NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO TÓM TẮT
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH
SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Huyết học – Truyền máu TW
Chủ nhiệm đề tài:

GS. TS Nguyễn Anh Trí
Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW

Hà Nội 2012
1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
a,cGVHD (acute, chronic Graft Versus ) : Bệnh ghép chống chủ cấp,
mạn
BN

: Bệnh nhân

BCTT

: Bạch cầu trung tính

G-CSF (Granulocyte colony )

: Yếu tố kích thích sinh máu

HLA (Human Leukocyte Antigen)

: Kháng nguyên bạch cầu
người

MDS (Myelodysplastic syndrome)

: Hội chứng rối loạn sinh tủy

PNH (Paroxysmal Nocturnal

: Bệnh đái huyết sắc tố niệu

Haemoglobinuria)

kịch phát ban đêm

TC

: Tiểu cầu

TBG

: Tế bào gốc

STX

: Suy tủy xương

2


ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tủy xương (STX) là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng
bởi sự giảm sản tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế
bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi. Tại
Việt Nam, suy tủy xương đứng hàng thứ ba trong các bệnh về máu và cơ quan
tạo máu .
Những thập kỷ trước đây, bệnh suy tủy xương là một trong những bệnh lý
có tỷ lệ tử vong cao. Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có
tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng vấn đề khó
khăn khi điều trị bằng phương pháp này là sự tái phát bệnh và đặc biệt là sự tiến
triển bệnh thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay lơ xê mi cấp.
Hiện nay, ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu đồng loại được coi là phương
pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh STX không rõ nguyên nhân và được khuyến
cáo là phương pháp lựa chọn hàng một đối với các trường hợp STX mức độ
nặng. Tỷ lệ bệnh nhân (BN) đáp ứng tốt với ghép có thể lên đến 95% và tỷ lệ
BN có thời gian sống thêm không bệnh kéo dài trên 5 năm khoảng 80% – 95%,
đặc biệt là các BN dưới 40 tuổi.
Hiện nay, ghép TBG đồng loại đã được chỉ định rộng rãi điều trị các bệnh
lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tủy, các bệnh huyết sắc tố di truyền và
đặc biệt cho những bệnh nhân STX nặng. Cho đến nay toàn thế giới đã thực hiện
thành công được khoảng trên 200.000 ca ghép TBG và tính trung bình mỗi năm
có khoảng trên 20.000 BN được ghép TBG.
Tại Việt Nam, hiện đ
-

3


ghép TBG đồng loại và
nguyên nhân là rất cần thiết, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục
tiêu nghiên cứu sau:
1. Triển khai ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị
bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân.
2. Xây dựng phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân
bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại.

4


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh học suy tủy xƣơng
1.1.1.
STX là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản
tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ,
dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi.
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh STX vẫn chưa được hoàn toàn
hiểu rõ, tuy nhiên, theo y văn thì có ba
trung gian tế bào.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các bệnh nhân STX có biểu hiện hội chứng thiếu máu và hội
chứng xuất huyết dưới da hay niêm mạc. Hội chứng nhiễm trùng cũng hay gặp,
đặc biệt ở họng. Không có gan lách, hạch to. Khám lâm sàng và hỏi tiền sử sẽ
giúp loại trừ STX di truyền, đặc biệt ở trẻ em và BN trẻ.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tủy khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
(International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study, 1987):
- Huyết sắc tố dưới 10g/l.
- Số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l
- Số lượng bạch cầu trung tính dưới 1.5 G/l.
1.1.5. Chẩn đoán thể
- Thể nặng (Theo tác giả Camitta, 1976): mật độ tế bào tủy còn dưới 25%
hoặc từ 25 đến 50%, nhưng thấp hơn 30% so với mật độ tế bào tủy của người
bình thường (so với cùng lứa tuổi và giới). Có hai trong ba chỉ số sau:
+ Số lượng hồng cầu lưới dưới 20G/l.
+ Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.5G/l.
+ Số lượng tiểu cầu dưới 20G/l.
5


- Thể rất nặng (Bacigalupo, 1988): tiêu chuẩn như thể nặng, nhưng số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.2G/l.
- Thể trung bình: Không có đủ các tiêu chuẩn trên.
1.2. Các phương pháp điều trị bệnh suy tủy xương
1.2.1. Ức chế miễn dịch
Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo
tồn các tế bào máu ở hầu hết các BN, nhưng vấn đề khó khăn là tái phát và đặc
biệt tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay AML. Tỷ lệ
tái phát có thể là 30-35% ở BN điều trị CSA 6 tháng; điều trị kéo dài CSA sau
đó giảm liều chậm cho đến tháng thứ 12 có thể giúp giảm nguy cơ tái phát
khoảng 13-16%. BN điều trị ATG có nguy cơ tiến triển PNH, MDS hay AML
với tỷ lệ từ 5-11%.
1.2.2. Thuốc nhắm đích Alemtuzumab
Alemtuzumab là kháng thể kháng CD52, được sử dụng có hiệu quả ở một
số nhóm bệnh tự miễn như xơ cứng bì toàn thể, giảm tế bào tự miễn và viêm

mạch tự miễn. Gần đây, thuốc này được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân STX
theo cơ chế giảm bạch cầu lympho do kháng thể độc tế bào qua trung gian phụ
thuộc tế bào và ly giải qua bổ thể.
1.2.3. Ghép tế bào gốc đồng loại
Ghép TBG đồng loại từ người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA là
phương pháp điều trị khỏi cho phần lớn các bệnh nhân STX mức độ nặng, đặc
biệ

dạng của các phác đồ điều kiện hóa nhằm đạt được mọc mảnh ghép cũng đã đưa
lại nhiều hứa hẹn cho BN.

6


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bốn BN được chẩn đoán STX mức độ nặng, đáp ứng đầy đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn điều trị bằng phương pháp ghép TBG đồng loài đã được thực
hiện tại Khoa Ghép tủy, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương từ tháng
11/2010 đến tháng 12/2011.
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi dưới 40.
- Chẩn đoán xác định: STX mức độ nặng.
- Có người hiến TBG tạo máu phù hợp về HLA.
- Không nhiễm HBV, HCV và HIV.
- Không mắc các bệnh mạn tính phối hợp.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật và Hội đồng đạo đức của viện HH TMTW thông qua.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến

- Anh, chị em ruột của bệnh nhân phù hợp về HLA-A, B và DR, tối thiểu
5/6 allen với bệnh nhân.
- Không bị nhiễm HBV, HCV và HIV.
- Hoàn toàn khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính.
2.1.3. Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu
Ứng dụng quy trình ghép TBG được mô tả trong “Quy trình kỹ thuật bệnh
viện” tập III đã được Bộ Y tế ban hành 2005.
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1. Lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn người hiến
7


Bước 2. Làm các xét nghiệm trước ghép cho người hiến và bệnh nhân
Bước 3. Lựa chọn người hiến phù hợp với bệnh nhân.
Bước 4. Tiến hành quy trình huy động, thu gom TBG ở người hiến và tiến
hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân.
Bước 5. Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân
Bước 6. Làm các xét nghiệm sau ghép cho bệnh nhân để theo dõi, đánh
giá tình trạng mọc mảnh ghép, các biến chứng của ghép.
Bước 7. Xử trí các biến chứng gặp ở BN sau ghép.
2.2.3. Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả:
Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả
Tuyển chọn người hiến TBG; Qui trình huy động, thu gom, xử lý và bảo quản
TBG; Hiệu quả của phác đồ điều kiện hóa; Khả năng nhận ghép và thải ghép;
Phương pháp sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch phòng bệnh ghép chống chủ
cấp; Phát hiện và xử trí các biến chứng của ghép; Các yếu tố tiên lượng cũng
như các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhận ghép; Ảnh hưởng đến một số biến
chứng gây thất bại như ghép chống chủ, thải g

–

-TM TW.

8


CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi
3.1.1. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến
Bảng 3.2. Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến
NH
1

NH
2

NH
3

NH
4

Số ngày sử dụng G-CSF

5

6

5

6

5,5

Số lần gạn

1

2

1

2

1,5

202

54

85

98

109,8

15,5

10,7

13,0

7,6

11,7

14,9

9,8

12,9

7,2

11,2

96,5

91,4

99,2

94,3

95,4

gạn (TB/µl)
ở túi TBG
(x106/kg)

6

(x10 /kg)
Tỷ lệ TBG sống (%)

Nhận xét:
Tất cả bốn người hiến đều đạt đủ số lượng TBG máu ngoại vi là trên 10 tế
bào/µl để tiến hành gạn (t
- 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng
của BN (trung bình 11,7 x 106 TBG/kg cân nặng BN).
Kết quả tế bào CD34 sau bảo quản ở nhiệt độ 2-80C đều đạt trên 90%
(trung bình 95,4%) so trước bảo quản và đều đủ tiêu chuẩn trên 3 x 10 6
TBG/kg.
3.1.2. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi ở từng người hiến TBG sau kích GCSF
Kết quả cho thấy, ở ngày thứ 5 và thứ 6 sử dụng G-CSF, số lượng bạch cầu
máu ngoại vi đã tăng trên 50 G/l và bạch cầu đơn nhân của cả bốn người hiến
đều tăng ở mức từ 5 đến 10G/l.

9


3.1.3. Tác dụng phụ gặp ở người hiến khi sử dụng thuốc G-CSF

tăng acid uric.
3.1.4. Các biểu hiện tác dụng phụ ở
Trong quá trình gạn, có 2/4 người hiến có biểu hiện đau đầu, 2/4 người
hiến có tê vùng môi và hai trên bốn người hiến có biểu hiện chuột rút, không có
người hiến nào có biểu hiện rét run.
3.2. Đặc điểm phác đồ điều kiện hóa, phác đồ điều trị ghép chống chủ,
phác đồ điều trị các biến chứng của ghép ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc

ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc
Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, 4 BN được ghép TBG có tuổi từ 19-32 tuổi,
tuổi trung bình ở người cho là 25,5 tuổi và có 3 nam, 1 nữ. Trong 4 cặp hiến và
nhận TBG này, cặp số 4 không có sự phù hợp về giới giữa người cho và người
nhận,
ủa bệnh nhân được ghép tế bào gốc

BN
1

BN
2

BN
3

BN
4

3

4

4

5

+
28

+
66

+
39

+
55

-

-

-

-

+/+
-/+/+
-/6/6

+/+
-/+/+
-/6/6

+/+
-/+/+
-/6/6

B/ O

(major)

B/B

+/+
-/+/+
-/5/6
(HLA-B)
O/O

Đặc điểm
Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến
khi ghép (tháng)
Đơn vị máu truyền trước ghép
Viêm gan phối hợp
CMV
(BN/NH)
EBV
(BN/NH)
Mức độ phù hợp HLA

IgG
IgM
IgG
IgM

10

A/A

6

/kg BN)

Số ngày (tháng) sau ghép

-

-

-

-

14,9

9,8

13,0

7,2

+
450
(15)

+
390 (13)

+
240
(8)

+
180(6)

- không, UCMD: ức chế miễn dịch
(1)

T: thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi ghép (tháng)
Nhận xét:
này trước ghép đã được điều trị ức chế miễn dịch là

cyclosporin A, nhưng không đáp ứng.

nhân đều đã nhiễm CMV và EBV nhưng ở thể không hoạt
động, chỉ có IgG dương tính.

-

loại trừ rối loạn sinh tủy (MDS) và đái huyết sắc tố (PNH).
- 15,5 x 106 TBG/kg câ
nhân (trung bình 11,7 x 106

-15 thá

Bảng 3.7. Đặc điểm tế bào máu của các bệnh nhân trước ghép

Hb (g/l)

BCTT (G/l)

BN 1

BN 2

BN 3

BN 4

81

76

73

66

74

10

3

6

12

7,75

0,22

0,18

0,29

0,31

0,25

11


Nhận xét:
-

-

Bảng 3.8. Thời gian tế bào máu hồi phục
BN
1

BN
2

BN
3

BN
4

Trung
bình
(ngày)

BCTT tăng > 0,5 G/l

11

13

14

9

11,75

BCTT tăng > 1 G/l

13

16

19

15

15,75

Tiểu cầu >20(G/l)*

25

19

10

12

16,5

* không truyền tiểu cầu trong 3 ngày liên tiếp
Nhận xét:
Thời gian trung bình để TC hồi phục >20 G/l m
-

-

đau xương, co giật, tổn thương thận.

12


3.3.4. Biến chứng sau ghép
Bảng 3.11. Biến chứng sau ghép
BN 1

BN 2

BN 3

BN 4

-

-

-

-

-

-

-

Nhiễm trùng và chảy máu
CMV
HC mọc mảnh ghép
I- II
Mức độ
aGVHD
III- IV
Vị trí
Da
aGVHD
Gan
Ống tiêu hóa
cGVHD

Giới hạn

+
-

+
-

+

Tiến triển
Thải ghép

-

+

+ có, - không
Nhận xét:
Không có
có biến chứng nhiễm trùng.
tượng mọc mảnh ghép.

13


CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của người hiến tế bào gốc và quy trình huy động, thu
gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi
4.1.1. Đặc điểm người hiến TBG

Người hiến có độ tuổi trẻ và khỏe mạnh để đảm bảo nguồn TBG gốc tốt là
yếu tố góp phần thành công trong việc thu gom TBG, n
-39, tuổi trung bình ở người hiến là 26,8
tuổi.
Về vấn đề bất đồng nhóm máu, chúng tôi chỉ có 1 BN bất đồng nhóm máu
”chính” của hệ ABO. Đây là một nguyên nhân dẫn đến biến chứng dòng hồng
cầu mọc mảnh ghép chậm, từ đó dẫn đến tủy giảm sinh dòng hồng cầu. Trên
thực tế chúng tôi không gặp 2 biến chứng này.
ộng, thu gom
Theo quy trình, sau khi tiêm thuốc kích thích sinh máu G-CSF đến ngày
thứ 4 chúng tôi kiểm tra số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi, và ở cả 4 người
hiến đều đạt số lượn

-

4.1
Với tiêu chí chọn người hiến khỏe mạnh có đầy đủ tiêu chuẩn như phần
qui trình mô tả và kinh nghiệm thu gom TBG từ ghép tự thân, chúng tôi đã thực
hiện tách được TBG với số lượng khá cao với số lượng tế bào gốc CD34 thu
hoạch

- 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng của BN (trung bình 11,7 x 106

TBG/kg). Kết quả này cho thấy huy động TBG ra máu ngoại vi bằng G-CSF với
liều thuốc sử dụng là đủ, thời gian tiên lượng thu gom là hợp lý và có độ an toàn
trong quá trình huy động. Kế

14

Nguồn TBG sử dụng để ghép được chúng tôi huy động và thu gom từ
máu ngoại vi của người hiến. Sau khi thu gom, khối TBG được bảo quản trong
điều kiện nhiệt độ 2-80C, phác đồ điều kiện hóa lại kéo dài trong 7 ngày nên
chúng tôi đã phải tính toán hết sức kỹ lưỡng ngày điều trị điều kiện hóa với quá
trình huy động, thu gom TBG ở người hiến, để BN được truyền khối TBG trong
thời gian bảo quản dưới 72 giờ đồng thời tỷ lệ TBG còn sống >90%. Quy trình
phối hợp chặt chẽ và tiến hành song song điều trị điều kiện hóa cho BN và huy
động, thu gom TBG từ người hiến đã được xây dựng và hoàn chỉnh trong nghiên
cứu của chúng tôi.
4.1.3. Đặc điểm tăng bạch cầu máu ngoại vi sau kích G-CSF
Sau 4 ngày dùng thuốc kích thích tủy G-CSF, tổng số bạch cầu máu ngoại vi
và bạch cầu đơn nhân của cả 4 người cho đều tăng ở mức 50G/l và 5-10G/l, đủ để
tiến hành đếm TBG máu ngoại vi. Đây là dấu hiệu gián tiếp cho thấy có thể đủ số
lượng TBG ngoại vi để bắt đầu tiến hành gạn.
4.1.4. Biểu hiện tác dụng phụ điều trị thuốc G-CSF
Sau điều trị thuốc kích thích sinh máu và thu gom TBG, tất cả 4 người
hiến đều trong tình trạng sức khỏe ổn định. Theo y văn, thuốc kích thích và huy
động TBG từ tủy xương ra
những tác dụng phụ này thường dừng trong vòng 2 đến 3 ngày của liều cuối
cùng.
ạn TBG

4.1.5. Biểu hiện tác dụng phụ

Không giống người hiến TBG từ tủy xương, người hiến TBG từ máu
ngoại vi không cần gây mê. Kỹ thuật thu gom TBG từ máu ngoại vi bằng máy
tách tế bào chỉ gây khó chịu cho người cho ở mức độ nhẹ. Nên việc hiến TBG
cho BN không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến.
4.2. Đặc điểm bệnh nhân được ghép tế bào gốc

15


nam). Bất đồng giới khi
người hiến là nữ, người nhận là nam là một yếu tố nguy cơ gây aGVHD, tuy nhiên
chúng tôi không gặp biến chứng aGVHD ở BN này. Điều này có lẽ là do chúng tôi
đã áp dụng nghiêm túc và chặt chẽ phác đồ dự phòng aGVHD.
Nguy cơ ghép chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả năng sống sót.
Tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép có thể tới 50% ở BN trên 40 tuổi. Chính vì vậy
trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi khuyến cáo là những bệnh nhân STX tuổi
dưới 40, nếu có người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA nên tiến hành ghép
TBG đồng loại, đặc biệt khi chưa có điều kiện ứng dụng phác đồ ức chế miễn
dịch chuẩn.
Do đây là những trường hợp STX đầu tiên được điều trị bằng ghép TBG
tạo máu đồng loại, chúng tôi có chỉ định
tháng không có hiệu quả. Rất nhiều nghiên cứu về ghép TBG đồng loại cho
bệnh STX đã cho thấy ưu điểm về ghép sớm cho bệnh nhân STX, với mục tiêu
tiến hành phương pháp điều trị đầu tiên ngay trong 2 tháng đầu tiên chẩn đoán.
Tuy nhiên, những bất lợi khi tiến hành ghép tủy sớm sẽ gồm: tử vong liên
quan đến phác đồ điều kiện hóa, ghép chống chủ, nhiễm trùng do ức chế miễn
dịch sâu liên quan đến ghép; cần thời gian nằm viện kéo dài.

lần trước ghép đã chỉ ra nếu truyền trên 50 đơn vị máu trước ghép sẽ có ảnh
hưởng một cách đáng kể đến hiệu quả ghép do là yếu tố nguy cơ cao gây thải
ghép.

16


anh chị em ruột phù hợp H

Trong số các anh chị em ruột, sẽ có 25% cơ hội phù hợp hoàn toàn HLA
và 50% được di truyền giống nhau nửa số phân tử HLA. Do đó, cơ hội phù hợp
HLA hoàn toàn tăng khi có nhiều anh chị em ruột. Điều này cho thấy chúng tôi
sẽ khó tìm được người hiến TBG phù hợp với mô hình gia đình hiện nay ở Việt
nam chỉ có 2 con. Chính vì vậy trên thế giới, các nhà khoa học đã và đang có
những nghiên cứu để phát triển kỹ thuật ghép từ những nguồn TBG khác như từ
người hiến không phải anh chị em ruột và máu cuống rốn như trên thế giới đang
thực hiện.
Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép chống chủ cấp bằng
cyclosporin A và methotrexate liều thấp là phác đồ chuẩn được áp dụng rộng rãi
tại các trung tâm ghép trên thế giới.
thuộc vào truyền máu và luôn có nguy cơ cao nhiễm trùng. Có nghĩa bệnh nếu
không tiến hành ghép TBG bệnh nhân không có cơ hội sống thêm.
Những ảnh hưởng của liều TBG đến hiệu quả ghép TBG đồng loại ở
bệnh nhân STX chưa được biết rõ. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói
về mức độ ảnh hưởng của liều TBG đối với ghép đồng loại trong STX. Vì
điều kiện bảo quản TBG của chúng tôi ở 2-80C nên chúng tôi tiến hành gạn
TBG số lượng lớn để dự phòng khả năng tế bào bị chết sau bảo quản và tìm
hiểu vai trò của liều TBG với kết quả ghép qua hiệu quả mọc mảnh ghép và
biến chứng cGVHD.
17


Theo Childs, thời gian hồi phục của bạch cầu trung tính là 15 ngày, thời
gian hồi phục tiểu cầu là 12 ngày; theo KW Chan thời gian BCTT hồi phục là 14
ngày, còn với tiểu cầu là 17 ngày. Theo các nghiên cứu, nguồn TBG, số lượng
máu truyền trước ghép và số lượng TBG truyền là những yếu tố ảnh hưởng đến
việc hồi phục các tế bào máu. Thời gian hồi phục của bạch cầu trung tính trong
các nghiên cứu trên dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do số lượng
BN nghiên cứu lớn hơn và thuộc nhiều nhóm khác nhau.

So sánh kết quả mọc mảnh ghép của chúng tôi với phác đồ có hay không
ATG cho thấy thời gian hồi phục bạch cầu trung tính và tiểu cầu của chúng tôi
khá tốt và mảnh ghép mọc hoàn toàn vì đến thời điểm này BN của chúng tôi hồi
phục hoàn toàn. Sau khi mọc được mảnh ghép, cả 4 BN đều không cần phải
truyền khối hồng cầu và tiểu cầu. Cho đến nay, trừ BN thải ghép ở tháng thứ 2,
các BN còn lại hoàn toàn không cần phải truyền máu (đang ở tháng thứ 15, 8, 6
sau ghép).
Qua đó có thể thấy phác đồ điều kiện hóa của chúng tôi gồm CY và
Fludarabin, sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi đã giúp mảnh ghép mọc nhanh
và ổn định.

Với phác đồ điều kiện hóa CY liều cao phối hợp với Fludarabin, chúng tôi
chỉ có 2 BN (50%) biểu hiện nôn ở mức độ nhẹ (I-II), 1 BN tăng men gan và
bilirubin cùng ở mức độ nhẹ điều chỉnh được. Mặc dù truyền CY liều cao nhưng
với việc dự phòng Mesna đầy đủ cho BN, nên chúng tôi không có BN nào có
biến chứng viêm bàng quang chảy máu. Tuy nhiên có thể số lượng BN nghiên
cứu còn ít.
Theo Gomez Almaguer, phác đồ CY/ATG là phác đồ có thể chấp nhận
được về độc tính. Trong nghiên cứu c

18


ó thể gặp tăng
creatinin, đái máu...
Giảm magie máu gặp ở cả 4 BN, đây là một trong những nguyên nhân
gây co giật, nhưng các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi vì được theo
dõi và dự phòng bổ xung magie nên không xảy ra tình trạng co giật ở BN nào.
Theo các nghiên cứu cyclosporin A là thuốc có thể gây tổn thương não chất
trắng có hồi phục. Tăng huyết áp tuy chỉ gặp ở một BN nhưng đó là BN trẻ, đây

là điểm cần lưu ý khi theo dõi

Trong tất cả các BN của chúng tôi không có BN nào có biến chứng CMV
tái hoạt động. Trong giai đoạn suy tủy, BN của chúng tôi giảm bạch cầu gần như
tuyệt lạc và kéo dài trong 10 ngày nhưng không có biến chứng nhiễm trùng
nặng, có thể giải thích do chúng tôi sử dụng phác đồ giảm cường độ liều với
thuốc nhằm ức chế miễn dịch chống thải ghép và phòng aGVHD chứ không gây
diệt tủy. Như vậy việc sử dụng phác đồ điều kiện hóa chỉ gồm CY và
Fludarabin, không cần ATG có thể áp dụng để ghép STX. Vì bản thân ATG
cũng hay gây giảm tế bào máu. Thêm vào đó, cả 4 BN đều được truyền tế bào
gốc CD34+ với số lượng lớn > 4 x106 TBG/kg BN và mảnh ghép đều mọc tốt.
Mặt khác, cho thấy điều kiện phòng ghép của chúng tôi đã đủ điều kiện và quy
trình theo dõi, chăm sóc sau ghép của chúng tôi đã hoàn thiện.
4.3.4. Bệ
GVHD cấp (aGVHD) là biến chứng chính của ghép liên quan đến phác đồ
ghép. Tỷ lệ biến chứng aGVHD là 25% (1 BN) ở mức độ I với biểu hiện ở da
đáp ứng tốt với corticoid và xuất hiện trong tháng đầu tiên. Đây là BN nhiều
tuổi nhất trong 4 BN của chúng tôi, tuổi càng lớn nguy cơ ghép chống chủ càng
cao.
Những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ aGVHD: mức độ phù hợp HLA,
khối TBG không loại bỏ tế bào lympho T, tuổi của BN, cường độ liều phác đồ
19


điều kiện hóa, các thuốc dự phòng GVHD. aGVHD sau ghép đồng loại thường
xảy ra và biểu hiện nặng nhất trong tháng đầu tiên.
Hai phương pháp thông thường nhất để dự phòng aGVHD là sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc sử dụng khối TBG loại bỏ hoàn toàn hay một phần
lympho T (sử dụng CD34 chọn lọc hay dùng thuốc ATG hay Alemtuzumab
(Campath)). Phương pháp thứ 2 là cách có hiệu quả nhất để phòng GVHD,

nhưng tăng nguy cơ thải ghép, nhiễm các loại virus, tái phát bệnh….Phác đồ ức
chế miễn dịch phối hợp cyclosporin A và MTX cho thấy ưu việt hơn khi điều trị
đơn thuần từng thuốc. Theo các nghiên cứu, khoảng 40-60% bệnh nhân aGVHD
mức độ III-IV có đáp ứng với phác đồ corticoid phối hợp với cyclosporin A hay
Tacrolimus (FK506). Đáp ứng với corticoid là một yếu tố tiên lượng tốt cho khả
năng sống sót, nếu kháng corticoid sẽ có tiên lượng xấu chiếm tỷ lệ tử vong liên
quan đến ghép là 60-80%.
4.3.5. Thất bại mọc mảnh ghép
có hiện tượng mọc mảnh ghép tạm thời, sau đó có hiện tượng thải ghép ở tháng
thứ 2. Đây là BN nữ 22 tuổi, người hiến là em gái 21 tuổi phù hợp hoàn toàn
HLA, không có bất đồng nhóm máu; thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến lúc
ghép là 4 tháng đã điều trị cyclosporin A nhưng không đáp ứng, hoàn toàn phụ
thuộc truyền khối hồng cầu và tiểu cầu, là BN phải truyền máu trước ghép nhiều
nhất 66 đơn vị. BN đã được nhận số lượng TBG khá cao 9,8 x10 6 TBG/kg cân
nặng BN. Theo nhận định của chúng tôi, BN này có một yếu tố nguy cơ cao dẫn
đến thải ghép là truyền máu nhiều lần, dựa trên các nghiên cứu về ghép TBG
đồng loại cho bệnh nhân STX chỉ ra rằng truyền máu nhiều lần là một trong
những nguyên nhân chính gây thải ghép. Đồng thời tại thời điểm thải ghép tháng
thứ 2, BN không có các yếu tố nguy cơ khác gây thải ghép như: ghép chống chủ
và CMV tái hoạt

20


4.4. Kết quả lâu dài
Trong nghiên cứu của viện HHTMTW, chúng tôi dựa trên kinh nghiệm
của các tác giả nước ngoài, đã quyết định lựa chọn và sử dụng phác đồ điều
kiện hóa phối hợp CY + Fludarabin. Mặc dù thời gian theo dõi sau ghép lâu
nhất mới trên 1 năm (15 tháng), chúng tôi vẫn mạnh dạn nhận xét rằng, phác
đồ CY + Fludarabin đã mang lại kết quả rất khả quan với tỷ lệ sống thêm

không bệnh đạt 75%.
Bảng 4.1. So sánh kết quả ghép với các nghiên cứu nước ngoài
Tác giả (số BN)

Số ngày
phục hồi
BCTT

Số ngày
phục hồi
TC

% thải
ghép

% aGVHD /
% cGVHD

% tử
vong do
ghép

Champlin và cs
(N=134)

Không đánh
giá

Không
đánh giá

16,4

23,5 / 26,5

15,5

Gomez và cs (N=23)

11

12

26

17,3 / 26

8

George và cs (N=35)

12 ± 2,2

11,3 ±
5,9

8,5

20 /

Maury và cs (N=30)

Không đánh
giá

Không
đánh giá

12

100 / 26

23

Resnick và cs (N=13)

13

17

8,3

8,3 / 12,5

15,4

Viện HHTMTW
(N=4)

11,75

16,5

25

25/25

0

32

17,1

Khi phân tích kết quả về thời gian phục hồi của bạch cầu trung tính (T
phục hồi BCTT), thời gian phục hồi tiểu cầu (T phục hồi TC), tỷ lệ mọc mảnh
ghép, tỷ lệ thải ghép, tỷ lệ biến chứng ghép chống chủ cấp và mạn( aGVHD
và cGVHD) và tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép, kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu khác với các phác đồ có
ATG (bảng 4.1)
4.5. Xây dựng phác đồ điều trị suy tủy xương không rõ nguyên nhân
bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại
Trong điều kiện thực tế điều trị bệnh STX hiện nay ở Viện Huyết học
Tryền máu Trung ương, các phác đồ điều trị còn nhiều hạn chế về kết quả.
21


Trong khi đó phác đồ ghép TBG đồng loại từ máu ngoại vi đã đáp ứng được tính
cấp thiết vì đó là phương pháp điều trị được nhiều nghiên cứu trên thế giới thừa
nhận tính hiệu quả và giúp tăng chất lượng cuộc sống cho BN. Quy trình ghép
TBG của chúng tôi thể hiện được tính hiệu quả thông qua các kết quả cao của

thu gom TBG và mọc mảnh ghép, đặc biệt tỷ lệ ghép thành công đạt 75%, còn
các biến chứng của ghép gặp với tỷ lệ thấp. Quy trình ghép của chúng tôi cũng
thể hiện được tính khoa học ở các bước như: lựa chọn BN và người hiến, lựa
chọn phác đồ điều kiện hóa và phối hợp thuốc ức chế miễn dịch phòng GVHD,
cuối cùng là quy trình chăm sóc, theo dõi và sử trí các biến chứng sau ghép,
cũng như phối hợp các bước với nhau.
Tóm lại, một điều quan trọng từ kết quả nghiên cứu của đề tài là đã xây
dựng được phác đồ ghép có tính khả thi ở Việt Nam do có đầy đủ các điều kiện
về thuốc, cơ sở vật chất, các xét nghiệm cần thiết phục vụ quá trình ghép và đội
ngũ cán bộ các lĩnh vực nắm vững chuyên môn, đặc biệt giá thành mỗi ca ghép
có thể chấp nhận được cho bệnh nhân Việt nam.

22


KẾT LUẬN
1. Đã triển khai ứng dụng thành công phƣơng pháp ghép tế bào gốc
đồng loại điều trị bệnh suy tủy xƣơng không rõ nguyên nhân
1.1. Đã triển khai được qui trình tuyển chọn, huy động, thu gom và bảo
quản tế bào gốc từ người hiến
y đủ các tiêu chuẩn cần thiết: khỏe

mạnh, phù hợp HLA tối thiểu 5/6 allen.

6

-

TBG

/kg) sau 5 ngày tiêm liên tục Filgrastin.
- Bảo quản TBG (2-8 0C, < 72 h) sống đạt 95,35% ( 91,4 - 99,2%).
1.2. Đã có kết quả trong việc triển khai phương pháp ghép tế bào gốc
đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương
- Kết quả mọc mảnh ghép: Với phác đồ CY kết hợp Fludarabin dù không
phối hợp với ATG vẫn giúp mọc mảnh ghép với tỷ lệ cao dù BN đã được truyền
máu nhiều trước ghép (4/4 BN) (100%). Đồng thời BN dung nạp được các thuốc
điều kiện hóa.
- Theo dõi và xử trí các biến chứng sớm sau ghép, qua đó đánh giá vai trò
phác đồ điều kiện hóa, thuốc dự phòng bệnh ghép chống chủ:
+ Biến chứng sau ghép thường gặp: GVHD cấp mức độ I(1/4 BN) (25%),
thải ghép(1/4 BN) (25%) là vấn đề chính dẫn đến thất bại ghép.
+ Không gặp biến chứng sớm khác như: hội chứng mọc mảnh ghép, CMV
tái hoạt động trở lại.
- Về kết quả: thành công 3/4 BN (75%), thất bại 1/4 BN (25%) do thải
ghép.
2. Đã xây dựng đƣợc phác đồ điều trị bệnh suy tủy xƣơng không rõ
nguyên nhân bằng phƣơng pháp ghép tế bào gốc đồng loại
- Tiêu chuẩn chọn BN: (1) Tuổi dưới 40; (2) Chẩn đoán bệnh mức độ
nặng; (3) thời gian từ khi chẩn đoán bệnh đến khi ghép càng sớm càng tốt.
- Quy trình tuyển chọn người hiến TBG: (1) Là anh chị em ruột của BN;
23


(2) Khỏe mạnh; (3) Có sự phù hợp HLA tối thiểu 5/6 allen.
- Quy trình huy động, thu gom và bảo quản TBG đạt hiệu quả cao từ máu
ngoại vi của người hiến.
- Quy trình điều kiện hóa phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay ở Việt
Nam cho BN STX ghép đồng loại, đó là vẫn giúp mọc mảnh ghép tốt, giá thành
giảm rõ rệt: CY + Fludarabin, không phối hợp với ATG.

- Quy trình dự phòng bệnh ghép chống chủ: Cyclosporin A +
methotrexate liều thấp;
- Quy trình theo dõi và chăm sóc trong và sau ghép:
+ Quy trình truyền máu.
+ Quy trình theo dõi và sử trí biến chứng GVHD cấp và mạn tính.
+ Quy trình theo dõi và sử trí các biến chứng khác: hội chứng mọc mảnh
ghép, CMV tái hoạt động...
+ Quy trình dự phòng và điều trị nhiễm trùng.
+ Quy trình theo dõi xét nghiệm.
+ Quy trình theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng.

KIẾN NGHỊ
Từ kết quả và kết luận của nghiên cứu, xin đề xuất một số kiến nghị
như sau:
1. Cần tiếp tục thực hiện việc ghép tế bào gốc tào máu cho nhiều BN hơn
để có được đánh giá toàn diện về hiệu quả của ghép tế bào gốc tạo máu trong
điều trị suy tủy xương.
2. Về vấn đề truyền máu trước ghép: nếu BN suy tủy xương có kế hoạch
ghép tế bào gốc, khuyến cáo truyền chế phẩm máu CMV âm tính và chiếu xạ
chế phẩm máu.
3. Cần triển khai các xét nghiệm như: chimerism để theo dõi quá trình
mọc mảnh ghép. Xây dựng kế hoạch theo dõi sự chuyển đổi nhóm máu, giới
tính để theo dõi hiện tượng mọc mảnh ghép.
24