ND1 QD60 gay me tren benh nhan dai thao duong

GÂY MÊ TRÊN B NH NHÂN ÁI THÁO

NG

Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 60/ Q - BV ngày 19/2/2014
ic

ng:

Gây mê h i s
t t cho ph u thu
đo n ti n tri n c
đi u tr , m c đ t

Ch n đoán – Phân lo i b nh ti u đ

ng:

Tri u ch ng lâm sàng [ 1 ]:

2.1.

D
ÂN

n nhi u, u ng nhi u, g y m, m t cân, y u c .
Ch n đoán xác đ nh [ 2 ]:

2.2.

B ng 1. Các giá tr ch n đoán b nh ti u đ

ng

HbA1c ≥ 6.5%, Hay

N
H
ÂN

ng huy t nh n đói 8 gi ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), Hay
ng huy t sau 2 gi dùng 75g glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L), Hay
b nh nhân có các tri u ch ng đi n hình c a b nh ti u đ ng hay
đang có m c đ ng huy t cao tr m tr ng,
đ ng huy t b t k ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).

BV

II.

c cho b nh nhân ti u đ ng là m t v n đ th ng g p.
đ mb o
t, ng i GMHS ph i có ki n th c c b n v b nh ti u đ ng, giai
a b nh ( n đ nh hay không n đ nh), đ c đi u tr hay không đ c
n th ng c a các c quan đích.

11
5

I.

B ng 2. Các giá tr làm t ng nguy c cao b b nh ti u đ

ng

ng huy t lúc đói
100 (5.6 mmol/L) - 125 mg/dL (6.9 mmol/L), Hay

ng huy t sau 2 gi dùng 75g glucose
140 mg/dL (7.8 mmol/L) - 199 mg/dL (11.0 mmol/L), Hay
HbA1c : 5.7% - 6.4%
2.3.
 Ti u đ
 Ti u đ

Phân lo i b nh ti u đ
ng típ 1: b nh ti u đ
ng típ 2: b nh ti u đ

ng [ 4 ] :
ng ph thu c insulin.
ng không ph thu c insulin.

1


11
5

 Ti u đ ng thai k .
 Ti u đ ng th phát (VD: khuy t t t di truy n ch c n ng -cell, b nh x nang

t y, sau ph u thu t t y, do thu c hay hóa ch t).
 Trong ti u đ ng type 2, tùy th i gian x y ra dài hay ng n mà có:
+ Các bi n ch ng trên m ch máu nh (b nh lý võng m c, b nh lý c u th n,
b nh lý th n kinh) liên quan đ n t ng đ ng huy t và tr m tr ng h n do t ng huy t
áp.
+ Các bi n ch ng trên m ch máu l n (m ch vành, m ch máu não và đ ng
m ch ngo i biên) có liên quan đ n t ng đ ng huy t c ng nh t ng huy t áp, các b t
th ng lipid máu và thu c lá.
III. Các nguyên t c c b n:
 T ng đ ng huy t (> 11 mmol/l # 200mg/dl) thì nguy hi m và c n m t li u t i insulin.

ng huy t bình th ng (4,5-7 mmol/l # 80-126 mg/dl) chu ph u d ng nh c i
thi n tiên l ng c a b nh ti u đ ng.
ng huy t còn nguy hi m h n t ng đ

ng huy t.

D
ÂN

 H đ

N
H
ÂN

 C n duy trì đ ng huy t 110 - 160 mg/dl.
 B nh nhân c n đ c nh p vi n 24 – 48 gi tr
nhân thu c lo i ti u đ ng ph thu c insulin.
 C g ng x p l ch m ch

c ngày m , nh t là đ i v i b nh

ng trình vào bu i sáng.

 Chú ý các đi m t đè khi đ t t th BN trên bàn m .
 Insuline truy n TM (v i b m tiêm đi n) b ng đ
trong NaCl 9‰ v i t l 1 UI/ml.

ng truy n riêng, hoà loãng

BV

 Nên s d ng d ch truy n NaCl 9‰ h n RL.
 CHÚ Ý :
- C n đánh giá tr c m : lo i ti u đ ng, m c đ ng huy t, các bi n
ch ng, thu c đi u tr , và ki u ph u thu t.
- Nh ng y u t nguy c gây tai bi n trong gây mê trên BN ti u đ ng g m:
+ B nh m ch vành: nguy c thi u máu c tim.
+ T ng huy t áp : nguy c không n đ nh huy t đ ng.
+ R i lo n th n kinh th c v t.
+ Suy th n.
+ Li t d dày: nguy c trào ng c.
IV.

Tác đ ng ph u thu t trên b nh nhân ti u đ
4.1.

Nh n n tr

ng [ 1 ]

cm :

2


- Vi c nh n n tr c m ch th c hi n trong m t th i gian ng n, vì n u kéo
dài, có th làm nhi m toan ceton và t ng n ng đ acide béo t do trong
huy t t ng, làm lo n nh p th t trong lúc d n mê.
- Nên x p b nh nhân ti u đ ng m đ u ch ng trình, cung c p glucose +
insulin đ ng t nh m ch ít nh t 1 gi tr c m , nh t là đ i v i b nh nhân
ti u đ ng típ 1.
4.2.

Tác đ ng c a ph u thu t đ i v i chuy n hóa n i ti t:

4.3.

Tác d ng c a gây mê lên b nh nhân ti u đ

ng

5.1.

N
H
ÂN

D

ÂN

- Các thu c mê có th giao thoa v i các đáp ng c a h th ng n i ti t (ch
y u là cathecolamine). Các thu c mê làm gi m l u l ng máu t i gan, t
đó có th làm gi m th i và nh n glucose ngo i vi. Gây tê ngoài màng
c ng và t y s ng có th làm h n ch vi c t ng đ ng huy t.
Gây mê h i s c và b nh ti u đ ng [1]:
Chu n b tr

c m b nh nhân ti u đ

ng:

 Khám ti n mê xác đ nh típ ti u đ ng, m c đ nh h ng c a ti u đ ng
v i các c quan, đáp ng đi u tr , m c đ n đ nh c a b nh, các r i lo n
chuy n hóa, tình tr ng nhi m trùng… đ d phòng bi n ch ng c p tính
có th x y ra.
 Tr c m , n u tình tr ng ti u đ ng không n đ nh, b nh không c n m
g p thì c g ng đi u tr ti u đ ng cho n. Ng c l i, n u c n m s m
hay chính b nh là nguyên nhân làm ti u đ ng không n đ nh, ph i v a
đi u tr v a m .

BV

V.

11
5

- Ph u thu t gây gi i phóng các cathecolamine, cortisol, ACTH, h c môn

h ng th n, t ng đ ng huy t. Vi c đáp ng này không có l i và không
c n thi t, vì v y nhi m v c a gây mê là làm h n ch đáp ng này.

5.2.

Nh ng l u ý khi h i b nh:

 Di n bi n c a đ ng huy t (m i nh t), đ ng huy t lúc đói và sau n,
đ ng ni u, creatinin, và kali máu.
 Nh ng bi n ch ng đã có (h đ ng huy t, nhi m trùng, nhi m toan
ceton…).
 Thu c đi u tr , ch đ n, cách ch m sóc, các thu c k t h p khác.

3


11
5

Chú ý 1 s tri u ch ng khác nh : khó th , đau ng c, đi cách h i, đau chi d i,
d c m, đái bu t, tiêu ch y.
5.3. Nh ng l u ý khi khám lâm sàng:
S và nghe các m ch máu l n, đ ng m ch chi d i, d c m…
Khám đ phát hi n nhi m n m k ngón ho c nhi m trùng da niêm m c.
Có c ng kh p, đ c bi t các đ t s ng c (d ki n đ t NKQ khó)
5.4. L u ý các xét nghi m c n lâm sàng quan tr ng:
 Ngoài các xét nghi m th ng quy, c n l u ý m t s các xét nghi m nh

ng huy t lúc đói và sau n, HbA1c, creatinine.
 N u c n thì có th siêu âm tim, m ch máu chi d i.

 Các xét nghi m v n c ti u: đ ng ni u, ceton ni u, albumin ni u.
 Các xét nghi m phát hi n nhi m trùng.
Ti u đ

ng type II không dùng Insulin, n đ nh:

5.5.1. Ph u thu t nh :
5.5.1.1. Tr

cm :

D
ÂN

5.5.

BV

N
H
ÂN

- BN đang dùng nhóm Biguanides nh
Metformin
(Glucophage), nhóm Glitazones: không c n ng ng. [4]
- Nhóm h đ ng huy t Sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel, Glibénèse,
...): ng ng sáng ngày m .
- Nhóm Glinides, c ch alpha Glucosidose (Acarbose, Miglitol), c ch
enzym -glucosidase: ng ng sáng ngày m .
5.5.1.2. Trong và sau m :

- Glucose 10% (60 ml/h) (G10%) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) trong m ,
ngo i tr tr ng h p BN dùng nhóm Glitazones và Metforminm tr c đó.
o H t i gi ng v i que th m i gi , sau đó m i 4 gi .
- N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh,
TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm đi n theo
phác đ h i s c.
- Dùng l i các thu c đã dùng tr c đó:
• Sau khi đã n l i.
• N u ch c n ng th n bình th

ng trong 48 gi

đ i v i

4


metformin.
5.5.2. Ph u thu t trung bình và ph u thu t l n:
5.5.2.1. Tr

cm :

- BN đang dùng nhóm Biguanides nh
Metformin
(Glucophage): ng ng 12 – 24 gi tr c m .
- Nhóm Glitazones, nhóm Sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel,
Glibénèse, nhóm Glinides, c ch alphaGlucosidose (Acarbose, Miglitol),
c ch enzym -glucosidase : ng ng vào đêm tr c ngày m .

11
5

5.5.2.2. Trong và sau m :

ng h p

N
H
ÂN

D
ÂN

- G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) trong m , ngo i tr tr
BN dùng nhóm Glitazones và Metforminm tr c đó.
o H t i gi ng v i que th m i gi , sau đó m i 4 gi .
- N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh,
TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm đi n theo
phác đ h i s c.
- Dùng l i các thu c đã dùng tr c đó:
• Sau khi đã n l i.

• N u ch c n ng th n bình th
metformin.
5.6.

Ti u đ

ng trong 48 gi

đ i v i

ng type I và II đang đi u tr Insulin, n đ nh:

BV

Áp d ng cho ph u thu t nh , trung bình và l n :

5.6.1. Tr

c m : sáng ngày ph u thu t

- Ng ng Insuline ch m và bán ch m.
- G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l).

5.6.2. Trong và sau m :
- Nên ph u thu t ch ng trình lúc 8 h.
- o H t i gi ng m i gi .
- N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh,
TDD, theo phác đ ho c truy n liên t c b m tiêm đi n theo
phác đ h i s c

5


- Ti p t c li u pháp đi u tr c khi b t đ u n l i.
5.7.

Type I và II có/không đi u tr Insulin, không n đ nh:

- N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, li u tùy
thu c m c đ ng huy t ho c truy n liên t c b m tiêm đi n theo phác đ h i
s c
- Phác đ Insulin tiêm d i da :
160

0

220

5

7

mg/dl

270
10

UI/4h

11
5

126

- Phác đ Insuline BT liên t c :

0

250

200

1

2

N
H
ÂN

(*)

150

300

350

D
ÂN

80

3

4

mg/dl
6

(*) Glucose 30% 20ml tiêm t nh m ch, th l i đ
Cách pha insulin R: 1UI/ml.
5.8.

SE (ml/h)

ng huy t sau 1 gi .

Ph u thu t c p c u trong b nh nhân đái tháo đ

ng

BV

- Ng ng các lo i thu c h đ ng huy t d ng u ng và c Insulin ch m hay bán
ch m.
o đ ng huy t tr c khi ph u thu t, chú ý đi u ch nh kali.
- G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) trong m , ngo i tr tr ng h p
BN dùng nhóm Glitazones và Metforminm tr c đó.
o H t i gi ng v i que th m i gi , sau đó m i 4 gi .
- N u đ ng huy t > 160 mg/dl, dùng Insulin tác d ng nhanh, TDD, theo phác
đ ho c truy n liên t c b m tiêm đi n theo phác đ
h i s c.
- Nên kh ng ch đ ng huy t b ng Insulin qua b m tiêm đi n t nh m ch và
gi cho m c đ ng huy t t 80 đ n 140 mg /dL.
5.9.

Th i gian h u ph u:

6


- Duy trì giá tr đ ng huy t kho ng 140 mg/dL là m c tiêu h p lý (nghiên
c u c a NICE – SUGAR) ( IA ).
5.10. Ch n k thu t gây mê trên b nh nhân ti u đ

ng: [ 1 ]

Tài li u tham kh o

D
ÂN

11
5

- Không có k thu t gây mê đ c hi u nào dành riêng cho b nh nhân ti u
đ ng. Vi c ch n ph ng pháp vô c m tùy thu c vào tính ch t c a cu c
m , tình tr ng b nh nhân.
- Gây tê vùng khi phong b t i m c T4 thì có tác d ng làm gi m ph n ng c a
th n kinh n i ti t đ i v i stress, gi m d hóa protein, nh ng gây tê vùng
không đáp ng đ c toàn b ph u thu t.
- Gây mê dùng li u cao morphine có tác d ng c ch s đáp ng c a chuy n
hóa n i ti t đ i v i stress, nh t là đ i v i n ng đ đ ng trong máu, nh ng
khi ng ng morphine, đ ng huy t t ng l i.

1. Nguy n V n Ch ng. Gây mê cho b nh nhân ti u đ

N
H
ÂN

s c t p II. 2006; 225-238.

ng. Bài gi ng gây mê h i

2. Protocol D’Anesthesie-Reamination, MAPAR Editions, 2010.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. I.
Classification and diagnosis. Diabetes Care. 2013 Jan;36(Suppl 1):S11-3.

BV

/>4. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al.
Steps to reduce surgical risk. In: II guidelines for perioperative evaluation. Arq
Bras Cardiol. 2011;96(3 Suppl 1):23-41.
/>5. Robin Kelly Guillory, Robert A. Peterfreund, and Stephanie L.Lee. Specific
Considerations with Endocrine Disease. Clinical Anesthesia procedures of
Massachusetts general hospital. 2007; 76-84.

7