Xác định tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan B(HBsAg) và viêm gan c(anti HCV) trong huyết thanh người tại một xã vùng đồng bằng bắc bộ việt nam năm 2011

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
…………………………………..

Ngô Thị Quỳnh Trang

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B (HBsAg)VÀ

VIRUS VIÊM GAN C(Anti HCV) TRONG HUYẾT THANH
NGƯỜI TẠI MỘT XÃ VÙNG ĐỒNG BẰNG BẮC BỘ VIỆT NAM
NĂM 2011

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC


Hà nội-Năm 2012
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
……………………………

Ngô Thị Quỳnh Trang

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B (HBsAg)VÀ
VIRUS VIÊM GAN C(Anti HCV) TRONG HUYẾT THANH
NGƯỜI TẠI MỘT XÃ VÙNG ĐỒNG BẰNG BẮC BỘ VIỆT
NAM NĂM 2011

Chuyên ngành :
Mã số

Vi sinh vật học

:

60 42 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS Nguyễn Văn Tiến
Hà Nội năm 2012


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin bày tỏ long cảm ơn tới ban giám hiệu trường Đại học Khoa
học Tự nhiên- Đại học Quốc gia Hà Nội đã tổ chức, tạo điều kiện cho tôi theo học
lớp cao học của trường
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong khoa sinh
đặc biệt các thầy cô trong bộ môn Vi sinh vật học trường Đại học Khoa học Tự
nhiên- Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức
bổ ích cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Văn Tiến, Trưởng
phòng Xét nghiêm và thăm dò chức năng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai
đã tận tình hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, và tạo mọi điều kiện thuận lợi về
thời gian, kinh phí cũng như toàn bộ trang thiết bị cho tôi hoàn thành đề tài luận văn
này.
Tôi xin cảm ơn tập thể phòng xét nghiệm và thăm dò chức năng Khoa
Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo, tận tình giúp đỡ và chia sẻ kinh
nghiệm cho tôi trong suốt quá trình tham gia và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Đình Quyến đã giúp đỡ và thông
qua cho tôi luận văn này.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới PGS.TS Ngô Tự Thành, TS Bùi Thị Việt Hà,
GS.TS Phạm Văn Ty, TS.BS Nguyễn Văn Hòa, TS.BS Phạm Ngọc Thạch đã giúp
tôi thành lập hội đồng bảo vệ .
Hà nội, tháng 03 năm 2012
Học viên

Ngô Thị Quỳnh Trang


BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT
AND

Doxyribonucleic Acid

Axít Deoxyribonucleic

ALT

Alamine aminotranferase

Alamine aminotranferase

ARN

Ribonucleic Acid

Axit Ribonucleic

AST

Aspartate aminotranferase

Aspartate aminotranferase

Hbe

Hepatitis B e antigen

Kháng nguyên e viêm gan B

Bp

Base pair

Cặp Bazo

cccDNA Covalently closed circular DNA
CDC
ELISA

Centers for Disease Control and
Prevention
Enzyme linked immunosorbent
assay

Cấu trúc AND siêu xoắn
Trung tâm kiểm soat và phòng
bệnh ở Mỹ
Kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme

HAV

Hepatitis A virus

Vi rút viêm gan A

HbeAg

Hepatitis B e antigen

Kháng nguyên e viêm gan B

HBsAg

Hepatitis B surface antigen

Kháng nguyên bề mặt viêm gan B

HBV

Hepatitis B virus

Vi rút viêm gan B

HCC

Hepatocellular carcinoma

Ung thư gan

HCV

Hepatitis C virus

Vi rút viêm gan C

HDV

Hepatitis D virus

Vi rút viêm gan D

HEV

Hepatitis E virus

Vi rút viêm gan E

HGV

Hepatitis G virus

Vi rút viêm gan G

IgA

Immuno Globulin A

Globulin miễn dịch A

IgG

Immuno Globulin G

Globulin miễn dịch G

IgM

Immuno Globulin M

Globulin miễn dịch M

NCRs

Noncoding regions

Vùng không mã hóa

ORF

Open reading frame

Khung đọc mở

PCR

Polymerase chain reaction

Chuỗi phản ứng polymeraza

RT-PCR

Revers transcription Polymerase
chain reaction

Chuỗi phản ứng phiên mã ngược

SsARN

Single strure ARN

Cấu trúc ARN sợi đơn

WHO

World health Organization

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các triệu chứng của người nhiễm vi rút viêm gan B
Bảng 1.2. Tỷ lệ người mang HBsAg (+) khảo sát tại một số địa phương trong nước
Bảng 3.1. dân số xã Phú Cường năn 2011
Bảng 3.2. Dân số xã Phú Cường theo nhóm tuổi
Bảng 3.3. Tỷ lệ hiểu biết của học sinh THCS tiêm phòng viêm gan B
Bảng 3.4. Tỷ lệ học sinh THCS tiêm phòng viêm gan B
Bảng 3.5. Tỷ lệ học sinh THCS biết gia đình mình có người bị viêm gan B và viêm

gan C hay không
Bảng 3.6. Tỷ lệ mang HBsAg(+) tại các thôn trong xã Phú Cường
Bảng 3.7. Tỷ lệ mang HBsAg(+) theo giới tính
Bảng 3.8. Tỷ lệ mang HBsAg (+) theo độ tuổi


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh HBV chụp dưới kính hiển vi điên tử
Hình 1.2. Hình ảnh HCV chụp dưới kính hiến vi điên tử
Hình 1.3. Cấu trúc genome của HBV
Hình 1. 4. Cấu trúc vi rút viêm gan C
Hình 1.5. Chu trình nhân lên của HBV
Hình 1.6. Chu trình nhân lên của HCV
Hình 1.7. Tiến triển của nhiễm vi rút viêm gan B
Hình 1.8. Tiến triển của nhiễm vi rút viêm gan C
Hình 1.9. Bản đồ dịch tễ học HBV trên thế giới
Hình 1.10. Bản đồ dịch tễ học HCV trên thế giới
Hình 2.1. Bản đồ huyện Kim Động- Hưng Yên
Hình 3.1. Biểu đồ dân số theo độ tuổi- Xã Phú Cường
Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ hiểu biết về viêm gan B và viêm gan C của học sinh THCS
Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ học sinh tiêm phòng viêm gan B
Hình 3.4. Tỷ lệ học sinh biết gia đình mình có người mắc viêm gan B và viêm gan
C hay không
Hình 3.5. Tỷ lệ nhiễm HBV và HCV theo giới tính
Hình 3.6. Tỷ lệ mang HBsAg (+) theo độ tuổi
Hình 3.7. Hình ảnh test thử HBsAg và anti HCV

PHỤ LỤC
Phụ lục 01. Danh sách điều tra viêm gan B&C tại xã Phú Cường - KĐ – HY
Phụ lục 02. Mẫu test thử HBsAg và anti HCV

Phụ lục 03: Phiếu điều tra nhận thức của học sinh THCS về bệnh viêm gan B và
viêm gan C


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................
1
Chương I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................15
1.1.1.2. Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan C:...........................................................15
1.1.2. Hình thái và cấu trúc vi rút viêm gan B và viêm gan C:......................................15
1.1.2.1. Hình thái HBV và HCV..............................................................................15
1.1.2.2. Cấu trúc HBV và HCV:...............................................................................16
1.1.3. Quá trình nhân lên của HBV và HCV:..................................................................18
1.1.3.1. Quá trình nhân lên của HBV:......................................................................18
1.1.3.2. Quá trình nhân lên của HCV:......................................................................19
1.1.4. Dấu ấn miễn dịch của HBV và HCV:.....................................................................20
1.1.4.1. Dấu ấn miễn dịch của HBV:........................................................................20
Kháng nguyên bề mặt của VRVGB ( HBsAg).........................................................20
HBsAg là dấu ấn đầu tiên của VRVGB xuất hiện trong huyết thanh của bệnh nhân,
khoảng 2-12 tuần sau khi nhiễm vi-rút và khoảng 2-6 tuần trước khi có triệu chứng
lâm sàng. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng giá trị nhất đang nhiễm VRVGB
dù có hay không có triệu chứng lâm sàng.Trong viêm gan vi-rút B cấp HBsAg đạt
đến nồng độ cao nhất tương ứng với thời kỳ vàng da rõ trên lâm sàng rồi sau đó
giảm dần. Có khoảng 5-10% trường hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi có triệu
chứng lâm sàng. HBsAg có thể dương tính kéo dài từ 1-3 tháng và trở về âm tính
sau khi transaminase đã trở về bình thường. Nhiễm VRVGB mạn tính được xác
định khi HBsAg tồn tại trên 6 tháng sau giai đoạn khởi phát của VGVRB cấp......20
Thăm dò bằng kỹ thuật ELISA hay RIA có thể phát hiện được HBsAg ở nồng độ
0,1-0,5 ng/ml............................................................................................................21
Kháng thể kháng HBs (Anti-HBs)..........................................................................21

Anti-HBs là kháng thể duy nhất có khả năng trung hoà. Đây là dấu ấn huyết thanh
phản ánh tình trạng VG B đã khỏi bệnh và (hay) được miễn nhiễm đối với
VRVGB. Anti-HBs tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài. Trong phần lớn các
trường hợp, Anti-HBs bắt đầu xuất hiện khi HBsAg đã biến mất. Thời điểm xuất
hiện Anti-HBs rất thay đổi, từ 1-10 tuần, có khi đến 6 tháng sau khi HBsAg biến
mất. Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo vệ lâu dài đối với VRVGB khi có
Anti-HBs. Sau khi tiêm chủng phòng VRVGB, Anti-HBs là dấu ấn huyết thanh duy
nhất hiện diện trong huyết thanh của người được tiêm chủng. Anti-HBs được phát
hiện bằng kỹ thuật ELISA hay RIA.........................................................................21
Kháng nguyên lõi vi-rút viêm gan B (HBcAg).......................................................21
HBcAg là kháng nguyên cấu trúc nhân nucleocapsid, có thể được phát hiện trong
nhân tế bào gan bị nhiễm VRVGB nhưng không bao giờ có trong huyết thanh.
HBcAg không có đoạn peptid tín hiệu cho nên nó không dược bài tiết ra khỏi tế bào
gan............................................................................................................................21


Kháng thể kháng HBc (Anti-HBc)...........................................................................21
Anti-HBc là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất để chứng minh bệnh nhân đã từng
bị nhiễm HBV. Có 2 loại Anti HBc :.......................................................................21
+ Anti-HBc IgM: có nồng độ cao trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B giai
đoạn cấp, kéo dài trong vài tháng, sau đó nồng độ sẽ giảm dần hay biến mất trong
giai đoạn mạn tính....................................................................................................21
+ Anti-HBc IgG: xuất hiện sau và tồn tại trong một thời gian dài ở bệnh nhân viêm
gan B mạn tính.........................................................................................................21
Kháng nguyên HBe (HBeAg).................................................................................21
HBeAg là một dấu ấn hiện diện sớm trong huyết thanh của bệnh nhân VGVRB cấp,
xuất hiện sau HBsAg vài ngày và biến mất khi vi-rút ngừng nhân lên. HBeAg được
tổng hợp vượt trội trong giai đoạn vi-rút nhân lên, có liên quan đến sự hiện diện các
virion hoàn chỉnh và cũng là bằng chứng về tính lây nhiễm cao. Điều này đặc biệt
có ý nghĩa đối với phụ nữ mang thai. Nếu họ có HBeAg(+) thì khả năng lây cho

con có thể lên đến 80-90% nhưng nếu HBeAg (-) thì khả năng lây cho con chỉ 1020% ..........................................................................................................................21
Nếu HBeAg tồn tại kéo dài trên 8 tuần khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng sẽ là chỉ
điểm sớm khả năng diễn biến sang giai đoạn mạn tính. Người ta cũng nhận thấy
rằng trong viêm gan cấp có HBeAg (+) thì bệnh thường diễn biến kéo dài và nặng
hơn. Trong trường hợp xảy ra đột biến tiền lõi (precore mutation), HBeAg không
được tổng hợp nhưng sự nhân đôi của vi-rút vẫn diễn ra. Điều này được chứng
minh bằng sự hiện diện của HBV DNA trong huyết thanh bệnh nhân....................22
Kháng thể kháng HBe (Anti-HBe)..........................................................................22
Sự chuyển huyết thanh HBeAg (+) sang AntiHBe (+) có thể xảy ra một cách tự
nhiên 10-15% mỗi năm hay được thúc đẩy nhanh chóng nhờ những thuốc kháng virút ( Lamivudin, Interferon...). Tuy nhiên một số trường hợp AntiHBe (+) nhưng
HBeAg có thể tái xuất hiện trở lại do các đợt tái hoạt động của VRVGB...............22
HBV DNA:..............................................................................................................22
HBV DNA (+) chứng tỏ vi-rút đang ở giai đoạn nhân lên mạnh mẽ; sự nhân lên này
được đánh giá bằng phương pháp định tính hay định lượng và được xác định bằng
kỹ thuật sinh học phân tử ( PCR). Bằng kỹ thuật PCR, HBV DNA có thể được tìm
thấy trong huyết thanh và trong gan sau khi HBsAg mất đi, đặc biệt là ở những
bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc kháng vi-rút. HBV DNA là một dấu
chỉ điểm chính xác của mức độ nhiễm vi-rút huyết và có thể tương quan với nồng
độ transaminase và song song với sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh.Có sự
..................................................................................................................................22
liên quan chặt chẽ giữa HBV DNA với tính lây nhiễm cũng như liên quan với
HBeAg. HBV DNA có giá trị tiên lượng giống như HBeAg...................................22
Những bệnh nhân có đột biến pre-core thì có HBeAg(-) và HBV DNA(+).[3 ],
[41 ], [53 ], [75 ], [126], [133]..................................................................................23
1.1.4.2. Các dấu ấn của HCV:..................................................................................23
1.2. Bệnh học viêm gan B và viêm gan C:.........................................................................23
1.2.1. Triệu chứng bệnh viêm gan B và viêm gan C:.......................................................23
1.2.1.1. Triệu chứng bệnh viêm gan B:....................................................................23
1.2.1.2. Triệu chứng bệnh viêm gan C:....................................................................27
1.2.2. Chẩn đoán bệnh viêm gan B và viêm gan C..........................................................28

1.2.3.Vắc xin tiêm phòng:..................................................................................................29
Khi bị nhiễm HBV: kháng nguyên siêu vi được tạo ra ồ ạt trong tế bào gan. Do đó
ta có thể phát hiện trong huyết tương ở giai đoạn nhiễm trùng cấp.........................29
Huyết tương của người nhiễm HBsAg là nguồn gốc quan trọng để sản xuất thuốc
chủng........................................................................................................................29
Thuốc chủng ngừa Viêm gan siêu vi B thật sự được cho phép sử dụng vào năm
1981 tại Hoa Kỳ.......................................................................................................29
Thế hệ 1: Có nguồn gốc từ huyết tương...................................................................29
Thế hệ 2: Vacxin được sản xuất thông qua DNA tái tổ hợp từ Saccharomyces
cerevisiae và tế bào động vật....................................................................................29
Thế hệ 3: Được cải tiến từ thế hệ thứ 2. Sử dụng các chủng vi sinh vật khác có hiệu
quả hơn.....................................................................................................................29
Vắc xin tiêm phòng viêm gan C...............................................................................29
1.3. Dịch tễ học vi rút viêm gan B, C:................................................................................30
1.3.1. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C trên thế giới:.............................................30
1.3.1.1. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới:........................................30
1.3.2. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C tại việt Nam:.............................................34
1.3.2.2. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C ở Việt Nam:........................................36
Hiện có khoảng 6%[57, 120] dân số Việt Nam nhiễm vi rút viêm gan C. Con số này
đang có khuynh hướng gia tăng. Điều nguy hiểm là bệnh hầu như không có biểu
hiện gì rõ rệt. Nhiều người chỉ biết mình nhiễm vi rút khi đã bị xơ gan, ung thư gan.
[134].........................................................................................................................36
1.3.3. Các yếu tố liên quan tới sự lây nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C:...........36
Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP................................................................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu:................................................................................................38
2.2. Thiết kế nghiên cứu:....................................................................................................38
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu:...............................................................................................38
2.2.2. Thời gian nghiên cứu:..............................................................................................39

2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu:.....................................................................................................40
2.3. Phương pháp:...............................................................................................................40
2.3.1. Phương pháp mô tả cắt ngang:...............................................................................40
2.3.2. Phương pháp lấy mẫu:.............................................................................................40
2.3.3. Phương pháp xác định cỡ mẫu:..............................................................................41
2.3.4. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê sinh y học:..........................................41
2.4. Kỹ thuật nghiên cứu:...................................................................................................41
2.4.1. Kỹ thuật test nhanh: HBsAg...................................................................................41
2.3.2. Kỹ thuật test nhanh anti HCV................................................................................44
Chương 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN..............................................................................49


3.1. Đặc điểm dân cư và nhận thức:..................................................................................49
3.1.1. Đặc điểm dân cư:......................................................................................................49
3.1.2. Nhận thức của học sinh THCS xã Phú Cường về bệnh viêm gan B....................50
và viêm gan C:....................................................................................................................50
3.1.2.1. Hiểu biết của học sinh về bệnh viêm gan B và viêm gan C:.......................50
3.1.2.2. Tỷ lệ học sinh THCS tiêm phòng vắc xin viêm gan B:...............................51
3.1.2.3. Tỷ lệ học sinh THCS biết gia đình mình có người nhiễm viêm gan B, viêm
gan C hay không.......................................................................................................53
3.2. Xác định tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C tại xã Phũ Cường- Kim ĐộngHưng Yên:...........................................................................................................................55
3.2.1. Tỷ lệ mang HBsAg(+), anti HCV (+) phân bố theo giới tính:..............................57
3.2.2. Tỷ lệ mang HBsAg (+) và anti HCV (+) theo độ tuổi:...........................................60
KẾT LUẬN..........................................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................63


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là vấn đề
đang được quan tâm trên thế giới nói chung và Việt nam nói riêng. Đây là 2 loại

virút hướng gan là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan, ung thư gan [38],[ 39]
Viêm gan virut B là một bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới. Những
người mang HBV có thể chết do viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư
gan tiên phát [96], [105]. Những người mang HBV mạn tính, khả năng bị ung thư
gan tiên phát cao gấp 100 lần so với người không mang HBV [7], [ 38],[65], [66],
[80], [102]. Vì vậy, HBV được coi là thủ phạm quan trọng nhất gây ung thư gan
tiên phát [60],[67]
Theo thống kê ta ước tính rằng trên 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm vi rút viêm
gan B( HBV) với khoảng 350 triệu người mang HBsAg mạn tính và 2 triệu người
chết mỗi năm do HBV. Có khoảng 5-20% dân số Châu Á và Châu Phi mang
HBsAg mạn và khoảng 30% người mang HBsAg mạn tính trở thành viêm gan mạn
và ung thư gan [109]. Người mang HBsAg mạn tính ở Việt Nam khoảng 12-20%
ước tính tử vong liên quan tới viêm gan B ở Việt Nam khoảng 42000 người.[49]
Viêm gan C (HCV) đang trở thành mối quan tâm của xã hội khi Tổ chức y tế thế
giới (WHO) cho biết đến tháng 3/2011 đã có hơn 170 triệu người trên toàn cầu và
3-4 triệu người mới nhiễm bệnh mỗi năm[61], [81]. Trong đó hơn 4 triệu người ở
Mỹ bị viêm gan C mạn tính. Tại Việt Nam, theo thống kê chưa đầy đủ của Bộ Y tế,


tình trạng nhiễm vi rút C cũng đang báo động khi tính đến nay đã có 2 triệu người
đang mắc căn bệnh nguy hiểm này, trong đó tỷ lệ tử vong chiếm gần 6%. Nguy
hiểm hơn khi có 85% trường hợp nhiễm HCV sẽ diễn biến thành viêm gan C mạn
và trong số bệnh nhân này có tới khoảng 20-25% sẽ chuyển qua giai đoạn xơ gan,
ung thư gan [64], [95], [102]
Sự phân bố của những người nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C không đồng
đều trên từng vùng, miền và lứa tuổi. Vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C có thể
được lây nhiễm dọc hoặc lây nhiễm ngang qua nhiều con đường: Mẹ truyền sang
con, đường máu, tình dục với tỉ lệ lây nhiễm cao....
Như vậy viêm gan B, viêm gan C là mối nguy hiểm đối với cuộc sống của con
người hàng ngày nhất là đối với những hộ dân nghèo không có điều kiện để xét

nghiệm hoặc không có điều kiện để chữa trị vì vậy việc điều tra số người nhiễm vi
rút viêm gan B, viêm gan C là vấn đề rất cấp bách không những giúp người mắc
bệnh phát hiện ra bệnh để chữa trị mà còn giúp giảm thiểu sự lây nhiễm vi rút cho
người lành. Đây chính là mô hình bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng mang tính chất
cấp bách và cần thiết. Do đó chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu:” xác định tỉ lệ
nhiễm vi rút viêm gan B(HBsAg) và viêm gan C(Anti HCV) trong huyết thanh
người tại một xã vùng Đồng Bằng Bắc Bộ Việt Nam năm 2011’’ với mục tiêu của
đề tài:
1. Xác định tỉ lệ người mang HBsAg(+) và anti HCV(+) tại một xã vùng đồng
bằng Bắc Bộ Việt Nam và một số yếu tố liên quan
2. Tìm hiểu đặc điểm dân cư, nghề nghiệp và nhận thức của học sinh trung học
cơ sở ( THCS ) về viêm gan B và viêm gan C.
.



Chương I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm sinh học vi rút viêm gan B và viêm gan C:
1.1.1. Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B và viêm gan C:
1.1.1.1. Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B:
Năm 1964 Baruch Blumberg đã mô tả một loại kháng nguyên (KN) đặc trưng ở
thổ dân châu Đại Dương gọi là “KN Australia”.Đến năm 1968, phát hiện thấy trong
máu bệnh nhân viêm gan B mãn tính có tiểu thể hình cầu và hình sợi, đường kính
27nm không chứa ADN. Đó chính là KN bề mặt HBsAg ( hepatitis B surface
antigen). Hai tiểu thể này không phải là HBV(Hepatitis B virus) hoàn chỉnh vì thiếu
genom. Năm 1970, người ta phát hiện thấy trong máu bệnh nhân viêm gan B có các
thể hình cầu, đường kính 42nm, bên trong chứa ADN kép gọi là tiểu thể Dane. Sau
này xác định chính tiểu thể Dane mới là HBV thực sự[47]
1.1.1.2. Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan C:
Vào năm 1970 Harvay J. Alter chứng minh là nhiễm virus sau truyền máu phần

lớn là do virus viêm gan không phải A và cũng không phải B được đặt tên là virus
không A không B. 17 năm sau Michael Houghton, qui-lim Choo và tập đoàn, Gorge
K dùng sinh học phân tử định clon để định tính virus không A không B. Năm 1989
đã xác định vi rút không A không B có tên chính thức là viêm gan virus C và được
công bố bằng 2 bài trên báo Science.[36]
1.1.2. Hình thái và cấu trúc vi rút viêm gan B và viêm gan C:
1.1.2.1. Hình thái HBV và HCV
•

Hình thái HBV:
HBV là vi rút có kích thước nhỏ với đường kính 22-45nm Trong huyết thanh

bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động nhân đôi virus, dưới kính hiển vi điện tử người ta
thấy có 3 tiểu thể khác nhau của vi rút:
-Tiểu thể hình cầu nhỏ có đường kính 22nm
-Tiểu thể hình ống( hình que) có đường kính 20-22nm dài 40-400nm
-Tiểu thể hình cầu lớn có đường kính 42-45nm còn gọi là tiểu thể Dane đây chính là
vi rút hoàn chỉnh


Hình 1.1. Hình ảnh HBV chụp dưới kính hiển vi điện tử
•

Hình thái HCV:
HCV là loại vi rút hướng gan dưới kính hiển vi điện tử người ta phát hiện

HCV có hình cầu, đa diện hoặc hình que, kích thước nhỏ 55-65nm

Hình 1.2. Hình ảnh HCV chụp dưới kính hiển vi điện tử
1.1.2.2. Cấu trúc HBV và HCV:

•

Cấu trúc HBV:

Genom của HBV là ADN có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn, kích thước 3200
bazo được cấu tạo bởi 2 sợi có chiều dài không bằng nhau . Chuỗi dài nằm ngoài có
tính cực âm, tạo nên một vòng tròn liên tục có chiều dài cố định 3,2 Kb và mã hóa
cho các thông tin di truyền của virus . Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương thay
đổi và chỉ bằng 50-80% chiều dài sợi âm. HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn có
genom chồng lớp gồm 4 khung đọc mở S, C, P và X


.

Hình 1.3. Cấu trúc genome của HBV
•

Cấu trúc HCV:

HCV có genome là một vòng ARN(+) và chỉ có một khung đọc mở (ORF) mã hóa
cho một polyprotein có trọng lượng phân tử lớn gồm 3000 aa. Polyprotein lớn này
sau đó được các enzym của tế bào và của chính nó cắy thành các protein có chức
năng: tham gia vào cấu trúc của virut hoặc thực hiện chức năng sinh học trong sự
tồn tại và nhân lên của virus
Hệ gen của HCV có 2 vùng:
Vùng cấu trúc nằm ở đầu 5’ phần không mã hóa, gồm các gen: C, E1, E2, P7
Vùng không cấu trúc: nằm ở đầu 3’ phần không mã hóa có các ge NS2, NS3, NS4,
NS5 là các gen mã hóa cho các protein chức năng :protease, RNA-polymerase và
các peptit tham gia quá trình sao chép virut và cắt đọan polyprotein. [9]
Màng vỏ

glycoprotein
Core

Màng vỏ
ARN virus

Kích thước khoảng 60nm
Hình 1.4. Cấu trúc virut viêm gan C


1.1.3. Quá trình nhân lên của HBV và HCV:
1.1.3.1. Quá trình nhân lên của HBV:
Trước tiên HBV gắn đặc hiệu vào thụ thể dành cho IAg nằm trên bề mặt tế bào
gan. Sau khi cởi bỏ vỏ ngoài, nucleocapsid di chuyển vào vùng nhân. Sau khi cởi
vỏ capsid, ADN kép với 2 sợi không bằng nhau được chui vào nhân để chuyển hóa
thành dạng ADN kép khép vòng, siêu xoắn (cccADN). Dạng này được dùng làm
khuôn để tổng hợp 4 loại ARN 3,5; 2,4; 2,1 và 0,7 kb. Các ARNm được gắn đuôi và
di chuyển ra tế bào chất.
ARNm 3,5kb gọi là ARN tiền genom dùng để tổng hợp genome. Các ARNm còn
lại được gọi là dưới genom dùng để tổng hợp các protein khác nhau trong đó có
AND polymerase (P), protein lõi C, polypeptide X, Protein bề mặt S và
proteinkinaza.
Protein lõi C tạo thành nucleocapsid (HBeAg). Polypeptid tiền lõi được vận chuyển
đến mạng lưới nội chất, từ đó chúng được tiết ra ngoài dưới dạng KN tiền lõi
( HBeAg). ARN tiền genom được đóng gói cùng với ADN- polymerase của virus
và protein kinase để tạo thành hạt lõi. Ở đây, tiền genome được dùng làm khuôn để
tổng hợp các chuỗi ADN (-) (sợi L) theo cơ chế sao chép ngược.
Protein X tương tác với các yếu tố phiên mã trong nhân được kích thích bởi tín hiệu
từ tế bào chất. Protein vỏ ngoài (S) gắn vào màng lipit của bộ máy golgi và màng
lưới nội chất để sau đó nucleocapsid nảy chồi vào màng lưới nội chất và bộ máy

golgi để biến chúng thành vỏ ngoài của virus tương lai.
Polymerase của HBV phân giải ARN tiền genom chỉ để lại đoạn nhỏ( 29 cặp
bazo ở đầu 5’) dùng làm mồi tổng hợp ADN (+) trên khuôn ADN (-). Một số
genome trưởng thành sau khi tổng hợp lại được quay về nhân để chuyển thành
cccADN nhằm duy trì một lượng khuôn ổn định cho dịch mã, còn phần lớn
được lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi ra ngoài để lặp lại chu trình nhân lên ở
tế bào gan khác.


Trong quá trình nhân lên, vi rút luôn tổng hợp thừa protein vỏ nên trong huyết thanh
người bị nhiễm HBV, ngoài vi rút hoàn chỉnh ( hạt Dane) còn xuất hiện các hạt
không hoàn chỉnh hình cầu, hình que hoặc hình sợi.

Hình 1.5. Chu trình nhân lên của HBV
1.1.3.2. Quá trình nhân lên của HCV:
Bước đầu HCV xâm nhập vào trong tế bào. Protein E2 có ái lực mạnh với
CD81, một loại tetraspaspamin có trên bề mặt nhiều loại tế bào kể cả tế bào gan và
có thêm các đồng tiếp nhận lớp B typ1 SR-B1 và CLDN1. Ngoài ra lipoprotein tỷ
trọng thấp cũng được xem là một dạng đầu tiếp nhận quan trọng và được xác nhận
giá trị do nghiên cứu với sự hiện diện của thành phần huyết thanh người. Đặc biệt là
lipoprotein tỉ trọng cao kết hợp làm cho SR-B1tawng độ hướng dẫn,và xâm nhập
HCV vào tế bào gan và còn bảo vệ chống kháng thể trung hòa của cơ thể.
Bước 2 HCV giải phóng sợi ARN(+) tác dụng như một ARNm và có 2 vùng NCR
3’ và 5’. 5’vùng không mã hóa là vùng bảo tồn cao trong các chủng HCV được
phân lập và có chứa IRES, IRES gắn trực tiếp vào tiểu phần 40s của ribosom dưới
đơn vị độc lập với yếu tố tiền khởi động cần thiết cho quá trình dịch mã.
Bước 3: Sự xâm nhập ergoplasme và đa protein tự cắt đoạn để sinh ra 3 protein cấu
trúc C, E1, E2 và 7 protein không cấu trúc NS, đặc biệt tạo ra sợi ARN (-) làm

khuôn để HCV sinh trưởng tạo lại ARN (+), tại một thời điểm nào đó genome HCV
thay chức phận trở thành phức hợp sinh trưởng liên quan tới màng
Bước 4: Là bước đóng gói và bài xuất ra ngoài. Sau khi tổng hợp được thành phần
của mình HCV đóng gói và được bài xuất ra khỏi tế bào gan. Tuy nhiên cơ chế
đóng gói và bài cuất của HCV hiện nay chưa được nghiên cứu rõ rang

Hình 1.6. Chu trình nhân lên của HCV
1.1.4. Dấu ấn miễn dịch của HBV và HCV:
1.1.4.1. Dấu ấn miễn dịch của HBV:
Kháng nguyên bề mặt của VRVGB ( HBsAg)
HBsAg là dấu ấn đầu tiên của VRVGB xuất hiện trong huyết thanh của bệnh
nhân, khoảng 2-12 tuần sau khi nhiễm vi-rút và khoảng 2-6 tuần trước khi có triệu
chứng lâm sàng. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng giá trị nhất đang nhiễm
VRVGB dù có hay không có triệu chứng lâm sàng.Trong viêm gan vi-rút B cấp
HBsAg đạt đến nồng độ cao nhất tương ứng với thời kỳ vàng da rõ trên lâm sàng rồi
sau đó giảm dần. Có khoảng 5-10% trường hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi có
triệu chứng lâm sàng. HBsAg có thể dương tính kéo dài từ 1-3 tháng và trở về âm
tính sau khi transaminase đã trở về bình thường. Nhiễm VRVGB mạn tính được xác
định khi HBsAg tồn tại trên 6 tháng sau giai đoạn khởi phát của VGVRB cấp.


Thăm dò bằng kỹ thuật ELISA hay RIA có thể phát hiện được HBsAg ở nồng độ
0,1-0,5 ng/ml.
Kháng thể kháng HBs (Anti-HBs)
Anti-HBs là kháng thể duy nhất có khả năng trung hoà. Đây là dấu ấn huyết
thanh phản ánh tình trạng VG B đã khỏi bệnh và (hay) được miễn nhiễm đối với
VRVGB. Anti-HBs tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài. Trong phần lớn các
trường hợp, Anti-HBs bắt đầu xuất hiện khi HBsAg đã biến mất. Thời điểm xuất
hiện Anti-HBs rất thay đổi, từ 1-10 tuần, có khi đến 6 tháng sau khi HBsAg biến
mất. Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo vệ lâu dài đối với VRVGB khi có

Anti-HBs.
Sau khi tiêm chủng phòng VRVGB, Anti-HBs là dấu ấn huyết thanh duy nhất hiện
diện trong huyết thanh của người được tiêm chủng. Anti-HBs được phát hiện bằng
kỹ thuật ELISA hay RIA.
Kháng nguyên lõi vi-rút viêm gan B (HBcAg)
HBcAg là kháng nguyên cấu trúc nhân nucleocapsid, có thể được phát hiện
trong nhân tế bào gan bị nhiễm VRVGB nhưng không bao giờ có trong huyết thanh.
HBcAg không có đoạn peptid tín hiệu cho nên nó không dược bài tiết ra khỏi tế bào
gan.
Kháng thể kháng HBc (Anti-HBc)
Anti-HBc là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất để chứng minh bệnh nhân đã
từng bị nhiễm HBV. Có 2 loại Anti HBc :
+ Anti-HBc IgM: có nồng độ cao trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B giai
đoạn cấp, kéo dài trong vài tháng, sau đó nồng độ sẽ giảm dần hay biến mất
trong giai đoạn mạn tính.
+ Anti-HBc IgG: xuất hiện sau và tồn tại trong một thời gian dài ở bệnh nhân viêm
gan B mạn tính.
Kháng nguyên HBe (HBeAg)
HBeAg là một dấu ấn hiện diện sớm trong huyết thanh của bệnh nhân VGVRB
cấp, xuất hiện sau HBsAg vài ngày và biến mất khi vi-rút ngừng nhân lên.


HBeAg được tổng hợp vượt trội trong giai đoạn vi-rút nhân lên, có liên quan đến sự
hiện diện các virion hoàn chỉnh và cũng là bằng chứng về tính lây nhiễm cao. Điều
này đặc biệt có ý nghĩa đối với phụ nữ mang thai. Nếu họ có HBeAg(+) thì khả
năng lây cho con có thể lên đến 80-90% nhưng nếu HBeAg (-) thì khả năng lây cho
con chỉ 10-20% .
Nếu HBeAg tồn tại kéo dài trên 8 tuần khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng sẽ là chỉ
điểm sớm khả năng diễn biến sang giai đoạn mạn tính. Người ta cũng nhận
thấy rằng trong viêm gan cấp có HBeAg (+) thì bệnh thường diễn biến kéo

dài

và

nặng

hơn.

Trong trường hợp xảy ra đột biến tiền lõi (precore mutation), HBeAg không
được tổng hợp nhưng sự nhân đôi của vi-rút vẫn diễn ra. Điều này được
chứng minh bằng sự hiện diện của HBV DNA trong huyết thanh bệnh
nhân.
Kháng thể kháng HBe (Anti-HBe)
Sự chuyển huyết thanh HBeAg (+) sang AntiHBe (+) có thể xảy ra một cách tự
nhiên 10-15% mỗi năm hay được thúc đẩy nhanh chóng nhờ những thuốc kháng virút ( Lamivudin, Interferon...). Tuy nhiên một số trường hợp AntiHBe (+) nhưng
HBeAg có thể tái xuất hiện trở lại do các đợt tái hoạt động của VRVGB.
HBV DNA:
HBV DNA (+) chứng tỏ vi-rút đang ở giai đoạn nhân lên mạnh mẽ; sự nhân lên
này được đánh giá bằng phương pháp định tính hay định lượng và được xác định
bằng kỹ thuật sinh học phân tử ( PCR). Bằng kỹ thuật PCR, HBV DNA có thể được
tìm thấy trong huyết thanh và trong gan sau khi HBsAg mất đi, đặc biệt là ở những
bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc kháng vi-rút. HBV DNA là một dấu
chỉ điểm chính xác của mức độ nhiễm vi-rút huyết và có thể tương quan với nồng
độ transaminase và song song với sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh.Có sự
liên quan chặt chẽ giữa HBV DNA với tính lây nhiễm cũng như liên quan với
HBeAg. HBV DNA có giá trị tiên lượng giống như HBeAg.


Những bệnh nhân có đột biến pre-core thì có HBeAg(-) và HBV DNA(+).[3 ], [41 ],
[53 ], [75 ], [126], [133]

1.1.4.2. Các dấu ấn của HCV:
Hiện nay người ta chưa tìm được kháng nguyên của HCV trong huyết thanh
người vì vậy dấu ấn của vi rút viêm gan C trong huyết thanh người thường được sử
dụng là anti HCV, Sự có mặt của anti HCV trong huyết thanh người chứng tỏ người
đã nhiễm vi rút viêm gan C. Ngoài dấu ấn anti HCV thì ARN- HCV cũng là dấu ấn
chứng tỏ vi rút đang trong giai đoạn nhân lên.
1.2. Bệnh học viêm gan B và viêm gan C:
1.2.1. Triệu chứng bệnh viêm gan B và viêm gan C:
1.2.1.1. Triệu chứng bệnh viêm gan B:
Viêm gan B là một trong những bệnh có tần suất mắc và tử vong cao.
Viêm gan B có thể chia làm nhiều loại: cấp tính, mãn tính hay thể kéo dài [19],
[28],[35]. Tuy mỗi dạng có những đặc trưng riêng, nhưng đều có chung một số triệu
chứng sau:
Người mới bị viêm gan vi rút B cấp, thường bị sốt nhẹ trong những ngày đầu của
bệnh. Tuy nhiên, những người bị viêm vi rút B mãn cũng có thể sốt nhẹ nhưng bệnh
nhân thường bị sốt thất thường vào chiều.
Bệnh nhân có cảm giác người rất mệt mỏi, không muốn ăn uống, không muốn đi
lại. Triệu chứng này tồn tại ở đa số bệnh nhân với các mức độ khác nhau. Tuy
nhiên, cũng có những bệnh nhân viêm gan vi rút B chỉ có triệu chứng mệt mỏi là
duy nhất.
Bệnh nhân có thể có rối loạn tiêu hoá, thể hiện: khi ăn vào ậm ạch khó tiêu, đi ngoài
phân lỏng, nát… Đặc biệt, với những trường hợp viêm gan B có ứ mật nặng thì
phân bị bạc màu.
Bệnh nhân có nước tiểu vàng. Có nhiều bệnh nhân bị viêm gan B không thể hiện
những triệu chứng trên mà chỉ có hai triệu chứng là mệt mỏi và đi tiểu vàng.
Một số bệnh nhân có biểu hiện đau tức vùng gan.
Viêm gan B cấp:


Biểu hiện lâm sàng của viêm gan vi rút B ( VGVRB) cấp thường phong phú và

đa dạng. Tỷ lệ nhiễm VRVGB cấp có triệu chứng lâm sàng tương đối thấp, khoảng
10% trường hợp và phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Đối với trẻ em trước tuổi đến
trường, viêm gan cấp rất hiếm xảy ra. Khi tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc viêm gan B cấp
tăng tương ứng. Ở người lớn có khoảng 25% người nhiễm VRVGB có các dấu hiệu
lâm sàng. Thể điển hình thường có 4 giai đoạn:
- Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 30-180 ngày. Thời gian này tuỳ thuộc vào nồng độ của virút trong huyết thanh và các yếu tố của ký chủ. Đây là giai đoạn im lặng, không có
triệu chứng.
- Thời kỳ khởi phát (trước vàng da): kéo dài 1-2 tuần, trung bình 3-7 ngày. Đây là
giai đoạn tiền triệu với các triệu chứng giống như cúm. HBsAg có thể được phát
hiện ở giai đoạn này. Trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng: sốt nhẹ (12-55%),
đau cơ (15-50%), đau khớp (15-40%), mệt mỏi, chán ăn (95%), buồn nôn, đau hạ
sườn phải...Ngoài ra có thể có nhức đầu, đau họng, sợ ánh sáng…Đau khớp, phát
ban có liên quan đến sự hình thành các phức hợp miễn dịch.
Khởi phát của bệnh có thể đột ngột nhưng cũng có thể âm thầm với những triệu
chứng giống cảm cúm như đau cơ, đau khớp. Điều cần chú ý là sốt cao kèm theo
vàng da-vàng mắt không phải là đặc điểm của bệnh VGVRB. Mệt mỏi, uể oải là
những dấu hiệu xuất hiện rất sớm, hiện diện trong khoảng 95% trường hợp. Đây
không những là dấu hiệu xuất hiện đầu tiên mà còn là dấu hiệu kéo dài lâu nhất.
Chán ăn là triệu chứng rất thường gặp và thường kéo dài. Bệnh nhân thường không
còn thích những món ăn mình ưa thích trước đây. Buồn nôn, nôn và chán ăn
thường có liên quan với thay đổi cảm giác và khẩu vị. Có khi bệnh nhân có cảm
giác khó tiêu sau mỗi lần ăn, vì vậy khiến cho bệnh nhân không muốn ăn uống.
Đau bụng thường xuất hiện trong khoảng 60% trường hợp. Bệnh nhân cảm thấy đau
âm ỉ ở hạ sườn phải, không giảm khi dùng các thuốc trung hoà dịch vị, khi ăn hoặc
khi thay đổi tư thế.Viêm khớp cũng rất thay đổi từ mức độ nhẹ đến trung bình, xảy
ra ở nhiều khớp nhưng không gây biến dạng khớp. Bệnh nhân thường đau ở các


khớp khuỷu tay, cổ tay, đầu gối, khớp liên đốt bàn tay...Ở trẻ em bị VGVRB cấp có
thể bị bệnh Gianotti với 3 đặc điểm: phát ban ngoài da, nổi hạch, viêm khớp.

Tiểu vàng đậm và phân có màu đất sét có thể được ghi nhận ở bệnh nhân khoảng 15 ngày trước khi bắt đầu thời kỳ vàng da.
- Thời kỳ toàn phát (thời kỳ vàng da): Các dấu hiệu toàn thân của thời kỳ trước
vàng da giảm dần, bệnh nhân hết sốt. Bệnh nhân thấy nước tiểu ít đi, tiểu vàng đậm,
sau đó vàng mắt, vàng da, phân hơi bạc màu. Khoảng hơn 40% bệnh nhân có triệu
chứng ngứa ngoài da. Tình trạng ngứa tăng lên theo mức độ vàng da. Khi nồng độ
bilirubin trong huyết thanh <10 mg% thì rất khó phát hiện vàng mắt.
Thăm khám thực thể có thể phát hiện gan lớn (50-80%), mềm, gây cảm giác đau và
khó chịu ở hạ sườn phải. Khoảng 10-20% bệnh nhân có lách lớn và hạch lớn ở cổ.
Xét nghiệm có transaminase và bilirubin tăng cao, tỷ lệ prothrombin giảm. Trên
20% bệnh nhân có các dấu hiệu bệnh lý ngoài gan như viêm mạch dạng nút
(polyarteritis nodosa), viêm vi cầu thận cấp, hiện tượng Raynaud, ban đỏ dạng nút
(erythema nodosa). Các bệnh lý này xuất hiện chủ yếu do hình thành phức hợp
kháng nguyên-kháng thể. Bệnh nhân có thể có giảm cân nhẹ khoảng 2,5-5 kg trong
suốt thời kỳ vàng da. Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân VGVRB cấp không có giai đoạn
vàng da rõ.
- Thời kỳ hồi phục: Dấu hiệu vàng da kéo dài trong 2-6 tuần, có khi dài hơn, sau đó
bệnh nhân tiểu trong hơn và nhiều hơn, ăn ngon miệng, ngủ được, cảm giác mệt
mỏi giảm rõ rệt. Thăm khám thấy gan nhỏ lại. Các thông số sinh hoá, huyết học dần
trở lại bình thường nhưng chậm hơn. Giai đoạn hồi phục kéo dài khoảng 2-12 tuần,
nhưng sự hồi phục hoàn toàn về lâm sàng và sinh hoá ở 3/4 bệnh nhân VGB cấp
không có biến chứng kéo dài khoảng 3-4 tháng kể từ khi bắt đầu vàng da.
Ngoài thể điển hình còn có các thể không vàng da, thể ứ mật, thể viêm gan tối cấp...
[14], [20], [25] [79], [111].
Viêm gan B mạn: Là tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B kéo dài. 90% trường hợp
nhiễm SVVG B ở tuổi trưởng thành sẽ hồi phục hoàn toàn và không bao giờ bị siêu