TÌM HIỂU sự BIẾN đổi LIPOPROTEIN máu ở hội CHỨNG THẬN hư NGUYÊN PHÁT tại KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

33BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU QUANG DŨNG

T×M HIÓU Sù BIÕN §æI LIPOPROTEIN M¸U ë HéI CHøNG
THËN H¦ NGUY£N PH¸T T¹I KHOA THËN – TIÕT NIÖU
BÖNH VIÖN B¹CH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2008 - 2014

Người hướng dẫn khoa học:
TS. ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI – 2014
LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.
Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới Tiến sỹ Đặng Thị Việt Hà – Phó
trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đồng thời là người cô giáo
đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành khóa luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo bộ môn Nội, các thầy cô
ở Khoa Thận - Tiết niệu, cũng như tất cả các thầy cô của trường Đại học Y Hà
Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
giúp tôi có kiến thức để thực hiện khóa luận này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai, thư viện trường Đại học Y Hà Nội, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch
Mai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2014.
Sinh viên

Lưu Quang Dũng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số


liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
một công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Lưu Quang Dũng

DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
1

Phần viết tắt
HDL

Phần viết đầy đủ
Lipoprotein tỷ trọng cao


2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

LDL
BVBM
HA
HCTH
VLDL
CETP
LCAT
IDL
THA
VCT

Lipoprotein tỷ trọng thấp
Bệnh viện Bạch Mai
Huyết áp

Hội chứng thận hư
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp
Cholesteryl transfer protein
Lecithin cholesterol acyltransferase
Lipoprotein có tỷ trọng trung gian
Tăng huyết áp
Viêm cầu thận

MỤC LỤC
Lưu Quang Dũng.............................................................................................2
Lưu Quang Dũng.............................................................................................2
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.......................................................................12
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.......................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1


Chương 1 -TỔNG QUAN...............................................................................3
Chương 1 -TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Hội chứng thận hư..................................................................................3
1.1. Hội chứng thận hư....................................................................................3
1.1.1.Vài nét về lịch sử, quan điểm thuật ngữ HCTH.................................................................3

1.1.1.Vài nét về lịch sử, quan điểm thuật ngữ HCTH..................................3
1.1.2.Phân loại..........................................................................................................................4

1.1.2.Phân loại..................................................................................................4
Hội chứng thận hư được phân thành 2 nhóm lớn:.......................................4
Hội chứng thận hư được phân thành 2 nhóm lớn:.......................................4
1.1.3.Tổn thương mô bệnh học thận........................................................................................5

1.1.3.Tổn thương mô bệnh học thận..............................................................5
1.1.3.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu:......................................................5
1.1.3.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu:......................................................5
Mất chân lồi biểu mô màng đáy mao quản cầu thận. Không có lắng đọng
thành phần miễn dịch......................................................................................5
Mất chân lồi biểu mô màng đáy mao quản cầu thận. Không có lắng đọng
thành phần miễn dịch......................................................................................5
1.1.3.2. Bệnh cầu thận khác:...........................................................................5
1.1.3.2. Bệnh cầu thận khác:...........................................................................5
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu
thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận
tăng sinh ngoại mạch.......................................................................................5
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu
thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận
tăng sinh ngoại mạch.......................................................................................5
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:...........................................................................5

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:.............................................5


1.1.5. Rối loạn lipid trong HCTH tiên phát.................................................................................6

1.1.5. Rối loạn lipid trong HCTH tiên phát...................................................6
1.2. Các thành phần lipoprotein máu:...........................................................7
1.2. Các thành phần lipoprotein máu:...........................................................7
1.2.1. Cấu trúc phân tử lipoprotein...........................................................................................7

1.2.1. Cấu trúc phân tử lipoprotein................................................................7
1.2.2. Phân loại lipoprotein.......................................................................................................8

1.2.2. Phân loại lipoprotein.............................................................................8
1.2.3. Sự chuyển hóa lipoprotein..............................................................................................9

1.2.3. Sự chuyển hóa lipoprotein....................................................................9
1.3. Rối loạn lipoprotein máu......................................................................11
1.3. Rối loạn lipoprotein máu.......................................................................11
1.4. Các nguy cơ của rối loạn lipid máu......................................................12
1.4. Các nguy cơ của rối loạn lipid máu......................................................12
1.4.1.Nguy cơ xơ hóa cầu thận và suy thận mạn....................................................................13

1.4.1.Nguy cơ xơ hóa cầu thận và suy thận mạn.........................................13
1.4.2.Yếu tố gây nguy cơ bệnh tim mạch.................................................................................14

1.4.2.Yếu tố gây nguy cơ bệnh tim mạch.....................................................14
1.4.3.Vấn đề điều trị hạ cholesterol máu................................................................................14

1.4.3.Vấn đề điều trị hạ cholesterol máu.....................................................14
1.5. Một số nghiên cứu trong nước về tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh
nhân HCTH...........................................................................................15
1.5. Một số nghiên cứu trong nước về tình trạng rối loạn lipid máu ở
bệnh nhân HCTH..........................................................................................15
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............17
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............17
2.1.Đối tượng nghiên cứu............................................................................17
2.1.Đối tượng nghiên cứu..............................................................................17


2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................................................17

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn chẩn đoán loại trừ bệnh nhân...........................................................17

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn chẩn đoán loại trừ bệnh nhân...............................17
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các BN sau:............................................................................17

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................17
2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu...........................17
2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu.........................17
2.3.1. Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát..................................................................17

2.3.1. Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát......................................17
2.3.2. Chẩn đoán mức độ phù................................................................................................18

2.3.2. Chẩn đoán mức độ phù.......................................................................18
2.3.3. Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu...........................................................18

2.3.3. Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu................................18
2.3.4. Chẩn đoán tăng huyết áp..............................................................................................18

2.3.4. Chẩn đoán tăng huyết áp....................................................................18
2.4. Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu........................................19
2.4. Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu......................................19
2.4.1. Phương pháp lâm sàng.................................................................................................19

2.4.1. Phương pháp lâm sàng........................................................................19
2.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng............................................................................................19

2.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng..................................................................19

2.4.3. Xử lý số liệu...................................................................................................................22

2.4.3. Xử lý số liệu..........................................................................................22
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
3.1.Tình hình chung bệnh nhân được nghiên cứu.......................................23
3.1.Tình hình chung bệnh nhân được nghiên cứu......................................23


3.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................................................23

3.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới.......................................................................23
3.1.1.1.Giới:....................................................................................................23
3.1.1.1.Giới:....................................................................................................23
3.1.2.Lý do vào viện, lần nhập viện thời gian nằm viện..........................................................23

3.1.2.Lý do vào viện, lần nhập viện thời gian nằm viện.............................23
3.1.2.1.Lý do vào viện....................................................................................24
3.1.2.1.Lý do vào viện....................................................................................24
3.1.2.2.Lần nhập viện, số ngày nằm viện.....................................................24
3.1.2.2.Lần nhập viện, số ngày nằm viện.....................................................24
3.1.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư..............................................25

3.1.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư................25
3.1.4.Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu của bệnh nhân HCTH...........................25

3.1.4.Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu của bệnh nhân
HCTH.............................................................................................................25
3.2. Kết quả xét nghiệm các thành phần lipoprotein máu...........................26
3.2. Kết quả xét nghiệm các thành phần lipoprotein máu.........................26

3.2.1. Các trị số trung bình lipoprotein máu...........................................................................26

3.2.1. Các trị số trung bình lipoprotein máu...............................................26
3.2.2.So sánh các chỉ số lipoprotein theo giới.........................................................................27

3.2.2.So sánh các chỉ số lipoprotein theo giới..............................................27
3.2.3. Đánh giá phân bố các mức độ rối loạn lipid máu..........................................................27

3.2.3. Đánh giá phân bố các mức độ rối loạn lipid máu.............................27
3.2.4. So sánh các chỉ số lipid máu với các nhóm bệnh nhân ở các mức độ...........................28

3.2.4. So sánh các chỉ số lipid máu với các nhóm bệnh nhân ở các mức độ
.........................................................................................................................28
3.2.5. Xác định nguy cơ xơ vữa động mạch dựa vào chỉ số lipid máu.....................................30

3.2.5. Xác định nguy cơ xơ vữa động mạch dựa vào chỉ số lipid máu......30
3.2.6. Mối tương quan giữa các chỉ số lipid với thông số albumin máu và protein máu.........31


3.2.6. Mối tương quan giữa các chỉ số lipid với thông số albumin máu và
protein máu....................................................................................................31
3.3. Sinh thiết thận.......................................................................................35
3.3. Sinh thiết thận.........................................................................................35
3.3.1. Phân bố các tổn thương mô bệnh học BN HCTH..........................................................35

3.3.1. Phân bố các tổn thương mô bệnh học BN HCTH............................35
Nhận xét: có 42.31% bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu, 34.62% bệnh nhân tăng
sinh gian mạch, 13.46% bệnh nhân viêm cầu thận màng, 7.69% bệnh nhân có xơ cầu
thận ổ và mảnh, và 1.92% bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh.........................35

Nhận xét: có 42.31% bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu, 34.62%
bệnh nhân tăng sinh gian mạch, 13.46% bệnh nhân viêm cầu thận màng,
7.69% bệnh nhân có xơ cầu thận ổ và mảnh, và 1.92% bệnh nhân viêm
cầu thận màng tăng sinh...............................................................................35
3.3.2. So sánh các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và các nhóm
tổn thương mô bệnh học khác....................................................................................35

3.3.2. So sánh các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm tổn thương cầu thận tối
thiểu và các nhóm tổn thương mô bệnh học khác......................................35
Chương 4 - BÀN LUẬN................................................................................35
Chương 4 - BÀN LUẬN................................................................................35
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................35
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................35
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................................................36

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới......................................................................36
4.1.2. Lý do vào viện và đặc điểm về đợt phát bệnh của HCTH...............................................36

4.1.2. Lý do vào viện và đặc điểm về đợt phát bệnh của HCTH...............36
4.1.3. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn..36

4.1.3. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư
nguyên phát người lớn..................................................................................36
4.1.4. Đặc điểm một số thành phần sinh hóa máu ở BN HCTH...............................................37


4.1.4. Đặc điểm một số thành phần sinh hóa máu ở BN HCTH................37
4.2. Đặc điểm rối loạn thành phần lipid máu..............................................38
4.2. Đặc điểm rối loạn thành phần lipid máu..............................................38
4.2.1.Đặc điểm chung về nồng độ các thành phần lipid máu..................................................38

4.2.1.Đặc điểm chung về nồng độ các thành phần lipid máu....................38
4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số lipid máu với các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm..................41

4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số lipid máu với các yếu tố lâm sàng và xét
nghiệm............................................................................................................41
KẾT LUẬN....................................................................................................45
KẾT LUẬN....................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các lipoprotein người.....................................................................8
Bảng 1.2. Trị số trung bình của lipid lưu hành trong máu..........................9
Bảng1.3.Trị số trung bình của Apoprotein trong huyết tương (mg/lit).....9
Bảng 2.1. Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam (2007)...................19
Bảng 2.2. Trị số bình thường các chỉ số lipid..............................................20
Bảng 2.3. Yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu........................................20
Bảng 3.1. So sánh tỷ lệ phân bố giới tính giữa 2 nhóm nghiên cứu..........23
Bảng 3.2.Tỷ lệ lý do vào viện........................................................................24
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng...................................................................25
Bảng 3.4. Chỉ số sinh hóa máu.....................................................................26
Bảng 3.5. Các trị số trung bình lipoprotein máu........................................26
Bảng 3.6.Thành phần lipoprotein máu ở bệnh nhân HCTH theo giới.....27
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ cholesterol máu..............27
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ triglycerid máu..............27
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ LDL-C............................28
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ HDL-C..........................28
Bảng 3.11.So sánh các chỉ số lipid máu giữa các bệnh nhân có mức độ

phù khác nhau...............................................................................................28
Bảng 3.12.So sánh các chỉ số lipid máu với albumin máu.........................30
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhận dựa vào cholesterol/HDL-C và LDLC/HDL-C........................................................................................................30
Bảng 3.14. Phân bố các tổn thương mô bệnh học BN HCTH...................35
Bảng 3.15. So sánh các chỉ số lipid máu giữa nhóm tổn thương cầu thận
tối thiểu và các nhóm tổn thương mô bệnh học khác.................................35


Bảng 4.1. So sánh thành phần lipoprotein máu ở HCTH với người bình
thường.............................................................................................................39
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.Phân bố theo nhóm tuổi............................................................23
Nhận xét: Trong số 212 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi trung bình là
36.82±16.16; tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 68 tuổi. Số bệnh nhân trong
độ tuổi 16-26 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41.90%, các nhóm tuổi còn lại có tỷ
lệ tương đương nhau.....................................................................................23
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện lần đầu của bệnh nhân HCTH nghiên cứu..24
Biểu đồ 3.3.Phân độ tăng huyết áp ở nhóm bệnh.......................................25
Biểu đồ 3.4.Mối tương quan giữa cholesterol với albumin máu...............31
Biểu đồ 3.5.Mối tương quan giữa LDL-C với albumin máu.....................32
Biểu đồ 3.6.Mối tương quan giữa albumin máu với tỷ lệ LDL-C / HDL- C
.........................................................................................................................33
Biểu đồ 3.7.Mối tương quan giữa cholesterol và triglycerid máu.............34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa,
xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều bệnh lý khác nhau, đặc

trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có
thể đái ra mỡ .
HCTH là một rối loạn khá thường gặp trong các bệnh lý về thận. Theo
thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất
mới mắc HCTH hàng năm là khoảng 3/1.000.000 người. Tần suất mắc bệnh
chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác, vì bệnh có thể do
bệnh khác gây ra. Bệnh nhân HCTH được điều trị tại khoa Thận-Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai chiếm khoảng 31,5% số bệnh nhân nội trú . Nếu không
được điều trị tốt thì nhiều bệnh nhân chỉ trong vòng 5 năm là đã bị suy thận,
và tỷ lệ tử vong sau 5 năm có thể lên đến 35% ở thể HCTH có tổn thương tối
thiểu .
Ordonez và cộng sự ghi nhận ở bệnh nhân có hội chứng thận hư có nguy
cơ tương đối của nhồi máu cơ tim là 5,5% so với người khỏe mạnh .
Vậy những yếu tố nào đã góp phần thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu
thận, suy thận và nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng thận hư tiên
phát ở người lớn.
Trong những yếu tố đã được nhiều tác giả thừa nhận như tăng huyết áp,
tăng đông máu, tăng các gốc tự do, thì những năm gần đây, nhiều tác giả đã
tập trung nghiên cứu và cho rằng tăng lipid máu, rối loạn lipoprotein máu
cũng là một yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận, suy
thận và nguy cơ tim mạch.
Trong lâm sàng, tăng lipid máu trong HCTH tiên phát đã được nhiều tác
giả khẳng định và kết quả tương đối thống nhất là


2

- Tăng cholesterol toàn phần, tăng cả cholesterol tự do và cholesterol
este hóa, albumin máu giảm nhiều.
- Tăng phospholipid nhưng không nhiều như cholesterol, tỷ lệ

cholesterol / phospholipid giảm khi HCTH nặng lên.
- Triglyceride cũng tăng nhưng chỉ tăng rõ khi albumin máu giảm
nặng dưới 10g/l .
Trong chuyên khoa tim mạch, người ta đã có nhiều nghiên cứu tầm cỡ
về hậu quả rối loạn chuyển hóa lipid máu, lợi ích của việc điều trị rối loạn
lipid máu và đưa ra các phác đồ điều trị cụ thể . Tuy nhiên trong đối tượng
bệnh thận, đặc biệt trong HCTH còn có ít nghiên cứu quy mô lớn được thực
hiện nhằm chứng tỏ lợi ích của việc điều trị. Vì thể, nhiều tác giả còn bàn cãi
có nên điều trị rối loạn chuyển hóa lipid trong hội chứng thận hư hay không.
Để góp phần làm cơ sở cho việc nghiên cứu tác động của tăng lipid máu
đối với quá trình tiến triển xơ hóa cầu thận, suy thận mãn, và nguy cơ tim
mạch, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu sự biến đổi lipoprotein máu ở
hội chứng thận hư nguyên phát tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai“ với các mục tiêu sau:
1.

Tìm hiểu sự thay đổi của một số thành phần lipoprotein máu ở bệnh
nhân hội chứng thận hư tiên phát người lớn.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa các thành phần lipoprotein máu với các
thông số lâm sàng và sinh học ở bệnh nhân HCTH.


3

Chương 1 -TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng thận hư
1.1.1.Vài nét về lịch sử, quan điểm thuật ngữ HCTH.

HCTH là một tình trạng bệnh lý, trong đó cầu thận bị tổn thương gây
thoát protein từ máu ra nước tiểu. Kể từ năm 1770, khi Cotunnius lần đầu tiên
mô tả và ghi nhận sự kết hợp giữa phù và chất đông vón trong nước tiểu thì
nguồn gốc và những rối loạn chuyển hóa trong HCTH đã trở thành một vấn
đề thường trực trong lâm sàng nội khoa và thận học. Tuy nhiên qua một thời
gian dài hơn 130 năm kể từ công trình của Richard Bright (1927) về sau, việc
nghiên cứu chỉ đóng khung trong phạm vi đối chiếu lâm sàng bệnh nhân có
phù, protein niệu nhiều, protein máu giảm với các tổn thương giải phẫu bệnh
lý ở thận
Thuật ngữ “thận hư” (Nephrosis) được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên
năm 1906 để chỉ những bệnh cầu thận mà các tổn thương giải phẫu học không
có đặc tính viêm dưới kính hiển vi quang học, các tổn thương này được coi là
“thoái hóa”. Năm 1918, Munk F nhận thấy ở nhóm bệnh nhân này tổn thương
thận chủ yếu là có xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết tại tế bào ống lượn gần. Từ
đó thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrosis) được sử dụng nhằm khu
biệt một loại bệnh cầu thận có những đặc trưng sau: phù, protein niệu cao, cầu
thận bình thường dưới kính hiển vi quang học, có thâm nhập thể mỡ lưỡng
chiết ở ống thận.
Đến năm 1937, Epstein lại đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư nhiễm
mỡ không phải là một bệnh đơn thuần, mà là một tình trạng rối loạn chung về
chuyển hóa mỡ của cơ thể. Quan niệm nay đã được ủng hộ rộng rãi và trong
một thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ” là bệnh Epstenin.


4

Cho đến những năm 50, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh hóa máu, và
đặc biệt là sự ra đời kính hiển vi điện tử, người ta phát hiện ra những tổn
thương ở bệnh nhân được gọi là thận hư nhiễm mỡ không phải là nhiễm mỡ
ống thận mà chủ yếu là tổn thương ở cầu thận. Tiếp theo là sự ra đời của kỹ

thuật miễn dịch huỳnh quang, với kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận học
đã khẳng định rằng cái gọi là “thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận.
Từ đó thuật ngữ “Hội chứng thận hư” (Nephrotic syndrome) được sử
dụng thay cho “thận hư nhiễm mỡ”. Tuy nhiên cũng có tác giả vẫn dùng thuật
ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thể bệnh HCTH đơn thuần tổn thương tối
thiểu, đặc biệt là trẻ em.
Hiện nay, các nhà thận học trên thế giới đã thống nhất gọi “hội chứng
thận hư” là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương
ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bời phù, protein
niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid mỡ và có thể đái ra mỡ , .
1.1.2.Phân loại
Hội chứng thận hư được phân thành 2 nhóm lớn:
- Hội chứng thận hư nguyên phát, có nguyên nhân là các bệnh lý cầu
thận nguyên phát bao gồm:
+ Bệnh thay đổi cầu thận tối thiểu, là nguyên nhân gây HCTH thường
gặp nhất ở trẻ em. Viêm cầu thận màng, là nguyên nhân gây HCTH
thường gặp nhất ở người trưởng thành tại các nước đang phát triển.
+ Xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu
thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch.
+ Bệnh thận IgA.
- Hội chứng thận hư thứ phát, có nguyên nhân là các bệnh lý khác :
+ Các bệnh lý di truyền, như hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh, bệnh
hồng cầu hình liềm, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình.
+ Các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa
bột….


5

+ Các bệnh lý tự miễn, như lupus ban đỏ hệ thống, ban Schonlein –

Henoch, viêm mạch.
+ Các bệnh lý ác tính, như đa u tủy xương, ung thư phổi, đại tràng, vú
và dạ dày, leukemia, u lympho.
+ Các bệnh nhiễm trùng như nhiễm vi khuẩn (viêm nội tâm mạc,
giang mai, lao), virus (HIV, viêm gan B, C), ký sinh trùng (sốt rét,
sán máng).
+ Các nguyên nhân khác như thuốc, độc tố, sử dụng heroin, có thai,
thải ghép , , .
Trong nghiên cứu này, để đảm bảo cho đối tượng nghiên cứu là thuần
khiết, chúng tôi không đưa vào diện nghiên cứu các bệnh nhân HCTH rõ ràng
thứ phát sau các bệnh đã nêu trên.
1.1.3.Tổn thương mô bệnh học thận
Biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự nhau nhưng các tổn thương
mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ. Ở phần này, chúng tôi chỉ
trình bày hình ảnh tổn thương mô bệnh học của HCTH nguyên phát , .
1.1.3.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu:
Mất chân lồi biểu mô màng đáy mao quản cầu thận. Không có lắng đọng
thành phần miễn dịch.
1.1.3.2. Bệnh cầu thận khác:
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu
thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận tăng
sinh ngoại mạch.

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:
1. Phù
2. Protein niệu > 3,5 g/24h/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể.


6

3. Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l.
4. Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l
5. Có trụ mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không
đầy đủ , , .
1.1.5. Rối loạn lipid trong HCTH tiên phát
Một trong những đặc trưng của HCTH tiên phát là có rối loạn và tăng lipid
máu, thường là trên 9g/l. Trong đa số các trường hợp đều có biến loạn
lipoprotein máu, cholesterol toàn phần, phospholipid, triglycerid huyết tương
đều tăng ,
- LDL-C thường tăng
- Triglycerid chỉ tăng rõ khi lượng Albumin huyết thanh giảm xuống
dưới 10g/l
- Tỷ lệ cholesterol toàn phần/phospholipid tăng
- Có một mối tương quan nghịch giữa cholesterol triglycerid và albumin
huyết thanh
Từ năm 1860, Virchow đã nhận thấy có sự song hành giữa rối loạn lipid
và bệnh thận , .Từ đó đến nay nhiều tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu tác hại
của rối loạn chuyển hóa lipid máu trong bệnh thận, đặc biệt trong HCTH. Tuy
nhiên ý nghĩa bệnh lý và tác động của nó đối với quá trình tiến triển của bệnh
cầu thận cũng chưa được khẳng định và do đó chưa có điều trị đặc hiệu.
Những năm gần đây, nhờ tiến bộ của các kỹ thuật định lượng, phân tích
các thành phần của lipoprotein và Apoprotein, nhờ tiến bộ của ngành tim
mạch, lão khoa, người ta đã khẳng định được rằng:
- Tăng cholesterol huyết tương
- Tăng triglycerid
- Giảm HDL-C
- Tăng LDL/HDL trên 5

7

là yếu tố nguy cơ chính gây xơ vữa động mạch, góp phần quan trọng làm
gia tăng nguy cơ các bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và mạch máu
ngoại biên , , , .
Do đó, việc điều trị hạ cholesterol máu bằng chế độ ăn hợp lý, các thuốc
khác nhau là một chính sách khoa học để hạn chế tai biến về bệnh mạch vành.
Riêng đối với HCTH thì đã có nhiều công trình trên thực nghiệm chứng
minh được rằng tăng lipid máu, rối loạn lipoprotein máu là một yếu tố nguy
cơ đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận dẫn tới suy thận mãn tính. Trên cơ sở
đó việc nghiên cứu về rối loạn lipid máu trong HCTH đã được rất nhiều tác
giả quan tâm trong những năm gần đây.
1.2. Các thành phần lipoprotein máu:
Lipid là những hợp chất không tan trong nước, chỉ tan trong các dung môi
hữu cơ như: Aceton, ether và chloroform. Lipid máu bao gồm: axit béo tự do,
triglycerid tức là triacyglycerol, phospholipid (chủ yếu gồm lecithin và sphigo
myelin), cholesterol tự do, cholesterol este hóa với axit béo chuỗi dài. Do
không tan trong nước cho nên lipid chỉ được vận chuyển trong máu nhờ kết
hợp với protein thành các tiểu thể lipoprotein. Phần protein của lipoprotein
được gọi là apolipoprotein hoặc là aporotein. Apoprotein đảm bảo cho
lipoprotein hòa tan được trong huyết tương và cũng là yếu tố quyết định đầu
tiên của quá trình chuyển hóa của lipoprotein. Lipid cũng kết hợp với albumin
nhưng phức hợp phân tử này không được gọi là Lipoprotein.
1.2.1. Cấu trúc phân tử lipoprotein
Lipoprotein được Machebouf mô tả năm 1929. Lipoprotein là những phức
hợp đại phân tử có chứa các phân tử có cực nhỏ như là phosphoglycerid, các
chuỗi polypeptid có đoạn có cực, có đoạn không cực, các phân tử không cực
như cholesterol và triglycerid. Theo mô hình của Shen (1977), phân tử
lipoprotein gồm apoprotein và phospholipid chiếm phần vỏ bên ngoài, phần

8

trung tâm gồm triglycerid và cholesterol este, giữa 2 phần là cholesterol tự do
.Các lipid có cực và các đoạn polypeptid có cực nằm ở bề mặt tiểu thể
lipoprotein và do tan được trong nước nên tạo cho lipoprotein khả năng
chuyển vận được trong dung dịch của huyết tương. Triglycerid và cholesterol
không cực thì được chuyển vận bên trong tiểu thể lipoprotein. Nói cách khác
các phần ưa nước (protein, phospholipid, cholesterol tự do) bao ngoài và các
phần kỵ nước thì nằm bên trong tiểu thể lipoprotein (triglycerid, cholesterol
este hóa).
1.2.2. Phân loại lipoprotein
Các lipoprotein có tỷ lệ lipid và protein khác nhau nên chúng có tỷ trọng
và độ di chuyển đi khác nhau. Nhờ đó mà có thể tách riêng các loại
Lipoprotein bằng siêu li tâm và bằng điện di có 5 loại lipoprotein như sau
- Chylomicron (CM)
- Very low density (VLDL) lipoprotein (VLDL)
- Intermediate density lipoprotein (IDL)
- Low density lipoprotein (LDL)
- High density lipoprotein (HDL)
Phần protein của lipoprotein tức là apoprotein cũng bao gồm nhiều thành
phần, có A-I, A-II, A-IV, B (B-100, B-48), C-I, C-II, C-III, D, E(2,3,4), F, G,
H và apo(a). Apoprotein đo được và biểu thị số lượng tiểu thể lipoprotein của
huyết tương, do đó đo lường apoprotein cùng với lượng lipid huyết tương có
thể giúp chuẩn đoán rối loạn vận chuyển lipoprotein và có giá trị trong việc
tiên lượng nguy cơ phát sinh bệnh mạch vành. Còn nồng độ cholesterol của
lipoprotein thì phản ánh sự thay đổi thành phần của lipoprotein . Dưới đây là
bảng thành phần lipoprotein huyết thanh người
Bảng 1.1. Các lipoprotein người
Apoprotein

Apo A-I
Apo A-II

Trọng lượng phân tử
28.331
17.380

Lipoprotein chứa đựng
HDL
HDL


9

Apo A-IV

44.000

Chylomicron, HDL

Apo B-48

240.000

Chylomicron

Apo B-100

513.000

VLDL, HDL

Apo C-I

7.000

VLDL, HDL

Apo C-II

8.837

Chylomicron, VLDL, HDL

Apo C-III

8.751

Chylomicron, VLDL, HDL

Apo D

32.000

HDL

Về trị số trung bình lipid lưu hành trong máu của người bình thường,
theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Chính như sau
Bảng 1.2. Trị số trung bình của lipid lưu hành trong máu
Lipoprotein

Nồng độ (mmol/l)
Cholesterol
173.81 ± 19.54
Triglycerid
89.72 ± 9.51
LDL-C
103.39 ± 22.84
HDL-C
49.90 ± 9.96
Đối với Apoliprotein thì trị số trung bình theo Albert như sau:
Bảng1.3.Trị số trung bình của Apoprotein trong huyết tương (mg/lit)
Apoprotein
A-I
A-I
A-II
A-II
B

Trung bình ± SD
Apoprotein
1200 ± 200 (Nam)
C-II
1350 ± 250 (Nữ)
C-III
330 ± 50 (Nam)
D
360 ± 60 (Nữ)
E
1000 ± 200
C-I

Trung bình ± SD
40 ± 20
150 ± 50
60 ± 10
50 ± 20
70 ± 20

1.2.3. Sự chuyển hóa lipoprotein
Sự chuyển vận của lipoprotein theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh.
Sau một bữa ăn nhiều mỡ, tế bào ruột non hấp thu và tổng hợp thành phần
các chylomicron. Các chylomicron đảm bảo vận chuyển các triglycerid và
cholesterol có trong thức ăn từ vị trí hấp thu của ruột đến tế bào khác nhau.
Nhờ men lipoproteinase và dưới sự tác động của Apo C-II, các triglycerid


10

được thủy phân thành glycerol và acid béo. Acid béo được sử dụng làm nguồn
năng lượng tại các mô. Các chilomicron còn lại giàu cholesterol nhờ thụ cảm
ApoE được gắn vào tế bào gan rồi được các lysosome của gan thủy phân hóa.
cholesterol thủy phân hóa được sử dụng để tổng hợp acid mật.
Con đường nội sinh bao gồm chủ yếu các lipid ở gan. Các lipoprotein tỷ
trọng rất thấp (VLDL) được tổng hợp ở gan giàu triglycerid (65%) và có
lượng cholesterol tương đối, được vận chuyển nhờ Apo B100 và một phần là
ApoE, ApoC. Nhờ men thủy phân lipoprotein lipase (đặc biệt là lipase ở gan)
dẫn đến tổng hợp các lipoprotein có tỷ trọng trung gian (IDL) có kích thước
bé hơn và giàu cholesterol hơn. Các IDL hoặc được phân giải ở gan hoặc
được chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp, tức là LDL. Các LDL là chất
vận chuyển chính của cholesterol đến các tế bào gan và các mô ngoại vi và

được giữ lại nhờ các thụ cảm đặc hiệu đối với Apo 100 và ApoE. Sau khi liên
kết với các thụ cảm, LDL được chuyển vào trong tế bào, và sau đó được thủy
phân bởi các lysosome. Các thụ cảm lại trở lại bề mặt tế bào. Còn cholesterol
trong tế bào thì tham gia vào quá trình tổng hợp sinh học màng tế bào và các
hormon dẫn xuất của các steroid.
Các lipoprotein nội sinh có tỷ trọng cao (HDL) được bài tiết chính ở gan
và ruột non. HDL đảm bảo việc vận chuyển cholesterol giải phóng từ chuyển
hóa ở màng tế bào (membrane tranover). Sau khi được este hóa nhờ men
lecithine- cholesterol acyl transferase (LCAT), HDL giàu apoprotein E, được
gắn vào các thụ cảm đặc hiệu. Có thể gắn trực tiếp hoặc gián tiếp sau khi
chuyển từ HDL sang LDL và VLDL nhờ cholesteryl transfer protein (CETP) ,
một quá trình gọi là “chuyển vận ngược” của cholesterol.


11

Sơ đồ 1.1-Quá trình chuyển hóa của lipoprotein
1.3. Rối loạn lipoprotein máu
Khi có rối loạn về lipid máu thì các thành phần lipoprotein sẽ thay đổi.
Tăng lipid máu thường là do tăng cholesterol và hoặc tăng triglyceride ở trong
các loại lipoprotein kể trên. Các rối loạn về lipoprotein có thể là có di truyền
hoặc do chế độ ăn uống không hợp lý.
Tăng lipid máu và rối loạn về thành phần lipoprotein cũng có thể là do các
quá trình bệnh lý dẫn đến đặc biệt là trong HCTH tiên phát hoặc thứ phát
Rối loạn về tăng lipid máu và biến đổi của các thành phần lipoprotein đã
được phân thành 5 typ tóm tắt như sau:
- Typ 1: tăng triglyceride ngoại sinh dưới dạng chylomicron.
- Typ 2a: Tăng cholesterol máu (tăng trong LDL), không tăng triglycerid
- Typ 2b: tăng cholesterol kết hợp với tăng nhẹ triglyceride (tăng trong
LDL và VLDL), quá sản apo-B

12

- Typ 3: Tăng cholesterol và triglyceride máu và tăng trong IDL
- Typ 4: Tăng vừa và nhẹ triglyceride nội sinh (2.8 – 7.9) mmol/lit hoặc
250 – 700 mg/dl) kèm với tăng VLDL.
- Typ 5: Tăng vừa và nặng triglyceride máu (11.3 mmol/lit hoặc 1000
mg/lit) cùng với VLDL và chylomicron hỗn hợp.
Trong HCTH rối loạn về tăng lipid máu thường thuộc Typ 2a, 2b, Typ 3.
1.4. Các nguy cơ của rối loạn lipid máu
Các rối loạn về lipid máu đã được nhiều tác giả chứng minh và được
nhiều hội nghị quốc tế thừa nhận là yếu tố nguy cơ và nguyên nhân tử vong
về bệnh tim mạch cả ở người không suy thận và cả người có suy thận được
lọc máu chu kỳ. Đặc trưng về nguy cơ của các lipoprotein đã được chứng
minh tóm tắt như sau
- Cholesterol: Là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch được vận
chuyển dưới dạng este hóa chủ yếu trong khung của LDL – C. Sự lắng đọng
cholesterol ở thành động mạch trong tăng cholesterol máu là một trong những
yếu tố chính hình thành mảng xơ vữa động mạch.
- Triglycerid: tăng triglycerid tạo nguy cơ đối với mạch máu và cả tụy
tạng do phụ thuộc glucid – alcool
- LDL-C: có vai trò chủ yếu là chuyển tải cholesterol ra ngoại vi. Sự
giáng hóa của LDL chủ yếu ở tế bào. LDL chịu trách nhiệm về sự lắng đọng
cholesterol trong thành mạch do đó LDL – C là yếu tố gây xơ vữa mạch khi
tăng trong máu.
- VLDL-C: Được tổng hợp ở tế bào gan, VLDL là chất vận chuyển
triglycerid nội sinh và cholesterol. Sau khi tách lipid, VLDL chuyển thành
LDL và do đó ít gây xơ vữa động mạch.
- HDL-C: Vận chuyển cholesterol từ tổ chức trở về gan, HDL đóng vai

trò dọn sạch cholesterol tự do ở thành động mạch. HDL < 35 mg/dl được coi
là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành.


13

- APO-A: Là Apoprotein cấu trúc và chức năng của HDL. Apo – AI
chịu trách nhiệm nắm bắt cholesterol ngoại vi, este hóa và kết đọng vào
trong lòng HDL.
- APO-B: là apoprotein của LDL, yếu tố nhận biết LDL qua các thụ cảm
đặc hiệu ngoại vi. Tỷ lệ ApoB là một chỉ điểm tốt về nguy cơ xơ vữa động
mạch.
- Tỷ lệ LDL/HDL: Gần đây được nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan
trọng và khi tỷ lệ LDL/HDL > 5 thì nguy cơ đối với bệnh tim mạch tăng rõ.
- Tỷ lệ cholesterol /HDL: là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành khi >5.
1.4.1.Nguy cơ xơ hóa cầu thận và suy thận mạn
Các nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng ghi nhận có sự liên hệ giữa
tăng lipid máu và tốc độ tiến triển bệnh thận , .
Neslel (1982), Kasiske (1985) đều chứng minh tăng lipid máu dẫn nhanh
đến xơ hóa cầu thận ở chuột thực nghiệm. Kassiske còn chứng minh rằng tăng
thành phần cholesteryl este ở tổ chức vỏ thận có tương quan với mức độ nặng
của tổn thương thận. Sử dụng chế độ ăn ít lipid hoặc dùng thuốc hạ lipid máu
thì có thể ngăn ngừa được quá trình tiến triển của xơ hóa cầu thận.
Cho đến nay nhiều công trình đã được thông báo.
- Trên thực nghiệm nhiều tác giả đã chứng minh thêm rất rõ ràng có một
sự kết hợp giữa mức độ cholesterol lưu hành và chỉ số tổn thương cầu thận
bao gồm mức độ xơ hóa cầu thận, lan rộng chất gian mạch và kính hóa tổ
chức cầu thận (Van Goor H và nhiều tác giả,1991) , .
- Để có bằng chứng trực tiếp hơn nhiều tác giả cho nuôi chuột bằng một
chế độ ăn tăng cholesterol máu trong một thời gian dài (ví dụ dùng chế độ ăn

bổ sung cholesterol trong 3 tháng) thì thấy thận chuột to ra, chất gian mạch
lan rộng và tăng sinh tế bào, có albumin niệu và xơ hóa cầu thận ở mức độ
vừa. Phân tích hóa sinh ở cầu thận thấy có tăng cholesterol este và giảm nồng
độ acid béo không no, chứng tỏ có thể có lipid bị oxy hóa , .
- Dùng thuốc hạ lipid máu, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng hạ
lipid máu có thể ngăn ngừa được quá trình xơ hóa cầu thận ở súc vật bị cắt bỏ
80% - 90% khối lượng thận. Tăng huyết áp, có protein niệu, lan rộng chất gian