KHẢO sát ‘TƯƠNG tác THUỐC TRONG điều TRỊ lâm SÀNG’ tại KHOA nội TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP hải PHÒNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
KHOA DƯỢC HỌC

---------oOo---------

B¸O C¸O THùC TËP

®Ò tµi:

KHẢO SÁT ‘TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG’
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP HẢI PHÒNG

Giáo viên hướng dẫn : Ths. NguyÔn Thị Mai Loan
Sinh viên thực hiện

: Phạm Mạnh Hiệp

Lớp

: Dược K2

Khoá học

: 2013– 2018

Nơi thực tập

: Bệnh viện Kiến An.

Hải Phòng 2016
KHẢO SÁT ‘TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG’

TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP HẢI PHÒNG
THÁNG 5/2016


Họ và tên: Phạm Mạnh Hiệp
Lớp: Dược K2
Khóa: 2013-2018
Nơi thực tập: Khoa Dược, Khoa Tim mạch – Bệnh viện Kiến An
Thời gian thực tập: từ 09/05 – 03/06/2016
Người hướng dẫn: cô Nguyễn Thị Mai Loan
LỜI CẢM ƠN: NHÓM THỰC TẬP KIẾN AN XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
CÔ NGUYỄN THỊ MAI LOAN, CÔ LINH ĐÃ HƯỚNG DẪN TRONG ĐỢT
THỰC TẬP TẠI BỆNH VIÊN KIẾN AN TỪ 9/5/2016- 3/6/2016, TIẾP ĐẾN LÀ
BÁC ĐỖ TRỌNG DOANH CÙNG CÁC CÔ TRONG KHOA DƯỢC ĐÃ TẠO
ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI CHO CẢ NHÓM HỌC TẬP VÀ THỰC HÀNH TỐT
TRONG ĐỢT THỰC TẬP NÀY.


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
II. TỔNG QUAN
1.

2.

Tương tác thuốc
1.1 Khái niệm tương tác thuốc
1.2 Hậu quả tương tác thuốc
1.3 Yếu tố nguy cơ tương tác thuốc
Kiểm soát tương tác thuốc
2.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

2.2 Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
V. KIẾN NGHỊ


I.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một
trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện
độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có
thể gây tử vong cho bệnh nhân. Tuy nhiên, phát hiện và ngăn ngừa các tương tác
có hại trong thực tế lâm sàng lại rất ít được đề cập đến do việc xử lý các tương tác
rất phức tạp và đòi hỏi tiêu tốn của các bác sĩ rất nhiều thời gian, nên thường bị bỏ
qua.
Tại khoa Tim mạch của bệnh viện đa khoa Kiến An, mỗi ngày phải tiếp
nhận số lượng lớn bệnh nhân tới điều trị với nhiều loại bệnh lý mắc kèm. Do đó,
tương tác thuốc luôn luôn là vấn đề gặp phải trong điều trị. Vì vậy, mục đích của
đề tài này là chỉ ra những tương tác cần lưu ý trong thực hành lâm sàng tại khoa,
từ đó giúp cho bác sĩ có những cảnh báo cần thiết để góp phần làm hạn chế các
tương tác bất lợi.


II.

TỔNG QUAN
1. Tương tác thuốc

1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi
dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước
đó.
Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc –
thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc. Tuy nhiên, “tương tác
thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau. Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn,
tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc –
xét nghiệm, thuốc – thuốc sử dụng qua đường tiêm . Trong phạm vi nghiên cứu của
đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc.
Tương tác thuốc thường được phân ra làm hai loại là:
+ tương tác dược động học (tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu,
phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể)
+ tương tác dược lực học (tương tác làm thay đổi đáp ứng của bệnh
nhân đối với một thuốc mà không ảnh hưởng lên tính chất dược động học
của thuốc đó).
Hậu quả tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt. Xét về hậu quả trong
điều trị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được
bệnh cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính
trên bệnh nhân. Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy
hiểm và thậm chí là dẫn đến tử vong . Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách
nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện
trong đơn thuốc một tương tác đã được chứng minh. Xét về hậu quả kinh tế, một
bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn
nhiều chi phí điều trị hơn.
1.2

Yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
+ Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao
gặp phải tương tác thuốc bất lợi.
+ Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không
nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử
dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được
kiểm soát.
+ Yếu tố di truyền
1.3


Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym. Những bệnh nhân mang gen
“chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người
mang gen “chuyển hóa nhanh”.
+ Tình trạng bệnh lý
Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao
gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa,
bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh
nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính).
+ Đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Người già có tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao hơn, do bệnh nhân cao tuổi thường mắc
bệnh mạn tính hoặc mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải sử dụng nhiều thuốc cùng
lúc và ở nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý do quá trình lão hóa (như
chức năng gan thận suy giảm). Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so
với nam giới. Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức
độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi
tương tác thuốc hơn.
+ Thuốc có khoảng điều trị hẹp
Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid,

cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị
loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh
(carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin,
dẫn chất sulfonylure đường uống).
+ Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc
Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều
dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và
hậu quả của tương tác đó.
2. Kiểm soát tương tác thuốc
2.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc


STT

Tên CSDL

Loại CSDL

Ngôn ngữ

1

Tương tác thuốc và chú ý
khi chỉ định

Sách

Tiếng Việt

2

Drug Interaction Facts

Sách

Tiếng Anh

3

Stockley’s Drug Interactions

Sách

Tiếng Anh

4

MIMS Drug Interactions

Phần mềm

Tiếng Anh

5

Drug Interactions Checker
()

Phần mềm

Tiếng Anh

6

Drug Interaction Checker
()

Phần mềm

Tiếng Anh

2.2

Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc

Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút
thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân
cụ thể.
Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo.
Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau.
Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng
gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những
thuốc có khoảng điều trị hẹp.
Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng.
Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác.
Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây
tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác.
Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương
pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống
thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều.

Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy
ra trên bệnh nhân.
Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem
có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không. Chú ý, việc bắt đầu hoặc
ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này.
Hướng dẫn cho bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác.


III.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
_ Số đơn thuốc: 35 đơn tại khoa Tim mạch
_ Thời gian: theo dõi trong 1 tuần (23/5 – 27/5/2015)
Lấy ngẫu nhiên mỗi ngày 7 đơn trong 5 ngày.
_ Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc: Drugs.com; Medscape.com
2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu.
a. Mức độ tương tác ở các CSDL được chia làm 3 mức độ
-nhỏ: xuất hiện ở cả 2 CSDL ở mức nhỏ
-trung bình: xuất hiện trong cả 2 CSDL ở mức trung bình, hoặc 1 n hỏ
+ 1TB
-nghiêm trọng: tương tác chỉ xuất hiện trong 1 hoặc cả 2 CSDL với
mức cảnh báo cao nhất (nghiêm trọng).
b. Hướng xử trí với tương tác
-nhỏ, trung bình: thường xuyên lưu ý, theo dõi chặt chẽ
-nghiêm trọng:
Kiểm soát tương tác nghiêm trọng

Chống chỉ định

Có

Thay thế bằng thuốc khác
Hoặc ngừng thuốc đang sd trong 1 thời
thời gian

Không

Hiệu chỉnh liều, theo dõi nghiêm
ngặt các chỉ số sinh hóa và lâm
sàng của bệnh nhân.


IV.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Kết quả
+ Số đơn thuốc xuất hiện tương tác: 30
+Số đơn thuốc xuất hiện tương tác nghiêm trọng: 18
+Số đơn thuốc xuất hiện tương tác trung bình: 25
+Số đơn thuốc xuất hiện tương tác nhỏ: 10

Trong đó:
-Tổng số tương tác phát hiện được: 64, trong 35 đơn. Trung bình 2 tương tác/đơn.
Tuy nhiên chỉ có 3 tương tác nghiêm trọng, chiếm 4%.
Trong phạm vi tiểu luận, tập trung đề cập tới 3 tương tác nghiêm trọng:
losartan +
spironolactone
lisinopril +
spironolactone

Losartan +
Lisinopril

Drugs.com
tăng kali máu, có thể dẫn đến
suy thận, liệt cơ, nhịp tim
không đều, và tim ngừng đập.

Medscape.com
tăng kali huyết thanh.

tăng nồng độ kali trong máu,
đặc biệt là nếu bạn bị mất
nước hoặc bị bệnh thận, bệnh
tiểu đường , suy tim , hoặc
nếu bạn là một người lớn
tuổi . Tăng kali máu có thể
gây ra các triệu chứng như suy
nhược, rối loạn, tê hoặc ngứa
ran, và nhịp tim không đều .
tăng nguy cơ tác dụng phụ
như huyết áp thấp, suy giảm
chức năng thận, và một tình
trạng gọi là tăng kali máu (kali
máu cao). Trong trường hợp
nặng, tăng kali máu có thể dẫn
đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim
không đều, và tim ngừng đập.

Tăng kali máu

Nghiêm trọng - Sử dụng
thay thế
losartan + lisinopril
losartan , lisinopril . Hoặc
làm tăng độc tính của
người khác bởi sự đồng bộ
về dược . Có thể nghiêm
trọng hoặc đe dọa tính
tương tác . Giám sát chặt
chẽ. phong tỏa hệ thống


renin - angiotensin làm
tăng nguy cơ hạ huyết áp,
tăng kali máu và suy thận .

Cặp tương tác nghiêm trọng
Thuốc 1
Losartan
Lisinopril
Losartan

Thuốc 2
Spironolactone
Spironolactone
Lisinopril

Cặp tương tác

Losartan-Spironolactone

Lisinopril-Spironolactone

Lisinopril-Lorsartan
2.

Tần suất kê
thuốc 1
(đơn)
16
12
16

Tần suất kê
thuốc 2
(đơn)
16
16
12

Tần suất phối
hợp 2 thuốc
(đơn)
9
8
1

Giải pháp

-Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh
nhân có Clcr < 30 mL/ph.
-Theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali
trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh
nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (dùng đồng thời
với những thuốc có khả năng tăng nồng độ kali máu, mắc
kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng
spironolactone với liều >50mg/ngày; cao tuổi).
- Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất có hiệu quả.
Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân là 25mg/ngày.
-Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh
nhân có Clcr < 30 mL/ph.
- Theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali
trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh
nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (dùng đồng thời
với những thuốc có khả năng tăng nồng độ kali máu, mắc
kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng
spironolactone với liều >50mg/ngày; cao tuổi).
- Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất có hiệu quả.
Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân là 25mg/ngày.
Thay thế thuốc

Bàn luận

Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác là rất cao 30/35 đơn (chiếm 91%), phát hiện
được 18/35 đơn (chiếm 51%) xuất hiện tương tác nghiêm trọng.


Có tổng số 64 tương tác được phát hiện, tuy nhiên chỉ có 3 tương tác (chiếm 4,6%)
nghiêm trọng là Losartan-Spironolactone (9đơn), Spironolactone-Lisinopril

(8đơn), Losartan-Lisinopril (1đơn). Từ các kết quả thu thập được, nhận thấy tỷ lệ
tương tác đáng kể tại khoa Tim mạch là nhỏ.
Tuy nhiên, do hạn chế là sử dụng các phần mềm nước ngoài nên một số hoạt chất
không được liệt kê hết. Bên cạnh đó, các tương tác được phát hiện chỉ dựa trên
phần mềm mà chưa có sự tham gia nghiên cứu của bác sĩ, dược sĩ; do đó còn chưa
xét đến điều kiện lâm sàng cụ thể để có thể đưa ra điều chỉnh chính xác trong điều
trị.
V.

KIẾN NGHỊ
Để tránh những tương tác nghiêm trọng có thể xảy ra sau này, tôi kiến
nghị:
-Cần một Dược sĩ lâm sàng: để có thể cùng bác sĩ phát hiện và điều
chỉnh các tương tác xảy ra trong quá trình kê đơn.
_Xây dựng một danh mục các tương tác hay gặp phải tại khoa: sử dụng
phần mềm tra cứu tương tác, kết hợp cùng nghiên cứu của các Bác sĩ,
Dược sĩ.


Tài liệu tham khảo:
1. Dược lý học cơ bản, tập 1, 2015– Nguyễn Văn Hùng, Đại học Y Dược
Hải Phòng.
2. Đỗ Thị Hồng Gấm (2004), "Khảo sát tương tác bất lợi trong kê đơn
điều trị tại các khoa tim mạch - tiêu hóa - tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị",
Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội.
3. Hoàng Vân Hà (2012), “Nghiên cứu xây dựng danh sách tương tác
thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn”,
khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, trường đại học dược Hà Nội.