NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β – HYDROXYBUTYRATE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
--------------------------------

Phùng Thị Thu Phương

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β – HYDROXYBUTYRATE MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Hà Nội - 2015


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
--------------------------------

Phùng Thị Thu Phương

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β – HYDROXYBUTYRATE MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM
Chuyên ngành:

Sinh học thực nghiệm

Mã số:

60420114

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. BS. Bùi Tuấn Anh

Hà Nội - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trƣớc tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, khoa sinh học, bộ môn
sinh lý thực vật và hóa sinh trƣờng Đại học khoa học tự nhiên Đại học quốc gia đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh Trƣởng khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai, ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn,
tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Quang Huy- chủ nhiệm khoa
Sinh học- trƣờng đại học KHTN-ĐHQG Hà Nội đã giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ, điều dƣỡng tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ƣơng đã giúp đỡ tôi trong quá trình lựa chọn bệnh nhân và lấy
mẫu máu của các đối tƣợng nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai;
toàn thể nhân viên khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai – các đồng nghiệp đã giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong lựa chọn các đối tƣợng thuộc nhóm chứng,
nghiên cứu, trong quá trình phân tích các số liệu để hoàn thành luận văn này.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những ngƣời bạn đã
luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Phùng Thị Thu Phương

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn
trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố. Nếu sai tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Phùng Thị Thu Phƣơng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ADA

American Diabetes Association
Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ

IDF

International Diabetes Federation
Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế

BHB

Beta-hydroxybutyrat

AcAc

Acetoacetat

DKA

Diabetic ketoacidosis: toan ceton do đái tháo đƣờng

LADA

latent autoimmune diabetes in adults
Đái tháo đƣờng tự miễn dịch tiềm tàng ở ngƣời lớn

MODY

Maturity-onset Diabetes Young
Đái tháo đƣờng khởi phát ở ngƣời trẻ tuổi

KT

Kháng thể

BN

Bệnh nhân

NC

Nghiên cứu

BC

Biến chứng

MLCT

Mức lọc cầu thận (GFR)

TKNV

Thần kinh ngoại vi


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính ......................................................31
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng ...............................................34
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................34
Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi .......................................35
Bảng 3.4. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận ....................36
Bảng 3.5. Kết quả một số thông số hóa sinh máu .....................................................37
Bảng 3.6. Nồng độ BHB trong máu của nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 ......42
Bảng 3.7. Tƣơng quan giữa BHB trong máu với một số chỉ số ................................47
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa BHB máu với MLCT ................................................49


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1.

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG .................................................................................... 3

1.1.1.

Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng ............................................................3

1.1.2.

Định nghĩa đái tháo đƣờng .....................................................................4

1.1.3.

Phân loại bệnh đái tháo đƣờng................................................................4

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ ................................................................7
1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng ..................................................8
1.2. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON ..................... 9
1.2.1. Đại cƣơng ...................................................................................................9
1.2.2. Phân loại ...................................................................................................10
1.2.3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ .....................................12
1.2.4. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh ...............................................12
1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ .......................................13
1.2.6. Các triệu chứng cận lâm sàng...................................................................13
1.3.CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ ............................................................ 14
1.3.1. Khái niệm về thể ceton .............................................................................14
1.3.2. Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton ....................................................14
1.3.3. Các phƣơng pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng ...............18

1.4. BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................ 19
1.5. Các nghiên cứu về Beta-hydroxybutyrat và bệnh đái tháo đƣờng ............... 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23
2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................... 23


2.2.Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 23
2.2.1. Nhóm bệnh ................................................................................................... 23
2.2.2. Nhóm chứng .............................................................................................23
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................24
2.3.2. Thu thập số liệu ........................................................................................24
2.3.3 . Xử lý số liệu ............................................................................................24
2.4. Các phƣơng pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá .................................... 25
2.4.1. Định lƣợng beta-hydroxybutyric acid máu ..............................................25
2.4.2. Định lƣợng glucose trong máu .................................................................26
2.4.3. Định lƣợng HbA1c ...................................................................................26
2.4.4. Định lƣợng insulin trong máu ..................................................................28
2.4.5. Định lƣợng C – peptid ..............................................................................29
2.4.6. Định lƣợng ure máu..................................................................................30
2.4.7. Định lƣợng creatinin máu .........................................................................30
2.4.8. Đánh giá biến chứng thận .........................................................................30
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................................ 32
2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu ................................................................. 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................. 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 34
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng: ...........................................................34
3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................................34
3.2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 37
3.2.1.Xét nghiệm máu ........................................................................................37

3.2.2.Xét nghiệm nƣớc tiểu ................................................................................40
3.3.Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 ............... 41
3.3.1. Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 ..................41
3.3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................43


3.4. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn
tính thƣờng gặp ở BN ĐTĐ typ1 ........................................................................... 44
3.4.1. Mối tƣơng quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu .......................44
3.4.2. Mối tƣơng quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói .......................46
3.4.3. Mối tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác .............47
3.4.4. Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu ..........................................48
3.4.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận ...........................49
3.4.6. Về mối liên quan với biến chứng thận .....................................................50
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 51
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 53
PHỤ LỤC ................................................................................................................. 59


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Sự hình thành thể ceton .............................................................................15
Hình 3.1. Phân bố kết quả ceton niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................40
Hình 3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm BN nghiên cứu ................................43
Hình3.3. Tƣơng quan giữa nồng độ -hydroxybutyrat máu và insulin máu ..........44
Hình 3.4. Tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và glucose máu lúc đói ..................46
Hình 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB máu với ceton niệu .............................48


ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có
tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển trong
đó có Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế (Internaltional Diabetes
Federation-IDF): năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng.
Năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2006 có 246 triệu ngƣời
mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, và ƣớc tính năm 2013
là 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [3], [11], [34].
ĐTĐ làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và đang trở thành gánh
nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030
tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nƣớc Mỹ với 15 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ
đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la. Ở các nƣớc công nghiệp phát triển, chi phí điều trị
bệnh ĐTĐ thƣờng chiếm từ 5 – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3]. Mặt khác,
ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ đƣợc chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và
typ 2. Trong đó, đái tháo đƣờng typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các
bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21]. Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của
đái tháo đƣờng, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều
rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội
khoa, cần đƣợc theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực [3]. Để chẩn đoán
nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣời ta phải dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng điển hình nhƣ: dấu hiệu mệt mỏi, mất nƣớc, thở nhanh, tình trạng lơ mơ,
hơi thở có mùi aceton. Nhƣng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh
nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt
huyết áp… Trên phƣơng diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán nhƣ:
xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện
thể ceton trong nƣớc tiểu – đây là một xét nghiệm quan trọng nhƣng chỉ phát hiện
(định tính) đƣợc thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó
phát hiện hoặc chỉ dƣơng tính nhẹ. Một kỹ thuật mới có thể giúp định lƣợng chất

-1-

beta-hydroxybutyrate trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số các
thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
các trƣờng hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 1.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam” với hai mục tiêu
sau:
1. Khảo sát nồng độ -hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 1.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrate máu với một số chỉ
số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 1.

-2-


CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng:
Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đã trở

thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc
đang phát triển [54]. ĐTĐ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất
trên thế giới, tỷ lệ ĐTĐ ở ngƣời lớn đang tăng nhanh trong những thập kỷ vừa qua.
Sự bùng nổ ĐTĐ và các biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng.

[47],[53]
Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là
110 triệu ngƣời, tăng lên 151 triệu ngƣời vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu
ngƣời, năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, ƣớc tính năm 2013 có 382 triệu
ngƣời mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu ngƣời vào năm
2035. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung
bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới
[3],[34].
Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc
ĐTĐ chung là 2,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là
2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%.
Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị
là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ
lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% [3].
Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế
giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21. Đái tháo đƣờng gắn liền với các biến chứng,
nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý
không chỉ làm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả
tuổi thọ.

-3-


1.1.2. Định nghĩa đái tháo đƣờng:
Đái tháo đƣờng là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đƣợc
đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển
hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng
của insulin hoặc cả hai [4].
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) năm
2014, chẩn đoán ĐTĐ nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [21]:

1. HbA1c trong máu ≥ 6,5%, đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp sắc kí lỏng áp
lực cao (HPLC), hoặc
2. Đƣờng huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL) khi bệnh nhân không đƣợc
sử dụng bất kỳ một nguồn calo nào trong vòng ít nhất 8 giờ (tính từ thời điểm
lấy máu đến thời điểm bữa ăn cuối cùng trƣớc đó), hoặc
3. Đƣờng huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1 mmol/L
(200mg/dL). Nghiệm pháp đƣợc làm đúng theo quy trình của Tổ chức Y tế
thế giới, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nƣớc, hoặc
4. Có các triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc cơn tăng đƣờng
huyết, với đƣờng huyết bất kì ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).
 Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì nên lặp lại xét
nghiệm để xác định chắc chắn kết quả.
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đƣờng:
1.1.3.1. Phân loại truyền thống [18], [21]
a. ĐTĐ type 1:
Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trƣng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin.
Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn
ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 đƣợc
chia thành :

 ĐTĐ type 1 do bệnh tự miễn dịch
Chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trƣớc đây còn gọi là ĐTĐ
phụ thuộc insulin, ĐTĐ type 1, ĐTĐ khởi phát tuổi vị thành niên… Thể này đặc

-4-


trƣng bởi sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch. Tỷ
lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá hủy rất nhanh
và rất cao ở trẻ nhỏ nhƣng lại chậm ở ngƣời trƣởng thành (thể LADA: latent

autoimmune diabetes in alduts) có nhiều tác giả còn gọi thể này là ĐTĐ type 1,5.
Bệnh thƣờng khởi phát sau 35 tuổi cùng với sự có mặt của các tự kháng thể kháng
đảo tụy trong huyết thanh (Thƣờng là GAD hoặc ICA) nhƣng không cần điều trị
insulin ngay khi bắt đầu khởi phát bệnh. Các nghiên cứu về chức năng tế bào β trên
những đối tƣợng ĐTĐ thể LADA chỉ đƣợc nghiên cứu trên mẫu cỡ nhỏ. Nồng độ
C-peptide lúc đói và sau sử dụng các biện pháp kích thích ở bệnh nhân LADA cao
hơn so với bệnh nhân ĐTĐ type 1. Tuy nhiên có sự giảm bài tiết C-peptide nội sinh
trong một vài năm thƣờng xuất hiện sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán khiến nồng độ
C-peptide giảm gần giống ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. Điều đó làm cho bệnh nhân
chuyển từ trạng thái không phụ thuộc insulin sang trạng thái phụ thuộc insulin [22],
[43], [45],[46].

 ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân:
Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thƣờng xuyên, liên tục và có nguy
cơ nhiễm toan ceton nhƣng lại không tìm thấy bằng chứng về căn nguyên của quá
trình tự miễn dịch. Thể này thƣờng gặp ở ngƣời gốc châu Phi và châu Á. Bệnh có
tính chất di truyền. Phƣơng pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai.
b. ĐTĐ type 2:
Trƣớc đây còn đƣợc gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở
ngƣời lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc trƣng của bệnh là
sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tƣơng đối.
Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thƣờng xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa
cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên
tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở
những bệnh nhân không có béo phì nhƣng tăng phân bố mô mỡ ở dƣới da bụng.
Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên
thƣờng do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ nhƣ nhiễm trùng [21].

-5-

c. Đái tháo đƣờng thai kỳ
Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc
đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. ĐTĐ trong thời kỳ mang thai làm
tăng nguy cơ các tai biến sản khoa nhƣ thai có trọng lƣợng to hơn so với tuổi thai ở
các sản phụ bình thƣờng, dị dang, thai chết lƣu và các biến cố sản khoa xung quanh
cuộc đẻ. Nghiệm pháp dung nạp đƣờng huyết đƣợc chỉ định cho các thai phụ có
nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao cần đƣợc tầm soát nhƣ: tiền sử đẻ con > 4kg, mắc hội
chứng buồng trứng đa nang. Đái tháo đƣờng trong thai kỳ (gestational diabetes
mellitus - GDM) hay còn gọi là đái tháo đƣờng trong thời gian mang thai, là một
loại đái tháo đƣờng chỉ xảy ra ở phụ nữ mang thai. Nếu một phụ nữ bị đái tháo
đƣờng khi mang thai nhƣng chƣa bao giờ bị đái tháo đƣờng trƣớc đó thì đƣợc chẩn
đoán là đái tháo đƣờng trong thai kỳ. Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng trong thai kỳ là
khoảng 5% trên tổng số các bà mẹ mang thai, tại Hoa kỳ có khoảng 200,000
trƣờng hợp mỗi năm . Hiện nay bác sỹ sẽ kiểm tra hầu hết các phụ nữ có nguy cơ
đái tháo đƣờng trong thai kỳ từ 24-28 tuần. Nếu nguy cơ cao hơn, nhân viên y tế
có thể kiểm tra sớm hơn, có thể ngay khi phát hiện sản phụ có mang thai [21].
d. Đái tháo đƣờng do các nguyên nhân khác
ĐTĐ còn đƣợc thấy xuất hiện bởi các nguyên nhân khác nhƣ thiếu hụt di
truyền chức năng tế bào β, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, ngƣời ta
thƣờng thấy ở các bệnh nhân mắc bệnh thuộc tuyến tụy ngoại tiết nhƣ: xơ nang tụy,
ung thƣ tụy. Một số xuất hiện sau khi dùng thuốc hoặc hóa chất nhƣ: các bệnh nhân
sau khi điều trị thuốc chống thải ghép sau ghép gan, thận hoặc bệnh nhân sau sử
dụng thuốc điều trị HIV/AIDS [21]
1.1.3.2. Phân loại ĐTĐ theo hệ thống Aβ [7], [24], [37], [42].
Gần đây nhiều nghiên cứu đã bổ sung thêm vào phân loại của ADA giúp tách
biệt cụ thể hơn các dƣới nhóm dựa trên hai yếu tố: Một là có hoặc vắng mặt kháng
thể tiểu đảo tụy (A). Hai là còn hoặc mất chức năng tế bào β (B). Phân loại này hiệu
quả đối với dạng ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng không mâu thuẫn với
phân loại của ADA.

-6-


A+: Có mặt kháng thể tiểu đảo tụy
B+: Còn bảo tồn chức năng tế bào β
Khi có tổ hợp xét nghiệm thể dƣơng tính (A+) và không còn chức năng tế
bào β (β-): Phân loại dƣới nhóm 1A (A+ β-)
Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể âm tính (A-) và không còn chức năng tế
bào β (β-): Phân loại dƣới nhóm 1 B (A- β-)
Phân loại ADA nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 1 sẽ có dƣới nhóm 1A và 1B do
có hoặc không có kháng thể và đều không còn chức năng tế bào β. ĐTĐ type 1A
phá hủy chức năng tế bào β có nguyên nhân tự miễn chiếm 90% số trƣờng hợp còn
ĐTĐ type 1B thì nguyên nhân chƣa sáng tỏ.
Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể dƣơng tính (A+) và còn chức năng tế
bào β (β+): Phân loại dƣới nhóm 2B (A+β+)
Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể âm tính (A-) và còn chức năng tế bào β
(β+): Phân loại dƣới nhóm 2B (A-β+)
Phân loại ADA nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 sẽ có dƣới nhóm 2A và 2B do
đặc điểm còn chức năng tế bào β nhƣng có thể có kháng thể hoặc không.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ
1.1.4.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1
Có nhiều bằng chứng cho thấy cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1 có liên
quan đến cả hai loại miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Hậu quả cuối cùng của
quá trình này là các tế bào β bị phá hủy, insulin máu giảm nhiều, lâm sàng biểu hiện
là ĐTĐ phụ thuộc insulin [4].
Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của ĐTĐ type 1 đƣợc chia
thành các giai đoạn [21]:
- Giai đoạn 1: Bản chất di truyền-Nhạy cảm gen
- Giai đoạn 2: Khởi phát quá trình tự miễn

- Giai đoạn 3: Phát triển một loạt các kháng thể
- Giai đoạn 4: Tổn thƣơng chức năng tế bào β, đƣợc xác định bằng nghiệm
pháp dung nạp glucose máu bằng đƣờng tĩnh mạch.

-7-


- Giai đoạn 5: ĐTĐ lâm sàng
- Giai đoạn 6: Phá hủy hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào β, biểu hiện lâm
sàng là ĐTĐ phụ thuộc insulin, giai đoạn này thƣờng kèm theo nhiều biến chứng.
Cũng có ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 bao gồm luôn cả giai
đoạn 6, gia đoạn ĐTĐ lâm sàng và các biến chứng của bệnh.
1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài
tiết insulin. Cả hai quá trình ngày tƣơng trợ nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β.
Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về chất lƣợng và số lƣợng. có
biểu hiện:
- Mất pha sớm: rối loạn nhịp tiết
- Bất thƣờng về số lƣợng insulin: Ban đầu đa tiết → suy kiệt → thiểu tiết
- Bất thƣờng về chất lƣợng insulin: tăng pro-insulin trong máu.
Kháng insulin:
- Kháng insulin ở cơ: không tổng hợp đƣợc glycogen ở cơ, chuyển hóa
glucose ở cơ kém, rối loạn quá trình oxy hóa glucose trong tế bào cơ.
- Giảm chuyển GLUT4 từ trong bào tƣơng ra màng tế bào để vận chuyển
glucose dƣới tác dụng của insulin.
- Giảm hoạt động của enzyme tổng hợp glycogen.
- Giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành Glucose 6 Phosphat (G6 P)
ở cơ.
- Kháng insulin ở gan.
- Tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen Tăng hoạt tính

enzyme phosphoenol-pyruvat-carboxykinase → tăng tạo glucose ở gan
- Giảm số lƣợng receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin
1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng [21]
1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính
- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ
- Hạ glucose máu

-8-


- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toán ceton (hôn mê tăng áp lực
thẩm thấu)
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ
- ĐTĐ và bệnh tim mạch
- Bệnh lý mắt ĐTĐ
- Bệnh thận ĐTĐ
- Bệnh lý bàn chân ĐTĐ
- Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ
- Rối loạn sinh dục do ĐTĐ
1.2. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON
1.2.1. Đại cƣơng
Năm 1968, Adadevoh đã mô tả một số bệnh nhân ngƣời Negeria mắc toan
ceton do ĐTĐ nhƣng chỉ phụ thuộc insulin trong giai đoạn đầu [19]. Năm 1978 Oli
đã mô tả 7 bệnh nhân ngƣời Negeria cũng với bệnh cảnh nhiễm toan ceton do ĐTĐ
và cần insulin điều trị tạm thời nhƣng sau đó thì thuyên giảm dần sự phụ thuộc
insulin [44]. Tác giả Winter (1987) mô tả nhóm trẻ em béo phì ngƣời Mỹ gốc Phi
khởi phát bệnh ĐTĐ với biểu hiện nhiễm toan ceton nhƣng không tìm thấy sự có
mặt của tự kháng thể và sau đó trở thành ĐTĐ không phụ thuộc insulin [56]. Năm

1994, Banergi và cộng sự đã mô tả một vài trƣờng hợp không điển hình ở ngƣời
trƣởng thành thừa cân ở Caribbean gốc Phi có biểu hiện nhiễm toan ceton nhƣng lại
có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 [26]. Đến năm 1995, Umpierrez và
cộng sự đã nghiên cứu trên đối tƣợng béo phì ngƣời Mỹ gốc Phi ở Atlanta, Georgia
khởi phát ĐTĐ muộn với bệnh cảnh nhiễm toan ceton cho kết quả dự trữ chức năng
tế bào β ở nhóm đối tƣợng này cao hơn so với nhóm bệnh nhân toan ceton thể trạng
gầy và chức năng tế bào β cải thiện tốt sau 12 tuần điều trị [50]. Và đến năm 2004,
Mauvaris-Jarvis và cộng sự đã đƣa ra tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ĐTĐ type 2 có
nguy cơ nhiễm toan ceton: “Bệnh ĐTĐ mới khởi phát mà có ceton niệu dƣơng tính
hoặc có bệnh cảnh của nhiễm toan ceton thực sự và không có sự có mặt của kháng

-9-


thể ICAs hoặc GAD 65” [32]. Dựa vào các nghiên cứu trên đối tƣợng bệnh nhân
ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan đã làm sáng tỏ dần đặc điểm lâm sàng và phân loại
ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan nhƣ dạng trung gian giữa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2.
Nhận định đó cũng trùng hợp với vấn đề đang đƣợc bàn luận nhiều về khái niệm
thiếu hụt chức năng tế bào β có vẻ là tổn thƣơng tiên phát trong sinh lý bệnh ĐTĐ
bất luận là thuộc type nào. Do nhiều trƣờng hợp khởi phát ĐTĐ có rơi vào tình
trạng nhiễm toan ceton hoặc có nguy cơ nhiễm toan ceton mà lại không có biểu hiện
của ĐTĐ type 1 tự miễn điển hình nên nghiên cứu các đối tƣợng này mở ra một
trang mới và sẽ đem lại đóng góp giá trị cho nghiêm cứu về cơ chế gây thiếu hụt
chức năng tế bào β.
1.2.2. Phân loại
Hiện nay phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành các dạng lâm
sàng và các dƣới nhóm dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể, dựa vào tiêu chuẩn về
kháng thể và nhu cầu về insulin, dựa vào BMI, dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể và
sự bảo tồn chức năng tế bào β. Từ đó hình thành nên bốn cách phân loại ĐTĐ có
nguy cơ nhiễm toan ceton khác nhau: Phân loại theo ADA, phân loại ADA có sửa

đổi, phân loại dựa trên BMI và phân loại theo hệ thống Aβ [23].
- Phân loại thứ nhất: Theo phân loại của ADA thì ĐTĐ có nguy cơ nhiễm
toan ceton đƣợc xếp vào nhóm ĐTĐ type 1. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy có
nhiễm toan ceton có giảm chức năng tế bào β, có sự có mặt của kháng thể và có đặc
điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 1 thì đƣợc xếp vào nhóm 1A. Những bệnh nhân
ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton còn chức năng tế bào β, không có sự có mặt của
kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 thì đƣợc xếp vào type
1B. Cũng theo phân loại này thì cả type 1A và 1B đều phụ thuộc insulin và không
đề cập đến khả năng trở thành không phụ thuộc insulin của bệnh nhân. Tuy nhiên
nhóm nghiên cứu của Dallas thấy rằng type 1B có vẻ giống type 2 hơn và có thể trở
thành không phụ thuộc insulin [24]. Đây cũng là mặt hạn chế trong phân loại ĐTĐ
có nguy cơ nhiễm toan ceton theo ADA.
- Phân loại thứ hai: Phân loại ADA có sửa đổi, nhóm tác giả Franck
Mauvais-Jarvis và cộng sự, phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành ba

-10-


nhóm. Bệnh nhân có kháng thể thì chia thành nhóm 1A giống nhƣ ADA. Còn lại
nếu không có kháng thể thì chia thành 2 dƣới nhóm tùy theo có phụ thuộc insulin
dài hạn hay không: ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton phụ thuộc insulin (Ketosisprone-diabetes-insulin dependent: KDP-ID) và ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton
không phụ thuộc insulin (Ketosis-prone-diabetes-noninsulin dependent: KDP-NID).
ĐTĐ type 1a và KDP-ID đều có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 1 với đặc
điểm chức năng tế bào β bị suy kiệt trong khi đó KDP-NID có đặc điểm lâm sàng
giống nhƣ ĐTĐ type 2 đó là chức năng tế bào β còn bảo tồn [32].
- Phân loại thứ ba: dựa vào BMI theo nhóm tác giả Guillermo E.Umpierrez
và cộng sự chia ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành nhóm béo (BMI28
kg/m2) và nhóm gầy (BMI<18 kg/m2). Nhóm gầy có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ
ĐTĐ type 1 và dự trữ chức năng tế bào β thấp trong khi nhóm béo có đặc điểm lâm
sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 và bảo tồn chức năng tế bào β một cách nhất định [50].

- Phân loại thứ tƣ: Phân loại theo Aβ: Phần này đã đƣợc đề cập trong mục 1.1.3.2.
Bốn phân loại trên đƣợc đánh giá về mức độ chính xác, giá trị dự báo về diễn
biến lâm sàng và cơ chế bệnh sinh. Trong trƣờng hợp ĐTĐ có nguy có nhiễm toan
ceton yếu tố quan trọng là phân loại phải đánh giá đƣợc dự trữ tế bào β trong dài
hạn, điều này rất cần thiết cho việc điều trị bệnh nhân trong vấn đề kiểm soát
glucose máu và các biến cố của ĐTĐ và mức độ phụ thuộc insulin [42]. Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả Ashok Balasubramanyam và cộng sự so sánh bốn hệ
thống phân loại trên thì thấy rằng phân loại theo hệ thống Aβ là hiệu quả và chính
xác nhất trong dự báo bảo tồn chức năng tế bào β sau 12 tháng kể từ khi bị nhiễm
toan ceton với độ nhạy là 99,4%; độ đặc hiệu là 95,9%; giá trị dự báo dƣơng tính và
âm tính lần lƣợt là 97,1% và 99,2%. Cũng theo nghiên cứu này phân loại theo ADA
tỏ ra kém hiệu quả nhất [23].
Gần đây khái niệm ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton đã đƣợc đề cập nhiều
trong y văn. Thông thƣờng nó đề cập dƣới nhóm A-β+. Đặc điểm dƣới nhóm này là
ĐTĐ khởi phát có nhiễm toan ceton hoặc nhiễm toan ceton không do nguyên nhân
khác [23]. Đây là dƣới nhóm đông đảo nhất của ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton

-11-


(55% trong số những bệnh nhân có nguy có nhiễm toan ceton đƣợc theo dõi sau 12
tháng và chiếm 74% trong nhóm ĐTĐ khởi phát có nguy cơ nhiễm toan ceton) [23].
Trong nhóm này bệnh nhân thƣờng nhập viện do nhiễm toan ceton và có bệnh cảnh
lâm sàng giống ĐTĐ type 2. Do đó tên gọi ĐTĐ type 2 có nguy có nhiễm toan
ceton có vẻ phù hợp với dƣới nhóm này. Tuy nhiên cách gọi dƣới nhóm theo phân
loại hệ thống Aβ cũng thể hiện rõ nét hơn liên quan với cơ chế bệnh sinh.
1.2.3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ
Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh, nguyên nhân là do
thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protid, lipid và
carbohydrate. Toan ceton là biến chứng gây tử vong hàng đầu trong các biến chứng

của ĐTĐ ở trẻ em. Theo thống kê ở Mỹ tử vong do toan ceton chiếm 83% các
nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ dƣới 20 tuổi từ năm 1990-1996
(n=116) [33].
1.2.4. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh [21], [29], [33]
Toan ceton do ĐTĐ gây ra do thiếu hụt insulin kèm theo sự tăng các hormon
đối kháng nhƣ glucagon, catecholamin, cortisol và growth hormone (GH). Chính
điều này làm tăng glucose máu do tăng phân hủy glycogen từ gan, tăng tổng hợp
glucose tại gan từ các amino acid và giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi (cơ vân và
mô mỡ). Tăng phân hủy mô mỡ làm tăng sản xuất thể ceton bao gồm βhydrobutyrate [β-OH β], aceton và acetoacetate, chính các sản phẩm này gây ra toan
chuyển hóa. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-2 giờ sau khi lƣợng insulin máu hạ
xuống. Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đƣờng niệu, kéo theo mất nƣớc và điện
giải. Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nƣớc ở ngƣời
bệnh càng nặng nề thêm. Ngƣời ta thấy nếu một ngƣời bị mất vào khoảng 5-7 lít
dịch sẽ kèm theo một lƣợng điện giải bị mất bao gồm:
- Natri mất từ 700-1000 mmol/L
- Kali mất từ 250-500 mmol/L
- Chlorid mất từ 500-700 mmol/L
- Calci mất từ 50-150 mmol/L
- Phosphate mất từ 50-150 mmol/L

-12-


1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ [52]
a. Yếu tố thuận lợi
Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhƣng sẽ dễ dàng
xảy ra nếu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ có thêm:
- Các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng
đƣờng tiêu hóa, nhiễm trùng đƣờng tiết niệu, cảm cúm…
- Chấn thƣơng, kể cả stress về tinh thần

- Nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
- Sử dụng các thuốc có cocain
- Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lƣợng
b. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
* Các triệu chứng
- Buồn nôn và nôn
- Khát nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều
- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn
- Đau bụng
- Nhìn mờ
- Các triệu chứng về ý thức nhƣ ngủ gà, mơ màng
* Các dấu hiệu
- Nhịp tim nhanh
- Hạ huyết áp
- Mất nƣớc
- Da khô nóng
- Thở kiểu Kussmaul
- Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê
- Hơi thở có mùi ceton
- Sụt cân
1.2.6. Các triệu chứng cận lâm sàng
Các mức độ nhiễm toan [50]

-13-


Nhẹ

Trung bình

Nặng

> 13,9

> 13,9

> 13,9

7,25 – 7,30

7,00– 7,24

<7,00

15 – 18

10 - 15

< 10

>10

> 12

>12

Ceton máu

+

+

+

Ceton niệu

+

+

+

Glucose máu (mmol/L)
pH
Bicarbonate (mmol/L)
Khoảng trống anion (AG)

1.3.CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ
1.3.1. Khái niệm về thể ceton:
Thể ceton là những phân tử giàu năng lƣợng, bao gồm Acetoacetat (AcAc),
Beta-hydroxybutyric acid (BHB) và Aceton. AcAc đƣợc tích lũy trong quá trình
chuyển hóa chất béo trong điều kiện thiếu hụt carbohydrat. AcAc đƣợc chuyển hóa
bởi enzym beta-hydroxybutyrat dehydrogenase thành BHB. BHB là thành phần chủ
yếu trong các thể ceton với 78%. Aceton đƣợc tạo thành bởi sự tự khử nhóm
carboxyl của AcAc, và thƣờng chỉ chiếm 2% tổng lƣợng ceton. Aceton không thể
đƣợc chuyển hóa thành acetyl-CoA, nó đƣợc thải ra ngoài qua nƣớc tiểu và qua hơi
thở. Đó là nguyên nhân gây ra hơi thở mùi trái cây ở bệnh nhân nhiễm toan ceton
(DKA) [41],[51].
1.3.2. Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton:
Các thể ceton đƣợc hình thành từ các acid béo tự do, sản phẩm của quá trình

thoái hóa các mô mỡ do sự thiếu hụt glucose trong tế bào. Sản xuất acid béo trong
mô mỡ đƣợc kích thích bởi epinephrin và glucagon và ức chế bởi insulin. Quá trình
này diễn ra trong ti thể của tế bào gan. Khi vào trong ti thể, các acid béo trải qua
quá trình beta-oxi hóa chuyển thành các acetyl-CoA. Trong những trƣờng hợp bình
thƣờng, các acetyl-CoA sẽ đi vào chu trình acid citric. Muốn vậy, các acetyl-CoA
trƣớc hết phải liên kết với oxaloacetat đƣợc hình thành từ pyruvat trong quá trình
đƣờng phân. Do đó cần thiết phải có nồng độ glucose đảm bảo cho quá trình đƣờng

-14-


phân để cung cấp đủ oxaloacetat kết hợp với acetyl-CoA. Nếu nồng độ glucose
trong tế bào trở nên quá thấp (ví dụ nhƣ trong khi đói hoặc nồng độ insulin thấp
trong bệnh ĐTĐ) thì oxaloacetat đƣợc ƣu tiên sử dụng cho quá trình tạo glucose,
thay vì kết hợp với acetyl-CoA. Sau đó acetyl-CoA đƣợc chuyển sang hình thành
các thể ceton.

Hình 1.1. Sự hình thành thể ceton

-15-