vấn đề bảo hiểm y tế

Phần I Khái quát chung về BHYT
I. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT.
1. Sự cần thiết khách quan của BHYT.
Con ngời trong cuộc sống, cũng nh trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh h-
ởng và chịu sự tác động của môi trờng xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều
kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài ngời lại
chịu ảnh hởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã
phá vỡ môi trờng sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao
động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con ngời, không chịu bất cứ
một ảnh hởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm việc ở
những môi trờng nguy hiểm, độc hại. Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức
khoẻ của con ngời, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi.
Đặc biệt ở nớc ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hởng lớn
đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ
sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi ngời dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng
phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ
khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những ngời
nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình
hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải đợc triển khai.
Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có
những bớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà
phơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ đợc nâng
cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ
quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám
chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều
loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ.
Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân c không có khả năng chi trả khi ốm đau,
bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnh thờng
đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may bị ốm đau
bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính để bảo vệ sức khoẻ

1
Trần Đức Long
Lớp: BH 40A
của mình cũng nh gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để
giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó.
Hơn nữa nền kinh tế tăng trởng, đời sống nhân dân ngày càng đợc nâng cao, tuổi
thọ của ngời dân ngày càng đợc tăng lên, cơ cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều h-
ớng số ngời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên. Vì
vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế cha đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách
Nhà nớc không thể thoả mãn đợc nhu cầu này. Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng
đợc với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ngời khoẻ mạnh để bù đắp cho số
ít ngời ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ đợc khó khăn.
ở nớc ta đã có một thời gian dài, Nhà nớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa
bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng
tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm
sút, cần phải sửa chữa cũng nh cần có thêm các phơng tiện để điều trị hữu hiệu.
Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí
cho ngành y tế, vì mức thu đợc là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra
sự bất công mới, gây khó khăn cho ngời nghèo. Để khắc phục từng bớc những điều cha
tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT.
Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng đợc nguyện
vọng của đại đa số ngời dân trong xã hội.
2. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự
đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu
đợc bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đợc dùng để chi trả chi phí
khám chữa bệnh, khi một ngời nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham
gia BHYT.
Mặc dù ở mỗi nớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nớc tổ
chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi đây là một trong những chế độ

của BHXH. ở nớc ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhng mặc
dù đợc tổ chức nh thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính
xã hội rộng rãi nh sau:
+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ngời giàu và ngời
nghèo, để mọi ngời có bệnh đều đợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với
2
BHYT, mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là một đặc trng u
việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đợc xã hội hoá theo nguyên tắc
Số đông bù số ít. Số đông ngời tham gia để hình thành quỹ và quỹ này đợc dùng để
chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ngời không may gặp phải rủi ro bệnh tật.
Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi ngời
chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm
đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời ngời cũng không đủ cho một lần chi phí khi
mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên
quỹ BHYT là tối cần thiết và đợc thực hiện theo phơng trâm: Mình vì mọi ngời, mọi
ngời vì mình, khi khoẻ thì để hỗ trợ ngời ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại
nhận đợc sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong
khám chữa bệnh.
+ Thứ hai: BHYT giúp cho ngời tham gia khắc phục khó khăn cũng nh ổn định về
mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, ngời dân sẽ an
tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, bởi vì họ đã có một phần nh là quỹ dự
phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những ngời
nghèo chẳng may mắc bệnh. Nh vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và
kịp thời ổn định đợc cuộc sống cho ngời dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm
lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật
chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển
của xã hội.
+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi ngời dân trong xã
hội về tính nhân đạo theo phơng châm: Lá lành đùm lá rách, đặc biệt là giúp giáo
dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT

học sinh - sinh viên.
+ Thứ t: BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt
động quỹ BHYT đầu t. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản
xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở
khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngời dân đi khám chữa
bệnh đợc thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ đợc đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ
sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công
việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh.
3
+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách
Nhà nớc. Hiện nay kinh phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nớc.
- Từ quỹ BHYT.
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế.
- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ
quốc tế.
Trong bốn nguồn trên từ khi cha có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nơc cấp là
chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách
Nhà nớc.
+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nớc cũng biểu hiện trình độ phát
triển của nớc đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nớc để thực hiện tốt
phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm
sóc sức khoẻ của ngời dân.
+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo
theo phơng châm Phòng bệnh hơn chữa bệnh. Với việc kết hợp với các cơ sở khám
chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những ngời
tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phơng
pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT
tâm lý ngời dân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thờng hoặc bỏ qua
những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.

+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:
- Để có một lực lợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không
chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ngời lao động làm việc trong điều kiện vệ
sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là
nhiệm vụ của mỗi ngời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của
toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi ngời lao động khi ốm đau đợc khám chữa
bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lợng thì cần có mạng lới y tế đa dạng và rộng
khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ngời bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy
đủ, hiện đại... Thông qua BHYT, mạng lới khám chữa bệnh sẽ đợc sắp xếp lại, sẽ
không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo
4
tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở
điều trị có chất lợng phù hợp.
- BHYT ra đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế và ngời cung cấp dịch vụ này
phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý cha, chi phí cho quá trình
vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo cha, những chi phí đó phải
đợc hạch toán và quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ
chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lợng mới trong dịch vụ y tế.
Nh vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục khó
khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách
Nhà nớc, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lợng và công bằng trong
khám chữa bệnh.
II. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế.
1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nớc trên thế giới.
Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã đợc Chính phủ các nớc
quan tâm và ngời dân nhiệt tình hởng ứng. Cho đến nay hàng trăm nớc trên thế giới đã
thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau. Tuy vậy
về mục đích triển khai, BHYT là tơng đối thống nhất, đó là:
+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi ngời dân trong cộng đồng.
+ Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp

trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp.
+ Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại.
Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở một
số nớc:
1.1. BHYT ở Pháp.
Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất có
hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tợng bắt buộc và 69,3% đối tợng tự nguyện.
Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế
cho ngời đợc bảo hiểm và bù lại phần lơng bị mất khi ngời bảo hiểm bị nghỉ việc làm
để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lơng).
BHYT Pháp đợc thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:
+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này đợc chia thành
bốn bộ phận:
5
- Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế.
- Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tợng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và bộ
phận dự phòng.
- Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dợc và trang thiết bị.
- Bộ phận chỉ đạo BHYT không hởng lơng.
+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:
- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.
- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra.
- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT.
- Thông tin y tế.
Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT.
150 cơ quan BHYT.
11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.
22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngành BHYT
nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm.
+ Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của các đối tợng tham gia, quỹ này

đợc phân thành 3 cấp:
- Quỹ BHYT trung ơng: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nớc), gồm có Hội
đồng quản lý và Ban quản lý.
- Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế của Nhà nớc,
bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).
129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành).
4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo).
- Quỹ BHYT cơ sở.
Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dới sự điều hành của tiểu ban
BHYT và đợc hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi.
Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng đợc thực hiện dới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện.
Bắt buộc đối với ngời làm công ăn lơng. Cả hai loại đối tợng này khi đi khám chữa
bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn đề thanh toán đợc thực hiện
theo phơng thức thực thanh, thực chi.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:
- Ngời sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT.
6
- Ngời lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT.
- Nhà nớc hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT.
- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT.
1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.
Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp
dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh không có ngời tham gia, dẫn đến luật
này bị vô hiệu hoá. Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT
mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc. Từ tháng 7 năm 1977, theo luật mới này những
doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc. Đến năm 1978
thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT. Năm
1981 BHYT đợc mở rộng thí điểm đến cả những ngời lao động tự do, ở cả nông thôn
và thành thị.
Ngay từ khi thực hiện, Nhà nớc đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải

từng bớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu cầu
khám chữa bệnh của nhân dân.
- BHYT Hàn Quốc đợc chia thành 4 loại:
+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thơng chiếm 53,2%.
+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nớc và giáo viên trờng t chiếm 15,4%.
+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%.
+ Bảo hiểm cho ngời lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.
- Nguồn quỹ BHYT ở đây đợc hình thành từ 3 loại sau:
+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội.
+ Thu từ các tầng lớp dân c.
+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện.
Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%.
Quỹ này đợc sử dụng nh sau:
+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%.
+ Chi cho quản lý chiếm 12%.
+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh
thì Nhà nớc tài trợ là chủ yếu.
Mức đóng góp đợc quy định cụ thể nh sau:
+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lơng hàng tháng hoặc thu nhập của mình.
7
+ Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập.
+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì ngời sử dụng lao động
phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại ngời lao động đóng góp từ 50-66%.
Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu còn
đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:
+ Trợ cấp cho các đối tợng xã hội.
+ Sử dụng cho thông tin y tế.
+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ.
+ Cho một số mục đích nhân đạo.
Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin Nhà

nớc đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ.
- Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc sắp xếp nh sau:
BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực
hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nớc về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng
quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì.
Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống nhất ở một số
nhiệm vụ cụ thể sau:
+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật Dân
sự.
+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thành lập
đợc Nhà nớc tài trợ thêm.
+ Thờng xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do Bộ Tài
Chính quy định đối với cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho những nhiệm vụ sau:
+ T vấn cho Nhà nớc mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện
đạo luật BHYT.
+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh
tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn th khiếu
nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT.
1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.
8
Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp
ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. BHYT thực sự
góp phần làm tăng trởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90.
- Đối tợng tham gia BHYT.
+ BHYT bắt buộc với những ngời làm công ăn lơng tại các doanh nghiệp thờng
xuyên thuê ít nhất 5 ngời và những ngời làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà nớc,
đoàn thể xã hội; những ngời về hu đợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại cac nghiệp
đoàn BHYT quản lý.
+ Đối tợng BHYT tự nguyện là những ngời không thuộc diện tham gia BHYT bắt

buộc, ngoài ra còn có những ngời ăn theo là thân nhân của ngời đợc BHYT, bao gồm:
bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em ngời đợc hởng BHYT.
- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của
những ngời tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nớc. Mức đóng góp BHYT do Chính phủ
quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngời lao động đóng góp
50%, ngời sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý,
phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngời lao động đóng 43% và ngời sử dụng
lao động đóng 57%. Nhà nớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong
phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.
- Quyền lợi của ngời tham gia BHYT:
Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ngời tham gia BHYT và ngời ăn theo khi họ
ốm đau, thơng tật, thất nghiệp, họ đợc chăm sóc y tế theo mức đóng.
2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.
Nhận thức đợc sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nớc ta đã
chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở
Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989. Thêm vào đó
ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã tổ chức
các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tơng lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến
thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc làm hết sức cần thiết và
kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào
Hiến pháp nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trởng Bộ y tế,
Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời
9
của BHYT tại nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày
01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:
- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992.
- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992.
- Thông t 11/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Thông t 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992.

- Thông t 16/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Và một số thông t, chỉ thị khác.
Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam. Sau
NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan
BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố
Hồ Chí Minh đã đợc thành lập, còn 2 địa phơng Hải Phòng và Gia Lai đến tháng
4/1993 mới đợc thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nớc có 59 cơ quan bao
gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993),
Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than
(1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại
thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT
tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, ph-
ờng, cho đến nay cả nớc ta đã có 66 cơ quan BHYT.
Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội
ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc
trong hệ thống BHYT với tỷ lệ đợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong
tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn mạnh và phát
triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định đợc vai trò của mình trong giai đoạn
mới.
Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt
Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng
quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung -
ơng và các ngành đặc thù trong cả nớc, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và
quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ơng đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh.
10
Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian cha dài song với kết quả và
hiệu quả đạt đợc đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nớc là
đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn. Theo số liệu thống kê ta thấy số
ngời tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có 3.799.000 ng-

ời tham gia, năm 1995 là 7.104.000 ngời, năm 1997 là 9.551.000 ngời, năm 1998 con
số này tăng lên là 9.800.000 ngời chiếm hơn 12,6% dân số trong cả nớc, với số thu đợc
xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã có hơn 12,5 triệu ngời tham gia BHYT với số thu
hơn 1.150 tỷ đồng. Ngoài ra hàng năm BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục
triệu ngời đi khám chữa bệnh, cụ thể năm 1996 số ngời đi khám chữa bệnh theo chế độ
là 11 triệu lợt ngời, năm 1997 con số này đợc nâng lên 14 triệu lợt ngời đi khám chữa
bệnh, năm 1998 hơn 15 triệu lợt ngời. Trong số những ngời tham gia khám chữa bệnh
có rất nhiều ngời mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu nh họ không có thẻ BHYT thì sẽ
gặp rất nhiều khó khăn, thế nhng nhờ có thẻ BHYT họ đã đợc chi trả toàn bộ chi phí
khám chữa bệnh. Nh vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho ngời tham gia, đặc biệt là
những ngời nghỉ hu, ngời mất sức lao động, ngời không nơi nơng tựa. Bên cạnh những
kết quả thu đợc, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nớc,
chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm cha phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và
gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT. Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT
quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhng mức đóng thấp trong khi
mức hởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do
áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phơng đã không cân đối đợc thu
chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trờng pháp lý để hớng dẫn thực hiện chính
sách BHYT cha đợc hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT cha đợc rõ, việc phân
cấp quản lý từ Trung ơng tới địa phơng không thống nhất, tổ chức BHYT đợc quản lý
riêng rẽ ở từng địa phơng dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách,
việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện đợc. Việc tổ
chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do cha có những quy định phù hợp để
có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó cha có chế độ BHYT cho
đối tợng u đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã ph-
ờng.
Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm cha
phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có
11
hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định

số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT. Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu
một bớc đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết đợc những điều bất hợp lý trong thời
gian trớc đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trờng mà vẫn giữ
vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc.
Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới
cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:
+ Mở rộng các đối tợng tham gia BHYT.
+ Tăng cờng quyền lợi của ngời có thẻ BHYT.
+ Thực hiện ngời tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này
giảm đợc phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng nh nâng cao đợc ý thức của ngời
tham gia BHYT.
+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc.
+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và
trách nhiệm của các bên tham gia.
+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT
tự nguyện.
Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu đợc những kết quả
quan trọng, cụ thể:

Năm
Chỉ tiêu
1999 2000 2001
Tổng số ngời
tham gia (ngời)
9.660.525 10.500.000 12.500.000
Tổng thu phí
BHYT (triệu đ)
661.494 943.800 1.150.000

(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)

12
Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam,
việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng nh phục vụ tốt hơn các đối tợng
tham gia BHYT.
III. Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam.
1. Đặc điểm của BHYT Việt Nam.
BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm
huy động đóng góp của ngời sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán
chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi không may bị ốm đau. Chính vì
vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằm phục vụ công tác bảo
vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh.
Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho ngời
bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đợc
yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hởng xấu đến kinh tế của gia đình họ, góp
phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c.
Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp
đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong khuôn khổ
quy định của cơ quan BHYT.
Việc triển khai BHYT nói chung cũng nh BHYT Việt Nam nói riêng nó có các
đặc điểm cơ bản sau:
+ Đối tợng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực
hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo
hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại
hay không tồn tại của bảo hiểm. Nếu quy luật này đợc đảm bảo nó sẽ là một trong
những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và
BHYT nói riêng. Và ngợc lại nếu quy luật này không đợc bảo đảm thì chắc chắn bảo
hiểm sẽ không hoạt động đợc.
+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng
đợc những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày càng cao đối với đại bộ phận
dân c. Với BHYT mọi ngới sẽ bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh. Đây là đặc trng u

việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình,
vừa có lợi cho xã hội.
13
+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y
bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì ngời tham gia
bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan BHYT không trực tiếp
đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT khi họ không may gặp phải rủi
ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa
bệnh cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác khắc
phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con ngời. Vì vậy nó luôn đợc Chính
phủ các nớc quan tâm.
+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị,
nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không ngừng
đợc nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách Nhà nớc đầu t cho y tế còn hạn hẹp thì việc
huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm
và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít song lại tạo rất nhiều
khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh
nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t ngân sách Nhà nớc không hề bị giảm
bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên canh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của
nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm đợc thể chế hoá và ch-
a đợc hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan
trọng này. Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành
y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở
y tế, làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu
về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng nh quá trình xã hội hoá
công tác chăm sóc sức khẻo trong tơng lai.
2. Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam.
Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan hệ
ba bên: tổ chức BHYT, ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng

BHYT. Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tợng là: ngời sử dụng lao động kết
hợp với ngời lao động và ngời tham gia BHYT tự nguyện.
Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các mối
quan hệ trong nội bộ BHYT.
Trớc hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng nh sau:
14
+ Ngời tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT.
+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế.
+ Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết với
cơ quan BHYT.
Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy định
của điều lệ BHYT.
Nh vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan
BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi ngời tham
gia BHYT chủ yếu là đối tợng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói
cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT. Trong khi đó, ngời tham gia BHYT
đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trò và quyền lợi hết
sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối
quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT. Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba
bên này, ngời tham gia BHYT là ngời mua dịch vụ BHYT, ngời bán dịch vụ BHYT là
cơ quan BHYT, song ngời cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh. Chính
mối quan hệ này đã không đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia BHYT, làm mất
lòng tin của ngời tham gia BHYT đối với dịch vụ BHYT.
Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT đợc tổ chức phân tán theo địa phơng, ngành.
Quản lý Nhà nớc và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác nhau chịu
trách nhiệm thực hiện. Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam bao gồm các
bộ phận nh đợc trình bày theo sơ đồ sau:
3. Đối tợng và phạm vi của BHYT.
15
BHYT Việt Nam Người tham gia BHYT

Cơ sở khám chữa bệnh
3.1. Đối tợng của BHYT.
BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.
3.1.1. BHYT bắt buộc:
Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998
ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT của
Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đối tợng của BHYT đợc quy định nh sau:
a. Ngời sử dụng lao động, ngời lao động Việt Nam trong danh sách lao động th-
ờng xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn
thể, tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập
trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp các
điều ớc Quốc tế mà nớc ta tham gia ký kết hoặc quy định khác.
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
b. Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự
nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng hởng l-
ơng từ ngân sách Nhà nớc kể cả ngời trong thời gian tập sự và ngời có hợp đồng lao
động thờng xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã đợc thực
hiện theo quy định hiện hành của Nhà nớc.
c. Cán bộ hởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phờng, thị trấn theo quy định tại
Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:
+ Bí th, Phó bí th Đảng uỷ xã (Bí th, Phó bí th chi bộ xã ở những nơi cha có Đảng
bộ).
+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận, Tr-
ởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh, Đoàn
Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trởng Ban chỉ huy quân sự xã, Trởng
công an xã.
+ Uỷ viên UBND xã.

16
+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: T pháp - Hộ tịch; Địa chính; Tài
chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp.
Tổng số cán bộ của các chức danh trên không đợc vợt quá số lợng cán bộ đợc quy
định cho từng loại xã.
d. Đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà n-
ớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng.
e. Ngời đang hởng chế độ BHXH dài hạn (hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao
động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy định tại
Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH.
f. Ngời có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày
29/04/1995 của Chính phủ, gồm:
+ Ngời hoạt động cách mạng trớc Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang hởng trợ
cấp hàng tháng.
+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, ngời có công nuôi liệt sỹ đang hởng trợ
cấp hàng tháng.
+ Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao động do thơng
tật từ 21% trở lên.
+ Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có
giấy chứng nhận theo quy định.
+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên.
+ Ngời có công giúp đỡ Cách mạng đang hởng trợ cấp hàng tháng.
+ Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của thơng
binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên.
g. Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc thực hiện theo quy định hiện hành.
Các đối tợng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài
hạn trong nớc vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả lơng hoặc
sinh hoạt phí cho đối tợng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.
3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện.

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT đợc Chính phủ cho
phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp
dụng cho tất cả các đối tợng ngoài những đối tợng BHYT bắt buộc, kể cả ngời nớc
17
ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Nh vậy, đối tợng của BHYT tự
nguyện có số lợng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều
kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.
Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối tợng
sau:
+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trờng quốc lập, dân lập
bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi
xã hội của Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT nh: các học sinh - sinh viên đã đợc
cấp thẻ T8 (cho ngời nghèo) và các đối tợng đã có thẻ BHYT nhân đạo.
+ Đối tợng là ngời nông dân.
+ Đối tợng là ngời nghèo.
Ngời thuộc diện quá nghèo đợc miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị
định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ. Việc xác định hộ đói, nghèo đợc áp dụng
thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nớc công bố theo từng thời kỳ. Ngời thuộc diện
quá nghèo đợc cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.
Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân ở
huyện Sóc Sơn. Điều này đã thực sự mở rộng đối tợng tham gia tự nguyện và nếu ch-
ơng trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cả nớc. Từ đó sự
nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng đợc phục vụ tốt hơn.
3.2. Phạm vi Bảo hiểm y tế.
a. ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc hởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại
trú và nội trú gồm:
+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị.
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng.
+ Thuốc trong danh mục của Bộ y tế.
+ Máu, dịch truyền.

+ Các thủ thuật, phẫu thuật.
+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh.
b. Ngời có thẻ BHYT chỉ đợc hởng chế độ BHYT khi:
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức
khoẻ.
18
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với
tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế.
+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợp cấp cứu.
c. Trong trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân nh: tự chọn
thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y
tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám
chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ
thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ
thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do ngời
có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
d. Ngời có thẻ BHYT không đợc thanh toán trong các trờng hợp sau:
+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân
liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều
dỡng, an dỡng.
+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai.
+ Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ
thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo.
+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.
+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và
thiên tai.
+ Tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.
+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khác nhau.
Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với ngời đợc BHYT nếu họ khám chữa
những bệnh thuộc chơng trình này.

4. Mức đóng và phơng thức đóng BHYT.
4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế.
Phí BHYT là một khoản tiền mà ngời tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT
trên cơ sở tổng quỹ lơng hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các
khoản chi phí BHYT cho ngời tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật.
Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính
cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho
ngời tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực hiện công bằng
19