Chuyên đề điều TRỊ KHẨN TRONG rối LOẠN THÁI DƯƠNG hàm

PHÂN MÔN CẮN KHỚP
Chuyên đề
ĐIỀU TRỊ KHẨN
TRONG RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM

Nhóm 7:
1. Hùynh Nữ Châu Trinh
2. Phan Lê Thanh Trúc
3. Nguyễn Thành Trung
4. Nguyễn Trần Trọng Tuấn
5. Trần Thị Mộng Tuyền
6. Phan Thị Hồng Vân
7. Lâm Thành Hiển
8. Lê Thị Thu Trang

1


ĐIỀU TRỊ KHẨN
TRONG RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM

1. MỞ ĐẦU
Hàm dưới được treo vào sọ não bởi hai khớp thái dương hàm hai bên phải và
trái. Các cơ hàm bám xung quanh hàm dưới giúp hàm dưới vận động như há, đóng,
sang bên, ra trước. Các răng hàm trên và hàm dưới ăn khớp đúng với nhau giúp sự
nhai, nuốt, nói được dễ dàng, thuận lợi. Rối loạn thái dương hàm
(Temporomandibular disorder-TMD) là thuật ngữ bao gồm một số tình trạng đặc
trưng về dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến khớp thái dương hàm, cơ hàm, hoặc
cả hai. (Manfredini, n.d.)
Rối loạn thái dương hàm là bệnh lý có xu thế gia tăng gần đây. Do bệnh diễn
tiến thầm lặng, mãn tính lâu dài với những triệu chứng ban đầu nghèo nàn, ít ảnh

hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân nên thường được phát hiện chậm trễ. Khi bệnh
tiến triển sẽ dẫn đến việc phá hủy các cấu trúc của khớp thái dương hàm, làm đau
khớp, đau cơ, hoạt động nhai, nuốt, nói của bệnh nhân trở nên khó khăn, ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Vì vậy rối loạn thái dương hàm cần phải
được phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt.
Hầu hết bệnh nhân đến khám vì TMD thường có triệu chứng mãn tính hơn là
cấp tính; họ đã có đau ít nhất vài tháng, và cường độ đau thay đổi theo thời gian.
Tuy nhiên vẫn có trường hợp đột ngột khởi phát TMD hoặc TMD cấp tính trên
nền mãn tính (Wright, 2014). Đối mặt với một tình trạng khẩn cấp trong TMD, vai
trò của bác sĩ điều trị rất quan trọng, cần có cái nhìn sơ bộ về nguyên nhân gây ra
rối loạn và có biện pháp điều trị/điều chỉnh thích hợp trên nguyên tắc không xâm
lấn. Đa số các trường hợp khẩn cần phải sử dụng thuốc, có thể chỉ là thuốc giảm
đau thông thường hoặc kết hợp kháng viêm và dãn cơ ngắn ngày. Một vài bệnh
nhân có các triệu chứng TMD nhẹ liên quan đến căng thẳng tạm thời, thường sử
dụng liệu pháp tự kiểm soát TMD và thuốc liều nhẹ. Những trường hợp này nên
theo dõi để đảm bảo triệu chứng được giải quyết thỏa đáng và bệnh nhân không cần
thêm điều trị TMD lâu dài (Wright, 2014).
2


Bài viết nhằm tổng quan về các tình huống khẩn thường gặp trong rối lọan
khớp thái dương hàm, và điều trị cho từng trường hợp.
2. CÁC TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG
Các tình huống thường gặp trên lâm sàng được chia thành 4 nhóm chính sau
đây:
- Đau cấp.
- Há miệng hạn chế.
- Thay đổi khớp cắn cấp.
- Trật khớp.
2.1 Đau cấp

Đau cấp là tình huống thường gặp nhất trong các trường hợp đến khám khẩn.
Theo nghiên cứu về tình hình điều trị rối lọan thái dương hàm tại khoa Răng Hàm
Mặt – Đại học Y dược TPHCM từ 2008 đến 2010, lý do đến khám vì đau chiếm
52,69%, trong đó đau cấp chiếm 38,03% (Nguyên, 2013). Đau bao gồm nhiều
nguyên nhân: đau cơ, đau khớp thái dương hàm, và cũng không loại trừ các nguyên
nhân ngòai cơ - khớp. Do đó, để có một điều trị chính xác hướng tới do rối lọan cơ
– khớp, cần thiết phải có một chẩn đóan phân biệt các triệu chứng đau của bệnh
nhân, thông qua khám lâm sàng cẩn thận và phim chẩn đóan.
2.1.1 Chẩn đóan phân biệt
Đối với triệu chứng đau ở vùng trước tai, có thể gặp các trường hợp sau:
- Đau thần kinh: đau theo vùng thần kinh chi phối, đau kiểu nóng rát, không
theo chu kì, đôi khi không có tác nhân khởi phát, không giảm khi dùng thuốc giảm
đau.
- Đau do răng miệng: Phần lớn đau răng khu trú trong miệng, thường một bên
và dễ xác định, nhưng đôi khi đau lan tỏa rất khó xác định vị trí. Ví dụ: răng cối
viêm tủy gây đau lan tỏa, hoặc viêm lợi trùm ở răng khôn. Đau ở niêm mạc miệng
thường đi kèm với tổn thương. Ví dụ: liken phẳng, herpes zoster, herpes simplex,
viêm lóet miệng, và hội chứng Sjogren. Nếu xác định được bất kỳ nguyên nhân nào,
bệnh nhân cần được khuyến khích điều trị sớm để lọai trừ nguyên nhân gây đau.

3


Nếu bệnh nhân có cơ địa đặc biệt (ví dụ: bệnh sử tòan thân phức tạp hay khuyết tật
thể chất), cần gửi họ đến chuyên gia để điều trị (Zakrzewska, 2013).
- Đau trong viêm xoang cấp/mạn.
- Đau tuyến mang tai: đau không liên tục, xảy ra trước và trong khi ăn.
- Đau tai.
- Đau khớp thái dương hàm.
- Đau cơ nhai.

Bệnh sử và khám lâm sàng đóng vai trò quyết định để đưa ra chẩn đóan chính
xác. Bệnh sử đau nên chi tiết (Zakrzewska, 2013) về:
- Thời gian đau: khởi phát, kéo dài bao lâu, tính chu kì…
- Vị trí và giới hạn đau.
- Cường độ và tính chất đau.
- Các yếu tố làm tăng/giảm đau (ví dụ: ảnh hưởng của thức ăn nóng- lạnh –
ngọt, nhai nhiều, đau khi ăn, chải răng, sờ vùng mặt, thời tiết, hoạt động thể chất,
stress,…).
- Các yếu tố kết hợp ( ví dụ: nếm, tiết nước bọt, thói quen nghiến/siết chặt
răng, tiếng kêu/khóa hàm, các triệu chứng ở mắt, mũi, tai,…).
- Tình trạng đau khác (ví dụ: đau đầu, Migraine, đau lan tỏa mãn tính, …).
- Ảnh hưởng cơn đau (ví dụ: giấc ngủ, trạng thái cảm xúc, sự tập trung, sự mệt
mỏi, chất lượng cuộc sống…).
Cũng như các bệnh lý khác, cũng cần khai thác thêm về yếu tố gia đình, quan
hệ xã hội, và các sự kiện quan trọng trong đời sống, các thuốc đang sử dụng ở hiện
tại và trước đây.
Khám ngòai mặt giới hạn ở vùng đầu cổ. Nhìn các dấu chứng trên da: thay đổi
màu sắc, sưng, và tổn thương da. Khám cơ nhai, đầu và cơ cổ cho thấy nhạy cảm và
điểm cò, quá triển cơ. Kiểm tra các dây thần kinh sọ não .
Khám trong miệng, để phát hiện các bệnh lý răng: sâu răng, răng lung lay,
mòn răng, khám khớp cắn, độ há miệng, phục hình tháo lắp/cố định, các tổn thương
mô mềm và niêm mạc miệng.
Có thể chỉ định thêm phim tòan cảnh như là phim Xquang thường quy để khảo
sát răng 2 hàm, khớp và xương hàm.

4


2.1.2 Đau do rối lọan thái dương hàm
Đau do rối loạn thái dương hàm thường phức tạp, khó xác định rõ nguyên

nhân và thường đa yếu tố. Gồm có 2 dạng đau cơ và đau khớp, nhưng đôi khi rất
khó phân biệt 2 dạng đau trên. Điều trị thường là trấn an bệnh nhân, chế độ ăn mềm
và thuốc giảm đau. Song song đó liệu pháp thay đổi hành vi có vai trò quan trọng
trong tự giới hạn triệu chứng bệnh (Okeson, 2011).
Đau cơ:
Hai triệu chứng chính của TMD là đau và rối loạn chức năng. Than phiền phổ
biến nhất của bệnh nhân có rối loạn cơ nhai là đau cơ, có thể từ đau nhẹ đến tăng
dần làm bệnh nhân khó chịu. Đau thường âm ỉ, đau nhức, hoặc nhạy cảm, kết hợp
với cảm giác mỏi cơ và căng cơ. Bệnh nhân thường sẽ mô tả vị trí của đau trên diện
rộng hoặc lan tỏa, thường 2 bên, và ảnh hưởng đến chức năng. Đau có thể không
giống nhau ở mỗi cá nhân. Về mặt lâm sàng, đau cơ khu trú biểu hiện đau tại chỗ
hoặc đau khi sờ. Dạng đau khác là đau cơ sâu mãn tính (myofascial pain), đặc trưng
bởi sự hiện diện của vùng đau tại chỗ, đau sâu và nhạy cảm, gọi là vùng cò. Tình
trạng đau có thể lan rộng xung quanh, rất dễ gây nhầm lẫn khi chẩn đóan. Đôi khi
nguyên nhân xa có thể là răng, và than phiền chính của bệnh nhân có thể do đau
răng. Do đó, vị trí của đau không phải luôn luôn là nguồn gốc của đau (Okeson,
2011).
Điều trị: thuốc giảm đau, và chườm ấm, nếu triệu chứng nặng có thể dùng
thêm kháng viêm và dãn cơ.
Đau khớp:
Được cảm nhận là đau rõ (đau sắc), xuất hiện bất ngờ, thỉnh thỏang đau dữ dội
có liên quan đến vận động khớp, giảm đau lập tức khi khớp không họat động, và
thường khu trú trước tai. Nếu có viêm vùng khớp, đau thể hiện dạng âm ỉ liên tục,
hoặc đau nhói, kể cả khi không vận động hàm (Okeson, 2011).
Điều trị: thuốc giảm đau, kháng viêm nếu xác định có viêm vùng mô sau đĩa,
chườm ấm.
Phân biệt đau cơ và đau khớp:
Đôi khi những đặc điểm trên rất khó phân biệt, vì vậy có thể áp dụng một
trong các test dứơi đây để xác định nguyên nhân đau (Hùng, 2005):

5


-

Đánh giá vận động thụ động: vận động chủ động gây đau, vận động thụ động
không đau: nguyên nhân do cơ.

-

Load test (+): nguyên nhân do khớp

-

Cắn gòn một bên, tăng đau khớp còn lại: nguyên nhân do khớp.

-

Test cắn chặt răng: cắn chặt 2 hàm làm tăng đau: nguyên nhân do cơ; cắn
chặt 2 bên trên gòn cuộn làmgiảm đau: nguyên nhân do khớp.
2.2 Há miệng hạn chế (khít hàm)
Bệnh nhân có thể đến khám khẩn vì hạn chế há miệng. Càng cố gắng há miệng

càng làm tệ hơn tình trạng và có thể kết hợp với tăng đau, làm bệnh nhân rất lo lắng.
Do vậy, việc khám lâm sàng chi tiết, khảo sát vận động hàm dưới và độ há miệng
cho phép có một chẩn đóan ban đầu hợp lý, hướng dẫn và làm tăng hiệu quả điều trị
(Desmons, 2008). Há miệng hạn chế có thể có nguyên nhân từ cơ và từ khớp, hoăc
do bất thường cấu trúc khớp (quá sản mỏm vẹt).
2.2.1 Chân đóan phân biệt
Có nhiều nguyên nhân gây há miệng hạn chế.

- Nguyên nhân tại chỗ:
+ Chấn thương : tổn thương cơ, khớp, phát triển quá mức mỏm vẹt…
+ Sau phẫu thuật, xạ trị…
+ Những yếu tố bên trong ảnh hưởng đến khớp: cứng khớp, xơ hóa sợi,
viêm khớp, nhiễm trùng…
- Nguyên nhân toàn thân: bệnh hệ thống như Lupus, bệnh cứng da
(scleroderma), tetanus…
Trong giới hạn bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến há miệng hạn chế có
nguyên nhân tại chỗ từ cơ và khớp.
2.2.2 Hậu quả của há miệng hạn chế
-

Vấn đề dinh dưỡng: khó khăn cho ăn nhai, nuốt.
Vệ sinh răng miệng: khó đánh răng, khó giữ vệ sinh răng miệng.
Nuốt và phát âm.
Hạn chế vận động khớp.
2.2.3 Khám lâm sàng – phân biệt nguyên nhân đau cơ hay khớp

6


Đầu tiên các bác sĩ lâm sàng nên gợi mở một số câu hỏi nhằm đánh giá trạng
thái tinh thần, cảm xúc của bệnh nhân, và loại trừ chấn thương (như gãy xương),
các bệnh lý tòan thân hoặc nhiễm trùng tại vùng hàm mặt có thể làm há miệng hạn
chế. Bệnh sử trong trường hợp này có giá trị hơn phim X quang chẩn đoán
(Desmons, 2008).
Độ há miệng bình thường :
- Chiều há ngậm : trên 40mm – ước chừng 3 ngón tay của bệnh nhân.
- Sang bên : 8 – 12 mm.
- Ra trước : 8 – 12 mm.

Há miệng hạn chế :
- Chiều há ngậm : <40mm
- Sang bên : <5mm
- Ra trước : <5mm
Sử dụng test End - feel để xác định nguyên nhân hạn chế há miệng do cơ hay
khớp (Hùng, 2005). Cách thực hiện :
- Bệnh nhân há tối đa tới khi đau.
- Dùng ngón cái và ngón trỏ của bác sĩ tựa lên răng cửa trên và dưới của bệnh
nhân, tác động lực theo hướng há ngậm.
- Có 2 kết quả :
+ Soft-end: có thể tăng giới hạn há miệng thêm so với ban đầu  nguyên
nhân do cơ.
+ Hard-end: không thể tăng thêm giới hạn há miệng so với ban đầu 
nguyên nhân do khớp.

há

2.2.4
miệng

Điều trị khẩn
hạn chế

2.2.4.1 Nguyên nhân do quá sản mỏm vẹt
7


Quá sản mỏm vẹt là trường hợp hiếm do mỏm vẹt kéo dài quá mức vào cung
xương gò má gây hạn chế há miệng (Costa, 2012). Trường hợp đầu tiên há miệng
hạn chế do quá sản mỏm vẹt được báo cáo năm 1899. Từ đó đến nay có ít nhất 135

ca lâm sàng đã được mô tả. Bệnh căn chưa được biết rõ, nhưng có vài giả thuyết
đưa ra như là chấn thương, hormone, rối lọan gen, rối lọan trung tâm tăng trưởng
sụn...
Khám lâm sàng thấy:
-

Hạn chế há miệng ( tăng dần theo thời gian).

-

Tiền sử không có tiếng kêu khớp.

-

Thường đối xứng, không đau, hoặc có khi 1 bên gây ra bất đối xứng mặt.

-

Thường gặp ở trẻ em trai.
Chẩn đóan há miệng hạn chế do quá sản mỏm vẹt thường không được chú ý

ngay lần khám đầu tiên, do tỉ lệ ít gặp trên lâm sàng. Hơn nữa, triệu chứng của quá
sản mỏm vẹt gây há miệng hạn chế và dời đĩa khớp mãn không hồi phục có há
miệng hạn chế khá giống nhau về triệu chứng và dấu hiệu, do đó chẩn đóan phân
biệt rất quan trọng để đưa ra điều trị hợp lý, và cần thiết phải sử dụng phim tòan
cảnh.
Điều trị: phẫu thuật mỏm vẹt.
2.2.4.2 Nguyên nhân do cơ
- Co thắt cơ chân bướm trong do chấn thương: thường gặp nhất do kim
xuyên qua cơ khi gây tê vùng hàm dưới. Co thắt cơ có thể liên quan toàn bộ cơ hoặc

một phần cơ. Bệnh nhân xuất hiện co thắt cơ sau 1,2 ngày điều trị nha khoa có tiêm
thuốc (Wright, 2014).
+ Triệu chứng: đau nhiều vùng cơ, há miệng hạn chế, sờ cơ nhai và khớp
cho thấy đau nhẹ. Do há miệng hạn chế nên rất khó sờ khám cơ chân bướm trong,
nhưng khi sờ được bụng cơ, mắt bệnh nhân thường “sáng lên”, cho biết đây là
nguồn gốc đau.
+ Điều trị: 800 mg Ibuprofen, 2 lần/ngày, và 5 mg Diazepam, 1-2 viên.
Nếu cơn đau nặng, có thể dùng thêm Acetaminophen và có thể uống kèm 1/2 viên 5
mg Diazepam vào buổi sáng và buổi chiều. Nếu Diazepam sử dụng vào ban ngày,
cần phải thông báo với bệnh nhân về tác dụng phụ cuả thuốc. Ngoài ra còn hướng
8


dẫn bệnh nhân các bài tập thư dãn cơ, từ 10 lần trở lên trong ngày. Về mặt giải
phẫu, nhiệt không thể tác dụng đến cơ lớp sâu, nhưng bệnh nhân cho rằng nhiệt
cũng có hiệu quả thư dãn. Tùy vào mức độ nghiêm trọng, rối loạn cơ này sẽ biến
mất trong 5-10 ngày. Nếu há miệng hạn chế nhiều, và khó há miệng, có thể thực
hiện bài tập với que đè lưỡi gỗ.
+ Trên lâm sàng, co cơ và viêm cơ có biểu hiện gần giống nhau, nếu bệnh
nhân có sốt hoặc sưng hạch gợi ý một nhiễm trùng, có thể chỉ định dùng kháng sinh.
- Co thắt cơ nhai trong trường hợp không do chấn thương: gợi ý triệu chứng
của nghiến răng trầm trọng. Dấu hiệu của mòn răng và quá triển cơ cắn, hoặc kết
hợp các dấu chứng lâm sàng khác, cho thấy thói quen xấu nghiến/siết chặt răng
trong thời gian dài (Desmons, 2008).
• Đặc điểm:
- Bệnh sử cho thấy không có tiếng kêu khớp.
- Sờ cơ nhai cho thấy cường cơ và co cơ (đau đặc trưng do co thắt 2 bên má
và đau đầu khi thức dậy và/hoặc cuối ngày). Có thể có điểm cò (điểm khởi phát
đau) khi sờ.
- Đau tăng khi cố gắng há hàm (soft end feel).

- Vận động há hàm bị lệch sang bên và giới hạn, ngược lại vận động sang bên
ở 2 bên, ra trước hầu như bình thường.
• Điều trị:
- Thư dãn cơ: đặt que đè lưỡi giữa các răng cửa để giải phóng tiếp xúc răng –
răng ở vùng răng cối, tiền cối. Thao tác đẩy nhẹ hàm qua lại sang bên ở vị trí thư
dãn răng cửa làm cho cơ ngừng co thắt. Sau vài phút, cơ thư dãn, và há hàm trở về
bình thường. Có thể thay thế que đè lưỡi bằng cách làm zig răng cửa bằng nhựa tự
cứng.

9


- Trong trường hợp rối lọan cơ nghiêm trọng, có thể sử dụng máng với tiếp
xúc cân bằng 2 bên để làm giảm co cơ, khi cần thư dãn cơ trong thời gian dài. Máng
hàm dưới được ưa chuộng hơn vì dễ thích nghi trên bệnh nhân ở cả phương diện
thẩm mỹ và phát âm (Desmons, 2008), nhưng khó điều chỉnh các tiếp xúc và
hướng trượt của răng trên máng, do đó tùy theo chỉ định và nhu cầu thẩm mỹ của
bệnh nhân mà sử dụng máng hợp lý.
- Thuốc: giảm đau, dãn cơ, chống lo âu (Wright, 2014).
- Với điểm cò: tiêm thuốc tê tại chỗ hoặc vật lý trị liệu (thuốc xịt vapocoolant
spray, nước đá, bài tập cơ) (Desmons, 2008).
2.2.4.3

Nguyên nhân do khớp (dời đĩa khớp cấp không hồi phục –

khóa hàm (closed lock))
Dời đĩa khớp cấp không hồi phục có thể do chấn thương (như bị đánh, ngã,
gây mê…), hoặc vi chấn thương (sai vị trí đĩa khớp một thời gian dài, thói quen cận
chức năng làm tăng áp lực vùng khớp...) dẫn đến đĩa khớp rời khỏi vị trí sinh lý
bình thường. Lồi cầu hàm dưới bị nâng lên trong hõm khớp, gây tăng áp lực lên cấu

trúc thần kinh vùng mô sau đĩa, gây ra đau. Bệnh nhân cho biết những đặc điểm của
rối lọan nội khớp trước đó (ví dụ tiếng kêu ở khớp). Trong vài trường hợp, rối lọan
cơ kết hợp với rối loạn khớp (Desmons, 2008).
• Đặc điểm:
- Há miệng bị lệch sang bên khớp bệnh.
- Khóa hàm hòan tòan, và không thể cố gắng há hàm thêm nữa.
- Không thể tăng độ há mịêng với test end feel (hard end feel).
- Vận động sang bên bệnh bình thường, sang bên lành, lui sau giảm đáng kể.
- Lồi cầu bị khóa ở bờ sau đĩa, ngăn cản vận động ra trước.
- Há đau (đau do viêm bao khớp, dây chằng sau đĩa).
- Không có tiếng kêu khớp (tiền sử có tiếng kêu).
•

Điều trị:

Nhiều kĩ thuật làm hồi phục đĩa khớp đã được mô tả trong y văn, có nhiều ưu
điểm cũng như nhược điểm. Kĩ thuật sau mô tả theo Farrar và McCarty (Desmons,
2008):

10


Bác sĩ nên giải thích quy trình với bệnh nhân để tránh làm bệnh nhân bất ngờ.
Đầu tiên, bác sĩ đặt 2 gòn cuộn vào răng cối sau nhất của cung răng để đảm bảo
hiệu quả của lực đòn bẩy, lòng bàn tay đặt dưới cằm bệnh nhân, tay còn lại giữ đầu
bệnh nhân, ấn lực mạnh liên tục và tăng dần về phía đầu. Bác sĩ nên ngồi ở vị trí
thoải mái để có thể duy trì lực ấn trong 5 phút.

Cách làm này dễ thực hiện, không nguy hại cho khớp cắn và có thể thực hiện
trong trường hợp há miệng rất hạn chế. Tuy nhiên cách làm này không được khuyên

dùng ở bệnh nhân mất răng sau 2 bên. Quá trình thư dãn cơ nâng hàm dưới, làm di
chuyển lồi cầu xuống dưới, do đó làm giảm áp lực lên vùng khớp, và làm tăng biên
độ vận động.
Cách làm hồi phục đĩa khớp khác theo Okeson là kĩ thuật hồi phục đĩa khớp
bằng tay. Bác sĩ cho ngón tay cái vào vùng răng sau nhất, các ngón tay còn lại ôm
lấy cằm, thực hiện động tác ấn ngón cái xuống dưới và nhấc nhẹ cằm lên trên (động
tác xoay như mở nút chai). Thao tác được thực hiện nhẹ nhàng, và từng bên. Sau đó
cho bệnh nhân thử há ngậm nhẹ nhàng để đánh giá biên độ vận động hàm.

11


Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy có thể hồi phục đĩa khớp khi thực hiện
phương pháp này ngay sau khi có sự dời đĩa khớp. Tỉ lệ thành công cao nếu khóa
hàm dưới 1 tuần và người trẻ tuổi, và càng khó trở về bình thường nếu thời gian
khóa hàm càng dài và càng lớn tuổi. Trên lâm sàng, khó đưa hàm trở về vị trí cũ và
dễ bị khóa hàm trở lại. Thực tế là nhiều bệnh nhân tự cải thiện được độ há miệng
mà không cần tới điều trị, triệu chứng sẽ giảm dần từ vài tuần đến vài tháng. Tỉ lệ
số bệnh nhân tự cải thiện triệu chứng trong nghiên cứu của Wright sau 6, 12, 18
tháng là 1/3, 1/2, 2/3 (Wright, 2014). Cơ chế là do khi vận động hàm trong nhai,
nói, há lớn làm tăng áp lực lên vùng mô sau đĩa, theo thời gian mô sau đĩa mỏng,
dẹp dần, và đẩy bờ sau đĩa càng co lại, không cản trở vận động lồi cầu. Giai đoạn
này tuy không có nhiều triệu chứng khiến bệnh nhân quan tâm, nhưng thực tế vùng
cấu trúc khớp đang dần bị phá hủy.
Cũng có thể điều chỉnh trên máng nhai hàm dưới có sẵn, với tiếp xúc mạnh
trên răng sau nhất (Desmons, 2008), hoặc trong trường hợp cần thư dãn cơ cấp, có
thể nâng khớp răng sau bằng GIC. Biên độ há miệng sẽ trở về bình thường khi
mang máng liên tục trong 03 tháng.

12

Sau khi đưa hàm về vị trí cũ, bệnh nhân nên sử dụng máng định vị ra trước để
giữ lồi cầu ở trên đĩa khớp, nếu không, lồi cầu sẽ có xu hướng khóa trở lại. Kĩ thuật
làm máng tạm nhanh nhất là sử dụng putty lấy dấu. Yêu cầu bệnh nhân cắn răng
cửa đối đầu (để tránh lồi cầu trượt vào bờ sau đĩa), trộn putty cho vào mặt nhai, bờ
cắn răng dưới, sau đó cho bệnh nhân cắn lại đúng khớp cắn, và chỉ cho gần chạm
răng trước (cắn không chạm răng cửa 1mm trên dấu putty). Điều chỉnh dấu sao cho
lưu giữ trên hàm dưới và chỉ lưu 1-2mm ở hàm trên. Yêu cầu bệnh nhân mang khí
cụ 24h/ngày, kể cả khi ăn uống, trong thời gian chờ máng ổn định mang ban đêm
(Wright, 2014).

Trong thời gian này, bệnh nhân cần tuân thủ chế độ ăn mềm và tránh các vận
động quá mức. Các điều trị phụ khác có thể liệt kê như chườm ấm, liệu pháp lạnh
(cryotherapy), xoa bóp khớp với dầu kháng viêm. Nếu tình trạng đau khẩn cấp có
thể xử trí bằng cách cho thêm thuốc giảm đau và/hoặc kết hợp tiêm thuốc tê và dãn
cơ. Cần quan trọng lưu ý, trong trường hợp dời đĩa khớp ra trước cấp, sử dụng các
phương pháp thư dãn răng trước (ví dụ zig răng cửa) là chống chỉ định, vì nó làm
xoay lồi cầu trong hõm khớp, tăng áp lực và tăng đau vùng khớp (Desmons, 2008).
Một chẩn đoán chính xác là cần thiết để đảm bảo điều trị khẩn thích hợp cho
bệnh nhân. Kĩ thuật nhanh chóng và dễ dàng mô tả ở trên là ít xâm lấn. Giảm áp lực

13


vùng khớp cùng với giảm đau, tiêm thuốc tê tại chỗ họăc điều trị dãn cơ được áp
dụng khi bệnh nhân đau nhiều, gây khó khăn cho các thao tác hồi phục đĩa khớp.
Cũng cần quan tâm đến mức stress trên bệnh nhân, thường kết hợp với các rối loạn
khớp thái dương hàm. Nếu bệnh nhân không nhận ra nghiến răng hay stress là một
trong các nguyên nhân chính gây rối loạn cơ khớp và không có cách quản lý stress

hiệu quả, thì tình trạng trên chắc chắn sẽ tái diễn (Desmons, 2008).
Một trường hợp ít gặp khác là kẹt hàm. Kẹt hàm là tình trạng dời đĩa ra trước có
hồi phục cùng với khóa hàm từng đợt ngắn, từ vài giây đến vài ngày. Bệnh nhân đột
ngột bị há miệng hạn chế và cũng trở về bình thường một cách tự nhiên. Tiền sử há
miệng có tiếng click. Khi kẹt hàm xảy ra, bệnh nhân có thể tự điều chỉnh để hàm
dưới trở về vị trí cũ (ví dụ: đưa hàm qua lại 2 bên) mà không cần điều trị. Tình trạng
này có thể tiến triển theo thời gian thành khóa hàm hoàn toàn (closed lock) (dời đĩa
ra trước không hồi phục có há miệng hạn chế), và sau đó trở thành há miệng bình
thường (dời đĩa ra trước không hồi phục không có há miệng hạn chế) (Wright,
2014).
Điều trị: đây là tình trạng thường gặp khi khám khớp thái dương hàm nhưng ít
khi bệnh nhân đến vì đau khẩn và dễ bị bỏ qua. Bác sĩ nên giải thích cơ chế với
bệnh nhân, khuyên bệnh nhân thay đổi thói quen cận chức năng và kiểm soát tốt
stress, đồng thời cho toa thuốc kháng viêm nhẹ 500mg Naproxen 2 viên/ngày, lấy
dấu và chuẩn bị làm máng ổn định (mang 24 giờ/ngày, trừ khi ăn) (Wright, 2014).
2.3 Thay đổi khớp cắn cấp
Hầu hết các bệnh nhân khởi phát triệu chứng TMD không kết hợp với bất kỳ
biến cố đặc biệt nào. Đối với nhiều bệnh nhân TMD, đau xuất hiện, phát triển chậm
và ngày càng xấu đi cho đến khi đau trở thành nghiêm trọng, cần thiết phải điều trị.
Đối với một số khác thì đau thường âm thầm và thay đổi theo thời gian nhưng
không bao giờ trở thành cấp tính (Wright, 2014).
Thông thường các bác sĩ có thể điều trị nha khoa cho rất nhiều cá nhân có
TMD nhưng triệu chứng rất ít và khó nhận biết. Do đó việc điều trị có thể làm khởi
phát một TMD sẵn có trở thành cấp tính. Hoặc ngược lại, sự can thiệp quá mức thô
bạo và trong thời gian dài có thể khởi phát TMD trên một cá nhân hoàn toàn khỏe

14


mạnh (Wright, 2014). Vì vậy cần thiết có một đánh giá TMD trước khi thực hiện

điều trị nha khoa, như là kiểm tra độ há miệng, sự nhạy cảm của vùng khớp trước
tai, cơ thái dương, cơ cắn và cơ chân bướm ngoài.
2.3.1

Định nghĩa

Rối loạn khớp cắn cấp là biến đổi đột ngột của tình trạng khớp cắn thứ phát
dẫn đến một rối loạn cơ khớp. Sự thay đổi đột ngột tương quan giữa 2 hàm là do rối
lọan chức năng cơ nhai, một số do nguyên nhân trong khớp (Tuyến, n.d.).
2.3.2

Các trường hợp có thể gây ra thay đổi khớp cắn cấp

Sai khớp cắn cấp có thể do bất thường tương quan răng hàm trên và dưới.
Những thay đổi trong vị trí khớp cắn có thể do cao khớp sau khi trám/phục hình,
vấn đề xoang, áp xe, bệnh nha chu, di chuyển răng trong chỉnh nha hoặc nhổ răng.
Tình trạng ít xảy ra gồm sai khớp cắn cấp thứ phát sau chấn thương có thể khiến
tương quan răng trở nên không ổn định hoặc mang khí cụ chống ngáy. Bệnh nhân
có thể có đau, không thoải mái khi thực hiện chức năng (Wright, 2014).
Ngòai các trường hợp trên, sai khớp cắn cấp còn xảy ra ở các trường hợp sau:
- Viêm ở mô mềm của khớp làm phù nề, đẩy lồi cầu dịch chuyển xuống dưới
và ra trước gây sai khớp cắn cấp.
- Sự phát triển bất thường của lồi cầu (thiểu sản, tăng sản, bất sản) 1 hoặc 2
bên gây tình trạng bất đối xứng mặt và chỉ có tiếp xúc cắn khớp ở 1 bên (bất thường
lồi cầu 1 bên). Nếu bất thường 2 bên có thể gây cắn hở ngày càng tăng.
- Tình trạng thoái hóa xương khớp ( đặc biệt là tình trạng tiêu xương lồi cầu
ở 1 bên) cũng gây ra tình trạng tương tự.
- Tình trạng gãy xương bệnh lý.
- Tăng sản mỏm vẹt.
- Phản ứng co cơ đồng bảo vệ.

- Co thắt cơ 1 bên.
2.3.3 Các trường hợp thường gặp dẫn đến thay đổi khớp cắn cấp
2.3.3.1

Không đóng hàm vào lồng múi tối đa được do co cơ chân

bướm ngòai (Wright, 2014):
Sau một điều trị nha khoa, một số bệnh nhân thấy khó đóng hàm vào lồng múi
tối đa, triệu chứng này có thể tạm thời hay kéo dài, và gây khó khăn cho điều chỉnh
khớp cắn. Nguyên nhân là há miệng lâu quá mức làm cơ chân bướm ngoài trở nên
15


nhạy cảm và khởi phát một rối lọan cơ khớp. Nếu bó dưới cơ chân bướm ngoài co
và ngắn lại, lồi cầu sẽ bị kéo nhẹ ra trước trong hõm khớp. Điều này sẽ đưa đến một
rối loạn khớp cắn, gây cắn hở các răng sau cùng bên và tiếp xúc sớm (premature) ở
răng trước đối bên (nhất là răng nanh). Nếu như sự co xảy ra ở các cơ nâng hàm,
bệnh nhân có khuynh hướng than phiền một cảm giác đột nhiên cắn không khít
răng, phải thăm khám lâm sàng thì mới phát hiện được những thay đổi. Triệu chứng
có thể xuất hiện 1 bên hay 2 bên.
Hoặc khi khớp thái dương có triệu chứng viêm, đau khi sờ, các cơ chân bướm
ngoài có thể co để giữ lồi cầu về phía trước, lúc này cần dùng thuốc kháng viêm để
giảm bớt tình trạng viêm, thì triệu chứng co cơ sẽ được giải quyết. Thường dùng
500 mg naproxen và giãn cơ nếu có co cơ (ví dụ, 5 diazepam mg, có tác dụng giảm
lo âu, đồng thời gây dãn cơ nhẹ). Liều dùng thay đổi theo mức độ nghiêm trọng của
các triệu chứng.
Trong thời gian đang điều trị nha khoa với nhiều lần hẹn, và xuất hiện một rối
lọan cơ khớp, nếu các triệu chứng nhẹ, yêu cầu bệnh nhân dùng thuốc 1 giờ trước
giờ hẹn, nhưng nếu các triệu chứng nặng, yêu cầu bệnh nhân dùng thuốc từ đêm
trước và 1 giờ trước cuộc hẹn, và tiếp tục dùng thuốc một thời gian hợp lý sau điều

trị. Có thể kết hợp giảm đau nếu cần thiết. Hoặc có thể điều chỉnh các lần hẹn cách
xa nhau để khớp có thời gian thích nghi và hồi phục.
2.3.3.2

Rối loạn khớp cắn sau phục hồi (Wright, 2014):

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc đặt phục hồi không hài hòa với
khớp cắn có thể gây ra triệu chứng TMD. Điều này có thể diễn ra tương đối nhanh
chóng, xảy ra trên cùng bên và / hoặc đối bên với phục hồi, và bao gồm đau cơ nhai,
đau khớp hoặc có tiếng click. Việc không ổn định khớp cắn nhiều khi chỉ do thay
đổi nhỏ như sealant trám bít hố rãnh. Điều trị: chỉnh khớp ở tất cả các tư thế cho
đến khi bệnh nhân thoải mái. Nếu vị trí đau là do răng sau, có thể có tiếp xúc quá
mức ở lồng múi tối đa trên phục hồi, sau đó mới kiểm tra các vị trí lệch tâm. Đối
với răng trước, nếu các mài chỉnh liên quan đến thẩm mỹ, cần thông báo trước với
bệnh nhân. Một khi răng cảm thấy thoải mái, TMD tự động biến mất nhanh chóng.
Không có mối quan hệ trực tiếp giữa phục hồi mới đặt với triệu chứng TMD
của bệnh nhân. Tuy nhiên, tình trạng đau khớp còn phụ thuộc nhiều yếu tố. Nếu

16


bệnh nhân không đáp ứng tốt với các điều chỉnh khớp cắn và đau răng đã được loại
trừ, có thể đã có tổn thương trầm trọng ở hệ thống nhai trong khi điều trị (ví dụ há
miệng lớn kéo dài). Điều trị đầu tiên cho những bệnh nhân này có thể bao gồm:
hướng dẫn tự chăm sóc và kê đơn thuốc giãn cơ và / hoặc các thuốc chống viêm
(500 mg naproxen, 2 lần/ngày). Trường hợp này cần phải theo dõi chặt chẽ để đảm
bảo triệu chứng giải quyết triệt để, nếu không, điều trị TMD nên được tiến hành.
2.3.3.3

Khí cụ chống ngáy (Wright, 2014):

Khí cụ chống ngáy và ngưng thở khi ngủ có thể là nguyên nhân gây đau khớp
(40%). Thay đổi khớp cắn khi mang khí cụ cũng thường xuất hiện, có thể là thay
đổi tạm thời do cơ hoặc rối loạn ở khớp, cũng có thể là thay đổi vĩnh viễn. Khi khí
cụ gây ra các triệu chứng khó chịu trong thời gian đầu sử dụng, bác sĩ có thể kê
thuốc giảm đau liều nhẹ và theo dõi sự thích ứng của bệnh nhân với khí cụ. Sau một
vài tuần theo dõi, nếu các triệu chứng không được cải thiện, có thể phải thay đổi
một phương thức điều trị chống ngáy khác.
2.3.3.4

Chấn thương làm thay đổi khớp cắn

Sau một số chấn thương nhẹ như té ngã hoặc chơi thể thao có thể khiến khớp
cắn trở nên không ổn định. Có thể có chấn thương nhẹ vùng răng làm sai khớp cắn
cấp tính, hoặc do chấn thương phần mềm, gây co thắt các cơ. Trong trường hợp
này, chúng ta không nên can thiệp lên bất kì thành phần nào của hệ thống nhai
(răng, khớp). Cần thiết có thời gian để khớp cắn dần điều chỉnh về mức ổn định.
Nếu bệnh nhân cảm thấy đau hoặc khó chịu phần cơ chấn thương, có thể cho thuốc
giảm đau và kháng viêm liều nhẹ trong thời gian ngắn. Nếu chấn thương gãy xương
rõ ràng, chúng ta không nên can thiệp tại phòng mà nên chuyển bệnh nhân đến bác
sĩ phẫu thuật hàm mặt.
2.3.3.5

Thay đổi khớp cắn cấp do mọc răng khôn

Răng khôn mọc lên có thể trở thành điểm chạm sớm gây ra thay đổi khớp cắn cấp,
dần dần sẽ phát sinh một rối lọan cơ khớp. Điều trị trường hợp này là nhổ răng khôn
để lọai bỏ cản trở. Tuy nhiên có vài nghiên cứu cho rằng việc nhổ răng khôn cũng
có thể gây ra TMD, tỉ lệ các triệu chứng TMJ sau khi nhổ răng cao hơn nhiều so với
dự kiến (> 30% cho cả đau khớp hoặc đau cơ). Trong thực tế, năm 2012 Hiệp hội

các bác sĩ phẫu thuật răng miệng và hàm mặt tại Mỹ cho rằng việc nhổ răng khôn có

17


thể gây ra hoặc làm tăng các triệu chứng TMJ. Tỷ lệ dị cảm và các triệu chứng
TMD cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đã nhổ răng khôn, và những triệu chứng
này kéo dài lâu hơn (Huang, 2014). Do đó nên cân nhắc trước khi nhổ răng khôn và
không nên chỉ định nhổ răng dự phòng.
2.3.3.6

Thay đổi khớp cắn cấp do khớp

Thay đổi khớp cắn cấp tính có nguyên nhân từ khớp có thể kể đến viêm vùng mô
sau đĩa (retrodiscitis). Nguyên nhân gây viêm vùng mô sau đĩa là do chấn thương
(nội chấn thương, hoặc ngọai chấn thương). Ngoại chấn thương do lực tác động lên
lồi cầu ở vùng mô sau đĩa (ví dụ lực đánh vào cằm), làm lồi cầu di chuyển ra sau, đè
ép mô sau đĩa, gây viêm hoặc sưng. Sưng vùng mô sau đĩa có thể làm cản trở vận
động ra trước của lồi cầu, do đó dẫn đến sai khớp cắn cấp. Bệnh nhân than phiền là
không thể cắn chạm răng sau cùng bên, và tăng đau vùng khớp viêm khi tác động
lực lên khớp (cắn chặt răng gây đau) (Okeson, n.d.). Nếu chấn thương mạnh gây
xuất huyết nội khớp, khả năng cao sẽ tiến triển thành dính khớp hoặc cứng khớp.
Nội chấn thương khi có dời đĩa khớp ra trước hoặc trật khớp, khi đó lồi cầu ở vị trí
bờ sau đĩa hoặc vùng mô sau đĩa, và gây ra viêm.
• Điều trị:
- Ngoại chấn thương: cho toa thuốc giảm đau, hạn chế vận động khớp, ăn
mềm, có thể sử dụng thêm liệu pháp nhiệt hoặc sóng siêu âm. Nếu đau vẫn còn sau
vài tuần theo dõi, có thể tiêm corticoid trong khớp nhưng không có chỉ định tiêm
lặp lại, và sau đó cố gắng thiết lập lại vận động bình thường của hàm. Khi có sai
khớp cắn cấp, cắn chặt răng sẽ làm vùng mô sau đĩa càng viêm, do đó cần thêm

máng ổn định để giữ khớp cắn ổn định trong khi chờ mô sau đĩa lành thương, và sau
đó phải điều chỉnh máng khi mô sau đĩa trở về bình thường.
- Nội chấn thương: lọai bỏ chấn thương, nghĩa là tái lập tương quan đúng lồi
cầu – đĩa khớp thông qua máng tái định vị ra trước, chỉ mang máng ban đêm để hàm
dưới tự do tái lập lại tương quan bình thường vào ban ngày. Điều trị bằng máng
thường làm giảm đau lập tức, và có khi không cần sử dụng thuốc giảm đau (chỉ
dùng thuốc khi không đáp ứng với máng).

18


Một trường hợp khác cũng gây sai khớp cắn cấp tính là viêm xương khớp
(Okeson, n.d.). Đặc điểm lâm sàng chính là cắn chạm sớm răng sau, hở khớp răng
trước nếu xảy ra 2 bên. Đặc điểm cuả viêm xương khớp:
- Đau khớp, do đó há miệng hạn chế.
- Soft end feel nếu viêm xương khớp không kết hợp với dời đĩa khớp ra
trước.
- Có thể nghe thấy tiếng lạo xạo vùng khớp.
- Tăng đau khi tăng áp lực lên khớp.
- Tình trạng nặng gây tiêu xương vùng đầu lồi cầu dẫn đến mất nâng đỡ phía
sau. Nếu cả 2 lồi cầu bị tiêu xương, sẽ làm xoay hàm dưới xuống dưới, gây chạm
mạnh vùng răng sau, cắn hở răng trước.
• Điều trị: thông thường viêm xương khớp nhẹ có thể tự giới hạn và không
cần điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên nếu tình trạng nặng hơn và gây đau, có thể sử dụng
thêm kháng viêm. Ăn mềm, xoa bóp khớp. Triệu chứng diễn tiến theo biểu đồ hình
chuông, tăng dần từ 4-7 tháng, bắt dầu giảm từ 8-9 tháng, và giảm dần từ 10-12
tháng. Trong trường hợp viêm xương khớp nặng gây sai khớp cắn nhiều, có thể phải
phẫu thuật khớp.
Tóm lại:
Sai khớp cắn cấp thường gặp trong điều trị nha khoa là kết quả của rối loạn cơ,

không phải là một nguyên nhân và thường chỉ là thoáng qua, do đó xem xét điều trị
nên hướng đến điều trị rối loạn cơ thay vì điều chỉnh khớp cắn (Wright, 2014). Khi
rối loạn cơ được giải quyết thì khớp cắn sẽ trở lại bình thường.
2.4 Trật khớp: (Chaudhry, 2014)
Trật khớp thái dương hàm cấp là tình trạng mặc dù ít gặp nhưng vẫn có thể
thấy trong thực hành nha khoa thông thường. Một số các trường hợp nhổ răng có
thể gây trật khớp cấp. Tình trạng này có thể gây đau, lo lắng cho bệnh nhân, gia
đình và cả bác sĩ. Nhằm điều trị giảm thiểu tối đa những đau đớn, lo lắng, và phục
hồi tình trạng khớp cho bệnh nhân, chúng tôi mô tả bệnh căn của trật khớp và một
số kĩ thuật sẽ hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng.
2.4.1

Nguyên nhân trật khớp – Phân lọai:

19


Trật khớp thái dương hàm là sự dời lồi cầu hàm dưới ra khỏi hõm khớp xương
thái dương. Nhiều thể trật khớp khác nhau có thể từ chấn thương họăc không do
chấn thương. Phần lớn trật khớp được điều trị khẩn tại phòng nha. Tuy nhiên vài
trường hợp đòi hỏi tham khảo ý kiến của bác sĩ phẫu thuật hàm mặt.
Hàm dưới có thể trật khớp ra trước, ra sau, sang bên hoặc trật khớp trung tâm.
Mô tả thể trật khớp dựa trên vị trí lồi cầu so với hõm khớp. Trật khớp ra trước
thường gặp nhất và là kết quả của việc dời tòan bộ lồi cầu ra trước lồi khớp xương
thái dương. Trật khớp có thể phân lọai thành cấp tính, tái phát và mãn tính.
Phân loại trật khớp theo thời gian:
- Trật khớp cấp tính có thể thấy sau chấn thương hoặc phản ứng dystonic (co
giật), nhưng cũng thường là một kết quả của hoạt động há miệng quá mức như
ngáp, gây mê toàn thân, nhổ răng, ói mửa, hoặc co giật.
- Trật khớp mãn tính thể cấp tính do một cơ chế tương tự nhưng ở những bệnh

nhân có các yếu tố nguy cơ như hố thái dương nông bẩm sinh, mất vỏ bao khớp từ
lần trật khớp trước đó, hoặc hội chứng tăng di động (hypermobility).
- Trật khớp mãn tính do trật khớp thái dương hàm không được điều trị và lồi
cầu sai vị trí trong một thời gian kéo dài, thường yêu cầu nắn chỉnh hở.
Phân loại trật khớp theo vị trí lồi cầu so với hõm khớp:
- Trật khớp ra trước sau khi thực hiện các thủ tục nội soi, hoặc đặt nội khí
quản cũng đã được báo cáo. Trật khớp ra trước thường là thứ phát do sự gián đoạn
trong chuỗi họat động bình thường của cơ khi đóng hàm từ vị trí há tối đa. Các cơ
cắn (masseter) và cơ thái dương nâng hàm dưới trước khi cơ chân bướm ngòai
(pterygoid) thư giãn dẫn đến lôi cầu hàm dưới bị kéo ra phía trước lồi khớp và ra
khỏi hố thái dương. Trật khớp này có thể xuất hiện 2 bên hoặc 1 bên. Trật khớp
hàm dưới ra trước thường gặp nhất và không phải do chấn thương.
- Trật khớp ra sau thường sau một cú đánh trực tiếp vào cằm. Lồi cầu hàm
dưới bị đẩy ra phía sau về phía xương chũm. Có thể thấy tổn thương ống tai ngòai
tại vị trí đầu lồi cầu.

20


- Trật khớp lên trên, còn gọi là trật khớp trung tâm, có thể xảy ra sau một cú
đánh trực tiếp vào hàm dưới đang há một phần. Góc của hàm dưới ở vị trí này
hướng dẫn lồi cầu hướng lên trên, có thể dẫn đến gãy xương hõm khớp cùng với lồi
cầu hàm dưới trật khớp vào nền sọ giữa. Chấn thương kết hợp bao gồm tổn thương
dây thần kinh mặt, tụ máu nội sọ, giập não, rỉ dịch não tủy, và tổn thương các dây
thần kinh sọ não dẫn đến điếc.
- Trật khớp sang bên thường kết hợp với gãy xương hàm dưới. Đầu lồi cầu
trật khớp sang bên và thường có thể sờ được khoảng khớp.
2.4.2 Dịch tễ
Tỉ lệ chỉ do trật khớp thường hiếm. Tuy nhiên gãy xương hàm dưới, hàm trên,
hốc mắt thường thấy với trật khớp thái dương hàm sau chấn thương.

Trật khớp có thể kết hợp với trật khớp mạn tính, hoại tử thiếu máu cuả đầu lồi
cầu, tổn thương sau chấn thương đĩa khớp, và viêm tủy xương hàm dưới. Trật khớp
mãn không điều trị có thể dẫn đến sai khớp cắn vĩnh viễn.
Tỉ lệ tử vong trong trường hợp trật khớp thường do chấn thương nghiêm trọng
và không phải chỉ do vấn đề của trật khớp.
2.4.3 Bệnh sử
Phần lớn bệnh nhân có đau và khít hàm sau khi há miệng lâu hoặc chấn
thương trực tiếp và xương hàm. Ngòai ra bệnh nhân mô tả khó nói, nuốt và sai khớp
cắn. Nên khai thác tiền sử trật khớp trước đó, hội chứng di động quá mức hoặc chấn
thương khớp. Sai khớp cắn không phải chỉ có ở gãy xương hàm dưới hoặc trật
khớp, gãy xương hàm trên nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt ở những
bệnh nhân có sai khớp cắn và đau.
2.4.4 Yếu tố nguy cơ
Hõm khớp cạn; chấn thương hoặc trật khớp trước đó có phá vỡ bao khớp;
phản ứng Dystonic; động kinh; hội chứng tăng di động (Hypermobility) như hội
chứng Marfan hoặc hội chứng Ehlers-Danlos dẫn đến trật khớp do tăng tình trạng
lỏng lẻo của các mô liên kết xung quanh.

21


2.4.5 Khám lâm sàng
Nên kiểm tra kĩ đầu, cổ, và hệ thống thần kinh ở những bệnh nhân nghi ngờ bị
trật khớp hàm dưới. Các loại trật khớp thái dương hàm nên lưu ý khám lâm sàng
sau:
- Trật khớp ra trước thường có thể nhìn thấy và sờ được lồi cầu trên lâm
sàng.
- Trật khớp một bên có thể thấy hàm dưới lệch về bên không bị trật.
- Trật khớp ra trước 2 bên , làm xuất hiện khớp cắn ngược, răng trước hở, chỉ
chạm răng sau, với cơn đau trên cả hai khớp.

Nên kiểm tra kỹ hệ thống thần kinh trung ương, đặc biệt là các dây thần kinh
sọ não số V và VII trong tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị trật khớp. Điều này là rất
quan trọng, đặc biệt là trong trường hợp trật khớp trung tâm.
Ống tai ngoài phải được kiểm tra, và thính giác nên được đánh giá ở bệnh
nhân bị nghi ngờ trật khớp hàm dưới ra sau.
Đầu lồi cầu đôi khi có thể được sờ thấy trong trường hợp trật khớp bên.
Kiểm tra khoang miệng nếu có vết rách nướu, đó có thể là dấu hiệu của gãy
xương mở.
Một bài kiểm tra với que đè lưỡi (tounge blade test) có thể được thực hiện
trong các trường hợp chấn thương hàm khó nhận biết. Một que đè lưỡi được đặt
giữa các răng hàm 1 bên, và bệnh nhân được yêu cầu cắn chặt. Nếu bệnh nhân có
thể cắn que đè lưỡi đủ cho bác sĩ xoắn đến lúc vỡ que, gãy xương hàm dưới là khó
xảy ra. Alonso và Schwab báo cáo rằng các thử nghiệm với que đè lưỡi có độ nhạy
95%. Cần phải kiểm tra trên cả hai bên hàm.
2.4.6

Chẩn đóan phân biệt

- Dời đĩa khớp không hồi phục ( khóa hàm);
- Gãy lồi cầu;
- Phản ứng Dystonic (co giật);
- Gãy xương hàm dưới;
- Chấn thương tụ máu khớp;…
2.4.7

Chẩn đoán hình ảnh

22

Nên chụp phim để xác định gãy xương. Trong một số trường hợp trật khớp tái
phát nhiều lần, có thể không cần chụp phim tùy vào quyết định của các bác sĩ điều
trị, sau khi đã thăm khám kĩ trên lâm sàng và bệnh sử.
Gãy xương kết hợp với trật khớp hàm dưới ra trước không chấn thương là rất
hiếm. Tuy nhiên, trật khớp thường kết hợp với gãy xương hàm dưới. Chấn thương
hàm dưới có thể được đánh giá qua phim Panorex và phim hàm dưới chiều trướcsau (PA) với độ há miệng tối đa. Đây là một lựa chọn chấp nhận được đối với bệnh
nhân trật khớp tái phát mạn tính và không chấn thương. Tuy nhiên, gãy xương,
chẳng hạn như gãy kín không di động, có thể không thấy được trên X quang toàn
cảnh và PA vì cột sống chồng chéo làm lu mờ hình ảnh. Ngoài ra, hạn chế độ há
miệng có thể dẫn đến chụp không đầy đủ các lồi cầu trên phim PA, dẫn đến gãy
xương bị bỏ qua.
Việc sử dụng CT scan cho chấn thương hàm dưới ngày càng hữu dụng vì CT
scan cung cấp độ nhạy lớn hơn trong việc chẩn đoán các bất thường hàm dưới. Khả
năng có được những hình ảnh được tái cấu trúc dọc theo mặt phẳng dọc và ngang và
dọc theo mào xương ổ để tạo ra hình ảnh giống như phim tòan cảnh tiếp tục góp
phần cải thiện cái nhìn trực quan với gãy xương, đồng thời phim CT làm hạn chế di
lệch các chấn thương gãy xương (do không cần phải há miệng), do đó CT được coi
là phim ban đầu ở bệnh nhân chấn thương.
Mặc dù MRI không phải là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân trật khớp hàm
dưới, nhưng nó rất hữu ích trong việc đánh giá tính toàn vẹn của khớp thái dương
hàm, đĩa khớp, và các cấu trúc liên quan. MRI cũng hữu ích ở bệnh nhân trật khớp
tái phát mạn tính khi lập kế hoạch điều trị lâu dài. MRI rất nhạy cảm trong việc phát
hiện các biến chứng của chấn thương hàm dưới, như viêm khớp giả do mảnh gãy
xương không tách rời sau chấn thương, hoại tử thiếu máu cục bộ của đầu lồi cầu, và
tổn thương do chấn thương vào đĩa khớp. Cả hai CT và MRI có thể được sử dụng
để đánh giá cho viêm xương sau chấn thương.
2.4.8

Điều trị khẩn

- Cho toa thuốc giảm đau, an thần trước khi nắn chỉnh. Có thể kết hợp thêm
tiêm thuốc tê tại chỗ.
- Nắn chỉnh và các kĩ thuật.

23


- Theo dõi sau khi nắn chỉnh.
Cần đánh giá toàn diện, trước hết là đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs).
Nếu toàn bộ bệnh sử, khám, và chẩn đóan hình ảnh bộc lộ một trật khớp hàm dưới
đơn thuần không do chấn thương, thì điều trị nắn chỉnh khớp kín thực hiện tại
phòng là phù hợp.
Tư vấn phẫu thuật hàm mặt cho những bệnh nhân bị trật khớp kết hợp với gãy
xương và trật khớp mãn tính. Dựa vào mức độ và sự di dời của các mảnh gãy và tổn
thương các cấu trúc lân cận, một số bệnh nhân cần nắn chỉnh khớp mở trong phòng
mổ.
Cho thuốc giảm đau và thư giãn cơ trước khi nắn chỉnh là rất quan trọng. Có
thể sử dụng kết hợp thuốc an thần tĩnh mạch và thuốc giảm đau. Gây tê tại chỗ (ví
dụ, lidocaine) có thể được tiêm trực tiếp trong khỏang khớp tại vị trí trước luân nhĩ
(tai). Thuốc benzodiazepine tác dụng ngắn, chẳng hạn như midazolam tiêm tĩnh
mạch, có thể được sử dụng để thư giãn cơ. Ở những bệnh nhân được coi là có nguy
cơ cao với an thần, gây tê tại chỗ lidocain vùng khớp để chặn dẫn truyền thần kinh
thái dương và cơ cắn có thể được xem xét hỗ trợ cho nắn chỉnh. Kỹ thuật này đã
được báo cáo giảm đau, giảm co thắt cơ thái dương và cơ cắn, cho kết quả nắn
chỉnh thành công cao khi trật khớp ra trước.
2.4.8.1 Các kỹ thuật nắn chỉnh:
Một số phương pháp đã được đề xuất và sử dụng thành công cho nắn chỉnh
khớp trong trường hợp trật khớp ra trước.
• Phương pháp nắn chỉnh cổ điển
Bệnh nhân ngồi trên ghế, bác sĩ đứng đối diện với bệnh nhân. Bệnh nhân nên

ngồi thấp sao cho hàm dưới ngang mức khủy tay của bác sĩ. Bác sĩ đặt ngón tay cái
có đeo găng vào răng cối hàm dưới của bệnh nhân ở 2 bên, càng xa về phía sau
càng tốt. Các ngón tay còn lại ôm lấy xương hàm dưới. Bác sĩ dùng lực nhẹ nhàng,
chậm và ổn định, ấn ngón tay cái lên hàm dưới để di chuyển hàm dưới về phía dưới
và phía sau. Thao tác này giúp giải phóng lồi cầu khỏi lồi khớp ở vị trí ra trước và
tái định vị nó trở vào hõm khớp. Có nguy cơ chấn thương cho ngón tay của bác sĩ
nếu lồi cầu đột ngột trở về hõm khớp và ngón tay bị kẹt giữa 2 hàm. Do đó, bác sĩ
được khuyên nên quấn cả hai ngón tay bằng gạc.

24


• Phương pháp nằm ngửa
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, và bác sĩ đứng đằng sau đầu của bệnh nhân.
Bác sĩ đặt ngón tay cái của mình trên các răng cối hàm dưới và ấn mạnh về phía
dưới và phía sau cho đến khi hàm bật trở lại vào vị trí.

• Phương pháp xoay cổ tay
Bệnh nhân được đặt ở một vị trí ngồi, đầu hơi ngửa, và bác sĩ đứng đối diện
với bệnh nhân. Bác sĩ nắm lấy hàm dưới ở đỉnh cằm bằng hai ngón tay cái. Các
ngón tay trỏ được đặt trên các răng cối hàm dưới, các ngón tay còn lại ôm ngòai mặt

25