LOÉT dạ dày – tá TRÀNG

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
( học tập trung phần chẩn đoán xác định lồng ghép phần triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vào nữa
và điều trị )

I. ĐẠI CƯƠNG
- Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh mạn tính tiến triển có tính chất chu kỳ, là tình
trạng mất lớp biểu mô tuyến bề mặt đường kính ít nhất 5mm và có thể ăn sâu sát hoặc
xâm lấn tới lớp cơ. Thực tế lâm sàng cho thấy đa số vết loét có đường kính từ 10-25mm.
- Loét DD – TT thường gặp ở thanh niên và người trung tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Trong đó loét hành tá tràng hay gặp hơn loét dạ dày.
II. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau thượng vị:
• Trong loét hành tá tràng :
+ Thường có tính chất chu kỳ lúc đói, giảm đau sau ăn và đau trở lại sau ăn 2-4 giờ
hoặc đau vào lúc nửa đêm về sáng làm bệnh nhân đang ngủ phải thức dậy.
+ Vị trí đau thường ở thượng vị lệch phải và lan sau lưng.
+ Cường độ đau thường âm ỉ.
+ Cảm giác đau như rát bỏng, cồn cào. Cũng có bệnh nhân đau nhiều phải ôm lấy
bụng.
+ Một đợt đau thường kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng. Sau đó là một thời gian
không đau cho đến một đợt tái phát tiếp theo.
• Đau trong loét dạ dày:
+ cũng có tính chất chu kỳ nhưng không rõ nét bằng đau trong loét hành tá tràng.
+ Đau thường xuất hiện sau ăn 15-30 phút và kéo dài cho đến khi thức ăn trong dạ
dày được tiêu hóa hết hoặc nôn ra ngoài. Chính vì vậy bệnh nhân loét dạ dày thường
ngại ăn, ăn ít.
+ Vị trí đau thường ở thượng vị lệch trái, cũng có trường hợp lệch phải.
+ Cảm giác đau thường cồn cào, nóng rát, âm ỉ.
- Nôn và vuồn nôn kể cả lúc đói. Nếu nôn ra thức ăn cũ cần kiểm tra xem có hẹp môn vị
hay không.

- Ợ hơi, ợ nóng hay gặp trong loét dạ dày, ợ chua hay gặp trong loét hành tá tràng nhất là
trong đợt tiến triển.
- Rối loạn thần kinh thực vật: bụng chướng hơi, đau dọc khung đại tràng, táo bón. Biểu
hiện trong loét dạ dày ít hơn trong loét hành tá tràng.
- Thăm khám bụng:
+ Trong cơn đau: có thể thấy co cứng vùng thượng vị (loét hành tá tràng hơi lệch về
bên phải. Tăng cảm giác đau khi sờ nắn.
+ Ngoài cơn đau: thăm khám không thấy gì đặc biệt.
2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Hút dịch vị lúc đói:
Mục đích là để thăm dò chức năng dạ dày. Bình thường dịch vị lúc đói màu trong, số
lượng từ 30-80ml (trung bình 40ml), nồng độ HCl tự do 30 mEq/l toàn phần 50mEq/l, hoạt
độ men pepsin: tiêu được 242 mg protein trong 100ml dịch vị trong 1 giờ, tế bào: chỉ có vài
tế bào lát thoái hóa.Trong loét hành tá tràng đa số tăng toan, loét dạ dày có trường hợp tăng
toan, có trường hợp giảm toan hoặc bình thường (hiện nay ít áp dụng để chẩn đoán)
- X-quang


Hình ảnh trực tiếp của ổ loét:
+ Là hình ổ đọng thuốc / khuyết thuốc
+ Vị trí cố định
+ Tồn tại thường xuyên & không thay đổi hình dạng trên nhiều phim chụp.
Hình ảnh gián tiếp của ổ loét: H/ả quy tụ niêm mạc, co kéo bờ cong nhỏ, co kéo biến dạng
hành tá tràng…
Chẩn đoán loét DD chủ yếu dựa vào hình ảnh trực tiếp. Chẩn đoán loét hành tá tràng chủ
yếu dựa vào hình ảnh gián tiếp. Giúp phân biệt ổ loét lành tính ≠ ổ loét ác tính (ổ loét cộng
- ổ loét trừ).
- Nội soi bằng ống soi mềm
+ Kết quả nội soi cho biết: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ loét (cấp hay mạn tính,
nông hay sâu, bờ đều hay không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử), các tổn thương kèm

theo như viêm trợt niêm mạc.
+ Có thể sinh thiết qua nội soi để làm giải phẫu bệnh hoặc tìm HP (Helicobacter Pylori)
+ Chống chỉ định tương đối với người già yếu, bệnh nhân suy tim, phình lớn đoạn động
mạch chủ, suy hô hấp, bỏng do uống acid, nghi ngờ thủng dạ dày, BN đã ăn uống trong
vòng 8 giờ trước khi soi, BN không hợp tác…
- Xác định nhiễm HP ở niêm mạc DDTT: có nhiều phương pháp:
+ Qua nội soi sinh thiết hoặc chải niêm mạc, sau đó nhuộm huỳnh quang acridine organe, haematoxyline hoặc giemsa… Hoặc nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
+ Test urease: do Marshall đề xướng, còn gọi là test CLO: với sự có mặt của urease HP
làm ure chuyển thành NH3 làm kiềm môi trường xung quanh và được phát hiện nhờ chất chỉ
thị màu pH (phenolphtalein)
+ Phương pháp huyết thanh: thường dùng phương pháp ELISA để phát hiện kháng thể
HP.
+ Test thở oxy phóng xạ: dựa trên hoạt tính men của HP là urease, cho bệnh nhân uống
ure đánh dấu C13 hoặc C14. Nếu nhiễm HP, C13 hoặc C14 sẽ xuất hiện trong hơi thở sau 1
giờ do ure tạo thành NaHCO 3 + O2. Test này thường dùng để theo dõi kết quả điều trị và
không độc.
III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Chẩn đoán xác định dựa vào
1.1. Thể điển hình
Bê nguyên LS, CLS vào: cơ năng, thực thể, cận lâm sàng
- Lâm sàng: đau thượng vị có tính chất chu kỳ từng đợt, ợ hơi, ợ chua, ợ nóng, có thể có
buồn nôn hoặc nôn.
- Cận lâm sàng:
+ X-quang: có hình ảnh trực tiếp hoặc gián tiếp của ổ loét trên tất cả các phim.
+ Nội soi : xác định được số lượng, tính chất ổ loét. Qua nội soi có thể sinh thiết làm
giải phẫu bệnh lý.
+ Thăm dò chức năng: xác định được loét tăng toan hay giảm toan.
1.2. Thể không điển hình

Có tới 20% bệnh nhân loét DDTT không có đau thượng vị (thường gọi là loét câm) chỉ
chẩn đoán được khi có biến chứng.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm túi mật, đường mật: thường có sốt, vàng da, vàng mắt. Chẩn đoán phân biệt bằng
nội soi, siêu âm, chụp đường mật.
- Trào ngược dạ dày thực quản.
- Viêm niêm mạc dạ dày cấp hoặc mạn tính: các triệu chứng lâm sàng thường giống loét, X
- quang nội soi không thấy loét, chỉ thấy hình ảnh viêm niêm mạc.
- Ung thư dạ dày: thường có đau thượng vị, thiếu máu, có thể sờ được u ở thượng vị. Chẩn
đoán xác định bằng nội soi hoặc X - quang
- Bệnh đại tràng, ruột non do ký sinh trùng.
- Rối loạn chức năng dạ dày tá tràng: triệu chứng giống loét, X - quang và nội soi bình
thường.
- Viêm tụy mạn tính.
- Ung thư tụy
3. Biến chứng
- Chảy máu ổ loét là biến chứng hay gặp nhất biểu hiện bằng nôn máu, ỉa phân đen và thiếu
máu cấp tính.
- Thủng ổ loét gây viêm phúc mạc cấp hoặc thủng vào gan, tụy tạng rỗng gây thủng bít.
- Hẹp môn vị
- Ung thư hóa: hay gặp loét bờ cong nhỏ, hang vị, môn vị…
- Viêm dính quanh dạ dày tá tràng.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nội khoa
Nguyên tắc: Điều trị dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét
(1) Diệt trừ HP: vì có tới 50 – 60% loét dạ dày và 90% loét tá tràng có HP (+)
(2) Làm giảm tiết acid, pepsin dịch vị
(3) Tăng cường các yếu tố bảo vệ niêm mạc và giúp ổ loét nhanh liền sẹo
(4) Loại bỏ các yếu tố tấn công (stress, bia rượu, cà phê, thuốc lá, thuốc nhóm NSAIDs,
Corticoid…)

(5) Điều trị đúng phác đồ, đủ thời gian (4 – 6 tuần)
1.1. Thuốc
1.1.1. Kháng sinh
- Người ta đã chứng minh dùng đơn độc 1 kháng sinh có hiệu quả rất thấp, dùng 2 loại
kháng sinh kết hợp với thuốc ức chế acid thì tỉ lệ diệt HP hơn 90%
- Một số công thức phối hợp:
+ Amoxycilin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày)
+ Amoxycilin (1g/ngày) + Clarythromycin (1g/ngày)
+ Clarythromycin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày)
+ Tetracyclin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày)
- Chỉ định: Xét nghiệm tìm Helicobacter Pylori (+)
- Nguyên tắc:
+ Phải phối hợp 2 kháng sinh, dùng thuốc đúng liều, đủ thời gian (7 ngày)
để ngừa HP kháng thuốc.
+ Nên dùng thêm nhóm Bismuth và ức chế Proton H + để hiệu quả diệt HP
cao hơn


để ngừa HP kháng thuốc.
1.1.2. Thuốc kháng acid (Antacid): có tác dụng trung hòa acid dịch vị (HCl).
- Thường dùng phối hợp Hydroxyd nhôm và Hydroxyd magie (Maalox, Gastropulgite…),
là các thuốc dạng kiềm nên uống vào lúc dịch dạ dày được tiết ra nhiều nhất (trước / sau
ăn 30 phút – 1 giờ) và 1 liều trước khi đi ngủ.
+ Thuốc có tác dụng nhanh nhưng ngắn (15 – 30’) nên chỉ dùng để cắt các cơn đau và
giảm nhanh các triệu chứng. Dùng thuốc kéo dài không có lợi, gây nhiều tác dụng
không mong muốn.
+ CCĐ: Suy thận nặng.
 Maalox viên nhai 800mg = Al(OH)3 400mg + Mg(OH)3 400mg. Liều 1 – 2
viên/lần, tối đa 6 lần/ngày.
 Gastropulgite gói bột 3 gam. Làm giảm hấp thu nhiều thuốc, nên dùng cách các

thuốc khác ít nhất 2 giờ.
 Phosphalugel hỗn dịch uống chứa Nhôm phosphate dạng keo 20%
- Không nên dùng các thuốc trung hòa quá mạnh (muối Calci, Natri) vì Ca 2+, Na+ dễ hấp thu
gây rối loạn điện giải, đặc biệt NaHCO 3 gây kiềm máu và tăng tiết acid thứ phát khi
dừng thuốc.
1.1.3 Thuốc ức chế tiết HCl
- Ức chế receptor H2 - Histamin:
+ Histamin tác dụng lên receptor H2, hoạt hóa adenyl cyclase làm tăng tổng hợp AMPv,
tăng bài xuất H+ qua bơm Proton. Kháng Histamin H 2 là những chất đối kháng có tác
dụng cản trở sự gắn của Histamin lên thụ thể H2
→ ngăn cản bài tiết dịch vị do bất kì nguyên nhân nào làm tăng tiết Histamin tại dạ dày
(cường TK phế vị, gastrin)
+ Thuốc làm giảm 90% bài tiết dịch vị cơ bản, 50 – 70% bài tiết dịch vị 24 giờ.
+ Ưu điểm: tác dụng nhanh, pH tăng rõ sau 1 giờ và đạt tác dụng tối đa ngay từ ngày đầu
tiên, kiểm soát dịch vị ban đêm rất tốt.
Thế hệ

Tên thuốc

Dạng bào chế

Liều lượng

Thế hệ 1

Cimetidin

Viên 200 mg

800 mg / ngày

Thế hệ 2

Ranitidin (Zantac)

Viên 150 mg, ống 50 mg

300 mg / ngày

Thế hệ 3

Nizatidin

Thế hệ 4

Famotidin

+ Điều trị liều như trên, ngày chia 2 lần, uống vào 8 giờ sáng và trước khi đi ngủ buổi tối
trong vòng 4 – 6 tuần.Thuốc thế hệ sau ưu việt hơn vì:
 Liều lượng dùng ít hơn.
 Thời gian lành ổ loét nhanh hơn
 Sau thời gian ngừng thuốc tỉ lệ tái phát ít hơn.
- Ức chế bơm Proton H+/K+ ATPase trên màng tế bào viền của dạ dày làm cho chúng ko
tiết HCl được.


+ Tác động vào khâu cuối của quá trình bài tiết acid dịch vị nên được coi là nhóm thuốc
có khả năng kiểm soát bài tiết acid dịch vị tốt nhất.
+ CCĐ: phụ nữ có thai và đang cho con bú.
+ Thuốc bị phá hủy ở môi trường acid nên được bào chế dưới dạng viên bao tan trong

ruột → cần uống lúc đói, nuốt nguyên viên thuốc với nước và không được làm vỡ viên.

Dạng bào chế

Liều tiêu
chuẩn

Viên 20 mg

20 mg

Pantoprazol (Pantoloc)

Viên 40 mg

40 mg

Lansoprazol (Lanzor)

Viên 30 mg

30 mg

Rabeprazol (Pariet)

Viên 20 mg

20 mg

viên 20 – 40mg, lọ bột pha tiêm 40mg

40 mg

Thuốc PPIs
Omeprazol
Lokit,…)

(Losec,

Esomeprazol (Nexium)

Lomac,

+ Uống lần trước bữa ăn sáng 1 giờ (sau 7 ngày có tới 80% bệnh nhân lành vết loét), thời
gian dùng từ 4 – 6 tuần.
1.1.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc và giúp ổ loét nhanh liền sẹo
- Bảo vệ niêm mạc:
+ Bismuth: có khả năng bảo vệ niêm mạc và diệt vi khuẩn HP.
 Biệt dược là Trymo viên nhai 120mg
ngày (~ 4 tuần)

4 lần / ngày, nhai sau ăn 1h, dùng trong 28

 Bismuth được hấp thu qua đường uống chỉ ~ 1% vì rất ít tan trong nước. Phản ứng
với H2S của VK đường ruột tạo thành Bismuth sulfid làm đen miệng, đen phân.
+ Sucralfat (Nhôm saccharose sulfat):
 khi chất này gặp HCl dịch vị sẽ tạo thành một lớp gel dính quánh gắn lên ổ loét.
Ngoài ra Sucralfat còn có tác dụng
hấp thu dịch mật – là tác nhân kích thích niêm mạc dạ dày.
tăng tiết dịch nhày và HCO3tăng tổng hợp Prostaglandin tại chỗ

 Liều dùng gói bột 1g 4 lần / ngày, uống 1 giờ trước mỗi bữa ăn & trước khi đi ngủ,
dùng trong 4 – 6 tuần.


 Sucralfat ngăn cản hấp thu nhiều thuốc, vì vậy nên uống cách xa các thuốc khác ít
nhất 2 giờ.
- Đẩy nhanh quá trình liền sẹo:
+ Prostaglandin:
 Là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, có tác dụng giảm tiết HCl, tăng tiết chất nhày,
HCO3-, kích thích phục hồi niêm mạc và tăng lượng máu đến nuôi dưỡng. Loại E1
(enprostil), E2 (misoprostol).
 Thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn nên ít dùng.
+ Vitamin B1, B6, PP, U…
+ Kích thích sự tái tạo tế bào biểu mô phủ niêm mạc DD – TT bằng cách chiếu tia laser
đo vào ổ loét qua nội soi.
1.2

Thuốc tác động lên hệ TKTƯ và TKTV: có tác dụng làm giảm co thắt, giảm đau và
giảm tiết HCl

- Ức chế TKTƯ: Diazepam 5mg 1 – 2 viên / 24 giờ (uống hoặc tiêm)
Sulpirit (Dogmatil) 50mg 1 – 3 viên / 24 giờ trong 10 – 15 ngày
- Ức chế dẫn truyền qua synap dây X:
Atropin sulphat 0,25mg 2 – 4 ống / 24 giờ, tiêm dưới da (hiện nay ít dùng vì nhiều tác
dụng phụ)
Papaverin 40mg

4 viên / 24 giờ

Buscopan 20mg 2 – 4 ống / 24 giờ, tiêm bắp

1.3 Các biện pháp loại trừ yếu tố nguy cơ
- Thực hiện chế độ ăn uống hợp lý, điều độ, hạn chế bia rượu, cà phê, thuốc lá, đồ chua
cay…
- Sinh hoạt và làm việc hợp lý tránh stress.
- Điều trị bệnh phải kiên trì, theo nguyên tắc: đủ thuốc, đủ liều lượng, đủ thời gian, chú ý
đến tính cá thể của người bệnh.
- Tránh dùng nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm NSAIDs vì dễ gây chảy máu ổ loét.
- Với loét dạ dày nên khuyên người bệnh nội soi dạ dày định kì để phát hiện sớm biến
chứng ung thư hóa.
2. Ngoại khoa
Hiện nay vấn đề điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng rất hạn chế vì hiệu quả điều trị
nội khoa ngày càng cao và những biến chứng sau mổ cắt dạ dày. Chỉ định mổ tuyệt đối khi
có biến chứng thủng ổ leots, hẹp môn vị, ung thư hóa. Với biến chứng chảy máu ổ loét, chỉ
mổ cấp cứu khi điều trị nội khoa đúng phương pháp mà không cầm được máu, nhưng nếu có
điều kiện cầm máu nội soi thì cũng hạn chế được mổ cấp cứu
Lưu ý: Loét DD TT là một bệnh phổ biến, có thể chẩn đoán điều trị ngoại trú ngay tại
cộng đồng, nhất là trong điều kiện hiện nay nội soi dạ dày ống mềm đã phát triển rộng khắp,
đỡ tốn kém và phiền phức cho người bệnh.
Là bệnh phải điều trị kéo dài nên người bệnh phải kiên trì do đó phải tuyên truyền,
giải thích tỉ mỉ. Khi kê đơn phải chú ý đến tính kinh tế và có sẵn của thuốc.


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO
(thầy đánh dấu hết phần chẩn đoán và điều trị còn phần nguyên nhân các bạn đọc thêm)
I. Đại cương
Chảy máu tiêu hóa cao là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ
thực quản đến tá tràng. CMTHC là một cấp cứu nội, ngoại khoa, đòi hỏi phải chẩn đoán kịp
thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm tính mạng người bệnh
III. Chẩn đoán
1.Triệu chứng lâm sàng

- Dấu hiệu báo trước:
+ Đau thượng vị nhiều hơn mọi ngày nhất là ở BN loét DDTT
+ Cảm giác cồn cào rát bỏng vùng thượng vị sau uống thuốc giảm đau chống việm hạ sốt.
+ Cảm giác hoa mắt, chóng mặt,lợm giọng, buồn nôn, nôn, nặng hơn có khi choáng ngất.
+ Có khi không có dấu hiệu báo trước
- Nôn ra máu: có thể là máu đỏ tươi, máu đục, máu đen như tiết luộc. Số lượng có thể ít, có
thể nhiều hàng lít dịch dạ dày máu và thức ăn. Có khi BN không có nôn máu mà chỉ đi
ngoài phân đen. Nếu có nôn ra máu thì chẩn đoán chắc chắn là CMTHC.
- Đi ngoài phân đen: Phân đen như bã cà phê, nhựa đường, mùi khẳn. Nếu Chảy ít, phân có
thể thành khuôn, nếu chảy nhiều phan lỏng hoặc sền sệt. Trường hợp chảy nhiều, phân
lỏng có màu đỏ nâu.
- Khám bệnh:
+ Khám toàn thân: tùy theo mức độ mất máu mà:
* Có thể sốc do mất máu nhiều, đột ngột: da xanh nhợt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay
lạnh, mạch nhanh nhỏ,khó bắt, huyết áp tụt, kẹt, khó thở, vật vã, có khi co giật do thiếu oxy
não, đái ít có khi vô niệu
*Chú ý: đánh giá mức độ mất máu phải dựa vào dấu hiệu toàn thân:mạch, huyết áp, da, niêm
mạc. Không nên dựa vào lượng máu nôn và ỉa ra vì còn một lượng máu nằm trong đường
tiêu hóa.
+Nhanh chóng khám các cơ quan khác để sơ bộ nhận định nguyên nhân gây chảy máu.
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Công thức máu: số lượng hông cầu,Hb, Ht, thể tích trung bình hồng cầu và lượng huyết
sắc tố trung bình hông cầu,số lượng tiểu cầu. Không nên chỉ đơn thuần dựa vào số lượng
HC để đánh giá tình trạng thiếu máu của BN
Các dấu hiệu giảm thể tích máu
Nhẹ
Trung Bình
Nặng
HA max (mmHg) 100
80-99

<80
Mạch
90-100
100-120
>120
Hồng cầu (T/1)
>3
2-3
<2
Hematocit (1/1)
0,3-0,4
0,2-0,3
<0,2
Mất máu (% thể <20
20-30
>30
tích tuần hoàn)
- Nên kiểm tra thêm ure, crreatinin máu để đánh giá chức năng thận ở BN CMTHC.
- Chụp X-quang dạ dày cấp cứu: chỉ sử dụng khi nghi ngờ chảy máu ở DDTT và ở cơ sở
không có nội soi dạ dày. Giá trị của X-quang dạ dày là có thể phát hiện được tổn thương


u, loét lớn nhưng độ tin cậy chỉ 60% -70%. Những tổn thương nhỏ, nông thường bỏ qua
không phát hiện được.
- Nội soi DDTT ống mềm có giá trị đặc biệt trong CMTHC, giúp thầy thuốc chẩn đoán sớm
nguyên nhân gây chảy máu chính xác từ 80%-95%. Qua nội soi có thể tiến hành can thiệp
cầm máu.

Bảng phân loại CMTHC do loét DDTT qua nội soi của Forrest 1991
Độ

Tình trạng chảy máu
Tiêu chuẩn nội soi
I
A Đang chảy máu
Chảy máu ở mạch thành tia
B Đang chảy máu
Chảy máu rỉ rả không phun thành tia
II
A Chảy máu đã cầm
Đáy ổ loét có cục máu đông còn tươi hoặc thấy rõ
mạch máu
B Chảy máu đã cầm
Đáy ổ loét có cục máu đông nhưng đã ngả màu
C Chảy máu đã cầm
Cục máu đông đã tan còn cặn đen
III
Chảy máu đã cầm không Tổn thương không cpos dấu hiệu chảy máu
còn dấu hiệu bất thường
- Bảng phân loại của Forrest ngoài đánh giá tình trạng chảy máu còn có giá trị tiên lượng
chảy máu tái phát.
+ IA: Nguy cơ chảy máu tái phát 80%
+ IB, IIA, IIB: Nguy cơ chảy máu tái phát 40%
+ IIC, III: Nguy cơ tái phát rất thấp
* Ở BN xơ gan: đánh giá mức độ giãn TMTQ có nhiều cách (qua nội soi). Hiện nay thừng
dùng cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản
- Theo màu sắc búi giãn:
+ Màu trắng: TM giãn ít, thành dày
+ Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành mạch mỏng
- Theo dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: Các mao mạch giãn chạy dọc thành búi giãn

+ Nốt đỏ: Nhiều nốt đỏ kích thước <2mm
+ Ổ tụ máu: có bộc máu trên thành búi giãn
+ Độ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ,ổ tụ máu lan tỏa khắp tĩnh mạch và khoảng niêm
mạc giữa hai búi giãn.
- Theo kích thước búi giãn:
+ Độ 1: Tĩnh mạch có thích thước nhỏ, mất đikhi bơm hơi căng.
+ Độ 2: Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm < 1/3 lòng thực quản
+ Độ 3: Tĩnh mạch to chiếm > 1/3 lòng thực quản
III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định XHTH cao
* Dấu hiệu của chảy máu tiêu hóa:
˗ Lâm sàng: một hoặc cả 2 triệu chứng sau
+ Nôn ra máu (máu đỏ tươi, máu cục, máu đen), có thể có lẫn thức ăn → ∆ xác định
XHTH cao.
+ Đi ngoài phân đen như bã cà – phê, nhựa đường, mùi khẳn.
˗ Đặt sonde dạ dày ra máu đen loãng.


˗ Nội soi DD – TT bằng ống soi mềm thấy ổ loét còn đang chảy máu hoặc có vết tích
chảy máu.
(chém thêm phần lâm sàng, cận lâm sàng vào)
* Dấu hiệu mất máu cấp:
˗ LS: Hoa mắt chóng mặt, ngất xỉu. Da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA tụt.
Nếu mất máu nặng có thể có shock (vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ
khó bắt, HA tụt kẹt, đái ít có khi vô niệu)
˗ Xét nghiệm: số lượng HC, huyết sắc tố, Hematocrit giảm, hồng cầu lưới tăng.
(thiếu máu đẳng sắc, HC kích thước bình thường, còn bù)
2. Chẩn đoán phân biệt
˗ Nôn ra máu phân biệt với:
+ Ho ra máu

máu.

Tiền triệu: ngứa họng,thấy tanh tanh ở miệng sau đó ho khạc ra
Máu đỏ tươi có lẫn bọt khí, đờm.
Có đuôi khái huyết (biểu hiện đã cầm chảy máu)

+ Chảy máu mũi – miệng – họng.
+ Nôn ra tiết canh hoặc các thức ăn có màu đỏ (vừa mới ăn vào)
˗ Ỉa phân đen phân biệt với:
+ Ăn tiết canh.
+ Uống các thuốc có than hoạt, muối Bismuth, viên sắt, thuốc nam.
+ Táo bón.
+ Do dịch mật tiết nhiều.
3. Chẩn đoán mức độ xuất huyết:

˗ Dựa vào tình trạng toàn thân + xét nghiệm máu
Chỉ tiêu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

< 20%

20 – 30%

> 30%

< 1 lít

1 – dưới 2 lít

Da, niêm mạc

Nhợt nhẹ

Nhợt vừa

Nhợt nặng

Mạch

< 100 l/p

100 – 120 l/p

> 120 l/p

HATT

> 100 mmHg

80 – 100 mmHg

< 80 mmHg

Hồng cầu (T/l)

>3

2–3

<2

Huyết sắc tố (g/l)

> 110

80 – 110

< 80

Hematocrit (l/l)

> 0,3

0,2 – 0,3

< 0,2

Lượng máu mất

2 lít

˗ Không nên dựa vào lượng máu nôn ra, ỉa ra vì còn một lượng lớn máu nằm trong
đường tiêu hóa chưa được tống ra ngoài.
˗ Tuy nhiên có thể đánh giá mức độ nặng dựa vào tính chất dịch dạ dày & phân, xếp
theo thứ tự nặng dần như sau:

+ Dịch dạ dày: trong – màu đen như cà phê – màu đỏ tươi. Đặt sonde dạ dày để theo
dõi chảy máu.
+ Phân: màu đen như bã cà phê – màu nâu – màu đỏ nâu. Nếu chảy máu ít phân có thể
thành khuôn, nếu chảy nhiều phân lỏng hoặc sền sệt. Trường hợp chảy máu nhanh và
nhiều, phân lỏng có màu đỏ nâu.
⇒ Cần theo dõi sát bệnh nhân XHTH cao, không nên chủ quan vì một trường hợp mất máu
nhẹ có thể nhanh chóng trở thành nặng bất cứ lúc nào.
Cần lưu ý xem BN có bị bệnh thiếu máu mạn tính kèm theo không (suy thận mạn, các
bệnh về máu,…) để đánh giá đúng mức độ XHTH của bệnh nhân.
4. Chẩn đoán giai đoạn: còn chảy hay đã cầm
Chỉ tiêu

Còn chảy máu

Đã cầm máu

Trạng thái tinh thần

Xấu dần

Ổn định, dễ chịu hơn

Da niêm mạc

Nhợt dần

Ổn định

Mạch, HA tâm thu

Mạch nhanh dần, HA có xu hướng
Mạch, HA ổn định
hạ

Nôn máu

Có hoặc không

Không

Còn ỉa phân đen

Ngừng đi ngoài vài ngày sau
đó

Đại tiện

đi ngoài phân vàng.
Sonde dạ dày

Dịch máu

Dịch trong

Nội soi dạ dày

Còn nhìn thấy vị trí chảy máu

Vùng tổn thương chảy máu đã
cầm

⇒ Chảy máu tiêu hóa có thể tái phát trở lại, không nên chủ quan lơ là việc theo dõi bệnh
nhân.
ĐẠI TIỆN PHÂN VÀNG: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu tiêu hóa đã cầm.
Bảng phân loại CMTHC do loét DDTT qua nội soi của Forrest 1991
Độ
I
II

A
B
A
B
C

III

Tình trạng chảy máu
Đang chảy máu
Đang chảy máu
Chảy máu đã cầm

Tiêu chuẩn nội soi
Chảy máu ở mạch thành tia
Chảy máu rỉ rả không phun thành tia
Đáy ổ loét có cục máu đông còn tươi hoặc thấy rõ

mạch máu

Chảy máu đã cầm
Đáy ổ loét có cục máu đông nhưng đã ngả màu
Chảy máu đã cầm
Cục máu đông đã tan còn cặn đen
Chảy máu đã cầm không Tổn thương không cpos dấu hiệu chảy máu

còn dấu hiệu bất thường
- Bảng phân loại của Forrest ngoài đánh giá tình trạng chảy máu còn có giá trị tiên lượng
chảy máu tái phát.
+ IA: Nguy cơ chảy máu tái phát 80%


+ IB, IIA, IIB: Nguy cơ chảy máu tái phát 40%
+ IIC, III: Nguy cơ tái phát rất thấp
* Ở BN xơ gan: đánh giá mức độ giãn TMTQ có nhiều cách (qua nội soi). Hiện nay thừng
dùng cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản
- Theo màu sắc búi giãn:
+ Màu trắng: TM giãn ít, thành dày
+ Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành mạch mỏng
- Theo dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: Các mao mạch giãn chạy dọc thành búi giãn
+ Nốt đỏ: Nhiều nốt đỏ kích thước <2mm
+ Ổ tụ máu: có bộc máu trên thành búi giãn
+ Độ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ,ổ tụ máu lan tỏa khắp tĩnh mạch và khoảng niêm
mạc giữa hai búi giãn.
- Theo kích thước búi giãn:
+ Độ 1: Tĩnh mạch có thích thước nhỏ, mất đikhi bơm hơi căng.
+ Độ 2: Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm < 1/3 lòng thực quản
+ Độ 3: Tĩnh mạch to chiếm > 1/3 lòng thực quản
5. Chẩn đoán nguyên nhân

Chỉ tiêu

XHTH cao do loét DD – TT

XHTN cao do tăng áp lực TM cửa

- Loét dạ dày – tá tràng (đau thượng vị,
ợ hơi,
- Xơ gan,
Tiền sử

Lâm
sàng

ợ chua tái phát thành từng đợt)

- Viêm gan virus B,C, D

- Có dùng NSAIDs hoặc Aspirin trước - Lạm dụng rượu
đó.
- XHTH cao tái phát nhiều lần
- Stress tâm lý
- Tiền triệu:
+ Đau thượng vị nhiều hơn mọi ngày, - Không đau thượng vị. Thường không
có dấu hiệu báo trước.
nhất là ở BN có loét DD – TT.
+ Cảm giác nóng rát vùng thượng vị - Có triệu chứng của xơ gan:
sau khi uống thuốc hạ sốt giảm đau
+ HC suy tế bào gan: vàng da, sao
(NSAIDs, Aspirin)

mạch, lòng bàn tay son, phù 2 chân.
+ Hoa mắt chóng mặt, lợm giọng
+ HC tăng ALTMC: cổ trướng,
buồn nôn và nôn, nặng có thể choáng THBH cửa chủ, lách to.
ngất.
- XHTH do loét DD – TT không nhanh - Nôn ra máu thường xuất hiện đột
và nhiều như tăng ALTMC nên ít nôn ngột, nôn ra máu đỏ tươi, số lượng


nhiều.
máu hơn, chỉ gặp khi chảy máu nhiều.
- Đại tiện phân đen hoặc phân lỏng
Chủ yếu là đại tiện phân đen kéo dài.
màu đỏ nâu nếu chảy máu nhiều.
- Có suy giảm chức năng gan: PT%
giảm, Albumin máu giảm, Bilirubin
Không có biểu hiện suy giảm chức
máu tăng…
Xét năng gan.
nghiệm
- Siêu âm bụng: có hình ảnh tăng
Siêu âm ổ bụng không thấy bất thường.
ALTMC (TM cửa giãn, có huyết khối,
dịch cổ trướng, lách to)
Nội soi
DD – TT

Hình ảnh ổ loét đang chảy máu hoặc có Hình ảnh vỡ búi giãn TM thực quản,
vết tích chảy máu
phình vị

Tùy theo vị trí chảy máu & lượng máu chảy mà tỷ lệ nôn máu sẽ nhiều hay ít. Vị trí chảy
máu càng cao, lượng máu chảy càng nhiều thì nôn máu càng dễ xảy ra. Điều này giải
thích cho các hiện tượng:
˗ Nôn máu trong vỡ búi giãn TM thực quản: thường xuất hiện đột ngột, nôn ra máu đỏ
tươi, số lượng nhiều.
˗ Loét dạ dày có tỷ lệ nôn máu nhiều hơn loét tá tràng. XHTH do loét tá tràng chủ yếu
là ỉa phân đen kéo dài
˗ Rách đường Z: nôn máu là triệu chứng nổi bật, về sau có thể có đi ngoài phân đen.
III. Điều trị
1.Nguyên tắc
- Phục hồi thể tích máu lưu thông, số lượng HC đã mất và chống sốc
- Cầm máu
- Điều trị nguyên nhân để đè phòng tái phát
2. Điều trị nội khoa
a) Chế độ chăm sóc, ăn uống
- Hộ lý cấp 1, nằm đầu thấp, yên tĩnh tại giường, không được ngồi dậy, tránh thay đổi tư
thế BN đi thăm khám
- Ăn lỏng, nguội ở nhiệt độ phòng (tốt nhất sữa), khi ngừng chảy máu cho ăn thức ăn
lỏng hoặc mềm, khi đi ngoài phân vàng chế độ ăn bình thường.
b) Mất máu vừa và nhẹ
- Chế độ chăm sóc, ăn uống như trên
- Truyền dịch: chủ yếu dùng Ringer Lactat, Dextrose 5%
- Điều trị nguyên nhân
c) Mất máu nặng
- Chế độ chăm sóc, ăn uống như trên
- Khó thở cho oxy
- Đặt ngay ống thông Politen vào tĩnh mạch truyền dịch trong khi chờ truyền máu
- Dịch truyền: tốt nhất là dịch truyền cao phân tử: Dextrans, nếu không có dùng Ringr
Lactat, Dextrose 5%. Không dùng dung dịch ưu trương và các thuốc co mạch để nâng

HA vì dễ gây hoại tử ống thận cấp.


- Truyền máu: tùy theo số lượng máu mất mà truyền nhiều hay ít. Nhìn chung nên
truyền máu cho đến khi số lượng HC>2,5T/1, Hb>80 g/1 người trẻ và > 100 g/1 người
già, HA tâm thu > 90mmHg
d) Điều trị theo nguyên nhân
* Do bệnh lý DDTT
- Dùng thuốc tiêm, nhóm giảm tiết viêm cầu thân chlohydrique: Pantolog, nexium:
80mg truyền TM 20-30 phút, sau đó 8mg/giờ/72 giờ thì chuyển sang uống
40mg/ngày/28 ngày
- Cầm máu bằng nội soi: với sự tiến bộ của nội soi điều trị, tiên lượng CMTHC đã được
cải thiện rõ rệt. Qua nội soi có thể nhìn trực tiếp vị trí, nguyên nhan gây chảy máu và
tiến hành cầm máu.
+ Phương pháp quang đông: dùng tia laser argon và YAG laser
+ Phương pháp điện đông: dùng đầu dò đơn cực, hai cực, ba cực để cầm máu
+ phương pháp nhiệt đông: dùng catheter có đầu tận cùng nóng có phủ Teflon để giảm
kết dính
+ Kẹp cầm máu: kẹp kim loại, chất dẻo kẹp trực tiếp và mạch máu đang chảy
+ Tiêm cầm máu: hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nuqwowcs ta, hiệu quả tương đối
tốt. Các dung dịch thường dùng là NaC1 0,9%, Adrenalin 1/10000, cồn tuyệt đối, dung dịch
gây xơ hóa: Polydocanol1 0,5-3%
* Polyp DDTT
Cắt polyp, đốt cuống bằng nhiệt điện
* Do giãn vỡ TMTQ
Hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, tiên lượng thường nặng do:
+ Suy gan dẫn đến rối loạn đông máu
+ Máu ứ ở ruột, có thể hấp thu lại cho sản phẩm thoái hóa nên dẫn đến hôn mê gan
+ Mất máu và mát cả protein máu ở BN xơ gan vốn protein máu đã giảm nhiều
+ Đặt sonde cầm máu: Blaxh more, Linton (hiện nay ít dùng)

+ Tiêm xơ qua nội soi: thường dùng dung dịch Polydocanol1 0,5-3%, Ethanolaminoleat 5%,
Trombova 1-3%
+ Thắt búi giãn TM qua nội soi: thường áp dụng cho giãn TM độ II, III. THường dùng dụng
cụ thắt 1 vòng, nhiều vòng.
+ Thuốc:
• Hypantin, Glandnitin…10-40 đơn vị, tiêm bắp, TM hoặc pha Dextrose 5%
truyền TM. Nên theo dõi cơn đau thắt ngực, do đó nên kết hợp thêm với
Nitroglycerin
• Glypressin: tác dụng kéo dài hơn Vasopressin, liều 1-2g tiêm TM 4h/lần. Không
nên dùng quá 5 ngày
• Somatostatin 4microgam/phút truyền cùng dung dịch dẳng trương
• Stilamin: 3mg pha truyền với Ringer Lactat trong 12h
Nên dùng một trong các thuốc kể trên
• Có thể dùng thêm thuốc giảm tiết acid chlohydrique, dịch dạ dày bằng đường
tiêm: Cimetidin, Zantac, Pantalog
Nên thụt tháo phân sớm và dùng kháng sinh đường ruột (nhóm Cloramphenicol,
Quinolon…) để hạn chế tăng NH3 máu
* Chảy máu đường mật
Truyền dịch, truyền máu và nếu do giun, sỏi phải dùng kháng sinh (thường phối hợp 2 loại).
Nếu chảy máu nặng, không cầm có nguy cơ ảnh hưởng tính mạng phải gửi phẫu thuật.
e) Điều trị dự phòng chảy máu


* Trường hợp bệnh nhân xơ gan đã XHTH:
- Ngay khi bệnh nhân ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao
cảm không chọn lọc tăng đàn cho tới khi nhịp tim giảm 25%. Có thể phối hợp chẹn beta giao
cảm không chon lọc với isosorbid mononitrate. Tuy nhiên, không dùng isosorbid
mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng.
- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại, tiến hành thắt
TMTQ cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó, cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại

để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.
- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị, các búi giãn này liên tục với các búi giãn
của TMTQ, tiến hành tiêm histoacry tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để
các búi giãn tại thực quản.
* Trường hợp xơ gan chưa bị XHTH
- tất cả các bệnh nhân xơ gan đều phải được tiến hành nội soi dạ dày thực quản.
+ Nếu không tháy giãn TMTQ thì nội soi kiểm tra lại trong vòng 3 năm với xơ gan còn bù và
1 năm với xơ gan mất bù.
+ Nếu giãn TMTQ độ 1, có thể dùng chẹn beta để dự phòng chảy máu hoặc nội soi kiểm tra
2 năm/lần.
+ Nếu giãn TMTQ độ 2,3 thì dùng chẹn beta để dự phòng chảy máu. Nếu có chống chỉ định
với thuốc chẹn beta thì tiến hành thắt TMTQ
* Trường hợp loét dạ dày tá tràng có HP (+) thì phải diệt trừ HP sau khi XHTH đã ổn định
3. Điều trị ngoại khoa
- Nội soi thấy máu phun thành tia mà không có phuwong tiện cầm máu
- Điều trị nội khoa đúng cách trong 24h mà máu vẫn tiếp tục chảy và có nguy cơ ảnh hưởng
tính mạng người bệnh.

NHỒI MÁU CƠ TIM


(Chẩn đoán xác định NMCT- bổ xung thêm LS và CLS, điều trị NMCT cấp không biến
chứng, điều trị sau giai đoạn cấp)
I – ĐẠI CƯƠNG
NMCT là hoại tử 1 vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ, nguyên nhân chủ yếu là do mảng
vữa xơ động mạch gây tắc nghẽn kéo dài dòng máu nuôi mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim
đó.
Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới > 60 tuổi. Ở Việt Nam số người bị NMCT có xu hướng
gia tăng trong thập kỷ gần đây.
Tiên lượng liên quan chặt chẽ đến diện hoải tử và các biện pháp hiện đại để hồi phục

sự tưới máu của động mạch vành sớm nhờ phương pháp tiêu sợi huyết và can thiệp động
mạch vành qua da trong vòng 6 – 12 giờ.
II – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT
Theo tổ chức Y tế thế giới: chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có đủ 2 trong 3 yếu tố sau:
- Cơn đau ngực điển hình với các tính chất:
+hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi nghỉ ngơi
+vị trí:sau xương ức hoặc vùng trước tim
+hướng lan:lên cổ cằm, lan lên vai T, mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón 4,5 bên T
+cảm giác: đau thắt lấy, bóp nghẹt lấy tim
+cường độ: đau dữ dội
+thời gian cơn đau thường kéo dài trên 30’ hoặc vài giờ
+cách giảm đau: nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi không đỡ
+các triệu chứng kèm theo: hồi hộp, vã mồ hôi,xỉu ngất
Cơn đau có thể xảy ra lần đầu ở 1 người trước đó chưa bị bệnh tim mạch hoặc ở
những người đã nhiều lần bị CĐTN
- Điện tim:
+biến đổi đoạn ST và sóng T: ST chênh lên hoặc chênh xuống > 1mm ở ít nhất 2 trong
số các miền chuyển đạo
Giai đoạn đầu: sóng T cao nhọn, đối xứng: thể hiện thiếu máu dưới nội tâm mạc cơ
tim ( trong 3 giờ đầu)
Giai đoạn tổn thương dưới thượng tâm mạc: ST chênh vênh gộp với sóng T tạo thành
sóng 1 pha ( xuất hiện trong giờ đầu của NMCT và trở về đường đẳng điện trong
khoảng 3 tuần)
Sóng T âm sau khoảng 2 ngày, sóng T âm và đối xứng có thể tồn tại mãi mãi
+ xuất hiện sóng Q mới ( rộng > 0.04s và sâu > 2mm) ít nhất 2 trong số các miền
chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF,V1 đến V6, D1 và aVL
+sự xuất hiện mới của block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh CĐTN nói trên
- Men tim: tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị bình thường
+CK, CK-MB: tăng sau 6h, cao nhất 24h, trở về bình thường sau 3 ngày
+Troponin I, T: tăng sau 4- 6h, tăng cao nhất 9h, trở về bình thường sau 10 ngày

+các transaminase: GOT, GPT tăng sau 8- 12h, bình thương sau 4- 6 ngày
+lactatdehydrogennase (LDH)
+myoglobin
III – ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
1. Điều trị ban đầu tại tuyến cơ sở
- Bệnh nhân cần phải bất động tại giường
- Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch với một chai G5 để giữ ven và để đưa thuốc vào
- An thần: Diazepam 5mg: 1-2 viên uống


- Thở oxy: tác dụng làm giảm đau ngực,giảm khó thở
- Chống đau: Morphinclohydrat 2 – 5mg tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, có thể tiêm
nhắc lại sau 5 – 10 phút
- Điều trị rối loạn nhịp tim
+ Nếu nhịp chậm xoang <60 l/p: atropine sunfat 0,5mg tĩnh mạch
+ Lidocadin 2%: một số tác giả nhất loạt trước khi chuyển đến bệnh viện: tiêm bắp
hoặc tiêm tĩnh mạch 2 ống để phòng ngừa loạn nhịp tim
- Nếu có biến chứng ngừng tim: cần hà hơi thổi ngạt, bóp bóng hỗ trợ, ép tim….
+ Vận chuyển BN càng sớm càng tốt bằng xe cấp cứu đến 1 cơ sở điều trị tăng
cường tim mạch hoặc HSCC
2. Tại bệnh viện
a. Chế độ vận động
- Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường, ăn uống nhẹ, dễ tiêu, thở oxy mũi
- Trở lại sinh hoạt bình thường
+ Ngày đầu cử động thụ động các ngón tay, ngón chân, vai, tay
+ Ngày thứ hai ngồi 1 – 2 lần trong ghế bành, mỗi lần 5 – 15 phút
+ Ngày 3 – 4 ngồi trong ghế bành lâu hơn,có thể đi vài bước quanh giường
+ Ngày 5 – 6 đi bộ trong phòng
+ Ngày 7 – 8 đi bộ ra ngoài hành lang
+ Ngày thứ 9 leo lên xuống vài bậc thang

- Bệnh nhân NMCT trở lại làm việc bình thường sau 2 – 3 tháng.
b. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết
Khi nhồi máu cơ tim đến sớm trước 12h. Không có CCĐ với thuốc tiêu sợi huyết.
CCĐ gồm:
- tuổi trên 70
- loét ddttr giai đoạn tiến triển
- can thiệp ngoại khoa trong vòng 10 ngày
- ngoaị khoa mạch máu trong vòng 1 tháng.
- tai biến mạch máu, dị dạng mạch máu.
- huyết áp tâm thu >200mmhg
- suy tế bào gan nặng, phụ nữ có thai
- rối loạn về đông máu.
- mới sử dụng tiêu sợi huyết < 6 tháng
- mới bị ép tim, mới chọc các mạch máu lớn mà k ép.
c. Chụp động mạch vành và can thiệp đọng mạch vành qua da
Giúp tái tưới máu hoàn hảo 90%
Chỉ định:
- Thất bại hoặc có CCĐ vơi tiêu sợi huyết
- NMCT có biên chứng sốc tim
- NMCT lan rộng
d. Điều trị triệu chứng
- Điều trị chống thiếu máu cơ tim:
+bn nằm nghỉ ngơi tại giường, thở O2 nếu có tím, đảm bảo lượng SaO2 > 90
+theo dõi ĐTĐphát hiện các TMCT và RLNT
+nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc xịt, tiêm tĩnh mạch: giãn ĐMV, tăng cường
tưới máu cơ tim
- Chống đau: an thần diazepam + morphin clohydrat


- Chống đông và chống kết tập tiểu cầu:

+heparin không phân đoạn nhằm giảm nguy cơ hình thành cục máu đông:TTM
50- 60 U/kg. sau đó duy trì 12-15 U/kg/h
Thời gian dùng 3- 7 ngày
+heparin trọng lượng phân tử thấp ( Endoxaparin- Lovenox): tác dụng vượt trội
so với heparin không phân đoạn, tác dụng kéo dài, liều cố định TDD, không
phải theo dõi xét nghiệm liên tục
Lovenox 1mg/kg TDD mỗi 12h
+aspirin khởi đầu 325mg/ngày, duy trì 75- 160mg/ngày
+clodopigrel: khởi đầu 300- 600mg/ngày, duy trì 75mg/ngày
- Thuốc chẹn beta giao cảm:
+làm giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim,kéo dài thời
gian tâm trương, tăng tưới máu nội tâm mạc, giảm kích thước vùng nhồi máu
Atenolol( tenormin 50mg
bisoprolol(concor 5mg),
metoprolol( betaloczok 50mg)…
để điều chỉnh tần số tim trong khoang 50-60 nhip /phut
- thuốc UCMC hoặc ức chế AT1: nên dùng sớm nếu bệnh nhân có suy tim, phình vách
thất.
tác dụng: bảo vệ niêm mạc mạch máu, giảm tỷ vong và ngăn ngừa quá trình tái cấu
trúc làm giãn thất T
3. Điều trị các yếu tố nguy cơ
- Bỏ hút thuốc lá
- Điều trị tốt ĐTĐ,THA
- Điều trị tăng lipid máu: statin(lipitor,crestor, …)
- Giảm cân nếu béo.
III – ĐIỂU TRỊ SAU GIAI ĐOẠN CẤP
1. Các biện pháp chung
Với những bệnh nhân trong giai đoạn cấp hoặc chưa ôn định cần bất động tại
giường.Tuy nhiên, nếu những BN được điều trị tái tưới máu tốt mà không còn đau
ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 4 giờ có thể cho đi bộ

nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thường.
2. Điều trị nội khoa
a. Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ( aspirin, clopidogrel, ticlodipine, prasugrel) đặc
biệt quan trọng, nhất là khi dùng stent phủ thuốc
- Liều aspirin từ 75 – 325 mg/ngàytrong 12 tháng đầu tiên. Sau đó dùng liều 75 –
100 mg/ngày kéo dài suốt đời (nếu không có CCĐ)
- Liều clopidogrel 75 mg/ngày trong 12 tháng.
b. Thuốc chống đông
- Dùng heparin không phân đoạn (enoxaparin) vớiliều 1 mg/kg cân nặng mỗi 12
giờ. Hoặc fondaparinux liều 2,5 mg/ngày. Có thể dùng kéo dài đến 8 ngày.
- Nếu không có các thuốc trên, có thể dùng heparin không phân đoạn
- Các thuốc chống đông đường uống (thuốc kháng VTM K) chỉ dùng khi có kèm
theo rung nhĩ hoặc có phình tách thất gây cục máu đông
c. Nitrat: mặc dù không làm giảm tỉ lệ tử vong nhưng cũng cải thiện tình trạng thiếu máu
cục bộ,cải thiện triệu chứng và tình trạng suy tim.


Thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục dùng kéo dài, nếu không có các chống chỉ
định.
e. Thuốc ƯCMC: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Thuốc
ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong,bảo tồn chức năng thất trái.
f. Thuốc kháng aldosteron: cải thiện tình trạng suy tim sau NMCT. Cần thận trọng tình
trạng ở BN suy thận hay tăng Kali máu
g. Thuốc hạ cholesterol máu nhóm statin: Mục tiêu là duy trì LDL-C dưới 1,8 mmol/l
h. Kiểm soát HA: mục tiêu< 140/90 mmHg hay < 130/80 mmHg ở người có ĐTĐ hoặc
bệnh thận mạn tính
i. Điều trị tốt ĐTĐ: mục tiêu HbA1C < 7%
3. Giáo dục sức khỏe, thay đổi lối sống
a. Tư vấn cho người bệnh
d.

Trước khi ra viện, BN NMCT cần đc giáo dục về sk và các hoạt động thể lực, thay đổi lối
sống và về việc dùng thuốc để đè phòng thứ phát các biến cố tim mạch
Bn và gđ cần đc tư vấn về các tr chứng của thiếu máu cơ tim, nhất là khi tr chứng tái phát,
đảm bảo BN sẽ đc chẩn đoán sơm va dtri kip thời khi bệnh tái phát.
b. Giảm cân
Mục tiêu BMI 18,5-22,9kg/m2( vong eo <90 nam và <80 nữ)
Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về chiến lược giảm cân và các hoạt động thể lực cùng
với chế độ tập luyện phục hồi chức năng tim mạch.
c. Bỏ thuốc lá
Bỏ thuốc lá hoàn toàn, không phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc.

COPD
I. Đại cương
Định nghĩa: COPD là một tình trạng bệnh được đặc trưng bởi giới hạn đường dẫn khí
không hồi phục đầy đủ. Giới hạn đường dẫn khí tiến triển từ từ và liên quan với 1 đáp ứng
viêm bất thường của phổi đối với khí và các thành phần độc khác.
II. Triệu chứng lâm sàng của COPD
1. Hỏi bệnh
- Tuổi: thường > 40 tuổi
- Các yếu tố nguy cơ: tiền sử hút thuốc lá lâu năm, nghề nghiệp có tiếp xúc với khói,
bụi, ô nhiễm môi trường. Ho khạc đờm mạn tính, khó thở mạn tính
- Tiền sử bản thân, gia đình: tình trạng dị ứng thuốc, nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ.
2. Triệu chứng cơ năng:
- Ho mạn tính: Liên tục cả ngày, nhiều về sáng, ít khi chỉ về đêm. Ho cơn hoặc ho
thúng thắng. Ho kéo dài nhiều năm (≥ 2 năm), mỗi năm vài tháng (≥ 3 tháng), mỗi
đợt vài tuần nhất vào những tháng mùa đông, đầu thu.


- Khạc đờm mạn tính: thường kèm với ho, song có thể không có đờm. Nếu có đờm

thường đờm nhầy, trong.
- Ho và khạc đờm thường diễn ra từng đợt, thường có trước sự giới hạn đường dẫn
khí nhiều năm.
- Khó thở tăng dần: xuất hiện từ đầu hoặc sau ho khạc đờm (có thể vài năm ≥ 2
năm). Khó thở khi gắng sức, tăng dần sau đó khó thở liên tục ở giai đoạn muộn.
- Giảm khả năng lao động, nhức đầu buổi sáng, đêm ngủ hay ngáy, rối loạn tình dục
liên quan đến mức độ tắc nghẽn.
3. Triệu chứng thực thể: ( bỏ tăng áp lực đMP đi, suy tim phải đi)
- Thể trạng béo phì hoặc gầy.
- Kiểu thở: Thở mím môi, nhất là khi gắng sức.
- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.
- Có sử dụng cơ bụng khi thở ra.
- Các dấu hiệu căng giãn lồng ngực và hình thùng: Đk trước sau của lồng ngực tăng lên,
các KLS giãn rộng và nằm ngang, di động kém.
- Dấu hiệu Hoower: Khi hít vào, đáy 2 bên lồng ngực co vào, do vòm hoành co lại. Dấu
hiệu này tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản.
- Dấu hiệu Campbell: Khi hít vào, khí quản tụt xuống thấp, phần trên xg ức ngắn lại.
- Khám phổi:
+) Nghe: RRFN giảm, có ral rít, ral ngáy. Trong trường hợp bội nhiễm (đợt cấp): có
ral ẩm, ral nổ và nhiều ral rít, ral ngáy hơn.
+) Gõ: Thấy vang nhất là ở BN có giãn phế nang (lồng ngực hình thùng).
. III. Các xét nghiệm của COPD.
1.

X - quang phổi thường:

- Hình ảnh của VPQ mạn “phổi bẩn”:
+) Tăng đậm các nhánh phế quản: dày thành phế quản từ 3 – 7mm.
+) Viêm xung quanh phế quản: xuất hiện các nốt, bờ phế quản mạch máu lờ mờ.
+) Các mạch máu ở vùng cạnh tim tăng đậm.

- Hình ảnh giãn phế nang:
+) Lồng ngực giãn: phế trường 2 bên tăng sáng, vòm hoành bị hạ thấp và chúc xuống,
xương sườn nằm ngang, tim hình giọt nước.
+) Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.
- Hình ảnh tăng ALĐMP: cung ĐM phổi nổi, mạch máu ngoại vi thưa thớt.
- Tim hơi to, giai đoạn cuối tim to toàn bộ.
2. Chụp cắt lớp vi tính phổi:


• Hình ảnh giãn phế nang: vùng sáng, không có mạch máu, bóng khí.
• Hình ảnh dày thành phế quản: thường thấy ở phế quản phân thuỳ, với hình ảnh
đường ray hoặc hình tròn của diện cắt ngang.
3. Điện tâm đồ:
Có thể bình thường ngay ở 1 số BN nặng. Một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu của
dày thất phải, nhĩ phải.
Tìm dấu hiệu sớm của tăng áp lực động mạch phổi và tim phổi mạn
- Dấu hiệu dự đoán tăng ALĐMP:
+) P phế là quan trọng nhất: P nhọn, đối xứng, ≥ 2mm
+) P2 > P3 > P1. Trục QRS chuyển phải > 90˚
+) Bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
- Dấu hiệu gợi ý dày thất phải:
+) P phế ở chuyển đạo II, III, aVF. +) rRs các chuyển đạo trước tim phải.
+) Trục chuyển phải ≥ 110˚.

+) Bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc ko hoàn toàn.

+) R/S ở V6 ≤ 1.
4. Thăm dò chức năng hô hấp:
- Đo thông khí phổi.
- Test phục hồi phế quản âm tính: đo FEV1 lần 1 rồi xịt khí dung Salbutamol 400µg, sau

30 phút đo lại, nếu FEV1 lần 2 tăng hơn so với lần 1 từ 15 – 20% và dưới 200ml là âm tính.
Nếu > 15-20% là dương tính và tăng trên 200ml (gặp trong hen phế quản).
- FEV1 giảm < 80% tần số lý thuyết.
Chỉ số Gaensleur: FEV1/FVC < 70%.
Chỉ số Tiffeneau(lấy cả những thằng nhược cơ): FEV1/VC < 70%.
- DLCO giảm
5. Thăm dò khí máu:
AIS khuyến cáo đo khí ĐM khi COPD giai đoạn II, III khi FEV1 < 50%, PaO 2 giảm,
PaCO2 tăng.
- Suy hô hấp cấp: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45mmHg.
- Suy hô hấp mạn: PaO2: 60 – 70mmHg, PaCO2: 50 – 60mmHg.
- Đợt cấp suy hô hấp mạn: PaO2 giảm thêm 10 – 20mmHg, vẫn tăng PaCO 2 song lúc này
pH giảm.
IV. Chẩn đoán


1. Chẩn đoán xác định:
Theo GOLD: Gaensleur sau test phục hồi phế quản < 70% ( trước test < 70% cẩn
thận là hen)
Theo Việt Nam:
• Yếu tố nguy cơ : Thuốc lào, thuốc lá; ô nhiễm môi trường; nhiễm trùng
đường hô hấp; chế độ dinh dưỡng; yếu tố cá thể.
• Lâm sàng:
+ Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong vòng một năm và liên tiếp trong vòng
2 năm trở lên
+khó thở nhiều năm (trên 2 năm), khó thở tăng dần , dai dẳng, tăng lên khi
gắng sức, tăng ên khi có nhiễm khuẩn hô hấp. Cảm giác thiếu không khí
hoặc thở hổn hển.
+ Hay có đợt nhiễm khuẩn phế quản cấp tính.
• Thực thể:

+ Khám có dấu hiệu co thắt, tắc nghẽn phế quản, hoặc giãn phế nang: phổi
gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy.
+ Ở giai đoạn muộn có thể thấy dấu hiệu của suy tim phải.
• Xquang:
+ Hình ảnh phổi bẩn.
+ Hình ảnh khí phế thũng.
+ Hình ảnh tăng áp lực động mạch phổi.
• Thông khí phổi:
+ FEV1 <80%, test phục hồi phế quản âm tính.
+ FEV1/FVC <70%, FEV1/VC <70%.
2. Chấn đoán cơn bùng phát
- Nguyên nhân: nhiễm khuẩn phổi, phế quản, tắc nghẽn động mạch phổi, tràn khí màng
phổi tự phát, dùng nhiều thuốc an thần.
- Biểu hiện:
+ho và khạc đờm tăng lên.
+khó thở tăng lên
+đờm mủ hoặc nhầy mủ
+thiếu oxy máu nặng lên.
+sốt nhẹ hoặc cao.
+rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng lên.
+có tổn thương mới trên Xquang.
+cơn bùng phát được coi là nặng khi có suy tim trái kèm theo, nghiện rượu, sốt cao
trên 38,5, phù 2 chi dưới, tần số thở trên 30, nhịp tim trên 110, tím tái, cơ hô hấp phụ
3.
-

hoạt động mạnh, tinh thần thay đổi:chậm chạp, lờ đờ.
Chẩn đoán phân biệt
Hen phế quản.
Suy tim xung huyết.

Giãn phế quản.
Lao phổi.
Viêm tiểu phế quản.


- Viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa.
- Tắc nghẽn khí quản do u hoặc dị vật.
4. Chẩn đoán giai đoạn: (theo WHO 2002)
Giai đoạn 0: Nguy cơ
- Ho khạc đờm mạn tính.
- Chức năng phổi bình thường.
Giai đoạn I: COPD nhẹ
- Tắc nghẽn đường dẫn khí nhẹ: FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%.
- Ho khạc đờm không thường xuyên. Giai đoạn này BN có thể không để ý rằng chức
- năng phổi của họ là bất thường.
Giai đoạn II: COPD trung bình
- Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn: 50% < FEV1 < 80%, FEV1/FVC < 70%.
- Khó thở khi gắng sức.
Giai đoạn III: COPD nặng
- - FEV1/FVC < 70%, 30% < FEV1 < 50%.
- Khó thở tăng, có những đợt kịch phát lặp đi lặp lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
- sống của BN.
Giai đoạn IV: COPD rất nặng
- Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng: FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30%.
- Hoặc suy hô hấp mạn tính.
- Chất lượng cuộc sống bị ảnh hướng rất nhiều và những cơn kịch phát có thể đe dọa
dẫn đến tử vong.
5. Chẩn đoán thể lâm sàng: hỏi chẩn đoán rõ thể ls thì viết
5.1.Thể BB
-

Béo phì.
Tím tái.
Suy tim phải.
Ho và khạc đờm nhiều năm.
Giảm PaO2 và tăng PaCO2.
Còn là hội chứng trùng lặp.
Viêm phế quản mạn chiếm ưu thế.

5.2. Thể PP
-

Gầy.
Môi hồng.
Có thể không có ho và khạc đờm.
Khó thở là chủ yếu.
Khí phế thũng là chủ yếu.


5.3. Thể trung gian
Có tất cả các yếu tố của viêm phế quản mạn và khí phế thũng.
V. Điều trị :
* mục tiêu điều trị:
- làm tối thiểu tác động của đợt cấp
- dự phòng sự xuất hiện của các đợt cấp tiếp theo
A.Điều trị đợt cấp COPD
1. Thuốc giãn phế quản:
Cần dựa vào mức độ của bệnh để cho thuốc giãn phế quản. Thông thường cho các chất
giãn phế quản tác dụng nhanh và bằng đường nhanh nhất, đó là các chất cường giao cảm
kích thích β2.

- Đường phun hít, khí dung: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin. Dạng thuốc:
+) Thuốc phun hít: Vintolin, Asthalin hít 2 nhát/lần. Cần hướng dẫn cách sử dụng bình
phun hít để thuốc tới được phế quản.
+) Thuốc khí dung:
. Salutamol ống 5mg/2ml, khí dung 1 ống/lần.
. Combivent ống 2,5ml có chứa 2,5mg Salbutamol và 0,5mg Ipratropium. Khí dung
1 ống/lần.
. Berodual lọ 10ml (1ml chứa 0,5mg Fenoterol + 0,25mg Ipratropium).

Pha

1 – 2ml (20 – 40 giọt)/lần cùng với 2 – 3ml nước muối sinh lý 9 ‰ để đạt hỗn hợp 4ml, khí
dung 15 phút/lần.
- Đường tĩnh mạch: Khi áp dụng đường phun hít hoặc khí dung sau 10 – 15 phút không
thấy đỡ hoặc đỡ ít.
+) Salbutamol 0,5mg × 1 ống (tiêm TM). Trong trường hợp nặng, cần phối hợp truyền
TM 0,5 – 1mg/h. Thậm chí có thể 1 – 6mg/h. Chú ý tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt cần bồi
phụ Kali.
+) Diaphylin: Nếu dùng Salbutamol không đỡ hoặc có tác dụng phụ (bồn chồn, mạch
nhanh, mặt đỏ..). Liều: 0,24g × 1 ống pha 10 – 15ml nước muối sinh lý, tiêm chậm trong 10
- 15 phút. Nếu BN già, liều cho 1/3 – 1/2 ống/lần. Có thể truyền TM tiếp tục khi cơn khó thở
đỡ ít, truyền 1 ống/6 giờ. Nói chung hạn chế dùng Diaphylin.
- Đường uống: Khi tình trạng khó thở được cải thiện nhiều sau dùng phun hít, khí dung,
tiêm hoặc truyền thuốc trên. Cho thuốc viên:


+) Theophylin 0,1g × 1 - 2 viên/lần, 2 lần/ngày.
+) Theostat 100mg × 1 viên/lần, 2 – 3 lần/ngày.
Kết hợp thêm phun hít, khí dung thuốc nhóm kháng Cholinergic: Berodual (loại phun
hit và khí dung), Atrovent (loại hít), Spiriva (loại phun hít).

2. Thuốc kháng sinh:
- Thường dùng KS phổ rộng: Cefalosporin thế hệ 3, Quinolon, Augmentin (Amoxicilin +
Acid Clavulanic). Hoặc phối hợp: Cefalosporin với Gentamicin, hoặc với Quinolon khi bệnh
ở mức độ nặng:
- Thời gian dùng: 10 – 14 ngày, có thể tới 3 tuần với COPD nặng.
- Các dạng thuốc:
+) Cefalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim, Trikaxon, Duotam…) dùng 2g/ngày, lọ 1g.
+) Quinolon : Peflacin ống 400mg, dùng 2 ống/ngày. Hoặc Proxacin 200mg,
2ống/ngày. Dùng trong 10 ngày.
+) Augmentin lọ 1g, dùng 2g/ ngày.
+) Các dạng thuốc viên cho các nhóm, có thể sử dụng từ tuần thứ 2 trở đi: Zinnat,
Augmentin, Oflocacin, Ofus……
3. Thuốc Corticoid: trong đợt cấp, chỉ định dùng corticoid là bắt buộc, trừ khi có chống
chỉ đinh (ví dụ: đang XHTH, THA không kiểm soát được, ĐTĐ không kiểm soát được
đường máu nguy cơ hôn mê toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu…). dùng đường toàn
thân. Corticoid đường phun hít không có giá trị trong điều trị đợt cấp nhưng khuyến
cáo dùng gối với đường toàn thân để khi cắt đường toàn thân duy trì tác dụng
Liều 1- 2 mg/kg/24h, dùng 5 ngày và không phải giảm liều, cắt luôn
Các thuốc: solumedrol lọ 40mg, medrol viên 4mg, Prednisolon viên 5mg….
4. Oxy liệu pháp:
- Chỉ định: thở oxy theo khí máu khi PaO2 < 60mmHg và SaO2 < 90%
- Thở oxy thường bắt đầu với liều 1lit/phút. Sau 1h làm lại khí máu thấy O2 vừa đủ,
CO2 không tăng là mục tiêu. O2 chưa đủ, CO2 đã tăng chuyển thở máy. O2 vừa đủ,
CO2 tăng nhẹ, giảm liều O2
- Liều oxy tối đa không quá 3lit/phút
- Thở oxy liên tục 15- 18 giờ/ngày, đêm phải liều cao hơn so với ngày
5. Thuốc long đờm:
- Tecpina: 4 viên/ngày. Muxystine: 2 – 3 gói/ngày. Mucosolvan 30mg: 4 viên/ngày.
6. Đảm bảo dinh dưỡng:
- Uống sữa giàu năng lượng, chất dinh dưỡng lỏng.

- Ăn nhiều bữa nhỏ.
- Tránh thức ăn gây đầy bụng.
7. Phục hồi chức năng hô hấp, dẫn lưu phế quản theo tư thế:
- Trong đợt khó thở cấp, cần thở mím môi.
- Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm
tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp.
8. Điều trị hồi sức tích cực:
Khi điều trị bằng thuốc và thở oxy không có kết qủa, có dấu hiệu kiệt sức cơ hô hấp, rối
loạn ý thức, đe doạ hội chứng noã – hô hấp, cần chỉ định thở máy, chuyển sang điều tri hồi
sức tích cực.
B. Điều trị COPD giai đoạn ổn định.
1. Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với các YTNC như khói, bụi, lạnh…vệ sinh mũi họng
thường xuyên.
2. Các thuốc giãn phế quản:
Dùng lâu dài nhằm giảm triệu chứng, chậm quá trình tiến triển của tắc nghẽn lưu lượng
khí và giảm dung tích sống, tránh suy hô hấp.
- Nhóm kháng Cholinergic: Là chủ yếu ở gđ này. Tốt nhất dùng phun hít và khí dung:
+) Berodual: Dạng phun hít hoặc khí dung.
+) Atroven: Dạng phun hít.
Mỗi 6h phun hít hoặc khí dung 1 lần.
- Nhóm Methylxanthine: Có thể phối hợp uống khi bệnh còn ở mức trung bình. Hiện nay
có loại Theophylin dạng uống, giải phóng chậm, tác dụng kéo dài 12h là: Theostat (viên)
100mg, 300mg, cho 200 – 300mg/24h, mỗi 12h uống 1 lần.
3. Thuốc Corticoid:
Dùng phun hít hoặc khí dung lâu dài, liều cao với bệnh nhân COPD nặng ( FEV1 < 50%),
có đợt kịch phát lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây) hoặc có nghiệm pháp Corticoid
(+).
- Budesonid: 100, 200µg/nhát xịt, liều 2000µ/ngày. Biệt dược: Pulmicord

- Fluticasone: 50 - 250µg/nhát xịt, liều 100µ/ ngày. Biệt dược: Flixonase.
4. Thở Oxy tại nhà: