BDA huong dan dieu tri ung thu da day

H

NG D N I U TR UNG TH

D DÀY

Mô t tình tr ng b

u (T/N/M và giai đo n) trong h

ng d n đi u tr này d a theo phân lo i

h p nh t c a 3 t

ch c UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the

Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đ

c áp

d ng 2010.
1.Các lo i đi u tr
i u tr ung th d dày d a trên h

ng d n c a JGCA

Các lo i đi u tr bao g m:
− C t niêm m c d dày qua n i soi
− C t d dày n i soi
−C t b

u t i ch

− Hóa tr tân h tr

D
ÂN

− Hóa tr h tr

BV

BÌ

N
H

− Ph u thu t c t gi m kh i u

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


2.Ph u thu t
nh ngh a các lo i ph u thu t

2.1

a) Ph u thu t ti t c n
C t d dày tiêu chu n: Là lo i ph u thu t chính nh m m c đích c t b ti t c n, v i c t

-

b ít nh t 2/3 d dày kèm n o h ch D2.
C t d dày không tiêu chu n: Là lo i ph u thu t c t d dày m r ng có ho c không

-

có kèm n o h ch tùy theo đ c tính c a b

u.

C t d dày bi n đ i: C t d m r ng có/không có n o h ch ít h n so v i c t d dày

-

tiêu chu n.
C t d dày m r ng

-

(1) C t d dày kèm c t c quan k c n di c n. (2) C t d dày kèm n o h ch m r ng (>D2).
b) C t d dày không ti t c n
Ph u thu t gi m nh

Th c hi n trong c p c u trong tr

ng h p ung th ti n tri n di c n gây xu t huy t, h p

D
ÂN

-

môn v . Ph u thu t gi m nh nh m làm thuyên gi m tri u ch ng, đ
dày giai đo n IV. Ph u thu t c t gi m ho c n i v tràng đ

c l a ch n tùy thu c kh n n ng c t

c u nguyên phát và/ho c nh ng y u t nguy c c a ph u thu t.
Ph u thu t c t gi m

-

N
H

đ

c đ ngh cho ung th d

Vai trò c a c t d dày ch a rõ ràng

c nh ng ch a có tri u ch ng c p c u nh ch y máu, h p môn v . C t

BÌ

c n mà không c t đ

nh ng b nh nhân ung th d dày ti n tri n có di

gi m nh m kéo dài s s ng ho c trì hoãn xu t hi n tri u ch ng trong quá trình di n ti n c a

BV

b nh.

2.2 M r ng c t d dày

a) Các lo i c t d dày
−

C t toàn b d dày

−

C t bán ph n xa d dày

−

C t bán ph n trên d dày (c t c c trên)

−

C t đo n d dày

−

C t t i ch

−

Không c t (n i t c, m d dày, m h ng tràng)

b) Quy t đ nh lo i c t d dày
-

B c t
Ph i đ m b o b c t hi u qu khi quy t đ nh đ

ti t c n.Th

H

ng c t d dày khi c t ý đ nh ph u tu t

ng b c t trên d dày ít nh t là 5cm. T t nh t nên có c t sinh thi t l nh. V i nh ng

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


u xâm l n th c qu n, b c t trên 5cm là không c n thi t nh ng nên có sinh thi t l nh đ đ m
b o b c t s ch.
Nh ng sang th
đánh d u tr
-

ng T1, b c t trên ch c n 2cm. Khi b c t trên không rõ ràng thì nên

c m qua n i soi b ng clip.

Ch n l a lo i ph u thu t
C t d dày tiêu chu n, toàn ph n ho c bán ph n d

i, khi ch n đoán tr

có h ch di c n (cN+) ho c u t T2-T4a. C t bán ph n xa khi b c t trên đ

c m xác đ nh
c đ m b o s ch.

Xâm l n t y đòi h i ph i c t lách t y kèm c t d dày toàn b . C t d dày toàn b kèm c t lách
đ

c xem xét cho nh ng u d c b cong l n ho c di c n d c theo h ch 4sb. V i nh ng unug th
c c trên ch n i th c qu n d dày nên xem xét c t th c qu n.
V i nh ng ung th giai đo n s m cT1cN0, c t d dày bi n đ i có th th c hi n nh sau

tùy theo v trí u:
−

C t d dày b o t n môn v (PPG: pylorus-preserving gastrectomy) th c hi n cho nh ng

−

1/3 gi a d dày v i b xa c a u còn cách môn v ít nh t 4cm.

C t bán ph n trên d dày: cho nh ng u
đ

c b o t n.

D
ÂN

u

ph n trên, ít nh t còn h n ½ ph n xa d dày

2.3 N o h ch
a) M r ng n o h ch

c d nh ngh a theo lo i ph u thu t c t d dày đ

BÌ

M r ng n o h ch đ

N
H

C t đo n và c t t i ch v n còn trong giai đo n xem xét.

c ch đ nh. Khi

th c hi n n o h ch không theo tiêu chu n m c đ D (ho c h ch n m ngoài m c đ n o theo

BV

tiêu chu n D ho c khi h ch không đ

c n o vét đ theo tiêu chu n D), thì c n ph i ghi nh n

đ c bi t, thí d nh : D1 (+N0.8a), D2 (-N0.10).
-

C t toàn b d dày

D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos. 1-7
D1+: D1 + Nos. 8a, 9, 11p
D2: D1 + Nos. 8a, 9, 11p, 11d, 12a, 10
 V i nh ng u xâm l n th c qu n:
D1+ bao g m No. 110
D2 bao g m Nos. 19, 20, 110, và 111
-

C t bán ph n d

i d dày

D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos. 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+: D1 + Nos. 8a, 9
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


D2: D1 + Nos. 8a, 9, 11p, 12a

-

C t d dày b o t n môn v
D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos. 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7
D1+: D1 + Nos. 8a, 9
C t bán ph n trên d dày

D
ÂN

-

D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos. 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7

BV

BÌ

N
H

D1+: D1 + Nos. 8a, 9, 11p

b) Ch đ nh n o h ch
V nguyên t c, n o h ch D1 ho c D1+ đ

c ch đ nh cho cT1N0, và D2 đ

cho cN+ ho c cT2-T4. B i vì ch n đoán h ch di c n tr
h ch D2 nên đ
-

c ch đ nh

c và trong m v n ch a rõ ràng, n o

c th c hi n b t k khi nào h ch kiên quan có nghi ng di c n.

N o h ch D1
c ch đ nh cho b

(EMR) ho c c t d

u T1a không phù h p v i ch đ nh c t niêm m c qua n i soi

i niêm qua n i soi (ESD), và cho nh ng b

u cT1bN0 có mô h c là lo i

bi t hóa và d≤1,5cm.
-

N o h ch D1+
c ch đ nh cho nh ng sang th

-

H

ng > cT1N0.

N o h ch D2
NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

4


c ch đ nh cho b

u T2-T4, c ng nh là cT1N+. Vai trò c a c t lách đ l y đi hoàn

toàn N0.10 và 11 thì v n còn tranh cãi và ch k t qu cu i cùng c a nghiên c u lâm sàng có
đ i ch ng (JCOG0110). Trong th i gian này, làm s ch hoàn toàn N0.10 nên xem xét cho
nh ng b
-

u T2-T4 n m

ph n trên b cong l n.

N o h ch D2+

c xem là c t d không tiêu chu n, đ

c th o lu n:

-

N o h ch quanh đ ng m ch ch v n còn tranh lu n, nghiên c u.

-

N o h ch 14v ch có l i khi N0.6 di c n rõ ràng.

-

N o h ch 13 có th là m t l a ch n khi b

-

2.4.V n đ khác

u câm l n tá tràng.

a) B o t n th n kinh X
B o t n nhánh gan c a th n kinh X tr
ph n c i thi n ch t l

c và ho c nhánh t ng c a th n kinh X sau góp

ng s ng sau c t d dày nh làm gi m hình thành s i m t, tiêu ch y,

D
ÂN

và/ho c s t cân. Trong c t d dày b o t n môn v , nhánh gan nên đ
n ng môn v .
b) C t m c n i l n

c b o t n đ duy trì ch c

l n có th đ

N
H

c quy đ nh cho c t d dày tiêu chu n v i u ≥T3. V i nh ng b

i T1/T2. M c n i

c b o t n ≥ 3cm t cung v m c n i.

c) C t túi m c n i
h t nh ng b

u xâm l n thanh m c n m

BÌ

Có th th c hi n cho nh ng b

m t sau d dày nh m l y

u vi th r i xu ng m c n i bé. Tuy nhiên, ch a có b ng ch ng nào ch ng minh

BV

c t túi m c n i làm gi m tái phát phúc m c ho c tái phát t i ch .
d) C t c quan k cân b xâm l n
Nên đ

c c t đi n u có th đ đ m b o c t ti t c n R0.

e) Ph u thu t n i soi
c ch đ nh cho nh ng sang th

ng s m. Nh ng sang th

ng

giai đo n ti n tri n

v n còn đang nghiên c u đ i ch ng.
3.Giai đo n
K t 2010, c 3 t ch c UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the
Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đã th ng
nh t áp d ng phân lo i giai đo n ung th d dày.
3.1.Theo chi u sâu

H



TX: không đánh giá đ

c u nguyên phát



T0: không có d ki n c a u nguyên phát



Tis: K bi u mô t i ch , ch a xâm l n màng đáy

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

5




T1: u l n l p mô đ m, c niêm, ho c d

i nm

o T1a: u xâm l n l p mô đ m ho c c niêm (M)
o T1b: u xâm l n l p d

i niêm (SM)



T2: u xâm l n l p c riêng *



T3: u l n vào l p mô liên k t d

i thanh m c mà không xâm l n phúc m c t ng

ho c c u trúc k c n**,***


T4: u l n thanh m c (PM t ng) or c u trúc k c n**,***
o T4a: u xâm l n thanh m c (phúc m c t ng) (SE)

BÌ

N
H

D
ÂN

o T4b: u xâm l n c u trúc lân c n (SI)

SM đ

BV

Hình 3: Xâm l n c a u theo chi u sâu t T1-4

c chia thành:

 SM1 ho c T1b1 (b

i xâm l n 0,5mm vào c niêm)

 SM2 ho c T1b2 (b

u xâm l n >0,5m vào trong l p c niêm)

* u xâm l n l p c riêng (T2) nh ng lan qua DC v gan ho c v k t, ho c vào m c n i
l n, bé mà không n qua PM t ng che ph các c u trúc này
che các DC DD ho c m c n i

H

T3. N u n xuyên qua PM t ng

T4

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6


Hình 4:Hình th c chuy n giai đo n theo m c đ xâm l n
** c u trúc k c n DD: lách, T ngang, gan, c hoành, t y, thành b ng, tuy n TT, th n,
RN, và sau PM. Xâm l n thanh m c nh ng không dính đ n m c n i l n, bé

T4a. Xâm l n

sau m c treo đ i tràng ngang

D
ÂN

m c treo đ i tràng ngang không ph i là T4b tr khi n lan đ n mm đ i tràng ho c n lan ra phía
*** n trong vào lòng t i tá tràng ho c TQ đ

BV

BÌ

N
H

nh t trong b t k v trí nào c a TT, TQ, và DD

c x p lo i theo chi u sâu c a u n lan to

Hình 5: Hình n lan theo chi u sâu vào trong lòng ng tiêu hóa
3.2.H ch vùng

D a vào s h ch b di c n trên vi th


NX: không đánh giá đ



N0: không có di c n h ch vùng*



N1: di c n 1 – 2 h ch vùng



N2: di c n 3 – 6 h ch vùng



N3: ≥ 7 h ch vùng

c

o N3a: 7-15 h ch vùng
o N3b: ≥ 16 h ch vùng
* pN0 nên đ
đ

H

c dùng n u t t c h ch vùng đ

c ki m tra âm tính, b t ch p t ng s

c l y đi và xét nghi m

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

7


D
ÂN

Hình 6: Các vùng h ch c a d dày

3.3.Di c n xa

N
H

Hình 7: Di c n theo h ch vùng
M0: không có di c n xa



M1: có di c n xa

BÌ



BV

B ng 2: Phân chia giai đo n và ch đ nh ph u thu t c t d dày n i soi c a ung th d dày

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

8


TÀI LI U THAM KH O
1. Ajcc Cancer Staging Atlas (2012). Stomach (2ed). 147-157.
2. David W. McFadden, Patrick Mannal (2013). Adenocarcinoma of the stomach, duodenum,
and small intestine. In Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract. 7thed.
3. Marc S. Levine (2010). Upper gastrointestinal series in thediagnosis of gastric cancer. In
Gastric Cancer. 62-82.
4. David M. Mahvi and Seth B. Krantz (2012). Stomach. Gastric Cancer. In Sabiston textbook
of surgery. Chap 49, 19th ed, 1204-1222.
5. Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese Gastric Cancer Treament

BV

BÌ

N
H

D
ÂN

Guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 14: 113-123.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

9