NỘI DUNG ôn THI tốt NGHIỆP bộ môn NGOẠI( đối TƯỢNG bác sĩ đa KHOA hệ CHÍNH QUY)

NỘI DUNG ÔN THI TỐT NGHIỆP
BỘ MÔN NGOẠI
( ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY)
Mục lục:
ST
T

Nội dung

Trang

1

Sỏi mật và biến chứng sỏi mật

2

2

Chấn thướng sọ não và vết thương sọ não

13

3

Lồng ruột ở trẻ còn bú

36

4

Viêm tụy cấp

42

5

Chấn thương niệu đạo – Bàng quang

46

6

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

51

7

Ung thư dạ dày

61

8

Gãy xương chi

68

SỎI ỐNG MẬT CHỦ
1

1. Đại cương:
 ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan
chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater).

- Sỏi ÔMC có hai loại:
+ Sỏi hình thành tại chỗ.
+ sỏi di chuyển từ túi mật hoặc trong gan xuống.
Sỏi OMC đơn thuần thương ít mà thường phối hợp với sỏi trong gan (70%)
- Tính chất sỏi ở VN chủ yếu là muối mật calci – Bilirubinate, do nhiễm khuẩn và ứ trệ, đặc
biệt là vai trò của giun đũa. Cắt ngang sỏi thấy các vòng đồng tâm (là các vòng Bilirubin), trung
tâm là xác và trứng giun.
- Sỏi ống mật chủ thường mềm và dễ nát, có màu vàng sẫm hoặc nâu đen. Số lượng: một hoặc
nhiều sỏi. Tình trạng sót sỏi sau mổ và sỏi mật tái phát ở nước ta còn nhiều.
- Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ không đáng kể.
- Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng còn có các PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ hiệu quả
khác như: ERCP, CLVT…
- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị
còn rất cao.
- Hậu quả của sỏi OMC là:
+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.
+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý.
-

- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm
trọng, thậm chí tử vong.
2. Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình
2.1. Cơ năng:
- Tam chứng Charcot.

+ Đau bụng:
• Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng, lên ngực, lên vai phải. kiểu giun chui
ống mật
• Tính chất và mức độ: Đau bụng cơn, có thể đau liên tục, âm ỉ hoặc dữ dội. Mức độ đau
thay đổi theo kích thước, sự di động của viên sỏi và tình trạng viêm nhiễm của đường
mật.
• Liên quan: Đau tăng sau khi ăn uống. nhất là ăn mỡ
• Cơn đau thường khởi đầu và kết thúc thường đột ngột
+ Sốt:
• Xuất hiện sau đau giờ (6 – 12h) do nhiễm khuẩn đường mật.
• Thường sốt cao, rét run, vã mồ hôi kéo dài hàng giờ.
• Nhiễm khuẩn càng nặng sốt càng cao, có trường hợp sốt 39 – 40 0C (Viêm mủ đường
mật). Sốt dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
2


+ Vàng da:
• Xuất hiện sau đau bụng và sốt.
• Vàng da có thể rất rõ hay kín đáo.
• Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng
nhẹ ở củng mạc) or vàng da đậm ở da và niêm mạc.
Các triệu chứng này xuất hiện như trên, và kéo dài 5-7 ngày rồi hết nếu được điều trị. Khi hết
thì theo trình tự ngược lại. Nếu không đựơc điều trị bệnh sẽ tái phát nhiều lần và tiến triển
nặng hơn.
- Các triệu chứng khác:
+ Nôn: khi đau nhiều, thường nôn ra giun hoặc nôn ra thức ăn.
+ RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy.
+ Nước tiểu sãm màu thường xuất hiện sớm hơn vàng da.
+ Phân không bac màu do không tắc mật hoàn toàn.
+ Ngứa do ứ đọng axit mật dưới da kích thích các đầu dây cảm giác.

2.2 Thực thể.
da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or vàng nhẹ. Trong trường hợp ko rõ, cần thăm
khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da.
- Trong cơn đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ. Có thể co cứng thành bụng.
- Gan to đều cả 2 thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau, rung gan đau
- Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, di động theo nhịp thở ở hố chậu phải.
- Làm nghiệm pháp Murphy chỉ dương tính trong trường hợp viêm teo túi mật.
2.3 Toàn thân:
- Giai đoạn đầu có dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, mắt vàng nhẹ.
- Giai đoạn sau khi đã có biểu hiện của viêm tắc đường mật nặng, biểu hiện nhiễm trùng rõ,
vàng da nhiều:
+ H/c nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi.
+ H/c nhiễm độc: suy thận đái ít, vô niệu, ure máu cao, có thể có sốc nhiễm độc ( M nhanh nhỏ,
khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh…)
- Sỏi tồn tại lâu và diễn biến dần sẽ dẫn đến xơ gan cổ trướng ứ mật.
3. Cận lâm sàng.
3.1. CTM:
- BC tăng, đặc biệt là BCĐNTT.
- HC, Ht giảm nếu có chảy máu đường mật.
-VSS tăng>
3.2. Sinh hóa máu:
- Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp.
3


- Photphatase kiềm tăng.
- RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. GOT,
GPT tăng nhẹ.
- Ure và Creatinin tăng nếu có hội chứng gan thận.
3.3. Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật. -> Tình trạng ứ mật.

3.4. X – Quang.
- XQ bụng không chuẩn bị: Chỉ thấy hình ảnh cản quang với sỏi mật vôi hóa, thường là sỏi túi
mật. còn sỏi OMC, loại sỏi có thành phần muối mật không thấy được.
+ Sỏi mật vôi hóa có và có thể thấy qua chiếu tia X hình cản quang ở vùng dưới sườn phải và
trước cột sống
+ Sỏi OMC ko cản quang nhưng chụp gan có thể thấy gan to, bóng túi mật to:
Chụp Telegram: Gan to (đường kính hoành - đỉnh 16 cm, đường kính hoành - cột sống ≥
13,5cm), bóng túi mật to có thể thấy hình ảnh cản quang nhưng hiếm.
3.5. chụp đường mật:
- Chụp đường mật tĩnh mạch:
+ đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch và theo dõi trên XQ.
+ thuốc sẽ bài tiết qua gan và có thể thấy được hình ảnh OMC trên phim chụp Xquang. sau 1 vài
giờ thuốc sẽ đọng 1 phần ở túi mật, nếu túi mật còn chức năng.
+ thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước khi dùng
- Chụp đường mật qua da và qua gan:
+ kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan và đường mật để qua đó bơm thuốc cản quang
và chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật trong ngoài gan và các dị vật.
+ kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những trường hợp đg mật trong gan giãn, và đôi khi ở
những trường hợp ko thể thực hiện được chụp mật ngược dòng qua bóng Valter
+ Thường chỉ được làm trước mổ và làm ở cơ sở ngoại khoa có theo dõi tốt, vì hay gây biến
chứng chảy máu và dò mật mật vào ổ bụng.
- Qua ERCP ( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng và vị trí sỏi trong
đường mật.
+ tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dạ dày - tá tràng để đặt ống ống thông
Catheter qua cơ Oddi vào OMC và bơm thuốc cản quang
+ Kỹ thuật này hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp cơ Oddi, hẹp ở OMC hay ngã ba ống gan, có thể
có tai biến như nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi
- Chụp đường mật trong lúc mổ: đặc biệt có giá trị để chẩn đoán những bất thường về cơ năng
của cơ Oddi.
+ trong khi mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dò toàn bộ hệ thống đg mật

trong và ngoài gan và được áp dụng thường xuyên
4


+ có 2 phương pháp tiến hành: 1. đặt kim trực tiếp vào OMC. 2. Đặt ống Catheter qua ống cổ túi
mật trong những trường hợp cắt túi mật
+ kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán hoàn thiện, phát hiện những bất thường về cơ
năng của cơ thắt Oddi -> chỉ định mở cơ tròn Oddi.
3.6. SA: cho thấy:
- Vị trí và kích thước sỏi. Kích thước giãn ít hay nhiều của túi mật, ống mật, độ dày mỏng của
thành túi mật, ống mật. Tình trạng nhu mô gan.
+ Sỏi: hình đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích thước sỏi; các khối u khác ko có bóng cản
+Gan: to, nhu mô ko đều, có thể có sỏi trong gan.
+ Đường mật trong và ngoài gan giãn
.
Túi mật giãn, có thể có sỏi kèm theo or thành túi mật dày (viêm).
.
Dich ở phần thấp: do htg VFM mật, thấm mật FM.
Là PP có giá trị chẩn đoán cao + an toàn + Rẻ.
- Nhược điểm: khó phát hiện khi sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp và do Tá Tràng giãn. khó phát hiện ở
BN bụng chướng hơi, Bn béo phì.
3.7. Nội soi đường mật. (Endoscopy)
- Nội soi đường mật trong mổ:
+ Đặt ống soi OMC trong khi mở ống mật để kiểm tra trực tiếp trong đg mật từ bóng Valter trở
lên đến ngã 3 ống gan. Qua soi ống mật, ta có thể lấy đc dị vật sót và quan sát tình trạng trong
lòng ống mật
- Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược dòng.
+ Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da hoặc qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC. PP
đang đc phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt
3.8. CT Scanner

- Hiện đại cho thấy được sỏi mật và kích thước của các ống mật nhưng ít được sử dụng do giá
đắt.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định:
* Thể điển hình ( thể tắc mật)
- Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có những đợt đau kiểu giun chui ống mật , những đợt đau, sốt, vàng
da kéo dài 5-7 ngày.
- Lâm sàng:
+ Cơ năng: tam chứng Charcot.
+ Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp.
- Cận lâm sàng:
+ CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng.
+ SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng.
5


+ Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật.
+ SA: Có sỏi ống mật chủ. Đường mật trong và ngoài gan giãn.
+ Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da: đường mật giãn, sỏi là các vùng khuyết.
* Các thể lâm sàng khác:
- Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển và điển hình của sỏi OMC, phối hợp với các dấu
hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi, và hội chứng nhiễm trùng
+ với bệnh cảnh lâm sàng này, cùng với các XN có biểu hiện của hội chứng ứ mật và đc bổ sung
bằng các hình ảnh của siêu âm, chẩn đoán sỏi OMC đc xác định nhanh chóng và ko đòi hỏi các
thăm dò khác
+ một số trường hợp vàng da do sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có những
trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật do u đg mật. những trg hợp này cần đc xác định thêm
= các phương pháp chụp đường mật ngc dòng hoặc chụp đg mật qua da, hoặc mở cụng thăm
dò.
- Thể vàng da liên tục: Thường do sỏi kẹt ở cơ Oddi, đau bụng đột ngột, dữ dội kèm theo sốt,

vàng da tăng dần không có lúc nào giảm; ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán
xác định bằng chụp đường mật, nọi soi tá tràng bằng ống mềm là tốt nhất.
- Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ không ảnh hưởng đến lưu thông dịch mật vàng
da. Có thể gặp các thể lâm sàng sau:
+ Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu hiện LS rõ rệt, thường chỉ có đau HSP. Phát hiện
tình cờ qua khám SK và siêu âm.
+ Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng.
+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng không được phát hiện và điều trị kịp
thời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS của các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM
gây abces đường mật, SM với các biến chứng của abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràn
dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể)
+ Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn. diễn biến cấp
tính nhanh và nặng, cần xử trí sớm
+ Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, sỏi túi mật. Phát hiện qua chụp đường mật.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
a. Với các bệnh vàng da không tắc mật:
* Viêm gan do virus
+ LS: BN thường sốt nhẹ, mệt mỏi nhiều, có thể xuất hiện vàng da, vàng mắt.
+ CLS: SA không có sỏi, đường mật không giãn
Men gan tăng rất cao: Transaminase tăng, GOT, GPT tăng…
No pháp Koler (-), HbsAg (+).
* Tan máu: (KST sốt rét)
6


-H/c Hoàng đảm: da vàng kiểu vàng rơm, củng mạc mắt vàng,
+ Nước tiểu không sẫm màu (do bilirubin gián tiếp ko tan trong nước)
+ Phân vàng đậm.
+ XN: tăng chủ yếu là Bilirubin gián tiếp.
-H/c thiếu máu: HC giảm, hct giảm.

* Xoắn trùng Leptospira:
+ LS: Bn sốt cao đột ngột, đau cơ bắp, vàng da, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, nước
tiểu đỏ, hội chứng gan thận
+ CLS: Có thể tìm thấy xoắn khuẩn trong máu, dịch não tủy, nước tiểu; hoặc phát hiện kháng
thể kháng Leptospira trong máu bằng phản ứng Martin- Pettid.
b. Với các bệnh vàng da tắc mật:
- U đầu tuỵ, bóng Vater.
+ Không có cơn đau quặn gan.
+Vàng da liên tục, tăng dần.
+ Sốt khi có nhiễm trùng đường mật.
+ Gan to, túi mật to căng.
+ Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu.
+ SÂ, ERCP, CLVT giúp chẩn đoán xác định.
- K đường mật:
+LS: vàng da tăng dần, mệt mỏi, gầy sút nhanh, túi mật có thể to.
+ CLS: Dựa vào chụp đường mật, siêu âm, CT, chọc hút tế bào.
- Chít hẹp cơ Oddi.
+ DO cơ Oddi quá sản or bị viêm lâu ngày -> Xơ cứng và chít hẹp lại.
+ Vàng da liên tục và tăng dần.
+ Ko đau gan, ko sốt.
+ Chẩn đoán xác định: ERCp + Sinh thiết cơ.
c. Với các bệnh không vàng da:
- Loét hành tá tràng thủng vào tụy.
- Giun chui ống mật.
- Sỏi túi mật.
5. Điều trị:
5.1. Nguyên tắc:
- Điều trị ngoại khoa là chính nhằm mục đích: Lấy sỏi, đảm bảo lưu thông mật - ruột, dẫn lưu
đường mật.
- Điều trị nội khoa nhằm mục đích điều chỉnh rối loạn chức năng gan, chống nhiễm khuẩn, nâng

cao thể trạng.
5.2. Điều trị nội khoa:
7


- Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi hỗ trợ hô hấp.
Theo dõi mạch huyết áp, PVC, nước tiểu thường xuyên.
- Chống nhiễm khuẩn: Nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Có thể dùng: Gentamycin,
Cephalosporin, Metronidazol.
- Giảm đau chống co thắt.
- Tăng cường chức năng gan: Huyết thanh ngọt ưu trương, tinh chất gan, vitaminB,C.
- Chống rối loạn đông máu bằng vitaminK.
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Nâng cao thể trạng.
- Nếu có suy thận: Sử dụng lợi tiểu, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc.
5.3. Điều trị ngoại khoa:
- Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC ->Mổ lấy sỏi.
Mổ cấp cứu:
BN vào viện bởi biến chứng của sỏi OMC: Áp xa đường
mật, tắc mật cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đường mật ko cầm.
 Mổ có chuẩn bị: BN không đến viện trong tình trạng cấp cứu.
a. Lấy sỏi qua ERCP.
-CĐ: + Sỏi nhỏ < 1 cm,
+OMC không hẹp phần thấp.
-Kỹ thuật:
+ Qua NS tá tràng, chụp đường mật ngược dòng, xác định chẩn đoán, vị trí, kích thước, số
lượng sỏi.
+ Mở cơ thắt Oddi qua NS
+ Qua chỗ mở NS cơ Oddi, đưa ống thông Dormina or Forgaty kéo sỏi xuống Tá Tràng.
+ Cần chụp lại đường mật or SÂ gan mật trong khi làm thủ thuật để tránh sót sỏi. Nếu có

nhiều sỏi trong nhu mô Gan -> Mở nhu mô lấy sỏi.
+ Dẫn lưu đường mật.
b. Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi.
- CĐ: Sỏi kích thước nhỏ.
- Thường sau cắt túi mật qua nội soi, người ta nong ống cổ túi mật or mở dọc OMC
theo ống túi mật rồi đưa ống Dormina lấy sỏi.
- Đặt DL Kehr.
c. Lấy sỏi qua đường mổ mở.
Là PP kinh điển vẫn được áp dụng nhiều ở nước ta.
Gây mê: NKQ.
Đường mổ: trắng giữa trên rốn
+ Đường dưới sườn (P).
Kỹ thuật:
+ Mở OMC lấy sỏi,
8


+ Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan.
+ Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của OMC.
+ Dẫn lưu Kehr.
+ Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới gan.
- Nếu có điều kiện thì tiến hành chụp đường mật or SÂ gan mật trong khi phẫu
thuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ.
- Các thủ thuật bổ sung:
+ Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm mủ, viêm teo, có
sỏi or nghi ngờ ung thư.
+ Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã găm chặt vào
đường mật.
+ Cắt Gan:
. Nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú ở 1 vị trí nào đó, nhất là Gan trái.

. Chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu ở 1 phân thuỳ nào.
 Các cách dẫn lưu đường mật:
Dẫn lưu Kehr ống chữ T.
- Dẫn lưu kiểu Volhker (dl OMC qua tá tràng): DL OMC qua cơ tròn Oddi và thành
đoạn II Tá Tràng.
Nối đường mật với ống tiêu hoá: Có 2 loại: Trực tiếp và gián tiếp:
+ Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC or đường mật trong gan) với Tá Tràng.
. Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện.
. Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ.
Khó làm khi tá tràng viêm dính.
+ Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC, đường mật trong gan) với hỗng tràng
trên 1 quai ruột biệt lập kiểu Omega or Roux EN Y.
. Ưu điểm: Tránh được viêm đường mật ngược dòng.
. Nhược điểm: Khó về kỹ thuật và có RL sau này do mật ko xuống Tá Tràng.
Chăm sóc sau mổ.
Kháng sinh toàn thân: phổ rộng or dựa vào KS đồ cấy mật.
Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày
Chụp kiểm tra lưu thông đường mật qua kehr sau 7 – 10 ngày.
Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi, không có hẹp đường mật, ko có viêm đường
mật.
Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…
d. Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các xung điện thủy lực, siêu âm hoặc Laser phối hợp với
phẫu thuật hoặc nội soi đường mật.
6. Tiến triển và biến chứng.
9


6.1. Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn tồn tại sỏi nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định.
Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo sự di chuyển, vị trí và kích thước sỏi cùng với nhiễm
khuẩn đường mật.

6.2. Các biến chứng: 10 biến chứng thường gặp:
6.2.1. Thấm mật phúc mạc:
- Do áp lực trong đường mật tăng, đường mật dãn, mật thấm qua thành túi mật, ống mật vào ổ
bụng.
- Lâm sàng:
+ Đau bụng vùng hạ sườn phải tăng, có thể đau nửa bụng phải.
+ Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da tắc mật.
+ Gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng vùng nửa bụng phải.
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu tăng, bạch cầu tăng, bili tăng.
+ Siêu âm khoang Morrison có dịch, có hình ảnh sỏi mật, viêm đường mật.
- Xử trí:
+ Hồi sức, kháng sinh, truyền dịch.
+ Mổ sớm lấy sỏi mật, dẫn lưu Kehr.
6.2.2. Viêm phúc mạc mật:
- Lâm sàng:
+ BN có sốt vàng da trước đó.
+ Đau toàn ổ bụng.
+ Cảm ứng phúc mạc dương tính.
+ Cùng đồ Douglas dày và đau.
- Cận lâm sàng:
+ Bili máu tăng, BC tăng, VSS tăng.
+ Siêu âm ổ bụng có dịch.
- Xử trí
+ Mổ sớm giải quyết nguyên nhân (sau hồi sức).
+ Dẫn lưu mật.
+ Lau rửa ổ bụng dẫn lưu.
6.2.3. Abces gan đường mật
- Lâm sàng:
+ Đau sốt vàng da. túi mật+

+ Rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn dương tính
+ Chọc hút vào ổ Abces có mủ xanh hoặc mủ trắng đục thối…
- Cận lâm sàng: Siêu âm có khối giảm âm ranh giới rõ.
- Xử trí;
10


+ Điều trị ổn định bằng nội khoa: Kháng sinh, chọc hút mủ.
+ Sau đó phân tích nguyên nhân.
6.2.4. Sốc nhiễm trùng đường mật ( sốc mật)
- Lâm sàng:
+ Hội chứng tắc mật.
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm mật rõ.
+ Sốc: Da xanh tái, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp giảm.
- Xử trí:
+ Truyền dịch, kháng sinh, thở ôxi, trợ tim.
+ Phẫu thuật giải quýêt nguyên nhân sau khi điều trị nội khoa ổn định.
6.2.5. Viêm tụy cấp do sỏi.
- Lâm sàng: Đau hạ sườn phải, nôn nhiều, sốt, vàng da, ấn điểm sườn lưng đau, chướng bụng.
- Cận lâm sàng: Amylase máu, niệu tăng.
6.2.6. Viêm túi mật cấp.
- Lâm sàng
+ Đau vùng hạ sườn phải, túi mật căng to, hội chứng nhiễm trùng rõ.
+ Nghiệm pháp Murphy dương tính.
- Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao.
6.2.7. Viêm tụy mạn do sỏi.
- Lâm sàng: Vàng da, đau thượng vị nan ra sau lưng, đau không dữ dội nhưng kéo dài, có thể
kèm theo buồn nôn, ăn kém, gầy nhiều, ỉa phân lỏng.
- Cận lâm sàng: Amylase giảm.
- Điều trị: Mổ lấy sỏi.

6.2.8. Chảy máu đường mật.
- Lâm sàng:
+ vàng da, đau hạ sườn phải, sốt.
+ Nôn máu hình thỏi bút chì.
+ Xuất hiện trường hợp dai dẳng ỉa nhiều lần.
- Điều trị:
+ Hồi sức kháng sinh
+ Ngoại khoa: Điều trị nội khoa không có kết quả, mổ giải quyết nguyên nhân.
6.2.9. Sơ gan do sỏi.
- Lâm sàng: tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ gan, suy gan
+ Hội chứng suy chức năng tế bào gan: Rối loạn tiêu hóa, phù, xuất huyết.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ.
- Điều trị nội khoa.
6.2.10. Suy thận:
11


- Lâm sàng: Hội chứng gan thận: Đái ít, vô niệu, vàng da, sốt cao.
- Điều trị:
+ Hồi sức, truyền dịch, lợi tiểu, truyền kiềm
+ Trường hợp cần thiết: Lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo.

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Đặc điểm
12


- Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày, là bệnh lý nặng,
phức tạp, tỉ lệ tử vong còn cao, di chứng nặng, nguyên nhân do tai nạn giao thông, tai nạn lao

động xây dựng, tai nạn sinh hoạt, kể cả tai nạn thể thao và say bia rượu, tỉ lệ đang ngày càng gia
tăng.
- Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ,
khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết
niệu. Điều quan trọng là phát hiện khối máu tụ gây chèn ép não cấp tính, cần phải được xử trí
nhanh và kịp thời.
- Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời
được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có
thể mổ trì hoãn?
- Ngày nay, nhờ có CLVT, việc chẩn đoán sớm các thương tổn sọ não đã có nhiều tiến bộ.
2. Định nghĩa
Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện
không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín.
3. Cơ chế bệnh sinh
Bao gồm nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN:
3.1. Yếu tố cơ học
Giữ vai trò chủ yếu gây nên tổn thương sọ và não. Có 2 cơ chế được quan tâm:
- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc vật nặng rơi từ trên
cao vào đầu. Tổn thương xương vòm sọ và não thường không phức tạp. Xương sọ và não bị
tổn thương ngay dưới chỗ lực tác động như lún sọ, rạn sọ, giập não, máu tụ nội sọ…
- Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do TNGT, ngã từ trên cao xuống, tổn thương
xương sọ và não thường nặng và phức tạp.
Trong lúc ngã đầu chuyển động tăng tốc, khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại đột
ngột làm hộp sọ thay đổi, biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ (vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ,
vỡ lún hoặc có nhiều mảnh rời ở vòm sọ…), não ở bên trong hộp sọ bị dịch chuyển theo đường
thẳng và xoay, trượt lên các gờ xương của vòm và nền sọ, đồng thời bị xoắn vặn gây nên các tổn
thương não nặng và phức tạp (giập não, đứt rách mạch máu não, tổn thương thân não…).
3.2. Yếu tố xung động thần kinh
Do rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ, có thể là rối loạn chức năng
hoặc tổn thương thực thể, gây nên một loạt các rối loạn về tuần hoàn, thần kinh thể dịch, vận

chuyển nước trong và ngoài tế bào… cuối cùng dẫn tới phù não, tăng áp lực nội sọ, tiên lượng
rất xấu.
3.3. Yếu tố huyết quản

13


Mạch máu não có thể bị đứt rách gây nên máu tụ nội sọ hoặc chảy máu vào khoang dưới
nhện và não thất.
II. Những tổn thương bệnh lý
Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều tổn thương kết hợp sau:
1. Da đầu:
- Có thể bình thường hoặc bầm tím, sây sát hoặc khối máu tụ dưới da đầu
- Có trường hợp da đầu dập nát rách rộng để lộ ra cả 1 phần xương sọ
2. Xương sọ:
- Xương vòm sọ: sau chấn thương
+ Vòm sọ có thể bình thường hoặc bị rạn nứt (đường vỡ xương vùng thái dương
dễ gây đứt ĐM não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng)
+ Xương sọ có thể bị lún sâu → gây đè ép màng cứng và đụng giập não. Nếu
mảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang TM não → làm rách xoang TM → gây máu tụ
ngoài màng cứng
- Xương nền sọ:
+ Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ đi qua:
- Trần hốc mắt → gây máu tụ quanh hố mắt
- Ống thị giác→ liệt dây TK II
- Xoang hơi trán→ dễ nhiễm trùng
- Xoang sàng→ chảy máu mũi
- Cánh xương bướm→ liệt TK vận nhãn, khi vào khe bướm
+ Vỡ tầng giữa nền sọ: vỡ xương đá gây chảy máu tai và tổn thương các dây TK
trong xương đá: VII, VIII

+ Vỡ tầng sau: hiếm gặp
3. Tổn thương não:
 Chấn động não:
- Sau chấn thương sọ não, không xảy ra một tổn thương thực thể, BN mê đi. Sau 10-15
phút tỉnh lại nhưng quên ngược dòng.
- Nguyên nhân: do lúc bị chấn thương, não và hệ não thất bị rung động trong hộp sọ làm
hệ tuần hoàn bị thay đổi vận mạch → thiếu máu tạm thời đối với TB não → thiếu Oxy não →
BN không tiếp nhận được với môi trường bên ngoài.
 Dập não
- Dập não nhẹ: BN thường vẫn tỉnh táo. Đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ não hoặc dập 1
phần vỏ não → có di chứng : Động kinh, rối loạn tâm thần, RL ngôn ngữ
- Dập não nặng: dập nát nhiều tổ chức não → sau chấn thương BN thường hôn mê ngay,
ngày càng sâu
 Phù não
14


- Là tình trạng tích tụ nước trong nhu mô não gây tăng thể tích não → làm tăng áp lực
nội sọ
- Thường xảy ra ngày thứ 2, 3 sau chấn thương
4. Máu tụ trong hộp sọ
Là tổn thương nặng nhất, gây tử vong cao nhất trong CTSN kín
 Máu tụ ngoài màng cứng
- Khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng
- Nguồn máu chảy do:
+ ĐM màng não giữa bị đứt, ĐM này dính sát mặt trong xương sọ
+ Do tổn thương rách xoang TM
+ Do lớp xương xốp của x. sọ vỡ chảy vào
- Máu tụ ngoài màng cứng thường gặp ở vùng thái dương, thái dương đỉnh, ít gặp ở
vùng trán.

 Máu tụ dưới màng cứng:
- Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện
- Nguồn máu chảy do:
+ Đứt TM đi từ vỏ não về xoang TMạch
+ Vỡ các mạch máu của vỏ não do có dập não kèm theo
- Khối máu tụ thường lan toả dọc theo khoang dưới nhện, thường máu chảy từ từ nên
khối máutụ được hình thành trong thời gian dài →tuy não có bị đè ép nhưng có thời
gian thích nghi và ít biểu hiện triệu chứng Tkinh. Thường chỉ có rối loạn về tinh thần, đau
đầu.
- Chia làm 3 loại:
+ Cấp tính: < 1 tuần. Thường kèm theo 1 vùng não bị giập. Tiên lượng nặng,
thường phối hợp với nhiều tổn thương khác ở não
+ Bán cấp: thường sau một chấn thương sọ não nhẹ, sau chấn thương BN bình
thường, 2-3 tuần sau xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, tinh thần chậm chạp, lú lẫn. Tiên
lượng sau mổ tốt.
+ Mạn: diễn biến > 3 tuần-sau chấn thương do rách các TM nối từ vỏ não đến
màng não cứng. Lượng máu chảy không nhiều, dần dần hình thành một bọc gồm lá
thành dày có nhiều mạch máu tân sinh, nhiều sợi tơ huyết và bạch cầu. Bao này có chứa
nước máu pha lẫn nước não tuỷ →BN có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ dần dần
 Máu tụ trong não:
- Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo dập não và phù não
- Nguyên nhân: do não dập làm tổn thương mạch máu trong tổ chức não
- BN có khoảng tỉnh rõ ràng. Tiên lượng nặng, để lại nhiều di chứng
III. LÂM SÀNG
15


1. Hỏi bệnh
Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến tri giác của nạn nhân từ khi bị tai nạn đến lúc
chúng ta khám bệnh.

Cơ chế gây tai nạn: nếu vật cứng đập vào đầu (đầu cố định) thì thường tổn thương trực tiếp
nơi bị chấn thương. Nếu đập đầu vào vật cứng ( đầu di động) thì thường tổn thương bên đối
diện với bên chấn thương.
Diễn biến tri giác:
- Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra thì là chấn động não (hiện tượng
quên ngược dòng), bệnh nhân thường mất tri giác một lúc (10-15 phút) sau đó tỉnh lại cho
đến lúc khám và tỉnh hoàn toàn, nguyên nhân do rối loạn vận mạch.
- Nếu sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển vẫn tỉnh mà lúc đó ta khám thấy tình trạng lơ
mơ hoặc đã hôn mê, tức là có khoảng tỉnh là dấu hiệu điển hình của máu tụ nội sọ, cần phải
được mổ ngay.
- Cũng cần chú ý khai thác trong tiền sử có bệnh động kinh không (có thể do động kinh rồi
ngã và bị tai nạn), có cao huyết áp không, hoặc do đứt mạch máu não ở người già, ở những
người náy thường sau cơn nhức đầu rồi đột nhiên ngã và đi vào cơn hôn mê.
Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượu rồi bị tai nạn, ở những người
này trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu…
2. Khám da đầu và xương sọ
Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương
sau:
2.1. Bọc máu tụ dưới da đầu
Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch
và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ.
Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
2.2. Vết thương sọ não hở
Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não
tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não - màng não. Do vậy CTSN hở cần được phẫu thuật
càng sớm càng tốt, lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não
cứng.
2.3. Vỡ nền sọ

2.3.1. Vỡ nền sọ trước:
Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
- Dấu hiệu “đeo kính râm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ
chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.
16


- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.
Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu, nằm đầu cao, kháng sinh.
Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau
vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng
mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.
2.3.2. Vỡ nền sọ giữa:
Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.
- Bầm tím sau vành tai.
- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu
Charles-Bell (+).
Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai, nằm đầu cao, kháng sinh.
Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.
3. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow
Ở nạn nhân khi khám có thể vẫn đang tỉnh táo, hoặc lơ mơ đều phải được theo dõi diễn biến
của tri giác, là dấu hiệu xác định có khối máu tụ trong hộp sọ. Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng
là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).
+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh được
cho điểm, cụ thể như sau:
Đáp ứng

Điểm

Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên.
- Gọi: mở.
- Cấu: mở.
- Không mở.

4
3
2
1

Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác.
- Chậm, không chính xác.
- Trả lời lộn xộn.
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ).
- Nằm im không trả lời.

5
4
3
2
1

Vận động (M: motor):
- Làm theo lệnh.
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ.

6

5
17


- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ.
- Gấp cứng hai tay (mất vỏ não).
- Duỗi cứng tứ chi (mất não).
- Nằm im không đáp ứng

4
3
2
1

+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV
Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III
Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II
Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I.
Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.
- ý nghĩa thực tiễn của bảng này là: điểm số càng cao là tình trạng tốt, có thể cứu chữa được.
điểm số càng thấp tiên lượng càng xấu, ít có khả năng sống.
- kinh nghiệm của các tác giả trong y văn thế giới cho biết:
. trên 7 điểm: tiên lượng còn tốt
. dưới 7 điểm: tiên lượng dè dặt
. trên 11 điểm tỷ lệ tử vong 5-10%, 85% sống nhưng có những di chứng cần điều trị PHCN
Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vong
rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, di
chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần) nên thời điểm này ko có chỉ định mổ.
- Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN. Trong quá

trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dần
xuống là tiên lượng xấu.
- Thực tế khi theo dõi tri giác, nếu bệnh nhân có khoảng tỉnh, hoặc tri giác giảm dần là dấu hiệu
có máu tụ. Tuy nhiên không chờ có khoảng tỉnh rõ ràng (là đã chậm), cần phát hiện sớm hơn khi
thấy tri giác giảm dần đánh giá bằng thang điểm Glasgow. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám
trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
Trường hợp nạn nhân hôn mê ngay từ đầu rất cần theo dõi & phát hiện có tri giác giảm dần
để phát hiện kịp thời máu tụ (trước khi nghĩ đến phù não tăng lên).
Trường hợp nạn nhân còn tỉnh, nếu kêu đau đầu nhiều & kèm theo nôn ngày càng tăng (là
biểu hiện của tăng áp lực nội sọ) cần theo dõi sát, nếu xuất hiện tri giác giảm dần phải nghĩ đến
máu tụ.
Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp
ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần,
BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
4. Khám dấu hiệu thần kinh khu trú
18


- Là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối chiếm chỗ trong hộp sọ. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh
hai bên với nhau.
- Khi tri giác giảm dần, nhất là có khoảng tỉnh, thường xuất hiện các dấu hiệu TK khu trú:
* Giãn đồng tử 1 bên (cùng bên với khối máu tụ):
+ do khối máu tụ phát triển đè ép dây TK III.
+ Mức độ giãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ thuận với khối máu tụ) .
+ Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên
lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
+ Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất
nặng.
* Dây thần kinh VII (dây mặt):

+ Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây
VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên.
+ Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh
dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII, biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt
(dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.
* Liệt nửa người đối diện với bên giãn đồng tử, giảm cảm giác đau ở nửa bên liệt.
* Dấu hiệu bó tháp (Babinskin) dương tính:
+ Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên.
+ Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
* Dấu hiệu màng não, vỏ não: Trong máu tụ dưới màng cứng thường có dấu hiệ màng não và vỏ
não: nạn nhân đau đầu dữ dội, có khi vật vã dãy dụa, cứng gáy, có trường hợp xuất hiện co cứng
một hoặc cả 2 bên
* Động kinh: có trường hợp động kinh cục bộ xuát hiện trong máu tụ DMC, nhất là cáo dập não
kèm theo
-Các dấu hiệu TK khu trú chỉ có giá trị khi tiến triển tăng dần, nếu sau tai nạn mà xuất hiện
ngay thì ít có giá trị
5. Các dấu hiệu thần kinh thực vật: Có giá trị tiên lượng bệnh
ở bệnh nhân có khối máu tụ, những biểu hiện TKTV như sau:
- Tuần hoàn: Thay đổi huyết áp động mạch có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán.
+ Mạch chậm, huyết áp tăng cao dần là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ.
+ HA có thể từ 150/90 mmHg đến 250/150 mmHg
- Hô hấp: nhịp thở tăng, tăng tiết dịch đường hô hấp.
- Thân nhiệt: tăng có thể tới 39-40 độ C, do chèn ép gây rối loạn trung tâm điều nhiệt ở
thân não.
- Riêng ở trẻ em ít thấy mạch chậm mà trái lại thờng thấy mạch nhanh và nhỏ. CTSN có
thể gây mất máu ở trẻ em làm khối lợng tuần hoàn giảm.
6- C¸c th¬ng tæn phèi hîp.
19

- Đa chấn thơng: Là có phối hợp tổn thơng của nhiều bộ phận nh ngực, bụng, hàm mặt, cơ
quan vận động, cột sống.
III. CN LM SNG
1. Chp s khụng chun b
- Chp 2 phim thng v nghiờng xỏc nh cú tn thng xng vũm s khụng: ng v
xng, hng i ca ng v, mnh xng lỳn. Mun phỏt hin rừ xng lỳn cn chp 1
phim tip tuyn qua ch lỳn xng.
- Chỳ ý:Nu tỡnh trng BN nng, ri lon nghiờm trng chc phn sng thỡ khụng nht thit phi
a BN i chp s vỡ nguy him.
2. Chp ng mch nóo
Khi cha cú chp CLVT thỡ chp MN l phng phỏp c ỏp dng chn oỏn mỏu t
ni s. Cn c vo s dch chuyn ca MN trc v MN gia, ngi ta cú th bit c v trớ
mỏu t.
+ Ch nh: khi cũn nghi ng cú mỏu t:
- Cú khong tnh nhng khụng cú du hiu nh khu.
- Cú tri giỏc xu dn: Glasgow gim trờn 2 im, du hiu nh khu cũn nghi ng.
- Mờ ngay sau tai nn, cú du hiu nh khu.
+ Chp bờn no:
- Chp bờn nghi ng t gión, hoc i din vi bờn nghi lit na ngi.
- Chp bờn cú ng v xng.
- Nu ko cú du hiu TK khu trỳ (gión ng t lit): khi u p vo vt cng thỡ chp bờn
i din vi bờn chn thng. Khi vt cng p vo u thỡ chp bờn cú chn thng
+ Nhn nh kt qu:
- Hỡnh mỏu t ngoi mng cng hoc di mng cng: cú vựng vụ mch sỏt x. s, y M
nóo gia vo trong v y M nóo trc lch sang bờn i din so vi ng trng gia
- Hỡnh mỏu t trong nóo: M nóo gia b y sỏt xng s, M nóo trc y lch sang
bờn i din qua ng gia
- Mỏu t 2 bờn: M nóo trc gn nh vn v trớ bỡnh thng. Hng M nóo gia
thay i
3. Chp ct lp vi tớnh

Trong CTSN, chp CLVT l phng tin chn oỏn phỏt hin rt sm, chớnh xỏc, cho bit y
cỏc hỡnh thỏi tn thng xng s v nóo. Cho bit v trớ v kớch thc mỏu t; v trớ v
mc gip nóo; tn thng si trc lan ta; tn thng xng vũm v nn s.
+ Ch nh:
- Glasgow < 9 im ngay sau khi cp cu
- Tri giỏc gim dn: gim t 2 im tr lờn.
20


- Buồn ngủ hay lú lẫn (Glasgow 9 – 13 điểm).
- Đau đầu, nôn dai dẳng, vật vã nhiều.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Có vỡ xương sọ.
- Nạn nhân hôn mê hay đã chấn thương có kèm theo CTSN.
- Tuổi trên 50.
- Chụp kiểm tra sau khi mổ nếu có nghi ngờ.
- Lý tưởng nhất là tất cả các nạn nhân sau khi bị CTSN đều nên chụp cắt lớp não để yên tâm
theo dõi điều trị. Khi nghi ngờ có thể chụp tiếp lần thứ 2, thứ 3…
+ Đánh giá kết quả:
- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình thấu kính sát xương sọ,
ngoài tổ chức não, mặt nhẵn, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy lệch sang bên đối
diện.
- Máu tụ dưới màng cứng (DMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình lưỡi liềm sát xương sọ, ngoài
tổ chức não, mặt trong ko nhẵn do các nếp não, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy
sang bên đối diện.
- Máu tụ trong não: là khối tăng đậm nằm trong tổ chức não, bờ không đều, kích thước hình
dáng khác nhau tùy khối máu tụ to hay nhỏ, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy sang
bên đối diện. Có thể kèm theo hình ảnh dập não, phù não.
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
5. Vang não đồ

6. Chụp não bơm khí
IV. CÁC THỂ BỆNH CỦA CTSN
1. Chấn động não
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì CĐN không có
tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não. Do não
bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng
thần kinh của hệ lưới - vỏ não và dưới vỏ. Triệu chứng như sau:
+ Có lực chấn thương vào đầu.
+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức
ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút.
+ Quên ngược dòng: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và
sau khi bị tai nạn. Quên ngược dòng có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí
hàng tuần sau chấn thương.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư
thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ
hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình
21


và quấy khóc.
Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn
thương.
+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình
thường.
2. Chảy máu dưới nhện
Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp
do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.

+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.
+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác,
bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.
3. Giập não
Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng
mềm ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập
chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu
tới thân não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm
theo máu tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.
+ Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập
não.
- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt
dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN
mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không
thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích
cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau
nhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh).
22


Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và
kéo dài cho tới khi tử vong.
Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không
nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do
phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướng
ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não;
HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên
lượng tử vong.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần
kinh số VI (lác trong).
- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc
được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác.
Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát
hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS. Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và
nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa.
Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô
hấp và tim mạch.
+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang
bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.

4. Máu tụ nội sọ
4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC
có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương
xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng
biểu hiện:
23


+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh”, biểu hiện mê - tỉnh - mê.
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng
não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ.
Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ
xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép
não và mê lại.
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh. Ví dụ: đang
12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú
tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên.
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể
thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn
nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi,
tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên.
4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não.
Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.
Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán
cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3
trở đi).
Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml. Triệu chứng có

thể gặp như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong
trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.
- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi
bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di
chứng thần kinh.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng
bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.
+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc
mặt tái nhợt.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường
24


hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những
cơn rung cơ; vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”,
tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng
giảm tỉ trọng).
4.3. Máu tụ DMC mạn tính
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính.
Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu
đen loãng hoàn toàn.
+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai
biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có
bị chấn thương hay không).
+ Triệu chứng:

- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn
thương nhẹ, không phải nằm viện.
- Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày
sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại
1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như
trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết định là chụp
CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có
trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên.
4.4. Máu tụ trong não
Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu
chứng gì đặc biệt.
Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương.
Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được
phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta
nghĩ đến máu tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với
máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN
đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác
như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
25