bệnh Pemphigoid bọng nước

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì.
Pemphigoid được ghép bởi pemphi–oid nghĩa là bệnh có tổn thương dạng
Pemphigus. Pemphigoid bọng nước (BP) là bệnh hay gặp nhất của
Pemphigoid. Pemphigoid bọng nước là bệnh lành tính, tiến triển mạn tính, các
bọng nước thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc. Hiện nay với sự tiến bộ
của các xét nghiệm giải phẫu bệnh, miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang, kính
hiển vi điện tử chúng ta đã hiểu rõ hơn về căn nguyên sinh bệnh học của
Pemphigoid bọng nước. Bệnh đặc trưng bởi tổn thương các mụn nước bọng
nước căng ở da, có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ngay trên màng đáy; nhưng
cũng có trường hợp bọng nước xuất hiện ở da, niêm mạc và chỉ lắng đọng
IgG hoặc C3 đơn thuần [1]. Cơ chế bệnh sinh là do có các tự kháng thể chống
lại các protein của các hemidesmosome (nửa cầu nối gian bào) làm mất mối
liên kết giữa màng đáy và tế bào đáy dẫn đến hình thành bọng nước dưới
thượng bì [1],[2].
BP xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới. Ở châu Âu được coi là
bệnh da có bọng nước tự miễn phổ biến nhất ở người lớn tuổi. Ở Pháp và Đức
tỉ lệ mắc khoảng 7/triệu dân/năm, Scotland 14/triệu dân/năm. Thường gặp ở
nhóm tuổi 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em, chưa có sự khác biệt rõ ràng về
giới tính, chủng tộc và vị trí địa lý [3].
So với các bệnh da khác thì BP có tỉ lệ gặp thấp hơn nhưng có tỉ lệ tái
phát và tử vong khá cao. Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Anh nguy cơ tử
vong của nhóm bệnh BP cao hơn nhóm chứng gấp 2 lần và tỉ lệ tái phát ở
nhóm có tổn thương trung bình là 27-30% và nhóm có tổn thương lan rộng là
34-44% [4]. Để nâng cao chất lượng điều trị và giảm nguy cơ tái phát việc
chẩn đoán bệnh chính xác nhằm điều trị là điều rất quan trọng. Trên lâm sàng


2

để chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước trong những trường hợp điển hình
tương đối dễ dàng nhưng trong những trường hợp không điển hình thì việc
phân biệt giữa các thể bệnh Pemphigoid hoặc giữa bệnh Pemphigoid bọng
nước với nhóm bệnh da có bọng nước khác còn gặp nhiều khó khăn. Chẩn
đoán xác định bệnh trước kia vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng và mô bệnh học.
Gần đây nhờ việc áp dụng miễn dịch huỳnh quang đã giúp cho việc chẩn đoán
bệnh trở nên chính xác hơn rất nhiều.
Hiện nay, ở Việt Nam có ít nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước.
Xuất phát từ thực tế đó nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích:
1. Mô tả yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid
bọng nước.
2. Khảo sát yếu tố cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Pemphigoid bọng nước
Từ pemphigus là 1 thuật ngữ La tinh được Francois Boissier de
Sauvages giới thiệu lần đầu tiên cách đây khoảng 250 năm [5]. Lúc đầu từ
này dụng để chỉ 1 thương tổn căn bản là bọng nước, mụn nước rồi dần dần mở
rộng nghĩa ra để chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng chính là bọng nước, bao
gồm cả Pemphigoid. Nhưng sau đó nhờ kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả
như Aschoff (1909), Collis và Coburn (Mỹ, 1931), Moore, Wannamakek
(1939), người ta đã thống nhất đây là 1 nhóm bao gồm nhiều thể bệnh có biểu
hiện chung về lâm sàng là có bọng nước nhưng khác nhau về nguyên nhân cơ
chế bệnh sinh diễn biến lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trị [6].

Bệnh da bọng nước là bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da, bệnh
có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải do rối loạn
quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona. Các tổn
thương bọng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm da
tiếp xúc kích ứng…[7],[8],[9].
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu
hiện lâm sàng là bọng nước trên da, có hoặc không kèm tổn thương niêm mạc,
là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn. Người bệnh xuất
hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm
mạc [10],[11].
BDBNTM được chia thành 2 nhóm chính tùy theo vị trí hình thành
bọng nước:
- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus.
- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid, gồm


4

những thể bệnh: Pemphigoid bọng nước (BP), Pemphigoid sẹo (CP),
Pemphigoid thai nghén (PG), ly thượng bì bọng nước mắc phải(EBA), bệnh
IgA dạng dải (LAD), viêm da dạng Herpes (DH)….
Năm 1953, Walter Lever đã tách BP ra thành một bệnh độc lập trong
nhóm Pemphigoid [1]. Điều này có một ý nghĩa quan trong tiên lượng và điều
trị bệnh BP. Sau này, Jordon, Beutner và cộng sự đã chứng minh bệnh BP có
kháng thể trong máu và tại mô chống lại vùng màng đáy. Đáp ứng tự miễn ở
vùng dưới thượng bì làm cho mô bị lỏng lẻo tạo điều kiện hình thành các
bọng nước dưới thượng bì [12],[13],[14],[15].
1.2. Cấu trúc của thượng bì
1.2.1. Mô học
Từ ngoài vào trong thượng bì gồm 4 lớp: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai và

lớp đáy. Riêng ở lòng bàn tay, bàn chân là những nơi da dày nhất của cơ thể
thì có thêm lớp sáng nằm xen giữa lớp sừng và lớp hạt [2].
Lớp sừng
Lớp sáng
Lớp hạt
Lớp gai

Lớp đáy
Hạ bì
Hình1.1.Cấu trúc da


5

1.2.2. Các lớp tế bào ở thượng bì
- Lớp đáy là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm 1 lớp tế bào hình trụ nằm
sát trên màng đáy. Lớp này sản xuất ra tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt
hóa. Giữa các tế bào đáy có các cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào đáy
liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome).
- Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện có khoảng 5-12 hàng tế bào. Tùy
từng vùng da khác nhau mà số lượng hàng tế bào khác nhau. Các tế bào gai
nằm sát nhau, liên kết với nhau bằng cầu nối gian bào (desmosome). Trong
các lớp tế bào thượng bì thì trong lớp tế bào gai, các cầu nối gian bào biểu
hiện rõ nhất.
- Lớp hạt là lớp tế bào nằm trên lớp tế bào gai, có khoảng 2-4 hàng tế
bào. Các tế bào này dẹt hơn, nhân đang thoái hóa. Nguyên sinh chất chứa
nhiều hạt keratohyalin. Giữa các lớp tế bào cũng có cầu nối gian bào nhưng
ngắn hơn, to hơn và là lớp cuối cùng còn nhân.
- Lớp sáng là lớp có 2-3 hàng tế bào rất dẹt không có nhân và nguyên
sinh chất.

- Lớp sừng là lớp ngoài cùng của thượng bì. Tế bào dẹt, không có nhân,
chứa đầy những mảnh sừng và chồng chéo tạo nên màng bảo vệ không thấm
nước. Càng gần về phía mặt da, các tế bào càng mất cấu trúc sợi, cầu nối gian
bào bị thoái hóa dần và biến mất trước khi bong ra [7].
1.2.3. Cấu tạo màng đáy
Vùng màng đáy thượng bì là cấu trúc đặc biệt nằm giữa lớp thượng bì và
trung bì, cấu trúc màng đáy gồm 4 thành phần [16],[17],[18]:


6

Hình 1.2. Cấu trúc và thành phần Protein của màng đáy
- Nửa cầu nối gian bào (Hemidesmosome): gồm các sợi tơ keratin
(tonofilament), sợi bám để nối màng bào tương với lá đục (lamina densa).
Đường kính của nủa cầu nối gian bào khoảng 500-1000nm. Các thay đổi của
nửa cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh Pemphigoid.
- Lá sáng (lamina lucida): gồm các sợi neo giữ chạy từ nửa cầu nối gian
bào tới lá đục (lamina densa).
- Lá đục (Lamina densa): dày từ 30-40nm, trong đó chứa chất collagen,
là màng đáy thực sự.
- Dưới lá đục (Sub-lamina densa): gồm nhiều bó vi sợi bản chất là
collagen.


7

1.3. Dịch tễ học bệnh Pemphigoid bọng nước
Ở châu Âu, BP là BDBNTM dưới thượng bì hay gặp nhất ở người lớn
tuổi. Ở nước Anh tỉ lệ mắc BP là 4,28/100.000 người năm với đô tuổi mắc
trung bình là 80 tuổi [4]. Ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc bệnh là 6,6/100.000

dân/năm, tuổi thường gặp là 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em [19]. Trong khi
ở Ấn Độ tuổi mắc trung bình là 65 [20]. Tuy nhiên có vài trường hợp BP ở trẻ
em đã được báo cáo [19],[20]. Tỉ lệ mắc càng tăng khi tuổi càng cao: ở người
>80 tuổi tỉ lệ mắc là 150-180/1 triệu người một năm [21], ở Scotland là
14/triệu người/năm [1].
Theo nghiên cứu của Pascal Joly và cộng sự (được tiến hành ở Pháp) thì tỉ
lệ nữ:nam là 1,5:1 [22], theo nghiên cứu của Marazza (được tiến hành ở Thụy
Sĩ) thì tỉ lệ nữ:nam là 1:3 [23]. Ngược lại, nghiên cứu của Rzany được tiến
hành tại Đức thì tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn ở nữ (nam:nữ là 1,9) [24]
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh thì tỉ lệ nam:nữ là 1,06 [2].
Chưa thấy có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về đặc điểm giới tính và
tỉ lệ mắc bệnh.
1.4. Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigoid bọng nước
Như những bệnh da có bọng nước tự miễn, BP là một bệnh tự miễn có các
tự kháng thể chống lại các kháng nguyên đặc hiệu ở vùng da và niêm mạc.
Bọng nước được hình thành do sự kết hợp giữa tự kháng thể và kháng
nguyên ở lá sáng (lamina lucida) ở màng đáy của da, gây lắng đọng IgG và
C3 ở màng đáy, tiếp theo là sự hoạt hóa bổ thể và thu hút bạch cầu đa nhân
trung tính và bạch cầu ái toan, những tế bào này giải phóng ra nhiều loại
enzyme khác nhau. Các yếu tố trên tấn công màng đáy và làm màng đáy bị
tổn thương, mất kết dính, tách ra khỏi da ở vị trí giữa thượng bì và lá đục và
hình thành bọng nước dưới thượng bì [1].


8

Trong một số nghiên cứu sâu hơn về quá trình hình thành bọng nước, hai
kháng nguyên được biết rõ: BPAG1 và BPAG2 (thành phần cấu tạo nên các
Hemidesmosome) [1],[12],[13],[16],[25],[26].

Hình 1.3.Cấu tạo màng đáy
Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 1 (BPAG 1 Là một glycoprotein có
trọng lượng phân tử là 230 KDa. Phân tử kháng nguyên này nằm bên trong tế
bào đáy (phân tử nội bào), đóng vai trò quan trọng trong liên kết giữa các sợi
keratin trọng lượng trung bình với mảng hemidesmosome. Hemidesmosome
là đơn vị gắn kết tế bào đáy và màng đáy.
Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 2 (BPAG 2): Là một protein trọng
lượng phân tử 180KDa phân tử này có tính chất xuyên màng và được phân
loại là collagen type XVII. Phân tử có 2 cực: cực C đi sâu vào lá đặc (lamina
densa), còn cực N nằm trong tế bào đáy liên kết với sợi keratin có kích thước


9

trung bình. Đoạn ngoài màng tế bào chứa 15 đoạn axit amin lặp lại Gly-X-Y
được đánh số tương ứng từ 1-15.
Do kết hợp kháng thể - kháng nguyên đích dẫn đến sự hoạt hóa bổ thể, thu
hút các tế bào viêm (chủ yếu là bạch cầu ái toan, đa nhân trung tính) giải
phóng ra các chemokine và các protease khác nhau. Proteinase sẽ phá hủy
dần mạng lưới protein ngoài tế bào, bạch cầu ái toan cũng gây phá hủy mô
bằng các men protease và chất trung gian quá trình viêm (IL-5, eotoxin) làm
cho mất mối liên kết giữa tế bào đáy và màng đáy tạo điều kiện hình thành
bọng nước.
Tự kháng thể chống lại 2 kháng nguyên của Hemidesmosome là BPAG1
và BPAG2 cũng xuất hiện trong bệnh PG là bệnh da bọng nước tự miễn liên
quan đến quá trình thai nghén. Sự khởi động hình thành tự kháng thể trong
PG còn chưa được biết rõ. Giả thiết về sự gây bệnh là phản ứng chéo giữa mô
nhau thai và da. PG có mối liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA DR3 và HLA DR4 hoặc cả hai.
Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh còn chưa rõ ràng người ta ghi

nhận thấy có một số yếu tố được cho là có liên quan như: tiếp xúc với tia UV,
điều trị quang tuyến liệu pháp dùng tia xạ, bỏng nhiệt, các bệnh da và viêm
mạn tính (Lichen phẳng, vảy nến), đái tháo đường typ II, một số loại thuốc
furocemid, chống viêm nonsteroid, captopril, penicillamine,...[1],[12],[27].
Mối liên quan giữa BP và khối u ác tính vẫn đang được tranh cãi, một nghiên
cứu ở Mỹ cho rằng không có mối liên quan giữa BP và ung thư, nhưng ở
Nhật theo Ogawa và cộng sự nghiên cứu trong dân số Nhật có tỉ lệ cao mắc
các bệnh ác tính trong nhóm BP hơn nhóm chứng [28].


10

1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
Pemphigoid bọng nước là bệnh da bọng nước tự miễn tiến triển cấp hoặc
bán cấp, chủ yếu tổn thương ở da, ít khi tổn thương niêm mạc. Khởi đầu là
xuất hiện một số tiền triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn ..., sau vài tuần
đến vài tháng bắt đầu xuất hiện bọng nước lan tràn khắp nơi; hoặc bệnh xuất
hiện bọng nước mà không có các triệu chứng tiền triệu trên [1].
Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp ở: nách, mặt trước
đùi, cẳng chân, háng, ngực, vùng bụng dưới, mặt gấp cánh tay. Ở niêm mạc
hiếm gặp, nếu có thường ở miệng (10-35%) [1],[12], ít nghiêm trọng và
không dễ vỡ như Pemphigus. Bọng nước thường rải rác nhiều nơi khắp cơ thể
nhưng trong một số ít trường hợp chỉ tổn thương khu trú một vị trí như: mặt
trước xương chày, miệng, âm hộ, nếp lằn vú, nách hoặc háng [29],[30].
Tổn thương đặc trưng bởi bọng nước có đường kính thay đổi từ 1-4cm,
căng và nguyên vẹn khó vỡ, có thể xuất hiện trên nền da lành hoặc hồng ban
hoặc sẩn mày đay, bọng nước có thể chứa dịch trong hoặc có thể dịch xuất
huyết, khi vỡ để lại vết trợt có phủ vảy tiết, không có xu hướng lan rộng ra
xung quanh như pemphigus, Nikolsky âm tính, hoặc bọng nước có thể không
vỡ mà xẹp đi biến đổi thành vảy. Sau khi lành thường không để lại sẹo, hoặc

chỉ để lại những vết biến đổi sắc tố trên da [1].
Triệu chứng ngứa có thể thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều, có hoặc
không kèm theo triệu chứng đau rát. Triệu chứng toàn thân chỉ có khi bệnh
nặng, tổn thương da lan rộng.
Triêu chứng lâm sàng của BP dễ phân biệt với CP vì CP có biểu hiện chủ
yếu ở niêm mạc, hay gặp ở niêm mạc miệng (85%), tổn thương da gặp ở 1/3
trường hợp hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, phần trên thân mình; ở giai đoạn tiến
triển tổn thương vết trợt lâu lành và khó điều trị, sau lành có thể gặp sẹo. Dấu
hiệu Nikolsky âm tính [1],[12],[31],[32].
Hình ảnh bọng nước trong BP và PG rất giống nhau, nhưng PG thường
khởi phát ở ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, 25% gặp trong thời kỳ


11

hậu sản. PG diễn biến lâm sàng rất thay đổi, có thể giảm tự nhiên sau sinh
nhưng cũng có thể nặng lên đột ngột sau sinh [1],[12],[33],[34].
1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
1.6.1. Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh
Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bọng nước
mới xuất hiện. Có hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập viêm đa
dạng chủ yếu là bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trung
tính, có thể có tế bào mast [35]. Sinh thiết ở bọng nước mà mọc trên nền da
đỏ có xu hướng thâm nhiễm nhiều hơn [1],[12].
- Xét nghiệm tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình, bạch cầu
chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
(MDHQTT) và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT) góp phần
nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, có giá trị trong chẩn đoán chính xác thể bệnh.
Xét nghiệm MDHQ đã được thực hiện thường qui nhiều nơi trên thế giới để

chẩn đoán xác định thể bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng [1],[2],[36].
+ MDHQTT: Là phương pháp sử dụng các KN đã được gắn chất màu
huỳnh quang phản ứng trực tiếp với KT đặc hiệu trên mẫu sinh thiết. Đây là 1
phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. BP có 90% bệnh nhân có lắng
đọng IgG, 90-100% có lắng đọng C3 dạng dải ngay trên màng đáy thượng bì
[1],[37],[38]. Đối với bệnh nhân PG: có hình ảnh lắng đọng C3 và IgG dạng
dải liên tục ở màng đáy. Đối với bệnh nhân pemphigoid sẹo có hình ảnh lắng
đọng IgG, C3 dạng dải mảnh liên tục ở chỗ nối bì - thượng bì (gặp ở niêm
mạc 50-90%, ở da 20-50%), có thể kèm theo lắng đọng IgA dạng dải
[39],[40]. Trong những trường hợp MDHQTT âm tính hoặc không đặc hiệu
mà mô bệnh học lại phù hợp với chẩn đoán bệnh cần xét nghiệm lại hoặc cho
làm MDHQGT để xác định chẩn đoán.


12

+ MDHQGT: Dùng để phát hiện và xác định hiệu giá tự KT của da trong
huyết thanh người bệnh. 70% bệnh nhân BP có kháng thể chống màng đáy
lưu hành trong máu. Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh có thể không thấy.
Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Đối với bệnh
nhân PG thì kháng thể lưu hành trong máu IgG kháng màng đáy (+) ở 25% số
bệnh nhân. Ở bệnh nhân CP: IgG lưu hành trong máu (+) 20-30% với nồng độ
thấp [1],[13],[40]. Ưu điểm của phương pháp này là nhạy nhưng có thể bị
ngưng kết không đặc hiệu.
- Một số xét nghiệm khác [15]:
+ Kính hiển vi miễn dịch điện tử: xét nghiệm này đắt và không thực hiện
được ở các phòng xét nghiệm thông thường nhưng được coi là tiêu chuẩn
vàng cho chẩn đoán bệnh: Phát hiện IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của
tế bào đáy bên dưới hemidesmosome. Miễn dịch gián tiếp phát hiện tự kháng
thể trong máu chống lại BP230 gắn vào mảng hemidesmosome, và BP180

gắn vào phần trên lamina lucida của màng đáy ngay dưới hemidesmosome.
+ Western blotting: chứng minh có phản ứng giữa kháng thể IgG huyết
thanh bệnh nhân với protein chiết xuất từ da người lành, mục đích phát hiện các
kháng thể chống lại kháng nguyên BP230 và BP180.
+ ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay): Phân tích các tự kháng
thể IgG trong máu bệnh nhân kháng BPAG1, BPAG2, nhưng chỉ có ở những
trung tâm xét nghiệm lớn.
1.6.2. Xét nghiệm để theo dõi và tiên lượng
- Công thức máu: chủ yếu là tăng bạch cầu ưa acid. Theo Bolognia bạch
cầu ái toan tăng trong máu ngoại vi ở 50% trường hợp [13].
- Sinh hóa máu để theo dõi: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, protein,
albumin, globulin.
- Tổng phân tích nước tiểu.


13

1.7. Chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước
Để chẩn đoán xác định Pemphigoid bọng nước người ta dựa vào:
+ Triệu chứng lâm sàng đặc trưng gợi ý đến tổn thương của Pemphigoid.
+ Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập bạch cầu ái toan.
+ Và/hoặc MDHQTT: hình ảnh lắng đọng C3 và/hoặc IgG dạng dải
ngay trên màng đáy.
1.8. Điều trị
Mục tiêu điều trị là kiểm soát được sự lan rộng của tổn thương bọng
nước, liền bọng nước và vết trợt với liều tối thiểu, cải thiện chất lượng cuộc
sống, kéo dài thời gian lui bệnh, mỗi bệnh nhân lại có liệu trình điều trị riêng
phù hợp.
Đối với BP thể khu trú có thể chỉ cần điều trị bằng corticoid đường bôi
ngoài da. Với thể BP tổn thương lan tỏa thì có thể dùng prednisolone toàn

thân cho đến khi sạch thương tổn. Theo một nghiên cứu của Pháp trên 341
bệnh nhân BP so sánh 2 nhóm dùng corticoid đường bôi (clobetasol propionat
0.05%) và đường uống (prednisolone liều 0.5-1mg/kg/ngày) nghiên cứu này
đã đưa ra bằng chứng cho tác dụng của kem bôi clobetasol propionat. Nghiên
cứu cũng cho thấy liệu pháp điều trị xen kẽ đường bôi và uống hiệu quả hơn
chỉ dùng corticoid đường uống đơn thuần [41].
1.9.Tiên lượng
Bullous Pemphigoid nói chung tiên lượng khá tốt, thậm chí có những
trường hợp không cần điều trị bệnh cũng sẽ có thể tự thuyên giảm nhưng sẽ
kéo dài đến vài tháng thậm chí đến vài năm. Theo Lever có 8 trong số 30
bệnh nhân BP có bệnh tự thuyên giảm mà không cần điều trị sau khoảng 15
tháng[42]. Tỉ lệ tử vong mỗi năm của BP được báo cáo 19-40% ở châu Âu và
6-12% ở Mỹ [1],[12].


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu trữ ở Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1 năm
2014 đến tháng 12 năm 2015.
- Bệnh án nội trú có chẩn đoán khi ra viện là Pemphigoid bọng nước.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh án
- Bệnh án có ghi đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid
bọng nước.
- Bệnh có đầy

đủ xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học và/hoặc

MDHQTT.
- Bệnh án không được tẩy xóa.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án
- Bệnh án có xét nghiêm mô bệnh học và MDHQTT không điển hình cho
bệnh Pemphigoid bọng nước.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang – hồi cứu.
2.2.2. Nghiên cứu các yếu tố dịch tễ của bệnh Pemphigoid bọng nước
- Tuổi bệnh nhân:
+ Tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình.
+ Phân bố theo 2 nhóm tuổi: < 60 tuổi ; ≥60 tuổi
- Giới: Nam, nữ: tỉ lệ nam/nữ
- Địa dư: Thành thị - nông thôn.


15

2.2.3. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
- Toàn trạng bệnh nhân: tinh thần (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê); BMI (thấp:
nam <20, nữ<18; trung bình: nam 20-25, nữ 18-23, cao: nam >25, nữ>23) ;
thân nhiệt (bình thường: 36-37,5; sốt: >37,5); phù (có, không)
- Triệu chứng tiền triệu (ngứa, dát đỏ và ngứa, không có tiền triệu).
- Triệu chứng kèm theo (ngứa, đau rát, ngứa và đau rát, không ngứa và
không đau rát)
- Đặc điểm của bọng nước (căng, nhăn nheo)
- Dấu Nikolsky: âm tính
- Đặc điểm dịch bọng nước (trong và/hoặc xuất huyết và/hoặc mủ)
- Dạng tổn thương: bọng nước, bọng nước và mụn nước

- Vị trí xuất hiện tổn thương: da, niêm mạc, cả da và niêm mạc.
- Vị trí tổn thương trên da [vùng đầu mặt cổ; vùng thân người(ngực,
lưng, bụng); vùng chi(chi trên, chi dưới); vùng nách bẹn sinh dục]
- Vị trí tổn thương niêm mạc (niêm mạc miệng họng, niêm mạc sinh
dục, niêm mạc mắt)
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
- Công thức máu:
 Bạch cầu:
 Số lượng bạch cầu: tăng (>10G/l), bình thường (5-10G/l)
 Ưa acid: tăng (>0,6G/l), bình thường (0-0,6G/l).
 Trung tính: tăng (> 7,7G/l), bình thường (1,7-7,7G/l),
giảm(<1,7G/l)
 Hgb:
 Bình thường: 120-160g/l
 Thiếu máu mức độ nhẹ: 90-119g/l


16

 Thiếu máu mức độ vừa: 60-89g/l
 Thiếu máu mức độ nặng: <60g/l
- Tế bào Tzanck: không có tế bào gai lệch hình.
- Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì.
- MDHQTT:
 Có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ở màng đáy
 Lắng đọng C3 hoặc IgG
 Không xác định: không xác định được kháng thể lắng đọng ở
màng đáy.
- Hóa sinh máu:
 Glucose máu:



Tăng>6,4 mmol/l



Bình thường 3,9-6,4 mmol/l

 Protein
 Tăng >82g/l
 Bình thường 65-82g/l
 Giảm < 65g/l
 Albumin
 Tăng >50g/l
 Bình thường 35-50g/l
 Giảm <35g/l
 Globulin
 Tăng >38g/l
 Bình thường 24-38g/l
 Giảm <24g/l
 Tỉ lệ A/G
 Tăng >1,8


17

 Bình thường 1,2-1,8
 Giảm <1,2
- Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
 Dương tính

 Âm tính
2.3. Số bệnh án thu được
Thu thập được 27 bệnh án của bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn trên.
2.4. Xử lí kết quả
Các thuật toán sử dụng:
- Tính trung bình, độ lệch chuẩn.
- Tính tỉ lệ phần trăm.
- Tính tỉ lệ.
Số liệu được xử lí bằng phương pháp thống kê toán học bằng phần mềm SPSS20.
2.5. Hạn chế của nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu phụ thuộc thuộc vào sự chính xác của kết quả khám
lâm sàng và cận lâm sàng được ghi trong hố sơ bệnh án.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không gây ra bất kì một tác động có hại nào đối với bệnh
nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.


18

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid
bọng nước.
3.1.1. Đặc điểm địa dư
Bảng 3.1: Phân bố bệnh Pemphigoid bọng nước theo địa dư
Địa dư

N

Tỷ lệ (%)

Thành phố, thị trấn

12

44,4

Nông thôn

15

55,6

Tổng

27

100

Tỉ lệ bệnh nhân ở thành phố, thị trấn là 44,4%, ở nông thôn là 55,6%. Tỉ
lệ bệnh nhân ở nông thôn/bệnh nhân ở thành phố thị trấn là 1,25.
3.1.2. Đặc điểm về giới tính
Nam

Nữ
51.9%

48.1%

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới tính
Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 48,1%; nữ chiếm tỉ lệ 51,9%. Tỉ lệ nữ/nam =
1,08; không có sự chênh lệch nhau rõ rệt về giới trong nghiên cứu này.


19

3.1.3. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.2: Sự phân bố bệnh BP theo tuổi
Tuổi

N

Tỷ lệ (%)

<60 tuổi

7

25,9

≥60 tuổi

20

74,1

Tuổi mắc bệnh trung bình

68,4±19,3

Phần trăm bệnh nhân tuổi ≥60 chiếm 74,1%; tỉ lệ bệnh nhân < 60 tuổi
chiếm 25,9%. Tỉ lệ bệnh nhân ≥60/bệnh nhân <60 tuổi là 2,86. Có sự khác
biệt rõ về tỉ lệ mắc bệnh ở 2 nhóm tuổi: <60 tuổi và ≥60 tuổi.Tuổi mắc bệnh
trung bình là 68,4±19,3 tuổi.
3.1.4. Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi vào viện
Bảng 3.3: Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi vào viện
STT
1

2

3

4

Triệu chứng toàn thân

N

Tỷ lệ %

Tinh thần

27

100

Tỉnh táo

27

100

Thân nhiệt

27

100

Không sốt

26

96,3

Sốt

1

3,7

Phù

27

100

Không

25

92,6

Có

2

7,4

BMI

25

100%

Thấp

4

16%

Trung bình

20

80%

Cao

1

4%


20

- 100% bệnh nhân vào viện với tinh thần tỉnh táo.
- Có 96,3% bệnh nhân không sốt; 3,7% bệnh nhân có sốt.
- 7,4% bệnh nhân có phù; 92,6% bệnh nhân không phù.
- Đa số bệnh nhân vào viện với thể trạng trung bình chiếm 80%, bệnh
nhân có thể trạng gầy chiếm 16%, và có 4% bệnh nhân có thể trạng béo.
3.1.5. Triệu chứng khởi phát bệnh
3.7%

Ngứa
Dát đỏ và ngứa
Không có tiền triệu

25.9%

70.4%

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng khởi phát bệnh
70,4% bệnh nhân không có tiền triệu, 3,7% bệnh nhân có tiền triệu
ngứa, 25,9% bệnh nhân có tiền triệu dát đỏ và ngứa. Phần trăm bệnh nhân
khởi phát bệnh đột ngột mà không có tiền triệu chiếm đa số, tỉ lệ bệnh nhân
không có tiền triệu/bệnh nhân có tiền triệu = 2,38.
3.1.6. Triệu chứng kèm theo
Bảng 3.4: Triệu chứng kèm theo

Triệu chứng kèm theo

N

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ cộng dồn

Ngứa

14

51,9

51,9

Đau rát

4

14,8

66,7

Ngứa và rát

8

29,6

96,3

Không rát, không ngứa

1

3,7

100

Tổng

27

100


21

Đa số bệnh nhân có triệu chứng ngứa đơn thuần (chiếm 51,9%), bệnh
nhân có cả triệu chứng ngứa và rát là 29,6%, chỉ đau rát 14,8%, không ngứa
và không rát 3,7%. Có tới 96,3% bệnh nhân có triệu chứng ngứa và/hoặc rát
kèm theo, chỉ có 3,7% bệnh nhân không có triệu chứng này.
3.1.7. Đặc điểm của bọng nước
3.7%

Căng
Nhăn nheo
96.3%

Biểu đồ 3.3: Bọng nước căng, nhăn nheo
Hầu hết các bọng nước đều có đặc điểm là căng (96,3%) nhưng ngoài ra cũng
có trường hợp bọng nước nhăn nheo(3,7%).
Bảng 3.5: Dấu nikosky
Dấu nikolsky

n

Tỷ lệ (%)

Âm tính

27

100%

100% bệnh nhân có dấu nikolsky âm tính; không có bệnh nhân có dấu
nikolsky dương tính.


22

66.7%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%

0%

22.2%
7.4%

Dịch xuất
huyết

3.7%
Dịch trong

Dịch xuất Dich trong và
huyết và dich
dịch mủ
trong

Biểu đồ 3.4:Đặc điểm dịch bọng nước
Bọng nước chứa dịch trong chiếm đa số các trường hợp (66,7%), sau đó
là đến thể kết hợp vừa dịch xuất huyết vừa dịch trong (22,2%); ít gặp trường
hợp chỉ chứa dịch xuất huyết (7,4%); hiếm gặp trường hợp có dịch trong kết
hợp với dịch mủ (3,7%).
Bọng nước
Cả mụn nước và bọng nước

18.5%

81.5%

Biểu đồ 3.5: Dạng tổn thương
Tổn thương chỉ có bọng nước chiếm ưu thế (81,5%); tổn thương có

bọng nước và có mụn nước chiếm ít hơn (18,5%); tỉ lệ tổn thương bọng nước
so với tổn thương vừa mụn nước vừa bọng nước là 4,41.


23

3.1.8. Vị trí tổn thương
Bảng 3.6: Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương

N

Tỷ lệ (%)

Da

20

74,1

Da và niêm mạc

7

25,9

Tổng

27

100

Tổn thương ở da đơn thuần chiếm 74,1%, tổn thương cả ở da và niêm
mạc là 25,9%; không có tổn thương niêm mạc đơn thuần.
Bảng 3.7: Vị trí tổn thương trên da
Vị trí tổn thương trên da

N

Tỷ lệ (%)

Vùng chi (chi trên, chi dưới)

27

100

Vùng thân người (ngực, lưng, bụng)

23

85,2

Vùng đầu, mặt, cổ.

2

7,4

Vùng bẹn, sinh duc

2

7,4

100% bệnh nhân Pemphigoid bọng nước có tổn thương ở chi, 85,2%
bệnh nhân có tổn thương vùng thân người, phần trăm tổn thương vùng đầu,
mặt, cổ; vùng bẹn, sinh dục là 7,4%.
Bảng 3.8: Vị trí tổn thương niêm mạc
Vị trí tổn thương niêm mạc

N

Tỷ lệ (%)

Niêm mạc miệng họng

4

57,1

Niêm mạc sinh dục

2

28,6

Niêm mạc miệng họng và sinh dục

1

14,3

Niêm mạc mắt

0

0

7

100

Tổng


24

Trong tổng số 7 bệnh nhân có tổn thương niêm mạc thì 57,1% có tổn
thương niêm mạc miệng họng, tổn thương niêm mạc sinh dục chiếm 28,6%;
tổn thương niêm mạc miệng họng và sinh dục chiếm 12,5%; không có bệnh
nhân tổn thương niêm mạc mắt.
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
3.2.1. Xét nghiệm tế bào Tzanck
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm tế bào Tzanck
Tế bào gai lệch hình
Không có tế bào gai lệch hình
Tổng

N

Tỷ lệ (%)

24

100

24

100

Có 24 bệnh nhân được làm xét nghiệm tế bào Tzanck, kết quả là 100%
không có tế bào gai lệch hình.
3.2.2. Vị trí bọng nước trên mô bệnh học
Bảng 3.10: Vị trí bọng nước trên mô bệnh học
Vị trí bọng nước

N

Tỷ lệ (%)

Dưới thượng bì

26

96,3

Không đánh giá được trên tiêu bản

1

3,7

27

100

Tổng

Trong mẫu nghiên cứu là 27 bệnh nhân thì 100% bệnh nhân được làm
sinh thiết bọng nước. Trong đó 96,3% là có bọng nước nằm dưới thượng bì,
3,7% không đánh giá được trên tiêu bản.


25

3.2.3. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
Bảng 3.11: Kết quả xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
Kháng thể lắng đọng

N

Tỷ lệ (%)

IgG

2

7,7

C3 bổ thể

3

11,5

IgG và C3 bổ thể

16

61,6

Không xác định

5

19,2

26

100

Tổng

Lắng đọng IgG và C3 chiếm tỉ lệ cao nhất (61,6%), kiểu lắng đọng IgG
đơn thuần chiếm 7,1%; lắng đọng C3 bổ thể đơn thuần chiếm 11,5% và có tới
19,2% không xác định kháng thể lắng đọng.
Bảng 3.12: Kiểu lắng đọng và vị trí lắng đọng
n

Tỷ lệ (%)

Kiểu lắng đọng dạng dải

21

100

Kháng thể lắng đọng ngay trên màng đáy

21

100

Trong trường hợp có kháng thể lắng đọng thì 100% là lắng đọng dạng
dải và ngay trên màng đáy.
3.2.4. Số lượng và công thức bạch cầu.
55.6%

60%
50%

37%

40%
30%
20%

7.4%

10%

0%
<4000/mm3

4000-10000/mm3

>10000/mm3

Biểu đồ 3.6: Số lượng bạch cầu.