Chuyên đề Bảo hiểm y tế

MỤC LỤC
MỤC LỤC…………………………………………………………………………..1
DANH MỤC VIẾT TẮT…………………………………………………………...2
LỜI MỞ ĐẦU………………………………………………………………………3
CHƯƠNG I : NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ
BHYT……………………………….4.
1.1.

Khái niệm về BHYT, BHYT toàn dân……………………………………….4

1.2. Các nguyên tắc tổ chức thực hiện BHYT ……………………………………...4
1.3. Trách nhiệm và quyền hạn của đối tượng tham gia BHYT……………………4
1.4. Các quy định về cấp, đổi thẻ BHYT…………………………………………...6
CHƯƠNG II. BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN, THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH
THAM GIA BHYT TOÀN DÂN…………………………………………………………7
2.1.Tình hình thực hiện BHYT toàn dân……………………………………………8
2.1.1. Đối tượng tham gia BHYT
………………………………………………………...9
2.1.2. Mức đóng BHYT……………………………………………………………9
2.2. Thực trạng tham gia BHYT toàn dân………………………………………….9
CHƯƠNG III. BIỆN PHÁP NHẰM NÂNG CAO TÌNH HÌNH THAM GIA
BHYT TOÀN
DÂN………………………………………………………………………..17
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………20

1


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH:

An sinh xã hội

BHYT:

Bảo hiểm y tế

CS:

Chính sách

CP:

Chính phủ

NĐ:

Nghị định

NLĐ:

Người lao động

NSDLĐ:

Người sử dụng lao động

2

LỜI MỞ ĐẦU
Trong cuộc sống con người ta luôn phải đối diện với những khó khăn, rủi ro
như ốm đau, bệnh tật từ đó phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh không
mong muốn, Đó là những gánh nặng cuộc sống, Đặc biệt là những NLĐ làm công
ăn lương, có nguồn thu nhập thấp chỉ đủ đáp ứng cho những nhu cầu sinh hoạt tối
thiểu. Nhận thức được điều đó Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một
trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần được triển
khái.
Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được thực hiện từ năm 1992 bằng sự
ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay
là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT và tiếp tục được Chính phủ điều chỉnh, sửa
đổi, bổ sung thông qua việc ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày
13/8/1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005. Sau 17 năm thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế, ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa
Việt Nam Khoá XII, kỳ họp thứ tư đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi
hành từ ngày 01/7/2009.
Luật bảo hiểm y tế là văn bản pháp lý quan trọng thể chế hoá các quan điểm của
Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế, định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển
trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hướng đến mục tiêu bảo hiểm
y tế toàn dân. Chính phủ và các Bộ, ngành theo thẩm quyền đã ban hành các văn
bản quy phạm pháp luật nhằm hướng dẫn chi tiết các quy định của Luật bảo hiểm y
tế, đưa chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế vào cuộc sống, đảm bảo tuân thủ

3


nguyên tắc thực thi pháp luật, đồng thời đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của
công dân.
Bắt đầu từ ngày 01/01/2015 toàn dân phải bắt buộc tham gia BHYT. Mục
tiêu của Đảng và Nhà nước hướng đến là BHYT toàn dân.

CHƯƠNG I : NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BHYT
1.2.

Khái niệm về BHYT, BHYT toàn dân

- Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối
tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT.
- Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều
tham gia bảo hiểm y tế.
1.2. Các nguyên tắc tổ chức thực hiện BHYT
Các nguyên tắc tổ chức thực hiện BHYT tại Việt Nam được quy định theo
Điều 3 luật Bảo hiểm y tế, gồm 5 nguyên tắc chính.
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công,
tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền
lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT
cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm
cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
1.3. Trách nhiệm và quyền hạn của đối tượng tham gia BHYT
* Trách nhiệm của người tham gia BHYT:
4


- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo

hiểm y tế.
- Thực hiện đầy đủ các quy định về thủ tục hành chính theo của Luật BHYT khi
đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài
phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
* Quyền của người tham gia BHYT:
- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
- Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định của
Luật BHYT.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ
bảo hiểm y tế.
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ
quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế:
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực
hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia
bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại
diện của người lao động.

5


– Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật

về bảo hiểm y tế.
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung
cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
1.4. Các quy định về cấp, đổi thẻ BHYT
* Quy định về cấp lại thẻ bảo hiểm y tế:
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ
chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời
gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia
bảo hiểm y tế.
Người được cấp lại thẻ BHYT phải nộp phí theo quy định của Bộ Tài chính
* Quy định về đổi thẻ bảo hiểm y tế:
a. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
b. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Thẻ bảo hiểm y tế.
Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định , tổ chức bảo
hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi
thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

6


Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí theo

quy định của Bộ Tài chính.

CHƯƠNG II. BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN, THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH
THAM GIA BHYT TOÀN DÂN
2.1.Tình hình thực hiện BHYT toàn dân
2.1.1. Đối tượng tham gia BHYT
Điều 12 Theo luật số 46/2014 /QH13
a. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
người lao động);
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của
pháp luật.
b. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Nhóm do Ngân sách nhà nước đóng bao gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp,
hạ sỹ quan…
7


- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân
sách nhà nước;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ

ngân sách nhà nước;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,
con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm
i khoản này;
- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách
của Nhà nước Việt Nam.
C. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Học sinh, sinh viên.
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia
đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
8


- Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các
khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do
Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3
Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng
bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí
dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh

toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3
Điều này.”
2.1.2. Mức đóng BHYT
Theo quy định năm 2016 mức đóng BHYT có nhiều sự thay đổi rõ rệt
Kể từ ngày 1/1/2015 mức đóng bảo hiểm y tế năm 2016 được có sự thay đổi, đó là
quy định tại Nghị định 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ được ban hành ngày
15/11/2014, cụ thể như sau:
- Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với tất cả các đối
tượng (trừ 1 số trường hợp phải nộp theo quy định).
Trong đó đáng chú ý nhất là: Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản thì
mức đóng hằng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi
nghỉ thai sản do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng.
NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng
theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng BHYT nhưng
vẫn được hưởng quyền lợi BHYT;
- NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra
thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà người lao
động được hưởng theo quy định của pháp luật. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền
kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng BHYT trên số
tiền lương được truy lĩnh;

9


- NLĐ trong thời gian được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài thì không
phải đóng BHYT; thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế cho
đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;
- NLĐ trong thời gian đi lao động tại nước ngoài thì không phải đóng BHYT; trong
thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì toàn bộ
thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm

tham gia BHYT được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.
- NLĐ trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp nếu không
tham BHYT theo các nhóm khác, thời gian đó được tính là thời gian tham gia
BHYT.
- BHYT sẽ thanh toán 80% chi phí điều trị đối với tai nạn lao động.
2.2. Thực trạng tham gia BHYT toàn dân
Bắt đầu từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc phải tham gia BHYT, kèm
theo đó quyền lợi BHYT của người dân sẽ được mở rộng như: người nghèo, người
dân tộc thiểu số sẽ không phải đồng chi trả 5% khi KCB; người tham gia BHYT 5
năm liên tục cũng được thanh toán 100% chi phí KCB.
Theo thống kê cho đến thời điểm năm 2014 chúng ta có khoảng 61 triệu người
đang tham gia BHYT , đạt khoảng 69% dân số. Trong đó có khoảng 14,3 triệu
người nghèo và dân tộc thiểu số, gần 2 triệu người cận nghèo có thẻ BHYT.
Ngày 31/05/2015. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam cả nước đã có 64,6 triệu
người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 71,,4% dân số. Đáng chú ý là nhóm đối
tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình đã có sự gia tăng theo hướng tích cực .
Theo đó so với thời điểm cuối năm 2014 số người tham gia BHYT theo hộ gia đình
tăng hơn 400 nghìn người tương đương 5,4% chứng tỏ chính sách, pháp luật mới
về BHYT đã dần đi vào cuộc sống và được người dân chấp nhận.
Tại Hội nghị trực tuyến về thực hiện chính sách BHYT 6 tháng đầu năm
2015, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam xác định, để hoàn thành mục tiêu phấn đấu 75%
dân số tham gia BHYT trong năm 2015, trong thời gian 6 tháng cuối năm phải phát
10


triển khoảng trên 3,2 triệu người tham gia BHYT (tương đương 3,6% dân số cả
nước)
Ngoài ra trong năm 2015 ngành BHXH đã tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh
BHYT với 2.089 cơ sở y tế tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, y tế cơ quan và 9.496
trạm y tế xã để khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

Việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu được tập trung chủ yếu tại tuyến
huyện và tuyến xã (huyện 35,1%, xã 42,5%). Số lượng thẻ đăng ký KCB ban đầu
tại tuyến tỉnh 20,7% còn lại tuyến trung ương là 1.7%
Quỹ khám chữa bệnh BHYT đã chi trả cho 50,1 triệu lượt bệnh nhân BHYT, trong
đó 45,3 triệu lượt người khám chữa bệnh ngoại trú và 4,8 triệu lượt người điều trị
nội trú với tổng số tiền là 17.734 tỷ đồng.
Song song với tình hình tham gia BHYT hộ gia đình, vấn đề tham gia BHYT
đối với học sinh, sinh viên trong các trường học cũng tăng lên.
Năm học 2014-2015 có 15 triệu HS-SV tham gia BHYT, chiếm 88,5%. Trong đó,
12,3 triệu HS-SV tham gia tại nhà trường và 3,7 triệu HS-SV tham gia ở nhóm
khác (người nghèo, cận nghèo, con công an, quân đội). Trong khi đó, số lượt HSSV khám chữa bệnh chỉ đạt dưới 8,8 triệu lượt; số chi khám chữa bệnh 1.237 tỉ
đồng, bằng 33% so với tổng thu 3.749 tỉ đồng (kết dư 2.512 tỉ đồng).
Theo TP tham gia, số tiền BHYT thu về khoảng 816 tỉ đồng. Khoản thu này
trong năm học 2014-2015 của BHXH TP HCM hơn 600 tỉ đồng, trong đó trích lại
67 tỉ đồng cho các trường để chăm sóc sức khỏe ban đầu, số còn lại nộp về BHXH
Việt Nam.
Về kết quả khám BHYT HS, năm 2013 TP HCM cấp 1.401.372 thẻ BHYT
nhưng chỉ có 919.109 lượt đi khám chữa bệnh; năm 2014: 1.446.234 thẻ nhưng chỉ
992.295 lượt đi khám chữa bệnh; 6 tháng đầu năm 2015: 1.565.846 thẻ BHYT và
chỉ 497.413 lượt đi khám chữa bệnh.
11


Liên quan đến việc thu BHYT HS-SV theo quy định mới, ông Cao Văn
Sang, Giám đốc BHXH TP HCM, cho biết cơ quan này đã in 2 triệu tờ rơi tuyên
truyền quy định về BHYT để phát cho từng HS-SV. Trong đó, giải thích rõ mức
đóng BHYT, thời hạn sử dụng thẻ, đăng ký nơi khám chữa bệnh, thủ tục khám
chữa bệnh, phạm vi được hưởng. Đồng thời với việc in tờ rơi, BHXH TP HCM gửi
danh sách các cơ sở khám chữa bệnh đến từng trường để HS-SV lựa chọn nơi khám
chữa bệnh ban đầu.

Về thông tin một số nơi buộc HS-SV đăng ký cơ sở khám chữa bệnh, ông
Sang cho rằng không đúng quy định. Nếu cần thay đổi cơ sở khám chữa bệnh ban
đầu, HS-SV chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp để đổi lại vào ngày 1 đến ngày 10
của tháng đầu quý.

Luật BHYT học sinh sinh viên gồm những điểm mới điều chỉnh năm
2015 -2016
Điểm mới thứ nhất là mức đóng BHYT học sinh, sinh viên từ 3% mức lương
cơ sở tăng lên 4,5%. HSSV được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30%
mức đóng, còn lại 70% học sinh phải tự đóng. Như vậy từ năm học này, mỗi
năm một học sinh từ bậc tiểu học đến bậc đại học đóng 434.700 đồng. Mức
đóng này sẽ được giảm tương ứng khi được hỗ trợ của địa phương ngoài số
ngân sách nhà nước đã hỗ trợ 30% theo quy định của pháp luật BHYT:
UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ khả năng ngân sách
địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí dành cho
khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết trong năm xây dựng và trình
HĐND cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn cho một số
nhóm đối tượng, trong đó có đối tượng HSSV.
Điểm mới thứ hai là thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT học sinh sinh viên
từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm. Những năm học trước,
12


thẻ BHYT học sinh có giá trị sử dụng từ đầu năm học (đầu tháng 9 hoặc
tháng 10) và hết hạn sau 12 tháng (trường hợp thẻ có giá trị sử dụng 12
tháng thì hết hạn vào cuối tháng 8 hoặc 9 năm sau). Pháp luật BHYT cũng
quy định chi tiết điểm này: đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm
thứ nhất thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày
hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31 tháng 12 năm sau; đối với
học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT

từ ngày 01 tháng 01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó.

Bảng số liệu về tình hình tham gia BHYT một số tỉnh trên cả nước. Theo báo cáo
tính đến T9/2015
* Các tỉnh đạt mức cao
Số người tham gia BHYT
Hà nội
Lào cai
Điện biên
Hà giang
Hải phòng
Thành phố Hồ Chí Minh

Tỉnh ( %)
99.07%
97,06%
97,06%
96,71%
97,01%
99,08%

Cùng với các tỉnh đạt mức tham gia BHYT cao, một số tình có tỷ lệ bao phủ dưới
60%

Số người tham gia BHYT
Bạc liêu
Hậu Giang
Kiên giang
Đồng tháp
Yên bái

Tỉnh(%)
50,27%
56,02%
57,46%
57,06%
53,09%
13


Ngày 02/04/2015 khi thủ tướng chính phủ có chỉ thị số 05/CT/TTg về tăng
cường thực hiện BHYT. Quyết định số 1584/QĐ-TTg ngày 14/9/2015 của Thủ
tướng Chính phủ, các địa phương tích cực triển khai thực hiện. Theo báo cáo nhanh
của BHXH các tỉnh, thành phố, tỉ lệ chưa tham gia BHYT tập trung tại các
nhóm sau
Ta có bảng số liệu sau
Nhóm tham gia BHYT

Số người tham Tỷ lệ ( %)

gia ( người)
NLĐ và NSDLĐ
3.000.000
Ngân sách nhà nước
1.000.000
Nhóm hộ cận nghèo
6.00.000
Học sinh, sinh viên
2.100.000
Nhóm người thuộc hộ gia đình có mức sống 1.500.000

21,7%
3.3%
22,2%
15,1%
96,1%

trung bình
Đối tượng hộ gia đình

67,4%

16.200.000

Để đạt được những mục tiêu trên BHYT luôn luôn có những sửa đổi cải cách
thủ tục, quy trình khám chữa bệnh, việc quy định “thông tuyến” trong Luật sửa đổi
lần này sẽ tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp
cận các dịch vụ y tế. Cụ thể, từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến khám chữa
bệnh BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở thông tuyến
khám chữa bệnh BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước
đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh
sống tại các xã đảo, huyện đảo.
Trước đây, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám
không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ chỉ thanh toán 70% chi phí khám
chữa bệnh. Theo Luật BHYT sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ sẽ thanh toán
100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng
14

địa bàn tỉnh. Và từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo
mức hưởng cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại
các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước
Việc quy định về điều kiện tham gia BHYT tự nguyện chưa hợp lý dẫn đến
tình trạng lựa chọn ngược khi tham gia BHYT, chỉ có người ốm mới tham gia
BHYT, gây nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT, giảm tính chia sẻ cộng đồng của
người dân và tạo thêm gánh nặng cho quỹ BHYT. Bên cạnh đó, cơ chế quản lý giá
thuốc chữa bệnh chưa đạt hiệu quả như mong muốn, việc đấu thầu thuốc, vật tư y tế
còn phân tán, khó kiểm soát, ngay trên địa bàn một tỉnh cũng có hàng chục hội
đồng đấu thầu thuốc dẫn đến có sự chênh lệch về giá của cùng một loại thuốc ở
cùng địa phương. Ngoài ra, một số địa phương có điều kiện kinh tế-xã hội còn khó
khăn, thu nhập của người dân còn thấp, quỹ BHYT luôn trong tình trạng bội chi,
nhưng đa số dịch vụ được phê duyệt bằng hoặc cao hơn 90% mức giá tối đa của
khung giá do liên bộ ban hành. Đáng chú ý là tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn
chưa được khắc phục triệt, đang có biểu hiện rõ nét về việc trục lợi quỹ BHYT…
Chính vì vậy, Luật sửa đổi lần này vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ BHYT phải
quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung
trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối
tượng. Theo đó, từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ tham gia BHYT của các địa phương
đã ở mức cao, chất lượng dịch vụ y tế đã khá đồng đều, không còn sự khác biệt
nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh sẽ thực hiện quản lý quỹ
BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống nhất và điều tiết chung trong
phạm vi cả nước.
Trong năm 2015, ngành BHXH tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với
các cơ sở y tế để tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại 2.089 cơ sở
y tế tuyến trung ương, tỉnh, huyện, y tế cơ quan và 9.496 trạm y tế xã, chủ yếu tại
tuyến huyện và tuyến xã ( huyện 35,1%, xã 42,5%). Số lượng thẻ đăng ký KCB ban
đầu tại tuyến tỉnh 20,7%, còn tại tuyến trung ương 1,7%.
15

CHƯƠNG III. BIỆN PHÁP NHẰM NÂNG CAO TÌNH HÌNH THAM GIA
BHYT TOÀN DÂN

16


Cùng với những thành tựu đạt được trong những năm qua của BHYT là
71,4% và còn 3,6% nữa là đạt mục tiêu bao phủ BHYT tới 75% dân số, tuy nhiên,
mục tiêu này thực hiện không đơn giản bởi nhiều trở ngại từ thực tiễn.
Hiện nay, tình trạng nợ đóng, trốn đóng BHYT tại các doanh nghiệp vẫn diễn ra
khá phổ biến, theo thống kê có trên 40% doanh nghiệp còn nợ đóng, trốn đóng
BHYT. Bên cạnh đó, do tình hình kinh tế - xã hội vẫn còn nhiều khó khăn, nhiều
doanh nghiệp giải thể hoặc kinh doanh không có lãi, không ít doanh nghiệp cuối
năm khi tăng tiến độ sản xuất thì sử dụng lao động nhiều, đến đầu năm 2015 khi
vào mùa tết, lễ hội thì cắt giảm lao động do chưa có nhu cầu sản xuất kinh doanh
nên

hạn

chế

trong

việc

phát

triển

đối

tượng.

Hiện nay người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình nông lâm
ngư diêm nghiệp có mức sống trung bình có tỷ lệ tham gia BHYT thấp do nhiều địa
phương chưa có cơ chế hỗ trợ 30% mức đóng BHYT còn lại cho hộ gia đình cận
nghèo. Nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên, đặc biệt là sinh viên các trường đại
học, cao đẳng và dạy nghề chưa tích cực tham gia BHYT .Theo thống kê vẫn còn
có

đến

20%

học

sinh

sinh

viên

chưa

tham

gia

BHYT

Về nhóm tham gia theo hộ gia đình, mặc dù có sự gia tăng số đối tượng tham gia
BHYT thuộc nhóm này với 2,7 triệu người, nhưng chưa đạt được mục tiêu đề ra
theo

kế

hoạch

phát

triển

đối

tượng

năm

2015.

Để hoàn thành mục tiêu bao phủ 75% dân số có BHYT Chính phủ và Nhà nước cần
có những biện pháp triển khai như sau
Thứ nhất, tích cực hơn nữa trong công tác chỉ đạo điều hành
Thứ hai, tăng cường công tác tuyên truyền về BHYT. Tiếp tục thực hiện công tác
tuyên truyền, phổ biến và hướng dẫn, tổ chức triển khai các văn bản quy phạm
pháp luật về BHYT phù hợp với vùng miền, nhóm đối tượng. Kiên trì vận động,
tuyên truyền về lợi ích, hướng dẫn cách thức, các thủ tục khi tham gia BHYT theo
hộ gia đình.

17


Thứ ba, tăng cường các biện pháp mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT. Trình Chính phủ
ban hành Quyết định giao chỉ tiêu thực hiện bao phủ BHYT giai đoạn 2015 - 2020
(bao gồm số đối tượng và tỷ lệ bao phủ theo dân số cụ thể cho mỗi tỉnh, thành phố)
và coi đây là một trong những chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.
Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin. Bộ Y tế tập trung chỉ đạo thực
hiện Đề án ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và tổ chức khám chữa bệnh
BHYT. Phấn đấu trong năm 2015 cơ bản hoàn thành kết nối dữ liệu, đảm bảo liên
thông hệ thống dữ liệu kể cả thông tin về chi phí khám chữa bệnh giữa các cơ sở
khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý nhà nước trên
phạm vi cả nước.
Thứ năm, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tiếp tục triển khai
đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cải cách thủ
tục hành chính, cải tiến quy trình thanh toán khám chữa bệnh BHYT, quản lý và sử
dụng quỹ BHYT có hiệu quả; thực hiện các Đề án giảm tải, Đề án Bệnh viện vệ
tinh, Đề án Bác sỹ gia đình, Chương trình“Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ
của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”.…. nhằm nâng cao chất
lượng

khám

chữa

bệnh

tại

các

cơ

sở

Thứ sáu, đổi mới cơ chế tài chính. Thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế
theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ theo hướng
tính đúng, tính đủ, ban hành giá dịch vụ y tế thống nhất theo hạng bệnh viện.
Thống nhất việc đấu thầu, quản lý giá, thanh toán thuốc BHYT; Thống nhất phối
hợp triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và kiểm soát chi phí
khám chữa bệnh BHYT nhằm nâng cao chất lượng KCB, bảo vệ quyền lợi cho
người tham gia BHYT, hạn chế tình trạng người bệnh phải nộp thêm tiền khi đi
khám chữa bệnh BHYT

18


Thứ bẩy, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát. UBND các tỉnh, thành phố tăng
cường công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT; xử lý kịp
thời các vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn

19


KẾT LUẬN
Chính sách BHYT toàn dân là một CS quan trọng trong hệ thống các chính
sách An sinh xã hội của nước ta vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước chú trọng
quan tâm.
Để chính sách BHYT là lý tưởng đối với nhân dân, đặc biệt là các bệnh nhân
trên thực tế Nhà nước phải làm cho người dân hiểu hết được giá trị nhân văn và tầm

quan trọng của BHYT một cách đầy đủ để mọi người có thể tham gia một cách tích
cực. Bên cạnh đó Nhà nước cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở y
tế, Đồng thời nâng cao công tác tuyên truyền về chính sách BHYT nhằm đẩy mạnh
sâu rộng đến người dân. Để người dân có thể nắm rõ quyền lợi được hưởng hay
nghĩa vụ mình phải tham gia
Quyết định số 538 ngày 29/03/201 do Thủ tướng chính phủ đã ký phê duyệt
đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020.
Nhằm nâng tỷ lệ bao phủ BHYT trên toàn quốc, góp phần đảm bảo an sinh xã hội,
nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhân dân. Tạo cho người dân tâm lý làm việc,
lao động góp phần vào sự phát triển kinh tế đất nước, hội nhập quốc tế. Nâng cao
khẩu hiệu. Dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ văn minh.

20