TÌNH HÌNH và HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN đến THỞ máy TẠI BV BẠCH MAI NĂM 2011

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN NGC QUANG

NGHIÊN CứU TìNH HìNH Và HIệU QUả ĐIềU TRị
VIÊM PHổI LIÊN QUAN ĐếN THở MáY

Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s

: 60.72.31

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR BNH VIN

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS ng Quc Tun

H NI - 2011


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kì công trình nào khác
Tác giả

Nguyễn Ngọc Quang

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin
chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai
Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới:
PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường
Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá
trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài.
PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
PGS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình
làm luận văn.
ThS Đào Xuân Cơ, Bác Sỹ khoa Hồi sức tích bệnh viện Bạch Mai;
người đã trực tiếp thực hiện thủ thuật nội soi phế quản giúp tôi lấy bệnh
phẩm nghiên cứu, đồng thời chỉ bảo và hướng dẫn tôi hoàn thành bản
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác
sỹ khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu,, Trung tâm Chống độc đã tạo


điều kiện và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và

hoàn thành bản luận văn.
Các anh, chị, em điều dưỡng và hộ lý khoa Hồi sức tích cực, đã giúp
đỡ tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm và bảo quản bệnh phẩm.
Xin chân thành cảm ơn sâu sắc TS Đoàn Mai Phương trường khoa
và các Bác sỹ, nhân viên khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, những người
luôn luôn tận tình thực hiện các xét nghiệm vi sinh khi chúng tôi gửi bệnh
phẩm bất kì ngày đêm và trả kết quả cho chúng tôi chính xác, sớm nhất.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người đã
sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, bạn bè đã động viên, khích
lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trinh học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Hà Nội, ngày 03 - 11 – 2011
Học viên

Nguyễn Ngọc Quang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự gia tăng của các loại nhiễm trùng bệnh viện trong thời gian
gần đây, VPTM cũng tăng tần suất xuất hiện và tính chất nặng nề của nó.
Song song với sự phát triển máy thở, có thể điều trị được nhiều bệnh nhân suy
hô hấp nặng phải thở máy thì số bệnh nhân bị mắc VPTM cũng tăng theo.
Nhiều nghiên cứu được thực hiện hàng vài thập kỉ trở lại đây để tìm các yếu
tố nguy cơ và khắc phục nhằm hạn chế sự xuât hiện viêm phổi cho các bệnh
nhân thở máy. Theo định nghĩa của CDC[35]: “VPTM là loại viêm phổi xuất
hiện sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà
không có các biều hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập

viện”. Việc chẩn đoán VPTM tương đối khó khăn vì không có triệu chứng
đặc hiệu nào cho chẩn đoán VPTM, người ta có thể chẩn đoán nhầm với các
tình trạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác khi các bệnh nhân nằm điều trị tại
khoa hồi sức.
Hiện nay việc lạm dụng kháng sinh là một lý do làm các chủng vi khuẩn
kháng thuốc ngày càng tăng, hậu quả là thất bại trong điều trị, chi phí kháng
sinh cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây VPTM thường là vi khuẩn
đa kháng ngay tại khoa nằm điều trị và việc điều trị bằng các kháng sinh
không có vai trò diệt khuẩn đã làm mất thời gian vàng của kháng sinh nếu
phải chờ kết quả KSĐ.
Với tấn suất xuất hiện viêm phổi ngày càng tăng thì mức độ nặng của
viêm phổi cũng tăng theo, ngày càng có nhiều bệnh nhân có biến chứng (sốc
nhiễm khuẩn, ARDS), và tử vong do VPTM mặc dù đã được phát hiện và
điều trị sớm. Đó là do sự xuất hiện các vi khuẩn đa kháng thuốc nhanh tới
mức sự phát triển của kháng sinh không theo kịp khả năng đề kháng của vi


2

khuẩn. Các nghiên cứu được công bố gần đây từ các bệnh viện: Bạch Mai,
Việt Đức, Việt Tiệp, Thanh Nhàn,… cho thấy đã xuất hiện một số chủng vi
khuẩn đa kháng, thậm chí kháng tất cả các kháng sinh hiện có.
Chiến lược điều trị VPTM là sử dụng kháng sinh theo phác đồ xuống
thang nhằm tăng hiệu quả điều trị ngay từ đầu, tuy nhiên tình hình vi khuẩn
mỗi năm lại có sự thay đổi do khả năng kháng thuốc mạnh của vi khuẩn. Mặt
khác sự lựa chọn kháng sinh không phù hợp còn làm tăng tính kháng thuốc
cho các thế hệ vi khuẩn sau.
Để lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp, có thể sử dụng các khuyến cáo
lớn, nhưng còn cần dựa vào tình hình nhiễm khuẩn, kháng kháng sinh của
từng cơ sở cụ thể [24]. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm làm

rõ tình hình VPTM hiện nay ở khoa HSTC – BVBM và tìm một phác đồ dùng
kháng sinh hợp lý.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại Khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2011
2. Nhận xét hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. [19][29].
Chẩn đoán vVPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim Xquang
phổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBV
gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 35 oC hoặc ≥
38.3oC), thay đổi bạch cầu (≤ 5000/mm 3 hoặc ≥ 10,000/mm3), thay đổi tính
chất đờm hoặc dịch hút hầu họng. Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa
ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứng
khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho khó thở, và
có các ran mới khi nghe phổi. Ngoài ra trên tổn thương Xquang đã nêu rõ các
dạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triển
nặng hơn của tổn thương cũ [29],[30].
1.1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM)
Trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất hiện
viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy

[42],[24],

[36]. Mặc dù bệnh nhân bị VPTM thường là bệnh nặng và được điều trị trong
khoa Hồi sức cấp cứu, nhưng các bệnh nhân không có ống NKQ cũng có thể
mắc viêm phổi gọi là VPBV tình trạng có thể vừa hoặc nặng. Tuy nhiên khi
bệnh nhân không có ống NKQ sẽ rất khó lấy đờm tại vị trí sâu để nuôi cấy làm
chẩn đoán VPBV, điều này dẫn tới không chẩn đoán được VPBV hoặc chẩn
đoán nhầm


4

1.1.3. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT)
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, là loại viêm phổi tiến triển có thể
tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các bệnh nhân đó chỉ cần có tiền sử tiếp
xúc với các chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc: nằm
viện trong vòng 90 ngày, nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng, chạy thận
nhân tạo tại nhà, tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa
kháng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, không phải tất cả các bệnh nhân có
nguy cơ mắc VPLQCSYT có nhiễm thực sự vi khuẩn đa kháng, mà lại nhiễm
tác nhân vi khuẩn cộng đồng [35]
1.1.4. Định nghĩa kháng thuốc
Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi phần lớn là các vi khuẩn Gram(-)
nhưng vi khuản Gram(-) ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ
chế kháng kháng sinh ngoài gene
Vi khuẩn đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2,3,4 hoặc 8
kháng sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó[44][80][81]. Định
nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng khác nhau
bởi không phải ở đâu cũng có vi khuẩn kháng tất cả các kháng sinh như nhau.

Ví dụ như đối với vi khuẩn P. aeruginosa là vi khuẩn Gram (-) có 5 nhóm
kháng sinh thông thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào cũng có
vi khuẩn có thể kháng cả 5 nhóm vi khuẩn đó. Do vậy có thể rút gọn định
nghĩa như sau: Vi khuẩn P. aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả
năng kháng từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P. aeruginosa sau:
cephalosporins, carbapenems, βlactam –ức chế βlactamase, fluoroquinolones,
và aminoglycosides.
Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng
mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “panre-Sistance”. Đó là các vi khuẩn


5

Gram(-) tác nhân gây VPTM được phát hiện, có khả năng kháng toàn bộ các
kháng sinh thường dùng để điều trị VPTM như: cefepime, ceftazidime,
imipenem,

meropenem,

piperacillin-tazobactam,

ciprofloxacin,

và

levofloxacin. Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các bệnh
nhân thở máy bởi không còn kháng sinh nào có thể điều trị được[24]
1.1.5. Các cơ chế kháng thuốc
E. coli: có khả năng kháng mạnh với các Cephalosporin thế hệ 3
Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều Cephalosporin thế hệ 3 vì vi

khuẩn này có khả năng sinh các enzyme β-lactamase, không những thế có thể
di truyền gene kháng thuốc qua con đường Plasmid, giúp cho sự di truyền
kháng thuốc chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gene đột biến kháng
thuốc. Các gene mã hóa sinh β-lactamase mã hóa trong Plasmid được tìm
thấy gồm: TEM-1, TEM-2, hoặcSHV-1 [87]
P. aeruginosa:
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống
bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau
bơm bớt nồng độ kháng sinh ra ngoài làm hạn chế tính thấm của vi khuẩn
với các kháng sinh nhóm: β -lactams, fluoroquinolones, tetracycline,
chloramphenicol, macrolides, TMP, và aminoglycosid [82]
A.baumanii


6

Hình 1.1: Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumanii[91]
A.baumanii cũng giống như các vi khuẩn Gram(-) khác, có một cấu trúc
bơm ra nằm trên thành tế bào của vi khuẩn và màng tế bào chất. Giữa các cấu
trúc bơm đó còn có các β –lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt
động của β –lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn trên
thành của Plasmid là nơi gắn cuối cùng của β –lactam và hoạt động diệt
khuẩn. A.baumanii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ qua
gene tế bào mà còn qua gene plasmid [90][91].
K.pneumoniae
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng β- lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm β- lactam. Các gene mã hóa


7

cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K.pneumoniae kháng thuốc
có tên là TEM-1 và TEM-2 [90]
1.2. Dịch tễ
1.2.1. Tình hình VPTM trên thế giới
Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thỏ máy, tùy thuộc
sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc
VPTM khác nhau. Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa Hồi
sức cấp cứu cho thấy tỉ lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm
cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là
3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày,
sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [33].
Năm 1990, một nghiên cứu khác được tiến hành ở 107 khoa HSTC từ 18
quốc gia khác nhau tại Châu Âu cho thấy tỉ lệ VPTM chung là 9%, ngoài ra
trong 7 ngày thở máy đầu tiên tỉ lệ mắc viêm phổi là 15,8% và từ 7 đến 14
ngày tỉ lệ mắc là 23,4%. Thời gian thở máy càng dài, càng dễ mắc viêm phổi
[38]. Năm 1995, một nghiên cứu ở các khoa HSTC thuộc 17 nước Tây Âu
cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 20,6%, trong đó 46,9% là
VPTM, 17,6% nhiễm khuẩn đường tiết niệu, 12% là nhiễm khuẩn huyết, điều
đó cho thấy mặc dù các nước Tây Âu có nền y tế phát triển, các quy trình
chuyên môn đều được chuẩn hoá cao, nhưng vẫn có tỷ lệ VPTM đứng hàng
đầu trong các NKBV.
Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm
cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày thở
máy [82].
Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống
kê hàng loạt các khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPBV


8

tại nước này chiếm 25% của nhiễm trùng bệnh viện, để điều
trị phải sử dụng kháng sinh đến 50% lượng kháng tổng lượng
kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [85].
Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa HSTC, nghiên cứu trên 265 bệnh
nhân được thở máy trên 48h, với thời gian thở máy tổng 2,546 ngày. Có 55
trường hợp VPTM (20,7%), với tần suất mắc 21,6 trường hợp/1,000 ngày thở
máy, thời gian thở máy với các bệnh nhân VPTM từ 3-43 ngày, trung bình 17
ngày, cao hơn so với bệnh nhân không bị viêm phổi thở máy là 2 - 32 ngày,
trung bình 6 ngày (p < 0.0001)[56].
So sánh nhiều nghiên cứu cho nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước
phát triển thấp hơn so với các nước đang phát triển. Sự khác biệt là do trình
độ y tế và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau. Tại Malaysia, làm một
nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho
thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở
máy trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6,5% [98].
1.2.2. Tình hình VPTM ở Việt Nam
Ở việt nam các nghiên cứu về VPBV và VPLQTM cũng đã được tiến
hành tại nhiều bệnh viện, tuy các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô
nhưng cũng cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp. Giang Thục Anh
nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004
có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV, với tần
suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là
A.baumanii [1].
Năm 2005, Vũ Hải Vinh, khi nghiên cứu 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
VPTM nhận thấy tác nhân gây VPTM hàng đầu A.baumanii nhưng tỉ lệ đã
tăng hơn so với Giang Thục Anh năm 2004.


9

Năm 2008 cũng tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng
nghiên cứu trong 1 năm, có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM
21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất
mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu tương tự các năm trước. Cùng với sự
gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các
tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Tỉ lệ phân lập ra A.baumanii trong bệnh phẩm
đờm của các bệnh nhân VPTM qua các năm 2004,2005,2008 tương ứng là
43,3%, 46,7%,42%, tuy nhiên các chủng A.baumanii về sau có mức độ kháng
kháng sinh nhiều hơn [7].
Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện
lớn ở miền Bắc, trong tổng số 7571 bệnh nhân được theo dõi phát hiện 590
bệnh nhân NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8%. Trong đó, các loại NKBV thường gặp
nhất là viêm phổi bệnh viện (41,9%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ
(27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%). Những yếu tố liên quan tới NKBV
bao gồm đặt NKQ, mở khí quản, đặt ống thông tiểu, đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm (TMTT), điều trị tại khoa Ngoại, khoa ĐTTC, khoa Nhi, bệnh hệ
thống và bệnh lí tim mạch. Tác nhân gây NKBV phổ biến nhất là P.
aeruginosa: 31,5%; A. baumannii: 23,3% và Candida spp: 14,4% [15].
Tại bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy
tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên,tỉ lệ mắc VPTM là
52,5% cao hơn so với các nghiên cứ cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên
nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3
là A.baumanii [9], Tuy tỉ lệ mắc cao nhưng tỉ lệ tử vong 40,4%.
Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006, Lê Hồng Trường cũng công bố tỉ lệ
VPTM là 32,06% [19], Bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 tỉ lệ VPTM
tại các bệnh nhân sau mổ phải thở máy 46,5%, tỉ lệ tử vong do VPTM
33,33%, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là K.pneumoniae (33,33%) [3].

10

1.3. Chẩn đoán VPTM
1.3.1. Yếu tố nguy cơ
1.3.1.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân
Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứng
minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPTM.
Trong đó các yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá là yếu tố
nguy cơ đơn biến, mức độ nặng của bệnh nhân khi nhập viện thông qua các
bảng điểm APACHE II, Glasgow, SAPS là yếu tố nguy cơ đa biến làm tăng tỉ
lệ mắc VPTM. Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE II cao,
thời gian thở máy kéo dài, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất có giá trị để
tiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không. Nếu kết hợp các yếu tố này thì
giá trị tiên lượng độ nặng của VPTM càng có ý nghĩa [62].
Một sô nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ
trước hoặc vào khoa hổi sức thở máy vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ
mắc VPTM cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là
do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ
dẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình
thường [52],[49].
Bệnh nhân sau mổ có tỉ lệ VPTM cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã kể
trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin
thấp, chỉ số SAPS cao, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại
khoa kéo dài. Ngoài ra trong thời gian cuộc mổ, bệnh nhân có thể hít phải
dịch dạ dày, thở máy kéo dài, và sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ
dày do stress cũng là các yếu tố dễ gây nên VPTM [33].


11

1.3.1.2. Yếu tố liên quan đến điều trị

Vi khuẩn khu trú
vùng họng,miệng

Hít dịch dạ
dày do nằm
đầu bằng
Dịch trên Cuff trào vào
khí quản do AL Cuff
thấp

Vi khuẩn từ bàn
tay chăm sóc
xâm nhập qua
NKQ
Bình làm
ẩm nhiễm
trùng
Dây máy thở
nhiễm trùng,
sát khuẩn
kém

Hình 1.2:Các yếu tố nguy cơ gây VPTM
(nguồn từ Ann Intern. 2004;141:305-1)
Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài
tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất
nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy nếu theo đường trào
ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ vào phổi gây

VPTM [93][46][45]..
Ống NKQ: ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm
dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng nhất. Khi lớp
niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn vi khuẩn xâm nhập từ
mũi, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỉ lệ VPTM. Nhiều nghiên cứu cho thấy
nếu hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở
máy không xâm nhập, hoặc thở Mask hoặc đặt ống NKQ HI-LO-EVAC cho
thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [32] [26][53][26][34].


12

Thời gian thở máy: thời gian thở máy là yếu tố quan trọng gây viêm
phổi. Tỉ lệ viêm phổi xuất hiện khác nhau tùy thời gian thở máy, khoảng 3%
trong tuần đầu tiên, 2% tuần thứ 2 và 1% tuần thứ 3[40]. Từ kết quả đó, thời
gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp, nhiều biện pháp điều trị
nhằm giảm thời gian thở máy như: cai máy sớm, thở không xâm nhập đã
chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ lệ VP[32][26].
Đặt ống thông dạ dày: Các bệnh nhân nằm thở máy, bắt buộc phải đặt
ống thông dạ dày cho ăn, nhiều trường hợp phải hút dịch dạ dày liên tục với
mục đích điều trị. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ống
thông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỉ lệ
viêm phổi bởi ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày trào
ngược lên theo đường thực quản. Xuất phát từ bằng chứng đạt được, nhiều
biện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPTM do trào ngược như:
- Hút dịch dạ dày liên tục [92] [68]
- Tư thế nằm đầu cao 450[39]
Các biện pháp trên đã được nghiên cứu và bước đầu cho thấy là có hiệu
quả nhất định.
Hệ vi sinh vật trên đường hô hấp bệnh nhân: đó là các tác nhân quan

trọng gây VPTM, các vi khuẩn này không những là tác nhân trực tiếp gây
viêm phổi khi có cơ hội do bệnh nhân nằm thở máy mà là yếu tố độc lập có
thể gây viêm phổi do vi khuẩn Gram(-) đường ruột và P. aeruginosa [31]. Đây
là cơ sở cho việc nên sử dụng kháng sinh dự phòng diệt vi khuẩn khu trú trên
đường thở bệnh nhân và áp dụng sát khuẩn hầu họng bằng chlorhexidine
trong phòng viêm phổi cho bệnh nhân thở máy.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác đang được nghiên cứu nhưng
vẫn chưa có thống nhất rõ ràng là có hay không gây tăng tỉ lệ VPTM:
- Sử dụng kháng sinh toàn thân có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi
do vi khuẩn đa kháng thuốc.


13

- Hệ thống khí dung có nhiễm trùng cũng là tác nhân trực tiếp gây VP.
1.3.1.3. Các yếu tố từ môi trường bệnh nhân:
Môi trường bệnh nhân thở máy: Sự phân lập được các loại vi khuẩn từ
môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm là
dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêm
phổi trong quá trình thở máy. Theo kết quả phân lập của Đoàn Mai Phương
thực hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm 2011 đã phát hiện có
A.baumanii tại buồng hậu phẫu khoa Thận Tiết niệu, cũng trong thời gian này
bắt đầu xuất hiện các trường hợp viêm phổi do A.baumanii tại khoa thận[11].
Bản tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất,
phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các vị trí
mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc:

Hình 1.3: Các vị trí có nhiễm vi khuẩn trong môi trường điều trị
(theo Sean M. Caple, Mayo Clini)

14

Hiện nay biện pháp rửa tay vẫn là hữu hiệu nhất để phòng chống VPTM [30].
1.3.2. Lâm sàng
Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố,chẩn đoán lâm sàng của
VPTM dựa trên sự xuất hiện của: sốt >38 oC, tăng số lượng bạch cầu trong
máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ và Xquang phổi xuất
hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới[23][24]. Tuy nhiên một
bệnh nhân khi nằm thở máy và có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do vậy việc
chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPTM đôi khi gặp khó khăn, nhiệm vụ của
bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán loại trừ các
nguyên nhân nhiễm trùng khác.
1.3.2.1. Sốt
Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứng
đầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có không phải nhiễm trùng
(bệnh máu ác tính, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, cúm, truyền máu, thay
huyết tương, vv…) hoặc do can thiệp thủ thuật (chọc dịch ổ bụng, mở dẫn lưu
màng phổi, phẫu thuật vv…). Ngoài ra sốt là phản ứng của nhiễm trùng các vị
trí ngoài phổi như: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết, tiết
niệu, màng phổi, màng tim, nội tâm mạc,vv…). Filice đã chỉ ra rằng có tới
33% bệnh nhân nhập viện trong khoa nội có nhiệt độ >38 oC mà không có
nhiễm trùng [50]. Hơn nữa một bệnh nhân có nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài
phổi có thể không xuất hiện sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, bệnh nhân đã
dùng kháng sinh và thuốc hạ sốt. Trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng
không những không sốt mà có thể có hạ nhiệt độ.
1.3.2.2. Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi
Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm 3 hoặc
dưới 5000/mm3. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm

15

phổi [25] và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có
nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân có thể
trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh
máu … Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng.
Kết luận cuối cùng số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân
có viêm phổi hay không?
1.3.2.3. Thay đổi XQ phổi
Các thay đổi trên phim Xquang, thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do
nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong PQ, thâm nhiễm phế
nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thủy, xẹp phổi và các thâm nhiễm
không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó. Ở bệnh nhân
thở máy, hay gặp những bất thường Xquang ngay từ đầu, (thâm nhiễm lan tỏa
của phù phổi do tim hoặc không do tim, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổi lúc
nhập viện, vvv…) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi khi có
chẩn đoán VPTM. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi
nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa
ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ [23][35].
Fagon nghiên cứu 147 bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có xuất
hiện dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim Xquang phổi, chỉ gặp 31% bệnh
nhân có cấy dịch phế quản dương tính [47].
1.3.2.4. Nghe phổi
Nghe và phát hiện ran ở phổi không có giá trị trong chẩn đoán VPTM,
thường chỉ có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi.
Đa số các tác giả không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn
để chẩn đoán.

16

1.3.2.5. Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên
- Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khi
nhân tạo, quan sát thấy SPO2 giảm dần.
- Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi.
- Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp.
- Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc
nhiễm khuẩn như tụt HA, trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, CVP thấp.
- Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng
phổi, tràn mủ màng phổi.
1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu:
Tăng nồng độ protein C trong máu
Tăng Procalcitonin trong máu: Procalcitonin được coi là dấu hiệu nhạy
nhất trong số các dấu hiệu hóa sinh biểu hiện tình trạng viêm do vi khuẩn.
Trong một trường hợp bệnh nhân cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng
hay không nhiễm trùng để có thái độ sử dụng kháng sinh sớm thì
Procalcitonin là công cụ hữu hiệu giúp định hướng chẩn đoán. Tuy nhiên
trong VPTM xét nghiệm này không thấy có giá trị nhiều. Để đánh giá vai trò
của Procalcitonin trong chẩn đoán VPTM, một nghiên cứu trên 73 bệnh nhân
có chẩn đoán lâm sàng VPTM,nếu lấy tiêu chuẩn nồng độ procalcitonin ngày
viêm phổi thứ 1 tăng hơn so với 5 ngày trước đó là một dấu hiệu chẩn đoán
viêm phổi thì kết quả cho thấy xét nghiệm này có độ nhạy 41% và độ đặc hiệu
85%. Kết luận rằng, procalcitonin tăng có giá trị thấp trong chẩn đoán VPTM,
theo đó không có giá trị trong quyết định sử dụng kháng sinh trong trường
hợp nghi ngờ có VPTM trên lâm sàng [67].


17

Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số
PaO2/FiO2[98], giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để
chẩn đoán VPTM. Nhưng thực tế giá trị này ít đặc hiệu vì khi bệnh nhân đã
phải điều trị thở máy bản thân bệnh nền đã làm giảm oxy hóa máu như: viêm
phổi, phù phổi cấp, tắc mạch phổi, vv... Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô
hấp sẽ được áp dụng các phương thức thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như
tăng PEEP, thay đổi tỉ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang,
vv... Các biện pháp này phần nào làm thay đổi PaO2 trong máu bệnh nhân
[13].
1.3.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm
1.3.4.1. Rửa PQ bằng ống nội soi ống mềm
+ Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm
khuẩn phổi ở bệnh nhân giảm miễn dịch
+ Ưu điểm của phương pháp là lấy được bệnh phẩm trực tiếp từ ổ bệnh,
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, soi phế quản còn có ưu điểm chẩn đoán
tổn thương trực tiếp và điều trị trực tiếp như các trường hợp xẹp phổi, dị vật
đường thở, các khối u, polyp đường thở
- Phương tiện và kĩ thuật
+ Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường
dẫn luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm,
đườngkính trong lòng ống thao tác 2.8mm
- Đánh giá kết quả của phương pháp
+ Dịch rửa phế quản phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi
khuẩn và tế bào học. Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được.
+ Sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi. Lượng
dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5ml. Sau khi lấy được bệnh phẩm cần sớm


18

đưa ngay đến phòng xét nghiệm soi tìm vi khuẩn.
+ Ngưỡng dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL [98].
+ Nếu dùng kháng sinh trước làm giảm độ nhạy của kỹ thuật, người ta
thấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh, những vi khuẩn nằm ở phế quản, phế
nang biến mất 95% [72].
- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
 Ưu điểm
- Là phương pháp có khả độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí
tổn thương
- Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường
hợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng
- Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ
bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi
 Nhược điểm
- Là kĩ thuật khó thực hiện
- Phương tiện kĩ thuật đắt tiền
- Kĩ thuật viên có tay nghề cao mới có thể làm nội soi
- Dễ gây các biến chứng hô hấp
Các biến chứng hô hấp có thể gặp:
- Gây thay đổi cơ học hô hấp như tăng áp lực đường thở
- Tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng
- Suy hô hấp nhanh trong quá trình soi dẫn tới nguy cơ ngừng tuần hoàn
ngay trong quá trình so nếu không được theo dõi cẩn thận
- Đối với tim mạch làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, chống chỉ
định ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim
- Có thể làm nhiễm trùng phổi nặng lên do quá trình rửa phế nang làm
phát tán vi khuẩn rộng hơn


19

1.3.4.2. Chải PQ qua ống nội soi mềm
Được thực hiện nhờ một bàn chải đặc biệt, bàn chải này được che kín
trong catheter hai nòng dược bảo vệ đầu bằng một cái nút polyethylene
glycol. Khi lấy bệnh phẩm, toàn bộ catheter bàn chải được đẩy vào trong kênh
trung tâm của ống soi, đi đến vùng đã được lựa chọn (vùng phổi bị tổn
thương). Tiếp theo bàn chải được đẩy ra ngoài catheter và được chải một cách
nhẹ nhàng để tránh chảy máu niêm mạc sau đó được rút vào trong catheter.
Cuối cùng toàn bộ catheter bàn chải được đưa ra ngoài. Người ta cắt 10cm
cuối catheter để nuôi cấy tìm vi khuẩn [70].
- Phương tiện và kĩ thuật
- Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường dẫn
luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm, đường kính
trong lòng ống thao tác 2.8mm.
- Đánh giá kết quả của phương pháp
- Theo tiêu chuẩn CDC dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL[98].
- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
Ưu điểm:
- Định hướng được vùng bị viêm phổi trên phim Xquang phổi, khắc phục
được điểm yếu của phương pháp lấy đờm qua catheter có đầu bảo vệ không
nội soi
- Tránh được bội nhiễm khi đưa ống soi vào, khắc phục điểm yếu của
phương pháp rửa phế nang
- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Nhược điểm:
- Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh
nhân bị tổn thương phổi lan tỏa
- Giá cao, khó thực hiện

20

- Nguy cơ suy hô hấp, rối loạn nhịp tim
- Tỉ lệ âm tính giả còn cao
- Chính vì những nhược điểm này mà ngày nay người ta đang bàn cãi về
việc có nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi để lấy bệnh phẩm dịch PQ để
nuôi cấy nữa hay không
1.3.4.3.Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa
- Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống
NKQ và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm
- Hệ thống hút áp lực âm một chiều
- Lọ đựng đờm vô khuẩn
- Đánh giá kết quả của phương pháp
-

Ngưỡng kết quả dương tính khí mật độ vi khuẩn ≥ 104 VK /ml [98]

-

Hầu hết giá trị dương tính thấp do dễ bị nhiễm tạp khuẩn.

-

Đa số kết quả VK của tác giả nghiên cứu thường gặp nhiều vi khuẩn

và chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) đường ruột, P.aeruginosa, và cầu khuẩn
Gram(+)[6].
 Ưu điểm:
- Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy.
- Quy trình thao tác nhanh.

 Nhược điểm.
- Giá trị dương tính và độ đặc hiệu thấp, dễ tạp nhiễm do đầu ống hút

đờm không được bảo vệ.
- Thường cho kết quả nhiều vi khuẩn, trong đó có vi khuẩn gây bệnh và

tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh.
- Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt NKQ vì lúc này NKQ là sạch.


21

1.3.4.4. Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ
Phương pháp lấy đờm bằng catheterc có đầu bảo vệ, sẽ không định
hướng được vị trí tổn thương muốn lấy đờm. Tuy nhiên các nghiên cứu cho
rằng, không có sự khác biệt giữa phương pháp nội soi phế quản và catheter có
đầu bảo vệ về kết quả vi khuẩn nuôi cấy được [83]. Nghiên cứu của Rouby và
cộng sự thấy rằng, phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì
95% ống hút được đưa vào phổi phải và trong đó 86% nằm ở thùy dưới phổi
phải, đây là vị trí thường gặp của VPTM[86]
- Phương tiện và kĩ thuật
Catheter lấy đờm có đầu bảo vệ là một dụng cụ có hai nòng, nòng bên
trong được bảo vệ bởi nòng bên ngoài. Phía đầu tận nòng ngoài được phủ lớp
polyethyleneglycol, dễ xuyên thủng bởi nòng bên trong và dễ tiêu đi trong
môi trường lòng phế quản
- Bơm tiêm 20 hút đờm
- Lọ đựng đờm vô khuẩn
- Lấy đờm theo quy trình vô khuẩn

- Đánh giá kết quả của phương pháp
Kết quả được gọi là dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 103 VK /ml[98]
- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp
 Ưu điểm:
- Giá rẻ, dễ thực hiện vì kĩ thuật đơn giản, không cần soi ống mêm
- Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang thở máy tại khoa hồi sức
- Không làm phát tán thêm vi khuẩn như phương pháp soi ống mềm
 Nhược điểm:
- Có thể âm tính giả cao hơn so với các phương pháp có nội soi định
hướng để lấy được đúng vị trí tổn thương