Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

LÊ TRÍ KHAI

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO
ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2014


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

LÊ TRÍ KHAI

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO
ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM

Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã

số:

62.72.03.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn
2. TS. Trần Văn Tiến

HÀ NỘI - 2014


3
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Lê Trí Khải


4
Lời cảm ơn

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai thầy
hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến đã hết lòng hướng dẫn

tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và viết luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; các cán
bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo
và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại Cơ sở
Đào tạo của Viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế
tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ và ủng hộ để tôi
tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế
Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu
cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai mô
hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh
Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon Rẫy, 6
Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk Tre,
Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển khai
nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người
dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và
có trách nhiệm.


l
Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích cực
của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn đồng nghiệp là
CN Hoàng Long Quân, BS.CKIỈ. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm Minh, ThS.BS. Lê Hữu
Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú, NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh,
ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp
giúp tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số
liệu.

Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã sinh
thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong
cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng đối với bố, mẹ và các
anh, chị, em tôi.
Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động
lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Lê Trí Khải


6
MỤC LỤC
Trang


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

l


8
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT
BQ
CMKT
CSSK

CSSKBĐ
CSVC
DRG
DVKT
DVYT
ĐS

Bảo hiểm y tế
Bình quân
Chuyên môn kỹ thuật
Chăm sóc sức khỏe
Chăm sóc sức khỏe ban đầu
Cơ sở vật chất
Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn
đoán
Dịch vụ kỹ thuật
Dịch vụ y tế
Định suất

ĐT-KT
GGT

Điều tiết - khen thưởng
Giấy giới thiệu

KBCB
KCB
KS
KT-XH

Khám bệnh, chữa bệnh
Khám chữa bệnh
Kháng sinh
Kinh tế - xã hội

MLNS
NCS
NSNN
NVYT
PTTT
PVS
TB
TLN
TTB
TTYT
TYT
VTYT
VTYTTH
YTCC
YTDP

Mục lục ngân sách
Nghiên cứu sinh
Ngân sách nhà nước
Nhân viên y tế
Phương thức thanh toán
Phỏng vấn sâu
Trung bình
Thảo luận nhóm
Trang thiết bị

Trung tâm Y tế
Trạm Y tế
Vật tư y tế
Vật tư y tế tiêu hao
Y tế công cộng
Y tế dự phòng
DANH MỤC BẢNG


9
Bản
Tên bảng
g
1.

Trang

Tên bảng

1
Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và người
khám...........................................................................................
1.
Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền và kết
2
quả điều trị.................................................................................
Thái độ của NVYT, thủ
2. tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay
lại lần sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB
1

Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa sự
hài lòng của người bệnh
2. với một số yếu tố liên quan................

Trang
89
90
92

94
Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp ..
2
Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau khi
96
áp dụng mô hình thí 2.
điểm định suất...........................................
So sánh tỷ lệ gia tăng3 năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số
KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện......................................
Chi phí KCB BHYT2.tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp
Chi phí KCB BHYT4tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau khi
áp dụng mô hình thí điểm định suất...........................................
3.
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB
BHYT giữa các TYT1xã 2 huyện...............................................
Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk Tô
3.
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất................
So sánh tỷ lệ gia tăng2 năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB
BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện..................
3.

Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và
sau khi áp dụng mô hình
3 thí điểm định suất..............................
So sánh tỷ lệ gia tăng3.năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB
BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện..............................
4 nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và
Chi phí KCB BQ theo
sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất..............................
3.
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB
BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện...........................

97
98
99
100
101
102
103
103
104
104
105


1
Bảng

Tên bảng

3.30

Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô

3.31

Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định
suất tại TYT xã...........................................................................

3.32

Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên
cứu năm 2012.............................................................................

Trang
106
113
114

3.33

Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã.......................

116

3.34

Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã............

116

3.35

So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa...........

117


xiii
DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.
1

Khái niêm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân...............

1.
2

Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu.......................................................

50

2.

1

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.....................................................................

54

3.
1

Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi

3.
2

Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi

114

phí)....................................... ...............................................................
115

phí)....................................... ...............................................................
Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi 3.3

phí)

10

115

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài
chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay
đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82]. PTTT
có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT),
với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các
cơ chế khuyến khích phù hợp [98].
Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở
cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT
chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám
chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm soát chi
phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở
cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang
thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch
vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh
toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu
KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng
lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên
tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008
và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10].
Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là
thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh
[39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất
là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện
PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những cơ sở y tế
đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe
ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi
vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới

các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính
tại cộng đồng [74].


1
Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức
cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên
tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn.
Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy nhiên, hầu hết các
cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung
ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn
thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã
[21], [28], [39].
PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập
về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán theo định
suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất
nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới. Theo đó,
nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại
trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng
đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú,
không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68].
Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và
hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể áp
dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện
Đăk Tô tỉnh Kon Tum”.
Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến
xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB
ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế

và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định
đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung và thực hiện
PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


1
1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức
dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012.
Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý
và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã
thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

BẢO HIỂM Y TÉ

1.1.1.

Khái niệm về bảo hiểm y tế
BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tố chức thực hiện, trong đó

mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi
quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB. Đây là
định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tố chức Y tế thế giới (WHO) cũng như
Ngân hàng Thế giới và Tố chức Lao động quốc tế [61], [70], [71]. Quỹ BHYT xã hội

được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính
phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là
BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính
công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế
thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25]. Theo Luật sửa đối, bố sung một số điều của Luật
BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo
quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà
nước tố chức thực hiện [40]. Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội.
BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số.
Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ lệ
bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được bảo vệ
trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25].
BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi nhuận;
mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm
người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT
thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không tố chức
kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là
BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước,
BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25].
BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi Luật


BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm
đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện. Chương trình BHYT này
thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm BHYT tự nguyện
- thương mại ở nước ngoài [25]. Hiện nay, BHYT tự nguyện chính là BHYT thương
mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm.
1.1.2.

Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội

Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và chi

trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có thể thực
hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội. Ngân sách nhà nước
(NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả cho các
DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng. Theo phương
thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom lại, do đó giảm rủi
ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy cơ tổn thất tài chính do
ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này là đóng góp theo khả năng
và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm ủng hộ các hệ thống tài chính y tế
dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu
CSSK toàn dân [62].
Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực
tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy
đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về tài chính
giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị quyết số 58.33
của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả trước và chia sẻ rủi ro là
nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các nguy cơ về tài chính cho
CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của WHO xây dựng hệ thống tài
chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước các chi phí
y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả DVYT khi đau ốm [100]. Ngày
24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây dựng hệ thống tài chính y tế bền
vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93].
Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ


thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92]. Một số chuyên gia cho rằng so với phương thức huy
động nguồn tài chính từ thuế, BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia
biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài
ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước

mà chia sẻ cho các tổ chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo
chính phủ các nước ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống
BHYT xã hội. Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm
phương thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng
BHYT xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo
hướng kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63].
Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ
thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi chính
thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong
khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT xã hội là
phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người dân, thông
thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương. Như vậy, việc mở
rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn đề bức thiết để thực
hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi một tỷ lệ lớn người lao
động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Trong
bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT cộng đồng, tức là hình thức
BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60].
1.1.3.

Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội
Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ nguyên

lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi
ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo
những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt
BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thương mại) [32].
1.1.3.1.

Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận
BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong

những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác. Theo
đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư
tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB cho cộng đồng tham
gia BHYT.
1.1.3.2.
-

Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT

Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có nguy cơ mắc
bệnh cao.

-

Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người còn đang ở
độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động, v.v...

1.1.3.3.

Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu
Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ

phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở
của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT xã hội theo
mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
xã hội.
1.1.3.4.

Chi trả trước
Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ

BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm.
1.1.4.

Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT
BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng cơ

bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi trả
DVYT. Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau:
1.1.4.1.

Huy động nguồn thu
Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng

đích. Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay lựa
chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí KCB
BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT. Do đó, tỷ lệ
tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT. Các yếu tố ảnh hưởng
đến sự tham gia BHYT bao gồm:


-

Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố quyết định
sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng tham gia của các
hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả.

-

Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã. Việc lựa chọn đơn
vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn ngược. Có thể áp dụng
việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí quy định một tỷ lệ tối
thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT.

-

Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp DVYT cũng là một yếu tố
ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT.

-

Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy đối với các quỹ
BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng tháng hoặc hàng quý vì
như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối với các quỹ BHYT tại vùng
nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn [60]. Tuy nhiên, nhiều quỹ BHYT
áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng, hàng quý hoặc nửa năm.

-

Chất lượng DVYT: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết định tham gia BHYT
của các thành viên. Chất lượng DVYT được nhìn nhận theo các khía cạnh bao gồm: Hồi
phục nhanh, nhân viên y tế (NVYT) bảo đảm chất lượng, thuốc tốt và thái độ tiếp đón
niềm nở.

-

Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ.
Tỷ lệ mức đóng góp so với chi phí DVYT: Trong hoạt động BHYT, việc thu đủ

nguồn quỹ để chi trả cho chi phí DVYT là yếu tố quan trọng không kém gì so với mức
độ tham gia. Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh được các chi
phí DVYT từ tiền túi của mình. Khi mức đóng góp thấp so với chi phí DVYT, người
tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi KCB cho các khoản khấu trừ (deductives),
cùng chi trả (copayment) và các khoản chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT
[60]. Tuy nhiên, ngoài hộ gia đình, nhà nước và các nguồn viện trợ cũng có thể tham gia
đóng góp quỹ BHYT.

1.1.4.2.

Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro (pooling): Đây là một tiêu chí quan trọng bởi

nó cho phép nguồn tài chính được chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều này đặc


biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia đình trước các chi phí y tế lớn (catastrophic
expenditures). Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ chia sẻ rủi ro là rõ ràng như
vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí này cũng được bảo đảm thực hiện.
Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng hoặc một huyện có thể tồn tại nhiều quỹ
BHYT khác nhau cho các đối tượng khác nhau, có mức đóng góp và quyền lợi được
hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau ốm. Việc gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết
bắt buộc phải thực hiện duy nhất một quỹ BHYT. Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng
nếu có cơ chế kết nối các quỹ này với nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được
bảo đảm. Việc thành lập một quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy. Quỹ này được
đóng góp từ các quỹ có kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi. Một cơ chế
khác có thể áp dụng là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế lớn đối với
một tổ chức tái bảo hiểm. Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một cách để
thực hiện chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một huyện thay vì một
làng sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro.

1.1.4.3.

Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ tốt

nhất, lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất đến sử dụng PTTT tốt nhất. Việc thực
hiện chi trả DVYT một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận DVYT phù
hợp và có tính chi phí hiệu quả cao. PTTT phù hợp là yếu tố then chốt trong chi trả
DVYT. Có các PTTT khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo
định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm chẩn đoán... Bên cạnh đó,
việc phân tuyến cung ứng DVYT cũng là một yếu tốquan trọng trong xem xét chi trả
DVYT. Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược, một số quỹ BHYT áp dụng quy định
người tham gia BHYT phải chờ một thời gian nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới
được hưởng quyền lợi từ BHYT khi sử dụng một số dịch vụ nhất định [63].
Trước đây, khi nói về một hệ thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ bao
phủ mà ít đề cập đến chiều sâu của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài chính trước
các nguy cơ chi phí lớn do CSSK của chương trình BHYT. Tuy nhiên, gần đây vấn đề
này ngày càng được quan tâm hơn. Theo WHO, có ba vấn đề cần quan tâm đối với một
hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu CSSK toàn dân, đó là: Tỷ lệ người dân được bao
phủ (chiều rộng bao phủ), phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp (chiều sâu của
độ bao phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều cao của độ bao phủ) (Hình 1.1)
[72], [99].
Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân


Khi thiết kế một chương trình tài chính cho CSSK toàn dân, ngoài các chiến
lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây dựng gói quyền lợi đóng
vai trò đặc biệt quan trọng. Không một quốc gia nào đủ nguồn lực tài chính chi trả cho
tất cả DVYT. Tuy nhiên, có một số vấn đề thường gặp phải khi xây dựng gói quyền lợi
[63]. Thứ nhất đó là khó khăn khi phải lựa chọn để đưa vào gói dịchvụ giữa các dịch vụ

chi phí - hiệu quả, ít tốn kém và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả hơn nhưng là gánh
nặng chi phí lớn cho những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ này đứng trước nguy cơ
rơi vào chi phí y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là một ví dụ. Một giải pháp
cho vấn đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối với các hộ gia đình khi phải
sử dụng các DVYT chi phí lớn. Thứ hai, việc bảo đảm người cung ứng dịch vụ tuân thủ
theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng. Người cung ứng dịch vụ luôn muốn
đáp ứng tốt nhất yêu cầu KCB của người bệnh trong điều kiện trình độ chuyên môn, cơ
sở vật chất kỹ thuật cho phép. Một vấn đề khác của gói quyền lợi đó là không đáp ứng
nhu cầu của một số nhóm dân cư có khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng
cao hơn. Thực tế này có thể diễn ra theo hai hướng, hoặc tồn tại các chế độ quyền lợi
khác nhau theo các chương trình BHYT khác nhau cho các nhóm đối tượng nhất định
hoặc những người có điều kiện kinh tế sẽ mua thêm các dịch vụ ngoài gói quyền lợi.
1.1.5.

Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã
Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội

đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh dấu sự
ra đời của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách BHYT xã hội
và việc đưa BHYT về tuyến xã tính tới thời điểm hiện tại bao gồm các giai đoạn chính
như sau:
1.1.5.1.

Giai đoạn 1992-1998
Giai đoạn này được đánh dấu với sự ra đời của Nghị định số 47/CP ngày

06/6/1994 sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định
299/HĐBT. Các đối tượng tham gia bảo hiểm trong giai đoạn này chủ yếu là các đối
tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí,
mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản

xuất, kinh doanh của nhà nước... Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và
nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện. Chỉ một năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số
người tham gia BHYT năm 1993 là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số). Hai năm
tiếp theo (năm 1995) số người tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với
năm 1993) và đến năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gần gấp 3 lần năm 1993 [11].
Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã phát
sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) Chủ sử dụng lao động tìm cách
không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT còn rất thấp; (ii)
Quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý
dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ
BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành; quỹ tại một số địa phương được sử dụng
không đúng mục đích, kém hiệu quả.
Công tác KCB BHYT tại tuyến xã không được đề cập trong quy định về cơ sở
KCB BHYT, do vậy giai đoạn này chưa triển khai thực hiện KCB tại tuyến xã. Người
có thẻ BHYT đăng ký KCB tại các bệnh viện.
1.1.5.2.

Giai đoạn 1998-2005
Ngày 13/8/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị định

số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nước. Tổ
chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập trung, thống nhất từ Trung
ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi KCB BHYT được
mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng chi trả chi phí KCB của
người bệnh [30].
Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT Việt
Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [47]. Quỹ BHYT trở thành
một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo

Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày 08/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế
thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực hiện chức năng quản lý nhà nước về
BHYT. Sau 7 năm thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, đến cuối năm 2004 diện bao
phủ BHYT đã đạt được 23% dân số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng


chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa bảo đảm nguồn thu ổn định cho hoạt
động KCB vừa bảo đảm tính công bằng thông qua cơ chế BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh
những kết quả đã đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một
số bất cập là: (i) Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc
nhưng chưa được quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ
thực hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác; (ii) Chưa quy
định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự phát
triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật (DVKT)
cao, chi phí lớn chưa được BHYT thanh toán (chụp cộng hưởng từ, nội soi, các loại vật
tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt...); (iii) Phương thức cùng chi trả (20%) mới chỉ
thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao (cán bộ, công
chức, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp.) nhưng lại ít sử dụng DVKT
cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng; (iv) PTTT theo dịch vụ vừa
tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT,
không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao hiệu quả chi phí; (v) Trách nhiệm của các cơ
quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT
được giao cho BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện [19].
Trong giai đoạn này, công tác KCB BHYT ở tuyến xã cũng đã được đề cập
trong Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện
việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên việc triển
khai KCB BHYT tại tuyến xã giai đoạn này vẫn còn nhiều hạn chế.
1.1.5.3.

Giai đoạn 2005-2009

Để khắc phục một phần những bất cập của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT mới
kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở
rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong
các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng chính sách xã hội và người
nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời mở rộng hơn loại hình tham gia
BHYT tự nguyện (ngoài đối tượng là học sinh, sinh viên còn triển khai BHYT tự


nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể);
mở rộng quyền lợi KCB BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn
đoán sàng lọc HIV, thanh toán trong trường hợp KCB tự chọn; tổ chức hợp đồng KCB
BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các PTTT mới với
cơ sở KCB như theo định suất, theo nhóm bệnh và các hình thức thanh toán thích hợp
khác [29]. Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực hiện, số đối tượng tham gia
BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối tượng tự nguyện và người nghèo,
người dân tộc thiểu số được NSNN hỗ trợ 100% mức phí BHYT. Năm 2006, số người
tham gia BHYT đạt hơn 36,78 triệu người, chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ
BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [5].
Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không có
sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí BHYT không
thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối đa. Người
tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí KCB, được thanh toán cả chi phí
điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển.
Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao (chẩn đoán hình ảnh,
phẫu thuật, can thiệp tim mạch...), quỹ BHYT chi trả cho cơ sở KCB theo giá viện phí
không có trần khống chế. Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất cân đối nghiêm trọng, tính
đến tháng 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000 tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có
sự điều chỉnh chính sách [24], [25].

Công tác KCB BHYT tại tuyến xã đã có bước phát triển đột phá trong giai đoạn
này. Có tới 60% số TYT xã có hợp đồng KCB BHYT. Việc mở rộng KCB BHYT tại
tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng CSSKBĐ và
KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp
cận các DVYT của người có thẻ BHYT. Trong năm 2004-2006, khoảng 40% tổng số
KCB BHYT là ở tuyến huyện (bao gồm cả KCB tại TYT xã) [34].
1.1.5.4.

Giai đoạn từ 2009 tới nay
Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình thực

hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất. Theo đó, từ