VAI TRÒ CỦA CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC

VAI TRÒ CỦA CATHETER ĐỘNG
MẠCH PHỔI TRONG THĂM DÒ
HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC

Bs Mai Văn Cường
PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh Viện Bạch Mai


ĐẶT VẤN ĐỀ


Mục tiêu của theo dõi huyết động (*):



Nhận ra quá trình sinh lí bệnh để có điều trị kịp thời:
Dịch, thuốc vận mạch hay trợ tim.
Theo dõi cho phép thực hiện các biện pháp phòng
trước khi có dấu hiệu lâm sàng xảy ra.

Các phương pháp: theo dõi nhịp tim, huyết áp động
mạch, các áp lực hoặc thể tích đổ đầy của tim,
cung lượng tim, oxy tĩnh mạch trộn....
 Xu hướng: Xâm nhập (catheter động mạch phổi) 
không xâm nhập (trở kháng, siêu âm)


(*): Jean-Louis Vincent & al (2011), “Clinical review: Update on
hemodynamic monitoring - a consensus of 16” , Critical Care, 15:
229

ĐẶT VẤN ĐỀ
PHÂN LOẠI SỐC (*)
Thông số sinh
lí

Tiền gánh

Bệnh cảnh lâm Áp lực mao
sàng
mạch phổi bít

Chức năng
bơm

Hậu gánh

Tưới máu mô

Cung lượng
tim

Sức cản mạch
hệ thống

Bão hòa oxy
máu tĩnh mạch
trộn

Giảm thể tích









Tim









Phân bố

 hoặc 







Tắc nghẽn









(*): Theo SCCM 2010


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề tài này nghiên cứu vai trò của
catheter động mạch phổi ở bệnh nhân
sốc tim và sốc nhiễm khuẩn?



LỊCH SỬ CATHETER ĐỘNG
MẠCH PHỔI
 Catheter

động mạch phổi với dòng chảy
trực tiếp (catheter Swan-Ganz) – được phát
triển từ những năm 1970s và ban đầu sử
dụng để hướng dẫn điều trị trong NMCT (*).
 Ngày nay, catheter động mạch phổi được
sử dụng trong cả chẩn đoán và điều trị bệnh

nhân nặng.
(*): Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of
the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped
catheter. N Engl J Med 1970; 283:447.


HIỆU QUẢ: VẪN ĐANG ĐƯỢC
THẢO LUẬN


Ivanov R & al (2000), “The incidence of mảo morbidity in
critically ill patients managed with PACs: a meta - analysis”,
Crit Care Med. 28(3): 615
 Từ 1970 – 1996: 16 nghiên cứu trên 1610 BN




CONCLUSIONS: Meta-analysis of RCTs included in this study
shows that there is a statistically significant reduction in
morbidity using PA catheter-guided strategies.

Yu DT & al (2003), “Relationship of pulmonary artery catheter
use to mortality and resource utilization in patients with severe
sepsis”, Crit Care Med, 31(12): 2734
 Gồm 1010 BN nhiễm khuẩn nặng


CONCLUSIONS: Among patients with severe sepsis, PAC
placement was not associated with a change in mortality rate

or resource utilization, although small nonsignificant trends
toward lower resource utilization were present in the PAC
group.


MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ
 MỤC

ĐÍCH: Catheter động mạch phổi là phương tiện

chẩn đoán, hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân nặng.

 SỰ

HỢP LÍ: Khi catheter được đặt chính xác có
thể cho các thông tin hữu ích trong các trường
hợp:





Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm,
trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít.
Kĩ thuật hòa loãng nhiệt được sử dụng để tính CO,
các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và
mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả
năng oxy hóa máu của phổi.
Ngoài ra, khi hút được các mẫu máu trong đầu
catheter có thể chẩn đoánđưoợc ung thư hạch và tắc

mạch mỡ.


MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ


Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan –
Ganz nhấn mạnh: Sự không chính xác của các thông số lâm
sàng (Mạch, HA,..) khi theo dõi huyết động bệnh nhân nặng.



Một số nghiên cứu,


Việc sử dụng PAC và chỉ số tim CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CHÍNH XÁC Ở:
30 to 70% ICU (*)
 60 to 85% CCU (**)


(*): 1.Eisenbergn PR & al (1984), “Clinical evaluation compared to PAC in the
heomodynamic assessment in critically ill patients”, Crit Care Med, 12(7): 549
2. Matthay MA & al (1988), “Bedside catheterization of the pulmonary artery: risk
compared with benifits”, Ann Intern Med, 109(10): 826
(**) 1. Forrester JS & al (1977), “Correlative classification of clinical and hemodynamic
function after acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 39(2): 137
2. Bayliss J & al (1983), “Bedside hemodynamic monitoring: experience in a general
hospital”, Clin Res Ed, 287(6386): 187

MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ


Catheter động mạch phổi giúp chẩn đoán sớm và chính
xác, làm cải thiện tiên lượng bệnh nhân trong những
trường hợp sau (*):
Bệnh phổi mạn tính.
 Bệnh cơ tim giãn.
 Bênh van ba lá.
 Tăng áp lực động mạch phổi, giúp đánh giá tiền gánh thất trái không chỉ dựa vào
CVP.




Chỉ định đặt catheter động mạch phổi ở BN sốc(**):
Phân biệt các loại sốc
 Hướng dẫn hồi sức dịch và sử dụng vận mạch
 Đánh giá ảnh hưởng của thông khí nhân tạo đến huyết động


(*): Gerald LW (2011), “Pulmonary artery catheteration: Indications and
complications”, Uptodate 19.1
(**): 1. Gordon R.Bernard & al (2000): Pulmonary artery
catheterization and Clinical outcomes.
2. Ivanov, R. (2000):The incidence of major morbidity in critically ill
patients managed with PACs: a meta-analysis

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU


Đối tượng từ 1/2009 – 2/2011, tại khoa HSTC
35 BN sốc nhiễm khuẩn (theo tiêu chuẩn của
ACCP/SCCM 2003).
 7 BN sốc tim (theo tiểu chuẩn của AHA 2008)




Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu
Điều trị SNK theo hướng dẫn SSC 2008
 Điều trị sốc tim theo hướng dẫn của AHA 2008.
 Tất cả BN sốc được đặt catheter động mạch phổi
 Các số liệu thu thập từ ngày vào viện, ra viện hoặc tử
vong.



KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: ĐẶC
ĐIỂM CHUNG
Tuổi trung bình: 55,4 ± 18,3 (17 - 90) tuổi. 31 BN
nam (73,8%)
 Điểm APACHE II: 21,43 ± 6,92 (8 - 34), điểm SOFA:
11 ± 3,9 (2 - 20)
 Thời điểm đặt catheter động mạch phổi sau chẩn
đoán sốc: 29,8 ± 27,9 (6 - 144) giờ
 Tỉ lệ thoát sốc: Có 21 BN thoát sốc (chiếm 50%),

18/35 (51,4%) BN SNK thoát sốc.
 Thời gian thoát sốc: 69,6 ± 46,5 giờ (6 – 168 giờ)



ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG BAN ĐẦU
Thông số

Mạch ban đầu HATB
(l/ph)
(mmHg)

CVP
(mmHg)

PCWP
(mmHg)

CI
(l/ph/m2)

SV
(ml/nhịp)

SNK

131,1 ± 19,7

74,2 ± 9,6

9,2 ± 4,5

13,2 ± 5,2

5,9 ± 2,5

72,3 ± 32,8

Sốc tim (*)

116,4 ± 18,0

68,0 ± 11,0

10,9 ± 8,3

22,0 ± 6,1

2,9 ± 1,1

38,4 ± 10,8

P

>0,05

>0,05

>0,05

<0,01

<0,01

<0,05

(*): Tất cả các BN sốc tim đều đã được sử dụng Dobutamin để duy trì
huyết áp


ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG CỦA
NHÓM BN SỐC NHIỄM KHUẨN
Ban đầu

Giờ thứ 3

Giờ thứ 6

Giờ thứ 12

Giờ thứ 24

Giờ thứ 36

Giờ thứ 72

Giờ thứ 96

Mạch
(lần/phút)

131,1 ± 19,7

123,9 ± 21,0

120,1 ± 20,5

119,5 ± 23,7

112,6 ± 21,9

110,9 ± 24,1

104,1 ± 21,1

101,7 ± 17,9

HATB
(mmHg)

74,2 ± 9,6

78,2 ± 13,7

82,5 ± 12,0

79,6 ± 13,6

81,9 ± 11,4

80,8 ± 11,8

83,5 ± 13,7

81,6 ± 16,1

CI
(lít/phút/m2)

5,9 ± 2,5

5,4 ± 2,5

4,8 ± 1,8

4,5 ± 1,6

4,1 ± 1,5

4,0 ± 1,2

4,1 ± 1,6

4,2 ± 0,9

SVR
(dyne.sec/cm
5)

706,4

398,2

PVR
(dyne.sec/cm
5)

123,9 ± 82,1

± 706,9
398,3

± 857,6
397,4

130,9 ± 71,9

± 866,2
405,3

139,1 ± 77,8

± 977,5
340,7

151,0 ± 71,5

± 970,4
417,8

158,8 ± 79,5

± 1057,7
527,7

155,9 ± 61,4

± 934,7
396,1

155,9 ± 87,9

±

168,5 ± 78,9


PCWP THEO CÁC NHÓM CVP Ở
BN SỐC NHIỄM KHUẨN
PCWP(mmHg)
20

(*)

(*)

(*)

(*)

(*)

(*)
15

10

5

0
T0

T3

CVP < 8mmHg

T6

T12

CVP: 8 -12mmHg

T24

T48

T72

T96

CVP > 12mmHg

(*): p<0,05




Khi CVP > 12mmHg và sau T72, PCWP tăng cao không song hành.
Murphy: Khi CVP ≥ 8mmHg gây tổn thương phổi thứ phát sau SNK

15


18

(*)

16

14

(*)

(*)

12
10
8

PCWP (mmHg)

CVP (mmHg)

CVP VÀ PCWP THEO KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
18

(*)

16

(*)

14
12
10
8

6

6

4

4

2

2

0

0
T0

T3

T6

Thoát sốc

T12

T24

T48

T72

T96

Không thoát sốc (*): p < 0,05

T0

T3

T6

Thoát sốc

T12

T24

T48

Không thoát sốc

T72

T96

(*): p < 0,05

Rivers et al (2001):
Nhóm BN SNK

CVP thời điểm ban
đầu (mmHg)

CVP sau 6 giờ
(mmHg)

Tỉ lệ tử vong tại BV

Điều tri hồi sức dịch sớm

5,3±9,3

13,8±4,4

42,3% (29/130)

Điều trị thông thường

6,1±7,7

11,8±6,8

56,8% (40/133)

Giá trị p

0,57

0,007

0,04

16


SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ
PCWP Ở BN SNK THEO THỜI GIAN
Ban đầu

Giờ thứ 3

Giờ thứ 6

Giờ thứ 12

Giờ thứ 24

Giờ thứ 36

Giờ thứ 72

Giờ thứ 96

CVP
(mmHg)

10,5 ± 4,1

11,4 ± 3,8

11,6 ± 3,6

10,6 ± 4,2

10,7 ± 4,6

10,7 ± 5,8

9,4 ± 4,6

9,9 ± 6,2

PCWP

(mmHg)

13,2 ± 5,2

14,0 ± 4,6

13,9 ± 4,9

13,8 ± 4,5

13,3 ± 4,7

12,7 ± 5,4

11,9 ± 4,7

11,6 ± 5,6

R

0,601

0,682

0,767

0,485

0,739

0,807

0,927

0,954*

N

35

35

34

34

33

28

24

11


TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ
PCWP Ở BN SỐC NHIỄM KHUẨN
Thông số



CVP giới hạn dưới

CVP giới hạn trên

<8

≥8

≤ 12

>12

Cả hai nhóm

mmHg

mmHg

mmHg

mmHg

r

-0,102

0,503

0,473

0,203

0,572

p

>0,05

<0,01

< 0,01

>0,05

<0,01

N

52

154

141

65

206

CVP < 8 hoặc > 12mmHg, sự tương quan CVP và PCWP

không có ý nghĩa thống kê.
18


CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG Ở
BN SỐC TIM
Ban đầu

Giờ thứ 3

Giờ thứ 6

Giờ thứ 12

Giờ thứ 24

Giờ thứ 36

Giờ thứ 72

Giờ thứ 96

Mạch
(lần/phút)

116,4 ± 18,0

114,6 ± 17,7

117,0 ± 10,7

103,7 ± 22,5

112,8 ± 27,0

109,8 ± 20,9

124,3 ± 25,7

130,0 ± 28,2

HATB
(mmHg)

680 ± 10,9

70,9 ± 9,4

74,7 ± 10,9

72,3 ± 13,4

64,2 ± 10,9

68,6 ± 20,6

76,7 ± 18,6

61,5 ± 7,8

CI
(lít/phút/m2)

2,9 ± 1,1

3,0 ± 1,1

2,5 ± 0,7

2,4 ± 1,1

2,4 ± 0,8

2,7 ± 0,6

3,3 ± 0,4

4,1 ± 1,1

SVR
(dyne.sec/c
m5)

998,1
335,7

± 932,3
170,3

PVR

(dyne.sec/c
m5)

270,0
1351

± 234,7 ± 93,8

CVP
(mmHg)

14,4±7,6

15,0±7,2

12,0±5,9

13,0±7,4

11,8±8,7

9,4±5,8

11,3±7,6

6,0±1,4

PCWP
(mmHg)

22,0±6,1

22,9±5,8

19,8±6,9

17,8±8,1

15,2±6,9

15,4±7,2

19,7±8,1

16,0±9,9

± 1402,7
454,7

254,2
134,1

± 1579,8
1090,8

± 1229,2
379,4

± 1094,8
115,0

± 982,7
176,5

± 683,5
159,1

± 238,2
116,2

± 259,6
112,3

± 209,2
132,8

± 125,7 ± 52,8

±

126,5 ± 68,6


PCWP VÀ CVP Ở BN SỐC TIM

 Sự

chênh lệch giữa CVP và PCWP không
tương xứng ở tất cả các thời điểm theo dõi.

20


DIỄN BIẾN HUYẾT ĐỘNG THEO
NHÓM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC
Nhóm

Ban đầu

Giờ thứ 3

Giờ thứ 6

Giờ thứ 12

Giờ thứ 24

Giờ thứ 36

Giờ thứ 72

Giờ thứ 96

Khô r
ng
thoát
sốc
p

0,423

0,514

0,766

0,527

0,733

0,776

0,647

0,866

> 0,05

< 0,05

< 0,01

<0,05

< 0,01

< 0,01

>0,05

>0,05

Tho
át
sốc

r

0,651

0,601

0,550

0,663

0,871

0,588

0,822

0,804

p

<0,01

< 0,01

<0,01

< 0,01

<0,01

< 0,01

< 0,01

< 0,01


BIẾN CHỨNG


Có 5 BN bị biến
chứng khi đặt, lưu
và rút catheter động
mạch phổi. Tuy
nhiên không có
trường hợp nào BN
tử vong liên quan
đến catheter SwanGanz.


KẾT LUẬN
Ở nhóm BN SNK: CVP và PCWP biến đổi song
hành khi CVP dưới 12mmHg. Không song hành khi
CVP trên 12mmHg hoặc BN không thoát sốc từ
ngày thứ ba.

 Ở nhóm BN sốc tim, CVP và PCWP biến đổi
không song hành ở tất cả các thời điểm .
 Vì vậy, đặt catherter Swan-gan đo áp lực mao
mạch phổi và đo cung lượng tim là cần thiết
trong sốc tim; và sốc nhiễm khuẩn sau 3 ngày
nếu chưa thoát sốc



XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

24