở phân nhóm không bổ
sung sắt, tỷ lệ BN có ferritin ≥ 500ng/ml sau 3 tháng là 65,5% giảm đi so
với trước điều trị là 100% (p< 0,001).
Bảng 3.27. So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào độ bão hòa transferrin
huyết thanh trước và sau điều trị
TSAT (%)
<20
n(%)
20-49,9
n(%) ≥50 n(%)
Biện pháp điều trị (ĐT) sắt
Trước ĐT
37 (82,2)
8 (17,8)
0
Tấn công
Sau ĐT
4 (8,9)
41 (91,1)
0
(n=45)
P
<0,001**
<0,001*

Duy trì
Trước ĐT
10 (32,3)
21 (67,7)
0
Sau ĐT
2 (6,5)
28 (90,3)
1 (3,2)
(n=31)
P
<0,05**
<0,05**
>0,05**
Không ĐT
Trước ĐT
8 (27,6)
19 (65,5)
2(6,9)
Sau ĐT
1 (3,4)
28 (96,6)
0
(n=29)
P
<0,05**
<0,01**
>0,05
(*) Chi square test (**) Fisher,s exact test
Ở phân nhóm bổ sung sắt liều tấn công, duy trì và không bổ sung sắt, tỷ lệ

BN có TSAT thấp sau điều trị giảm xuống so với trước điều trị (p< 0,001).
Chương 4. BÀN LUẬN


18
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 222 đối tượng và được chia làm 3
nhóm có độ tuổi tương đương nhau: nhóm nghiên cứu là BN suy thận mạn
tính có tuổi trung bình là 44,9±15,9 tuổi. Bệnh nhân khi bắt đầu điều trị
LMCK trong nghiêu cứu của chúng tôi hầu hết đang ở độ tuổi lao động. Tỷ
lệ nam, nữ giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu cũng có sự tương đồng
không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Đối tượng ở nhóm nghiên
cứu là BN suy thận mạn tính do các nguyên nhân khác nhau chỉ loại trừ
thận đa nang. Nguyên nhân suy thận thường gặp nhất là VCTM với tỷ lệ
59% tiếp đến là đái tháo đường, viêm thận bể thận mạn và tăng huyết áp
với các tỷ lệ tương ứng là: 14,3%; 14,3% và 9,5%.
4.2. Nồng độ erythropoietin, ferritin và TSAT huyết thanh ở đối tượng
nghiên cứu
4.2.1. Erythropoietin huyết thanh và mối liên quan với một số thông số
lâm sàng và xét nghiệm
*Nồng độ EPO huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy, với kỹ thuật định lượng EPO huyết
thanh bằng “phương pháp quang hóa miễn dịch” nồng độ EPO huyết thanh
trung bình ở BN thiếu máu suy thận mạn tính là 15,8±10,2 mU/ml cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với người khỏe mạnh, p<0,05 (bảng 3.5). Sự bài tiết
EPO ở thận được điều hòa bởi oxy trong máu, khi oxy máu giảm sẽ kích
thích tăng bài tiết EPO và EPO huyết thanh tăng lên. Điều này rõ ràng là dù
BN suy thận mạn tính, chức năng nội tiết giảm nhưng khi cơ thể thiếu máu
vẫn kích thích thận bài tiết EPO dẫn đến EPO huyết thanh cao hơn so với
người khỏe mạnh không thiếu máu.

Khi so sánh EPO huyết thanh ở BN suy thận mạn tính với BN thiếu
máu không suy thận chúng tôi thấy có sự khác biệt rất lớn (15,8 so với
366,2 mU/ml) với p<0,001 (bảng 3.5) trong khi các chỉ số HC, Hb và Hct
giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Điều
này cho thấy, bài tiết EPO ở BN suy thận mạn tính không tương ứng với
mức độ thiếu máu.
* Mối tương quan giữa EPO huyết thanh với các chỉ số huyết học và
mức bài tiết EPO ở BN suy thận mạn tính


19
Khi chức năng thận bình thường, oxy máu giảm sẽ có tác động kích
thích thận tăng bài tiết EPO làm tăng EPO huyết thanh và do đó EPO huyết
thanh tương quan nghịch với các chỉ số huyết học như HC, Hb và Hct.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, EPO huyết thanh ở BN suy thận mạn tính
không có mối tương quan với chỉ số HC, Hb và Hct với /r/<0,3; p>0,05
(bảng 3.7). Ở nhóm chứng bệnh thì ngược lại, có mối tương quan nghịch
chặt chẽ giữa nồng độ EPO huyết thanh với chỉ số HC, Hb và Hct /r/>0,7;
p<0,001 (bảng 3.7).
Từ kết quả nghiên cứu trước đó trên thế giới, chúng tôi tính nồng độ
EPO ước đoán từ phương trình hồi quy tuyến tính giữa mối tương quan
giữa Hb và EPO ở nhóm chứng bệnh và so sánh với nồng độ EPO thực đo
được ở BN suy thận mạn tính. Kết quả cho thấy, mức đáp ứng bài tiết EPO
trung bình ở đối tượng này là từ 2,9±1,6% đến 5,3±3,9% tùy theo nguyên
nhân STMT, trong đó 99,0% BN đáp ứng bài tiết EPO ở mức < 15% (biểu
đồ 3.8).
* Mối liên quan giữa EPO huyết thanh với một số chỉ số lâm sàng và xét
nghiệm
Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với mức lọc
cầu thận ở BN suy thận mạn tính chúng tôi không thấy có mối tương quan

với r= -0,05; p>0,05. Như vậy, nồng độ EPO dường như không liên quan
đến sự thay đổi mức lọc cầu thận ở đối tương này.
Đánh giá mối liên quan giữa nguyên nhân STMT với nồng độ EPO ở
BN suy thận mạn tính, chúng tôi thấy nồng độ EPO trung bình ở các nhóm
có nguyên nhân STMT khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p>0,05.
Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ EPO huyết thanh với tình trạng
sắt chúng tôi thấy rằng nồng độ EPO huyết thanh tương quan nghịch mức
độ vừa với nồng độ ferritin huyết thanh (r=-0,312; p<0,01). Từ kết quả
nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa dự trữ sắt của cơ thể và
nồng độ EPO ở BN suy thận mạn tính.
4.2.2. Nồng độ sắt, ferritin và TSAT ở bệnh nhân suy thận mạn tính và mối
liên quan với một số thông số lâm sàng và xét nghiệm
*Nồng độ sắt, ferritin và TSAT ở bệnh nhân suy thận mạn tính


20
Trong nghiên của chúng tôi, nồng độ sắt, ferritin và TSAT trung bình
tương ứng là 10,2±4,6 µmol/l, 466,3±366,4 ng/ml và 22,8±9,9%. Ở BN
LMCK, cân bằng sắt thường có xu hướng âm tức là lượng sắt mất đi do
mất máu nhiều hơn lượng sắt hấp thu từ đường tiêu hóa kể cả trường hợp
được bổ sung sắt đường uống. Lượng sắt dự trữ thường tăng cao khi có
điều trị sắt đường tĩnh mạch hoặc truyền máu hoặc bệnh lý rối loạn chuyển
hóa sắt. Nếu bị viêm nhiễm, phần lớn các trường hợp có nồng độ ferritin
huyết thanh cao kết hợp với TSAT thấp.
Kết quả của chúng tôi cho thấy, BN có nồng độ ferritin thấp
(<200ng/ml) gặp với tỷ lệ cao ở cả nam và nữ (21,8% và 42% tương ứng),
TSAT thấp (<20%) cũng gặp với tỷ lệ khá cao (nam: 41,8% và nữ: 64%).
So sánh tỷ lệ BN có TSAT<20% và ferritin huyết thanh <200ng/ml giữa
nam và nữ thì tỷ lệ ở nữ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nam (p<0,05).

Nồng độ ferritin và TSAT trung bình ở nữ cũng thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với nam p<0,05.
* Mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin và TSAT với một số thông số lâm
sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Tình trạng sắt ở BN suy thận mạn tính được phản ánh qua lượng sắt dự
trữ trong cơ thể (ferritin huyết thanh) và lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy
xương đề tạo hồng cầu (TSAT). Cả hai chỉ số này đều bị chi phối bởi nhiều
yếu tố như tình trạng viêm nhiễm, dinh dưỡng … Kết quả nghiên cứu cho
thấy, tỷ lệ BN có TSAT< 20% ở nhóm CRP-hs ≥0,5mg/dl cao hơn so với
nhóm CRP-hs<05mg/dl có ý nghĩa thống kê (p<0,01) và tỷ lệ BN có
ferritin ≥500ng/ml cũng cao hơn ở nhóm CRP-hs≥0,5mg/dl so với nhóm
CRP<0,5mg/dl có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả thu được phù hợp
với bằng chứng khoa học đã chứng minh là khi có viêm nhiễm sự chiếm
lĩnh vị trí gắn sắt trên phân tử transferrin của các chất phản ứng viêm kết
hợp với sự tăng tổng hợp hepcidin ở gan là hormon có tác dụng ngăn cản
giải phóng sắt từ hệ thống võng nội mô vào máu và giảm hấp thu sắt từ ống
tiêu hóa vào máu đã dẫn đến giảm TSAT và tăng ferritin huyết thanh.
Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ CRP-hs và ferritin huyết thanh
thấy rằng, ở 72 đối tượng có nồng độ ferritin ≥200ng/ml thì có mối tương
quan giữa 2 chỉ số này là có ý nghĩa với r=0,33; p<0,05.


21
Đánh giá mối tương quan giữa TSAT với ferritin huyết thanh chúng tôi
thấy ở đối tượng ferritin huyết thanh ≥200ng/ml thì tương quan thuận mức độ
vừa với r=0,30; p<0,01. Như vậy, khi cơ thể không thiếu sắt tuyệt đối thì
TSAT tương quan thuận với ferritin huyết thanh.
4.3. Biến đổi nồng độ EPO, ferritin và TSAT huyết thanh sau điều trị
4.3.1. Đặc điểm chung về hiệu quả điều trị lọc máu
Hầu hết BN suy thận mạn tính có chỉ định LMCK đã bị thiếu máu và

sẽ bị mất máu liên quan đến điều trị lọc máu nên vấn đề điều trị thiếu máu
hết sức quan trọng. Hiệu quả điều trị thiếu máu thường được đánh giá
thông qua chỉ số HC, Hb và Hct. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở thời điểm
kết thúc nghiên cứu cả 3 chỉ số này đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
trước điều trị với p<0,001. Điều đó cho thấy, kết hợp điều trị sắt đường tĩnh
mạch với rHu-EPO làm cải thiện tốt hiệu quả điều trị thiếu máu.
4.3.2. Biến đổi nồng độ EPO huyết thanh ở BN thận nhân tạo chu kỳ
Kết quả nghiên cứu cho thấy khi Hb tăng từ 85,4 g/l lên 104,6 g/l thì
EPO huyết thanh giảm từ 15,8 mU/ml xuống 12,2 mU/ml có ý nghĩa thống
kê với p<0,01 (biểu đồ 3.15). Đánh giá tương quan giữa chênh lệch EPO
huyết thanh với chênh lệch Hb sau-trước điều trị thì thấy có mối tương
quan nghịch mức độ vừa với r=-0,36; p<0,001 (biểu đồ 3.17). Điều này cho
thấy sự thay đổi chỉ số Hb có tác động đến sự thay đổi EPO huyết thanh
theo chiều hướng ngược lại hay nói cách khác là cơ chế điều hòa ngược lên
sự bài tiết EPO ở BN LMCK vẫn còn, sự kích thích bài tiết EPO vào máu
khi cơ thể thiếu oxy và ức chế bài tiết khi cơ thể đủ oxy vẫn còn. Hai khả
năng có thể xảy ra đồng thời trong trong trường hợp này: có sự hiện diện
của các chất ức chế điều hòa bài tiết EPO ở BN suy thận mạn tính, khi điều
trị lọc máu đã loại đi một phần các chất này dẫn đến phục hồi một phần cơ
chế điều hòa bài tiết EPO và BN đã có sự thích nghi với tình trạng thiếu
máu nên khi thay đổi Hb cũng dẫn tới sự thay đổi nồng độ EPO theo chiều
hướng ngược lại. Nếu đúng là như vậy thì rõ ràng lọc máu hiệu quả và ổn
định Hb đích ở BN suy thận mạn tính là rất cần thiết vì cơ thể sẽ thích nghi
với mức Hb đích và cơ chế điều hòa bài tiết EPO ở đối tượng này sẽ đóng
vai trò nhất định trong việc duy trì Hb khi cơ thể bị mất máu.
4.3.3. Biến đổi nồng độ ferritin và TSAT ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ


22
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa trên những khuyến cáo để áp

dụng 3 biện pháp điều trị cho các đối tượng có tình trạng sắt khác nhau và
đã cho thấy rất hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ BN có lượng sắt dự trữ và
lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy xương thấp, hạn chế đáng kể tăng tỷ lệ BN
có nguy cơ quả tải sắt.
Ở phân nhóm điều trị tấn công với mục tiêu là bổ sung lượng sắt thiếu,
lượng sắt dự kiến cần huy động để tạo hồng cầu và lượng sắt mất đi khi
điều trị lọc máu trong 3 tháng nghiên cứu, kết quả cho thấy nồng độ ferritin
trung bình sau điều trị (536,7±212,6 ng/ml) tăng lên có ý nghĩa thống kê so
với trước điều trị (176,8±118,8 ng/ml) với p<0,001 và TSAT trung bình
sau điều trị (28,0±7,7%) tăng lên so với trước điều trị (16,3±4,9%) có ý
nghĩa thống kê với p<0,001 (bảng 3.26). Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin
<200ng/ml và TSAT< 20% sau điều trị là 0% và 8,9% đã giảm đi so với
trước điều trị (73,3% và 82,2% tương ứng) có ý nghĩa thống kê với
p<0,001 (bảng 3.25 và 3.26).
Ở nhóm điều trị sắt với liều duy trì 200mg sắt/tháng chúng tôi thấy
ferritin và TSAT trung bình sau điều trị (520,9±206,6 ng/ml và 29,9±11,5%
tương ứng) cũng tăng lên so với trước điều trị (444,4±146,0 ng/ml và
23,3±6,4% tương ứng) có ý nghĩa thống kê với p<0,01 (bảng 3.26). Ở
nhóm này chúng tôi thấy có tăng tỷ lệ BN có ferritin huyết thanh
≥500ng/ml và TSAT ≥50% sau điều trị so với trước điều trị nhưng không
có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.25 và 3.26). Từ nghiên cứu cho
thấy, liều sắt duy trì đường tĩnh mạch đạt được mục tiêu đảm bảo đủ sắt
nhưng có nguy cơ gây quá tải sắt nên BN điều trị > 3 tháng cần theo dõi
định kỳ để dừng điều trị khi có nguy cơ quá tải sắt.
Ở đối tượng không điều trị sắt tĩnh mạch trong 3 tháng thì ferritin
huyết thanh sau điều trị (674,0±286,4 ng/ml) giảm đi so với trước điều trị
(939,1±294,8 ng/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,001 nhưng TSAT sau
điều trị ở nhóm này (30,2±7,2%) tăng lên so với trước điều trị
(28,6±13,5%) (bảng 3.26). Hiện tượng giảm dự trữ sắt trong nghiên cứu
của chúng tôi có thể giải thích là do sắt được vận chuyển vào tủy xương sản

xuất hồng cầu mới hoặc bị mất đi do mất máu. Tuy nhiên, TSAT tăng lên
trong nghiên cứu của chúng tôi là khó lý giải vì thông thường khi BN tăng
lượng dự trữ sắt hoặc khi điều trị sắt tĩnh mạch sẽ làm tăng khả năng chiếm


23
lĩnh vị trí sắt trên phân tử transferrin và làm tăng TSAT như ở nhóm điều
trị sắt tĩnh mạch. Lý do duy nhất theo chúng tôi có thể làm tăng TSAT là tỷ
lệ viêm nhiễm đã giảm đi ở thời điểm kết thúc nghiên cứu và vị trí gắn sắt
trên phân tử transferrin được giải phóng khỏi các cytokine dẫn đến tăng
khả năng gắn sắt với phân tử transferrin ở nhóm này.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy sau 3 tháng không bổ sung sắt, tỷ lệ
BN có ferritin huyết thanh ≥500ng/ml là 65,5% giảm đi so với trước điều
trị (100%) có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và tỷ lệ BN có TSAT<20% sau
điều trị (3,4%) giảm đi so với trước điều trị (27,6%) có ý nghĩa thống kê
với p<0,05 (bảng 3.27). Như vậy, việc theo dõi định kỳ tình trạng sắt ở
nhóm này để kịp thời bổ sung sắt nhằm tránh thiếu sắt và giảm hiệu quả
điều trị rHu-EPO là hết sức cần thiết.

KẾT LUẬN
1. Nồng độ EPO, ferritin và TSAT ở bệnh nhân suy thận mạn tính
1.1. Nồng độ EPO ở bệnh nhân suy thận mạn tính
+ Nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN suy thận mạn tính (15,8 ±
10,2 mU/ml) thấp hơn so với BN thiếu máu không suy thận (366,2 ±
248,2 mU/ml) và cao hơn so với người khỏe mạnh (10,2 ± 4,7 mU/ml).
+ EPO huyết thanh ở BN suy thận mạn tính tương quan nghịch không có ý
nghĩa với Hb và không có mối tương quan với mức lọc cầu thận nhưng
tương quan nghịch mức độ vừa với ferritin huyết thanh.
+ Mức đáp ứng bài tiết trung bình ở BN có nguyên nhân suy thận khác
nhau dao động từ 2,9±1,6% đến 5,3±3,9% và 99,0% trường hợp đáp ứng

bài tiết dưới mức 15%.
1.2. Nồng độ ferritin và TSAT ở bệnh nhân suy thận mạn tính
+ Tỷ lệ BN ferritin huyết thanh <200ng/ml và TSAT<20% gặp ở 31,4% và
52,4% trường hợp. Hai tỷ lệ này ở nữ cao hơn có ý nghĩa so với nam.
+ Tỷ lệ BN ferritin huyết thanh ≥500ng/ml và TSAT<20% ở nhóm nồng
độ CRP-hs ≥0,5 mg/dl cao hơn so với nhóm CRP-hs <0,5mg/dl có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).