sử dụng thuốc trong điều trị loét dạ dày

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG


Bố cục chính

II

II

IIIIII

Đi ều tr ị XHTH

ĐiĐi
ềề
u utrtrị ịloét
loétDD-TT
DD-TT

ĐiĐi
ềề
u utrtrị ịcác
n nđ đ
ềềkhác
cácv ấ
vấ
khác

I. Xuất huyết tiêu hóa

1. Chẩn đoán- Đánh giá

Chẩn đoán

•
•
•
•

Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn màu cà phê
Giảm thể tích máu nhẹ, BN xanh xao, niêm mạc nhợt
Mạch :101 lần /phút, huyết áp : 125/70 mmHg
Không có dấu hiệu của bệnh lý gan mật như: vàng da, phù, cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ và tình
trạng gan lách


I. Xuất huyết tiêu hóa

Cận lâm sàng

•
•
•
•
•
•

•
•

- Haemoglobin : 8.5 g/dL
- Haematocrit : 0,3
- MCV: 75 fL
- MCH : 25 pg
- Ure : 20,3 mmol/L
- Creatinnin105micromol/l
- Tiểu cầu : 264 . 10

9

Kết quả nội soi ngay tại thời điểm vào viện cho thấy bệnh nhân bị loét môn vị, có rỉ máu ( Forrest Ib)
ở vị trí loét


I. Xuất huyết tiêu hóa

Đánh giá mức dộ nặng

- Tuổi 79

- Nhịp 101 lần/phút
- Huyết áp tâm thu 125mmHg
- Huyết sắc tố: 85g/l
- Hình ảnh nội soi: loét môn vị, có rỉ máu (Forrest Ib) ở vị trí loét

Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng

I. Xuất huyết tiêu hóa

Đánh giá nguy cơ tái loét
Bảng phân loại Forrest

 
Nguy

cơ

cao

Nguy
th ấp

cơ

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Rỉ máu

IIa

Có mạch máu nhưng không chảy máu

IIb

Có cục máu đông

IIc

Có cặn đen

III

Đáy sạch

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tái phát cao.


I. Xuất huyết tiêu hóa



Thang rockall

Bệnh nhân: 7 điểm
trên thang điểm
Rokcall đầy đủ, 4
điểm trên lâm sàng


I. Xuất huyết tiêu hóa
Thang Blatchford

Bệnh nhân: 12
điểm trên thang
Blatchford trên
thang điểm lâm
sàng

Nhìn chung bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, có nguy cơ tái phát cao
Chỉ định cầm máu bằng nội soi.(byt)


1. Hồi sức cấp cứu.( HD điều trị hồi sức tích cực BYT).







Đảm bảo cung cấp oxy tối đa:







Bệnh nhân:

-Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp 2 chân nâng cao.
-Cho bệnh nhân thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút

Bù dịch
-Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến 16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT).
Mạch> 100 nhịp/phút
Huyết áp ( 125/75) : bình thường
Nhịp thở 24 nhịp phút.
Lo âu vừa

Truyền dung dịch tinh thể( NaCl 0.9%)( Hội Tiêu hóa VN)
Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương ( 0.9%) 20 ml/kg.


1. Hồi sức cấp cứu



Sau đó có thể cân nhắc việc truyền dịch tiếp hay truyền máu tùy vào áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp trung bình.

+ Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg natriclorua 0,9% .Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng
trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích
trong lòng mạch
+Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamine.
+ Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình bù dịch.
(Theo Acute upper gastrointestinal bleeding thì huyết động có thể được cải thiên bằng cách truyền dịch tinh thể, dịch keo và
truyền máu chỉ thực sự cần thiết khi Hb< 7g/l.)


2. Nội soi dạ dày tá tràng



Tiến hành nội soi dạ dày tá tràng sớm trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát để
tiến hành cầm máu qua nội soi (nguyên tắc để chuẩn đoán xác định đối với bệnh nhân XHTH cấp là nội soi, nôi soi giúp
tìm nguyên nhân chảy máu cụ thể cho đến 80% các trường hợp,cung cấp các thông tin tiên lượng, là cầu nối thực hiện các
phương pháp cầm máu- ACUTE upper gastrointestinal bleeding).






Kết quả nội soi bệnh nhân loét môn vị, có rỉ máu (forrestIb)vị trí loét.
Bệnh nhân: 7 điểm trên thang điểm Rokcall đầy đủ, 4 điểm
Bệnh nhân: 12 điểm trên thang Blatchford trên thang điểm lâm sàng.
Nhìn chung bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, có nguy cơ tái phát cao

Chỉ định cầm máu bằng nội soi.


3.Cầm máu nội soi.



Phương pháp nội soi cầm máu:

Dùng nhiệt kết hợp với tiêm adrenalin 1/10000
( tác dụng co mạch của adrenalin là thoáng qua bổ sung thêm 1 đơn trị niệu( nhiệt) sẽ cầm máu tốt hơn nếu cơ sở có điều kiện- Acute upper
gastrointestinal bleeding, Hội tiêu hóa VN).



Dùng thuốc: Nexium( esomeprazole 40mg) bột pha tiêm /truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h
trong 72 giờ ( sử dụng trước khi nội soi), sau đó duy trì bằng đường uống liều 40mg/ngày trong 28 ngày.



Phác đồ thay thế:



1.Nội soi cầm máu thất bại hoặc có tái phát chảy máu tiến hành nội soi nút mạch bằng kẹp.



Dùng thuốc: Nexium( esomeprazole 40mg) bột pha tiêm/truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h
trong 72 giờ ( sử dụng trước nội soi), sau đó duy trì bằng đường uống liều 40mg/ngày trong 28 ngày.



2.Nếu vẫn có tiếp tục chảy máu thì có thể tiến hành cân nhắc phẫu thuật.



3. Không có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 sử dụng Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày.


II. Loét dạ dày tá tràng

1. Chuẩn đoán

Loét dạ

2. Đánh giá bệnh nhân

dày tá tràng

3. Điều trị



1. Chuẩn đoán

Lâm sàng:
- Khó chịu vùng thượng vị
- Biến chứng xuất huyết tiêu hóa( phân bã café, nôn ra máu
đen).
Loét dạ dày – tá
tràng
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm HP(+)
- Biến chứng chảy máu ổ loét
- Hemoglobin, Hematocrit giảm
- Kết quả nội soi ngay tại thời điểm vào viện cho thấy bệnh
nhân bị loét môn vị, có rỉ máu ( Forrest Ib) ở vị trí loét


2. Đánh giá bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của NSAID

2. Đánh giá bệnh nhân

Nguy cơ cao: Tiền sử có bệnh lý loét có biến chứng (đặc biệt/gần đây) hoặc có nhiều (>2) yếu tố nguy cơ

1.
2.
3.
4.

Y ếu t ố nguy c ơ
c ủa b ệnh nhân

Tuổi 79
Sử dụng nhiều NSAIDs
Biến chứng xuất huyết tiêu hóa
HP(+).

Bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ gặp phải tác dụng không mong muôn trên đường tiêu
hóa cao


3. Điều trị

A. Mục tiêu điều trị

B. Phác đồ ưu tiên điều trị Hp

C. Các phác đồ thay thế.

D. Quản lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM của PPI

A. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị:

1.

Diệt H.pylori

2.

Lành loét

3.

Lành bệnh/hạn chế biến chứng

4.

Dự phòng loét khi tiếp tục sử dụng NSAIDs (BN nguy cơ cao theo đánh
giá trên)


B. Phác đồ ưu tiên điều trị Hp

Điều trị trong vòng 14 ngày

Lựa chọn phác đồ ưu tiên cho bệnh nhân
( phác đồ 3 thuốc)



Esomeprazol 40mg/lần/ngày



Clarithromycin 500mgx2 lần/ngày



Amoxicillin 1gx2l/ngày

Dị ứng
penicilin

Cách theo dõi điều trị các thuốc đó:

•
•

Nếu không còn triệu chứng sau 2 tuần không cần điều trị phác đồ diệt Hp thêm.
Nếu còn triệu chứng sau 2 tuần thì thay đổi phác đồ điều trị

•
•
•

Esomeprazol 40mg/lần/ngày
Clarithromycin 500mgx2 lần/ngày

Metronidazole 500mgx2l/ngày


C. Các phác đồ thay thế.

Điều trị trong vòng 14 ngày

Phác đồ điều trị thay thế cho bệnh nhân
(Phác đồ 4 thuốc)



Esomeprazol 40mg/lần/ngày



Bismuth subsalicylate 525mgx4l/ngày



Metronidazole 500mgx4l/ngày



Tetracyclin 500mgx4l/ngày


D. Quản lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM của PPI

Quản lí loét do NSAID

- Xem xét việc sử dụng NSAIDs (trình bày ở phần Gout và Viêm khớp gối)
- Sử dụng PPI dự phòng khi NSAIDs được tiếp tục.
Esomeprazol 40mg x 1 lần/ ngày.


D. quản lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM của PPI

Thuốc

•

ADR

Kiểm soát thông số

Ức chế

•

Đau đầu, đầy hơi.

bơm

•

Ít gặp: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu,

nghiệm điện giải, chức năng gan,

quan tới việc tăng nguy cơ gãy

giảm magie máu, giảm calci máu, chức

thận

xương, viêm phổi, nhiễm

proton

năng gan bất thường, suy thận

•

Kiểm tra định kì CBC, xét

•

Được dung nạp tốt. có thể liên

clostridium difficile


III. Các vấn đề khác
A. Rối loạn lipid

Chẩn đoán xác định
Theo HDĐT

Thông tin BN
O

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có một hoặc
nhiều rối loạn như sau:

Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL)

Cholesterol toàn phần: 250 mg/dL

Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL)

LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL)

LDL-C: 190mg/dL

HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mg/dL)

HDL-C: 30 mg/dL

=> BN bị rối loạn lipid máu
Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT


A. Rối loạn lipid
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN



Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson 1956.

Typ

I

IIa

IIb

III

IV

V

Tăng lipoprotein

Chylomicron

LDL

LDL và

IDL

VLDL

Chylomicron,

VLDL

VLDL

Triglycerid

↑↑↑

N

↑

↑↑

↑↑

↑↑↑

Cholesterol toàn phần

↑

↑↑↑

↑↑

↑↑

N/↑

↑↑

LDL-C

↓

↑↑↑

↑↑

↓

↓

↓

HDL-C

↓↓↓

N/↓

↓

N

↓↓

↓↓↓

Type IIb