Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai

Đặt vấn đề
Bệnh quanh răng là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng, đứng hàng
thứ hai sau bệnh sâu răng. Bệnh quanh răng (QR) có nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh rất phức tạp, chính vì vậy mà hiện nay vẫn cha có phơng pháp phòng
và chữa đặc hiệu, nên vẫn là nỗi lo của con ngời sau tuổi 35 [15].
Bệnh QR bao gồm hai loại tổn thơng chính: tổn thơng khu trú ở lợi và tổn
thơng toàn bộ tổ chức QR. Viêm quanh răng (VQR) là giai đoạn tiếp theo của
viêm lợi khi tổn thơng lan đến dây chằng QR, xơng răng và xơng ổ răng [8]. Quá
trình bệnh lý biểu hiện bằng tổn thơng viêm và tổn thơng thoái hoá. Bệnh tiến
triển âm thầm, nặng lên bởi những đợt cấp, và cho tới nay nó vẫn là thách thức
đối với Y học nói chung và chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói riêng.
Gần đây theo những nghiên cứu về dịch tễ học của Trung tâm quốc gia về
thống kê sức khoẻ (National Centre for Health Statistics-Mỹ), và những điều tra
của Viện quốc gia nghiên cứu nha khoa (National Institute of Dental
Research-Mỹ) cho thấy con ngời không ngang nhau trớc bệnh QR. Tính mẫn
cảm của mỗi ngời đối với bệnh QR dờng nh thay đổi tuỳ theo những yếu tố nguy
cơ nào đang hoạt động [3].
Trong nghiên cứu một số lợng lớn các bệnh tổng quát đợc xem là chỉ thị
nguy cơ (Risk indicator) của bệnh QR, Grossi và cộng sự đã kết luận rằng bệnh
ĐTĐ thật sự là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh tới sự phát sinh và phát triển
của bệnh viêm quanh răng [31].
Những thay đổi trong kiến thức của chúng ta hiện nay về nguyên nhân của
bệnh QR, cộng với sự hiểu biết về các yếu tố làm phát sinh và phát triển bệnh
QR, đã thúc đẩy việc nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ đặc thù của bệnh QR
[3], [29].
1
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về liên quan giữa
bệnh QR và ĐTĐ, tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu sâu về vấn đề này còn ít
đợc đề cập tới.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần làm rõ thêm về mối quan hệ
giữa bệnh QR và ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đờng đợc điều
trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai .
Với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng QR trên bệnh nhân ĐTĐ đợc điều trị nội trú tại khoa
nội tiết bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét mối liên quan giữa các tổn thơng vùng QR với thời gian phát
hiện ĐTĐ ở nhóm bệnh nhân trên.
2
Chơng 1. Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình bệnh QR trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới.
Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến và có tính toàn cầu. Năm 1986 tổ chức y
tế thế giới đã xếp vào loại tai hoạ thứ 3 về bệnh tật của loài ngời, sau bệnh tim
mạch và ung th [53].
Bệnh răng miệng nói chung và bệnh QR nói riêng cho tới nay vẫn rất phổ
biến, có xu hớng lan rộng và tiến triển rất phức tạp. Bệnh liên quan tới tuổi, giới,
điều kiện kinh tế xã hội, vùng địa lý...[15], [53].
So với các châu lục trên thế giới thì các nớc châu á tỷ lệ phần trăm ngời
lành thấp khoảng 3% (qua kết quả điều tra ở một số nớc nh Nhật Bản 1984,
Nepan 1984, Srilanca 1984, và Hồng Công 1984), còn ở các châu lục khác thì
khả quan hơn nh châu Âu là 4,57% (thông qua kết quả điều tra tại Hà Lan 1981,
Phần Lan 1984, Hungari 1984, Bồ Đào Nha 1984, Tây Ban Nha 1984, Italia
1985 và Hylap 1985), còn châu úc là 11% (kết quả điều tra của đại diện
Australia 1984). Tỷ lệ này ở các nớc Đông Nam á có mức trung bình là 6% (qua
điều tra tại Thái Lan 1982, Indonesia 1984) [36], [53].
ở châu á tình hình bệnh QR vẫn ở mức nghiêm trọng. Theo kết quả các
cuộc điều tra thì ở châu á có trung bình sextants lành/ngời (code 0) thấp, (chỉ
chiếm khoảng 0.08) và số trung bình sextants bệnh lý/ngời còn ở mức báo động
[53].
Các nớc Đông Nam á cũng không nằm ngoài tình trạng trên. Điển hình nh

Thái Lan là một nớc có công tác CSSK răng miệng cộng đồng tốt, nhng theo kết
3
quả điều tra toàn quốc thì mới chỉ có 1% lợi hoàn toàn khoẻ mạnh, 58% có túi
lợi nông và 11% có túi lợi sâu [45].
1.1.2. ở Việt Nam
ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu điều tra về bệnh QR với các
phơng pháp, mục tiêu và qui mô khác nhau. Các cuộc điều tra này đều cho kết
quả là tỉ lệ mắc bệnh QR ở nớc ta còn cao.
Theo kết quả điều tra cơ bản trong toàn quốc tiến hành từ năm 1981 - 1983
của viện RHM trung ơng, Nguyễn Văn Cát và cộng sự cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở
miền Nam là 91,3%, còn ở miền Bắc là 82,1% [20].
Trong một điều tra riêng rẽ về bệnh QR ở các tỉnh phía nam Việt Nam và
thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Cẩn và cộng sự cho thấy tỷ lệ ngời có cao răng
rất cao, gặp ở hầu hết các lứa tuổi, viêm lợi luôn đi đôi với cao răng, 1/3 số viêm
lợi sẽ tiến triển sang VQR [2].
Kết quả điều tra cơ bản SKRM các tỉnh phía Bắc năm 1995 cho thấy tỷ lệ
ngời có tổ chức QR hoàn toàn khoẻ mạnh ở 3 nhóm tuổi 12, 15, 34-44 là rất thấp
cha quá 3%. Chơng trình điều tra SKRM toàn quốc năm 2000 do Việt Nam và
úc hợp tác cũng cho kết quả là > 90% ngời đợc khám bị viêm lợi và VQR, chỉ số
CPITN (1 4) > 97% [13].
Theo các tác giả Trần Văn Trờng, Lâm Ngọc ấn, Trịnh Đình Hải trong báo
cáo điều tra SKRM toàn quốc năm 2001 thì tỉ lệ ngời có bệnh QR rất cao ở mức
96,7% trong đó 31,8% có túi lợi bệnh lý nông và sâu [18].
Nh vậy những số liệu trên đều cho thấy tỉ lệ ngời mắc bệnh QR cao, thậm
chí ở mức báo động. Các nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này, cũng nh góp
4
phần giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh QR đạt hiệu quả cao càng cần
đợc chú ý hơn bao giờ hết.
1.2. Những hiểu biết hiện nay về bệnh vùng QR.
1.2.1. Bệnh vùng quanh răng.

Loài ngời đã phát hiện ra bệnh từ trớc công nguyên. Hypocrat đã coi bệnh
này là bệnh chảy máu lợi, đến năm 1850 Pare đã lần đầu tiên mô tả bệnh vùng
QR. Năm 1746 Fauchare đã xác định về mặt lâm sàng của bệnh QR. Năm 1920
Fones là ngời xác nhận bệnh QR một cách đầy đủ. Kể từ đó tới nay bệnh QR
luôn đợc các tác giả trên khắp thế giới chú ý nghiên cứu [15].
Từ cuối thế kỷ 19 nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã đợc tiến
hành và ngày càng có những bớc tiến quan trọng ở tất cả các lĩnh vực nh: dịch tễ
học, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ, các phơng pháp chẩn đoán, dự phòng
và điều trị.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh vùng quanh răng.
Từ lâu ngời ta đã nhận thấy có sự phản ứng qua lại phức tạp của các yếu tố
toàn thân, tại chỗ, cũng nh ngoại cảnh đối với sự hình thành và phát triển của
bệnh [8], [15], [17].
Những năm 1960 trở lại đây ngời ta thấy nổi lên vai trò của vi khuẩn với
các men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ chức QR.[4].
Năm 1965, Loở đã chứng minh ảnh hởng của mảng bám răng (MBR) tới
viêm lợi. Năm 1975, Liondhe đã chứng minh sự liên quan từ viêm lợi dẫn tới
VQR ở chó [17].
5
Rosling (1976) và Soaerholm (1979) cũng kết luận: nếu kiểm soát đợc
MBR và VSRM tốt sẽ làm cho bệnh VQR ổn định, xơng ổ răng bị tổn thơng sẽ
đợc phục hồi [17].
Quan niệm mới hiện nay về sinh bệnh học bệnh VQR đợc thống nhất cho
rằng: Sự khởi phát của bệnh cũng nh sự chuyển từ viêm lợi đến VQR phụ thuộc
vào hai yếu tố chính là [4], [17]:
- Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn
đặc hiệu chiếm u thế.
- Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể .
1.2.2.1. Mảng bám răng (MBR) [16].
MBR đợc coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của

bệnh QR [16].
Về cấu tạo, MBR thực chất là mảng vi khuẩn. Trung bình 1 mm
3
có 10
8
vi
khuẩn gồm 200 loại khác nhau.
Sự hình thành mảng vi khuẩn thờng trải qua 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu là
hình thành mảng vô khuẩn có nguồn gốc nớc bọt, do men carbohydrase hay men
neuraminidase tác động lên acide sialic của mucin nớc bọt làm cho nó kết tủa
lắng đọng trên bề mặt răng. Trên đó vi khuẩn sẽ xâm nhập và giai đoạn hình
thành mảng bám vi khuẩn bắt đầu.
Hai ngày đầu tiên, mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn và trực khuẩn Gram
(+), ngày thứ t có thoi xoắn khuẩn, ngày thứ bảy có vi khuẩn hình sợi Gram (-),
ngày thứ chín xuất hiện xoắn trùng, đến ngày thứ hai mốt mảng bám vi khuẩn
hoàn thiện với tỉ lệ 45-75% vi khuẩn Gram (-). (theo Lisgarten 1976).
Theo vị trí, ngời ta chia ra MBR trên lợi và MBR dới lợi.
6
MBR trên lợi:
Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ yếu có các tế bào
bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tích tụ, có tới 90% là cầu khuẩn và
trực khuẩn Gram (+) và 10% cầu khuẩn Gram (-). Dần dần số vi khuẩn tăng lên,
sau 2 đến 3 tuần tỷ lệ cầu khuẩn, trực khuẩn Gram (-) bằng các loại vi khuẩn
khác. MBR có những vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gram (-) tăng, khởi điểm
cho tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng.
MBR dới lợi:
Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng viêm làm cho bờ lợi
phủ một phần MBR để trở thành MBR dới lợi. Nó phát triển độc lập, với sự tham
gia của dịch rỉ viêm làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn ngày càng
tăng. Tuy cha biết hết loại vi khuẩn nhng ngời ta cũng thấy trong viêm quanh

răng tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đặc hiệu.
MBR có khả năng gây hại cho vùng QR bởi 2 cơ chế tác động:
Tác động trực tiếp:
Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố. Men làm
mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào, làm bong tách nhiều mô dính dẫn tới viêm.
Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xơng.
Tác động gián tiếp:
Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên. Do tính chất
kháng nguyên của mảng vi khuẩn, ngời ta cho rằng những vi khuẩn và sản phẩm
của nó đã khởi động những phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng nh toàn thân. Sản
phẩm từ lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào dẫn đến sự phá huỷ
tổ chức QR.
7
1.2.2.2. Cao răng (CR).
CR đợc hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự lắng cặn muối
canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại sau MBR.
CR bám vào cổ răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính,
gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt CR đi vào bờ lợi, rãnh lợi gây viêm.
Theo vị trí bám, ngời ta cũng phân ra 2 loại CR:
Cao răng trên lợi:
Dễ nhận thấy, thờng có màu vàng hoặc nâu xám; Xuất hiện nhiều ở những
răng cạnh lỗ tuyến nớc bọt nh mặt ngoài răng 6, 7 hàm trên, mặt trong nhóm
răng cửa và răng 6 hàm dới.
Cao răng dới lợi:
Có thể nhìn rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc nhìn qua lợi với ánh sáng
đèn soi. Bám chắc vào răng và thờng có màu xám hoặc đen.
1.2.2.3. Vi khuẩn trong mảng bám răng.
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã đợc chứng minh bằng thực nghiệm từ
những công trình nghiên cứu của Loở năm 1965 [16].
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ rõ một số thành phần của hệ vi khuẩn QR

là những tác nhân gây bệnh làm phát sinh và phát triển bệnh QR [21]. Carlos và
cộng sự (1988) đã tìm ra đợc sự hiện diện của P. intermedia cùng với chảy máu
lợi và cao răng, có liên quan đến mất bám dính ở nhóm thanh thiếu niên Navajo
tuổi từ 14-19.
8
Theo Page và Schroeder (1992) những thể bệnh QR đều phải đợc coi là
những bệnh nhiễm khuẩn, trong đó mỗi bệnh đợc đặc trng bởi sự chiếm u thế của
một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu.
Nhiều vi khuẩn đặc hiệu nh Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitan, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, và những
vi khuẩn khác nh Wolinella recta, Fusobacterium nucleatum, và xoắn khuẩn
Spirochetes thờng kết hợp với nhiều hình thức bệnh QR nặng [3].
Mặc dầu bệnh QR là bệnh nhiễm khuẩn, nhng trong những nghiên cứu sâu
hơn ngời ta thấy dờng nh một vài bệnh lý lại là kết quả từ những đáp ứng của túc
chủ gây ra bởi nhiễm khuẩn.
1.2.2.4. Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể [7], [15], [17].
Sự đáp ứng này có những mặt yếu ở những giai đoạn khác nhau, sự tác động
của nó có thể dẫn đến hiện tợng tự phá huỷ. Những vi khuẩn tác động tại chỗ nh-
ng theo sự phản ứng khác nhau của túc chủ, có khi cùng một lợng MBR cũng sẽ
gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những cá thể khác nhau.
Trớc đây, sự đánh giá những yếu tố bệnh căn nội tại cho thấy không có một
yếu tố nào là quyết định cả, chính vì thế ngời ta chú ý đến tính chất đặc biệt của
vùng QR và tổ chức QR.
Ngày nay, khái niệm đề kháng của vùng QR đợc hiểu nh là khả năng của
tổ chức QR chống lại sự phát sinh của MBR bao gồm:
Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối u nhất.
Phản ứng miễn dịch của vùng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất
trong sự bảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR. Phản ứng miễn
dịch gồm 2 loại: đặc hiệu và không đặc hiệu.
9

Miễn dịch không đặc hiệu: Nớc bọt và các thành phần nớc bọt trong miệng
có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các enzym, đại thực bào và
globulin.
Miễn dịch đặc hiệu bao gồm:
- Miễn dịch dịch thể: là điều kiện để tạo thành những kháng thể của
các globulin miễn dịch, chúng sản xuất plasma có vai trò quan
trọng trong bệnh VQR. Những kháng thể cùng với kháng nguyên
tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể mà trong đó kháng
nguyên đợc trung hoà tại nơi tạo thành của phức hợp phát sinh hoại
tử.
- Miễn dịch tế bào: là đáp ứng miễn dịch chậm, những lymphocyte
nhạy cảm đợc làm môi giới và huy động tới kháng nguyên, trung
hoà kháng nguyên giải phóng tế bào lympho gây viêm.
1.2.3. Phân loại bệnh vùng quanh răng [16].
Việc phân loại bệnh QR là cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Năm 1884
Rhein đã đa ra phân loại đầu tiên. Sau đó hội răng miệng quốc tế (FDI) và hội
nghiên cứu bệnh QR (ARPA) đã đa ra phân loại bệnh QR năm 1958. Tổ chức y
tế thế giới cũng đã có những phân loại năm 1961, 1978 và 1982.
Về tổng quát, hệ thống phân loại trong y học cũng nh trong ngành QR học
có thể đợc chia ra nh sau:
- Theo sự khu trú.
- Theo hình thái.
- Theo bệnh học.
- Theo bệnh căn.
10
Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam và nhiều nớc trên thế giới đang sử dụng
cách phân loại của viện hàn lâm bệnh QR Mỹ AAP năm 1986 (American
Academy of Periodontology). Cách phân loại của AAP đợc sử dụng nhiều vì đơn
giản, nhng đầy đủ và có ích trong thực hành lâm sàng.
AAP chia bệnh QR làm 2 loại là viêm lợi và VQR. Trong VQR đợc chia

làm 3 loại: VQR ngời lớn, VQR ngời trẻ, và VQR với bệnh hệ thống.
Trong các loại VQR thì VQR ngời lớn là quan trọng nhất về tỷ lệ bệnh và
về điều trị, do đó AAP đã phân loại cụ thể VQR ngời lớn nh sau:
Viêm lợi (AAP I): Lợi biến đổi màu sắc, hình dạng, trơng lực, chảy máu
lợi khi thăm khám.
VQR sớm (AAP II): Túi lợi bệnh lý > 3 mm, mất bám dính 2 mm, răng
không lung lay, Xquang tiêu xơng ổ răng ít.
VQR mãn (AAP III): Túi lợi bệnh lý 4 5 mm, mất bám dính < 5 mm,
răng lung lay độ 1, 2; Xquang tiêu xơng ổ răng rõ.
VQR tiến triển (AAP IV): Túi bệnh lý > 5 mm, răng lung lay độ 2, 3;
Xquang tiêu xơng ổ răng nhiều.
Tổng hợp các biến đổi bệnh lý trên lâm sàng AAP đã phân loại các thể bệnh
VQR nh sau:
Thể viêm: VQR đơn giản, VQR phức tạp.
Tổn thơng thoái hoá: VQR cấp ở ngời trẻ.
Tổn thơng tăng sản: Lợi phì đại do các nguyên nhân khác nhau.
Tổn thơng teo: Thoái hoá ở ngời già.
Tổn thơng do sang chấn: VQR do sang chấn.
11
1.2.4. Các chỉ số thờng dùng trong nghiên cứu dịch tễ tình trạng vùng
QR.
Có rất nhiều chỉ số đợc dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh QR, nhng
trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu sử dụng các chỉ số sau [16]:
1.2.4.1. Chỉ số lợi GI (Gingival Index) theo Loở và Silness 1965.
Mục đích: đánh giá mức độ viêm lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trơng lực và
chảy máu khi thăm.
Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (xa, ngoài, gần, trong) đợc thăm khám
cho các răng đại diện (răng 16; 21; 24; 36; 41; 44).
Phơng pháp khám: Răng và lợi đợc thổi khô dới ánh sáng vừa đủ, dùng g-
ơng sáng và sonde quanh răng. Sonde đa ép vào lợi để xác định độ săn

chắc lợi. Đa sonde vào rãnh lợi men theo thành tổ chức mềm để đánh giá
chảy máu.
Tiêu chuẩn đánh giá:
0 = Lợi bình thờng: lợi hồng nhạt, thăm không chảy máu.
1 = Viêm nhẹ: nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm.
2 = Viêm trung bình: lợi đỏ nề, láng bóng, chảy máu khi thăm.
3= Viêm nặng: lợi đỏ, nề, loét, chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên.
Ngỡng tính cho bệnh nhân:
Mức đánh giá Mã số
Rất tốt 0
Tốt 0,1 - 0,9
Trung bình 1,0 - 1,9
Kém (nặng) 2,0 - 3.0
12
Cách tính:
GI cho vùng: một trong 4 mặt lợi ghi mã số từ 0-3.
GI cho một răng: cộng 4 mặt chia 4.
GI cho một nhóm răng: ghi mã số các răng đợc khám trong nhóm chia cho số
răng đã khám.
GI cho cá thể: cộng tất cả các mã số chia cho số răng khám.
1.2.4.2. Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI-S (Simplified oral Hygiene
Index) theo Green và Vermillion 1960, 1975.
Mục dích: Đánh giá mức sạch của miệng bởi mức bám các chất cặn và cao
răng trên bề mặt răng.
Thành phần: Chỉ số OHI-S có hai thành phần gồm: chỉ số cặn đơn giản
(DI-S) và chỉ số cao răng đơn giản (CI-S). Ta có thể ghi 2 mã khác nhau
hoặc kết hợp.
Chọn răng và mặt răng: chọn 6 răng đại diện gồm răng 16, 26, 11, 31 mặt
ngoài; răng 36, 46 mặt lỡi.
Cách tiến hành:

+ Tối thiểu phải khám 2 trong 6 mặt cần khám.
+ Ghi 6 mã số cặn và 6 mã số cao răng từ 0-3 cho mỗi răng.
OHI-S cho cá thể
13
Xác định chỉ số DI-S và chỉ số CI-S: Chia tổng mã số cho tổng số răng
khám; DI-S và CI-S có giá trị từ 0 3.
Xác định chỉ số OHI-S: + Cộng DI-S và CI-S
+ Giá trị OHI-S từ 0 - 6
Tính ngỡng chuẩn:
DI-S và CI-S
OHI-S
Mức đánh giá Mã số
Rất tốt 0
Tốt 0,1 1.2
Trung bình 1,3 3.0
Kém 3,1 6.0
1.2.4.3. Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community
Periodontal Index of Treatment Needs) theo Ainamo - 1982.
Mục đích: khám phát hiện và hớng dẫn cá thể hoặc nhóm về nhu cầu điều
trị quanh răng.
Lựa chọn răng:
Thanh niên và ngời lớn ( 20 tuổi) cung răng đợc chia thành 6 vùng lục
phân. Vùng lục phân phải còn ít nhất 2 răng trở lên còn chức năng. Khi
vùng chỉ còn 1 răng thì cho sang vùng bên cạnh. Nếu vùng không còn
Mức đánh giá Mã số
Rất tốt 0
Tốt 0,1 0.6
Trung bình 0,7 1.8
Kém 1,9 3.0
14

răng nào thì gạch chéo (x). Chỉ tính răng 8 khi nó thế chỗ chức năng
răng 7. Sơ đồ vùng lục phân nh sau:
17 - 14 13 - 23 24 - 27
47 - 44 43 - 33 34 - 37
Khám tất cả các răng của vùng lục phân. ở mỗi vùng lục phân ta lấy chỉ số
của răng đại diện nặng nhất để tính cho vùng lục phân đó.
Trẻ em và thanh thiếu niên: cũng chia cung răng thành 6 vùng lục phân
nh trên, nhng đánh giá mỗi vùng một răng theo sơ đồ sau:
16 11 26
46 31 36
Tiến hành
- Dụng cụ: sử dụng sonde thăm theo qui định của WHO
- Sử dụng sonde thăm để xác định độ sâu của túi, chảy máu và cao
răng.
- Tiêu chuẩn: có 5 mức độ đợc ghi
Code 0 = Tổ chức QR bình thờng.
Code 1 = Chảy máu sau thăm nhẹ.
Code 2 = Cao răng trên và dới lợi.
Code 3 = Túi sâu 4-5 mm.
Code 4 = Túi bệnh lý sâu 6 mm.
15
Ghi mã số:
Bệnh nhân đợc phân loại các mức (O, I, II, III) nhu cầu điều trị cao nhất
trong khi khám:
0 = Không cần điều trị (Code 0)
I = Hớng dẫn vệ sinh răng miệng (Code 1)
II = Hớng dẫn VSRM và làm nhẵn mặt chân răng, loại trừ mảng bám,
sửa lại sai sót trong hàn răng và chụp răng. (Code 2, 3).
III = I + II + Điều trị phức hợp lấy cao răng và làm nhẵn mặt chân
răng, nạo mở có tê và phẫu thuật.

Tóm lại bệnh QR là bệnh nhiễm khuẩn đã đợc công nhận, song bên cạnh đó
ngày nay ngời ta cũng nhận thấy rằng con ngời không ngang nhau trớc bệnh QR.
Ngoài các yếu tố đã đợc biết đến nh tuổi tác, chủng tộc, giới tính, di truyền, tình
trạng kinh tế xã hội... có ảnh hởng tới bệnh QR thì một số bệnh lý toàn thân, đặc
biệt là ĐTĐ cũng đợc biết đến nh là yếu tố nguy cơ của bệnh QR [3].
Các nghiên cứu sâu hơn theo hớng tìm hiểu những yếu tố nguy cơ ảnh hởng
tới bệnh QR, đặc biệt là nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ là rất
cần thiết để hoàn thiện hơn những hiểu biết về bệnh lý phức tạp này.
1.3. Tìm hiểu về bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ)
1.3.1. Bệnh ĐTĐ
Thuật ngữ ĐTĐ mô tả tình trạng rối loạn chuyển hoá đặc trng bởi tình trạng
tăng đờng máu mạn tính, với các rối loạn chuyển hoá glucide, lipid và protein do
sự khiếm khuyết trong quá trình tiết insulin của tuỵ, do sự giảm hoạt động của
insulin hoặc cả hai [11].
16
Bệnh ĐTĐ đã đợc biết đến từ rất lâu với những dấu hiệu lâm sàng kinh điển
bốn nhiều: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều và dấu hiệu cận lâm
sàng bằng sự hiện diện của đờng trong nớc tiểu và đờng máu tăng cao. Hiện nay
ĐTĐ đang có xu hớng ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. ở Việt Nam trong
những năm gần đây, tình hình kinh tế và đời sống xã hội đợc nâng lên thì ĐTĐ
cũng phát triển một cách nhanh chóng, tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ cũng đã
trở thành vấn đề lớn trong y học và cộng đồng [11], [14].
ĐTĐ là bệnh không thể chữa khỏi hoàn toàn, tuy nhiên nếu ngời bệnh đợc
hớng dẫn và tuân thủ tốt về chế độ ăn, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc và cách
phát hiện, phòng ngừa các biến chứng thì các bệnh nhân ĐTĐ có thể ổn định
trong thời gian dài và có khả năng sinh hoạt, công tác bình thờng trong cộng
đồng.
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:
Theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999, ĐTĐ đợc chẩn đoán xác định khi
bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [52]:

Đuờng máu tĩnh mạch ĐTĐ
Lúc đói
7,0 mmol/l ( 126 mg/dl)
2 giờ sau uống 75 gram
glucose trong 200 ml nớc
11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)
Bất kỳ
11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)
1.3.3. Phân loại ĐTĐ.
17
Cách phân loại ĐTĐ cũng thay đổi theo thời gian, và tuỳ quan điểm, tuỳ
hoàn cảnh thực tiễn từng nơi. Hiện nay do có sự hiểu biết sâu hơn về ĐTĐ nên
cách phân loại cũng có nhiều thay đổi [11], [52].
Để đơn giản hoá, trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi trình bày cách
phân loại sau [11], [14].
ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)
ĐTĐ phụ thuộc insulin là loại ĐTĐ đợc đặc trng bởi sự phá huỷ các tế bào
beta của các tiểu đảo Langerhans của tuyến tuỵ dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
Khởi phát lâm sàng thờng đột ngột, xuất hiện ở tuổi < 40 và trẻ em, nhng cũng
có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi.
Lâm sàng:
Thờng ở ngời < 40 và trẻ em. Khởi phát mang tính đột ngột. Hội chứng
bốn nhiều điển hình.
Cận lâm sàng:
Đờng máu lúc đói thờng tăng cao. Đờng niệu (+) tính mạnh. Cêtôn niệu (+)
tính. Nồng độ insulin trong máu thấp. Rối loạn chuyển hoá lipid. Kháng thể
kháng tiểu đảo (+).
ĐTĐ type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)
ĐTĐ type 2 do có sự kết hợp của nhiều bất thờng làm ảnh hởng tới sự bài
tiết insulin và tác dụng của nó lên tổ chức đích. Chính khuyết tật trong việc tiết

insulin và kém nhậy cảm với insulin dẫn tới tình trạng tăng đờng máu mạn tính -
đặc trng cho ĐTĐ không phụ thuộc insulin.
Lâm sàng:
18
Bệnh thờng xuất hiện ở ngời > 40 tuổi. Tiến triển bệnh âm thầm, thờng tình
cờ đợc phát hiện khi khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng bệnh thờng không điển
hình, tuy nhiên có thể đã có những biến chứng tim mạch, thần kinh, đáy mắt...
ngay từ khi đợc chẩn đoán ĐTĐ.
Cận lâm sàng:
Đờng máu lúc đói thờng tăng vừa. Insulin máu bình thờng, hoặc tăng hay
giảm. Cêtôn niệu thờng (-) tính. Kháng thể kháng tiểu đảo (-) tính.
ĐTĐ khác.
ĐTĐ phối hợp với một số tình trạng và hội chứng:
o Thơng tổn tụy.
o Thơng tổn có nguyên nhân hóc môn.
o Thơng tổn gây nên bởi thuốc và hoá chất.
o Các bất thờng thể insulin.
o Những hội chứng có nguồn gốc di truyền
o Các nguyên nhân khác
Bất thờng dung nạp glucoza.
ĐTĐ thai nghén.
1.3.4. Biến chứng của ĐTĐ [14].
Biến chứng chuyển hoá cấp.
- Hôn mê nhiễn toan cêtôn.
19
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Nhiễm toan acid lactic.
- Hạ đờng huyết.
Biến chứng tim mạch
+ Biến chứng vi mạch:

- Biến chứng võng mạc
- Biến chứng thận: protein niệu, suy thận, hội chứng thận h.
+ Biến chứng mạch máu lớn và vừa:
- Biến chứng mạch vành.
- Xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá lipid
- Cao huyết áp, tai biến mạch máu não.
- Bệnh động mạch chi dới
Biến chứng mạn tính khác:
- Biến chứng thần kinh.
- Bệnh lý bàn chân.
- Nhiễm trùng: da, phổi, tiết niệu và đặc biệt là răng miệng - Đây
cũng chính là điểm mà chúng tôi chú ý nghiên cứu trong đề tài này.
1.4. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ.
ảnh hởng của ĐTĐ đến mô QR đã đợc nhiều tác giả trên thế giới chú ý
nghiên cứu.
20
Ngời bệnh ĐTĐ thờng có sng nề lợi tiến triển trong đáp ứng với mảng bám
vi khuẩn [26], [33]. Đáp ứng này có thể liên quan đến mức độ kiểm soát đờng
máu, với những cá thể ĐTĐ đợc kiểm soát tốt có một mức độ viêm lợi giống nh
ở những ngời không mắc ĐTĐ và những cá thể ĐTĐ đợc kiểm soát kém có sự
viêm sng lợi gia tăng một cách đáng kể [28], [34].
Sự phổ biến của VQR ở thanh thiếu niên và ngời lớn mắc ĐTĐ là nhiều hơn
đáng kể so với những ngời không mắc ĐTĐ ở cùng độ tuổi [26]. Trong một phân
tích tổng quát, Papanou đã chứng minh rằng đa số các nghiên cứu đều cho thấy
tình trạng QR của những bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ nặng hơn so với nhóm
chứng không mắc ĐTĐ [41].
Trong một nghiên cứu đợc thực hiện ở bang Arizona với tộc ngời Pima
Indian, nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất thế giới, ngời ta đã thấy rằng sự phổ biến của
mất bám dính và tiêu xơng ổ răng ở ngời ĐTĐ là lớn hơn ở nhóm chứng không
mắc ĐTĐ với cùng độ tuổi. Trong một phân tích đa biến thể nguy cơ, ngời ta đã

thấy rằng những ngời ĐTĐ có nguy cơ mắc VQR lớn hơn 2,8 - 3,4 lần so với ng-
ời không mắc ĐTĐ sau khi đã điều chỉnh về tuổi, giới và tình trạng VSRM [27],
[44].
Cũng trong một nghiên cứu đợc tiến hành trên 3.524 ngời từ 18 tuổi trở lên,
ngời ta đã chứng minh đợc rằng có sự liên quan đáng kể giữa VQR và ĐTĐ.
ĐTĐ có thể không chỉ ảnh hởng tới sự phổ biến, mức độ nặng của VQR mà còn
tới sự tiến triển của bệnh. Nguy cơ tiêu xơng tiến triển ở ngời ĐTĐ lớn hơn 4,2
lần so với ngời không mắc ĐTĐ, và đặc biệt nguy cơ này lớn nhất ở những bệnh
nhân dới 34 tuổi [41].
Tuy nhiên, sự liên quan giữa kiểm soát chuyển hoá của ĐTĐ và bệnh QR
cũng không thật rõ ràng [40]. Một số bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đờng máu kém
phát triển phá huỷ QR nặng, trong khi những ngời khác lại không. Ngợc lại,
21
nhiều bệnh nhân ĐTĐ đợc kiểm soát tốt có sức khoẻ QR tuyệt vời, nhng số khác
lại phát triển VQR.
Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân ĐTĐ mắc
bệnh lâu ngày đợc kiểm soát kém có xu hớng phá huỷ QR nặng hơn những ngời
kiểm soát chuyển hoá tốt. Seppala và đồng nghiệp đã chứng minh rằng những
ngời ĐTĐ đợc kiểm soát kém có tỉ lệ mất bám dính và tiêu xơng tăng đáng kể so
với nhóm kiểm soát chuyển hoá tốt [43]. Tervonen và Oliver chỉ ra rằng những
ngời kiểm soát chuyển hoá kém qua tiến trình 2-5 năm có tỉ lệ túi QR sâu và mất
bám dính lớn hơn đáng kể so với nhóm kiểm soát đờng máu tốt [48]. Nghiên cứu
của Taylor và đồng nghiệp cũng cho kết quả tơng tự [47].
ở Việt Nam, trong một nghiên cứu đợc tiến hành ở thành phố Hồ Chí Minh
trên bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 bằng phơng pháp CPITN, tác giả Trần Thị Kim
Sen đã đi đến kết luận tình trạng bệnh QR ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn so với
nhóm chứng không bị ĐTĐ với p < 0.05 [12]. Gần đây hơn, năm 2002 trong
nghiên cứu của mình về tình trạng QR ở bệnh nhân đái tháo đờng, tác giả Lê Thị
Thanh Nhơn cũng cho kết luận tơng tự [10].
Các công trình nghiên cứu về đáp ứng điều trị của bệnh QR trên bệnh nhân

ĐTĐ cũng đợc nhiều tác giả tiến hành và báo cáo.
Trong nghiên cứu của mình, Christgau và đồng nghiệp thấy rằng những
bệnh nhân ĐTĐ đợc kiểm soát tốt, có đáp ứng với việc điều trị bệnh QR bằng
phơng pháp nạo không phẫu thuật và làm nhẵn chân răng giống nh ở đối tợng
không mắc ĐTĐ sau 4 tháng điều trị [25].
Westfelt và đồng nghiệp cũng thực hiện một nghiên cứu dọc, gồm những
bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng không mắc ĐTĐ với bệnh VQR. Những bệnh
nhân này đợc lấy cao răng và làm nhẵn chân răng, phẫu thuật vạt Widman cải
tiến, và cung cấp các liệu pháp QR mỗi 3 tháng. Sau 5 năm, tác giả thấy có tỉ lệ
22
giống nhau về phơng diện đạt và mất bám dính, và tỉ lệ giống nhau về phơng
diện ổn định mức bám dính, khi so sánh giữa nhóm ĐTĐ với nhóm chứng. Hầu
hết những bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu này đều đợc kiểm soát đờng máu tốt
và trung bình [50].
Trong khi ĐTĐ ảnh hởng đáng kể đến mô QR, thì cũng có những bằng
chứng gợi ý rằng nhiễm trùng QR có khả năng tác động ngợc tới việc kiểm soát
đờng máu ở bệnh nhân ĐTĐ.
Taylor và đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu trên những đối tợng
mắc ĐTĐ type 2 để tìm hiểu rằng liệu VQR nặng có làm tăng nguy cơ đối với
việc kiểm soát đờng máu hay không. Kết quả nghiên cứu cho thấy VQR nặng
làm gia tăng nguy cơ với kiểm soát đờng máu gấp 6 lần [46]. Trong một nghiên
cứu bệnh chứng những ngời lớn ĐTĐ có viêm lợi hoặc VQR nhẹ so với những
bệnh nhân bị VQR nặng, sau 1 đến 11 năm theo dõi, ngời ta thấy ở những ngời
có bệnh VQR nặng có sự phổ biến hơn đáng kể các biến chứng tim mạch và thận
so với nhóm có bệnh QR tối thiểu [49].
Nếu nh nhiễm trùng QR có ảnh hởng tới việc kiểm soát đờng máu, thì một
câu hỏi cần đợc đặt ra là: Việc điều trị VQR bằng cách loại bỏ tác nhân gây bệnh
và giảm sng nề có thể có ảnh hởng tích cực tới việc kiểm soát đờng máu hay
không?
Trong một nghiên cứu trên các đối tợng ĐTĐ type 1 đợc kiểm soát kém có

bệnh VQR, Miller và đồng nghiệp đã đánh giá tác dụng của việc lấy cao răng và
làm nhẵn chân răng kết hợp với dùng thuốc kháng sinh Doxycycline đờng toàn
thân 14 ngày [37]. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc tăng cờng sức khoẻ QR có
tác dụng tích cực với việc kiểm soát chuyển hoá ở ngời ĐTĐ, đồng thời cũng chỉ
ra lợi ích của việc điều trị bệnh VQR ở bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát chuyển hoá
kém.
23
Grossi và cộng sự đã nghiên cứu một số lợng lớn ngời ĐTĐ type 2 kiểm
soát chuyển hoá kém có VQR nặng đợc điều trị nạo dới lợi kết hợp với dùng
Doxycycline đờng toàn thân (100 mg/ngày) hoặc dùng giả dợc trong 14 ngày.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp điều trị nạo dới lợi và Doxycycline toàn
thân cho kết quả cải thiện đáng kể các thông số của kiểm soát chuyển hoá [31].
Ngày càng có nhiều nghiên cứu về mối liên quan, sự tác động qua lại giữa
VQR và ĐTĐ đợc tiến hành, cơ chế của sự ảnh hởng cũng dần đợc làm sáng tỏ.
Những nghiên cứu này giúp chúng ta có đợc hiểu biết đầy đủ, khách quan và
khoa học hơn về bệnh QR cũng nh về các yếu tố nguy cơ, đồng thời mở ra một
hớng mới trong việc phòng và điều trị bệnh QR, đặc biệt là bệnh QR trên bệnh
nhân ĐTĐ.
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 192 bệnh nhân đợc chẩn đoán ĐTĐ
và đợc điều trị nội trú tại khoa nội tiết tiểu đờng bệnh viện Bạch Mai, trong
thời gian từ tháng 10/2005 đến tháng 7/2006.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh nhân còn răng đợc chẩn đoán ĐTĐ
và đợc điều trị nội trú tại khoa nội tiết tiểu đờng bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
+ Những bệnh nhân mất răng toàn bộ.
24

+ Những bệnh nhân trong tình trạng nặng phải nằm theo dõi tại
phòng cấp cứu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu [19].
Sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đ-
ợc thăm khám lâm sàng và ghi số liệu theo mẫu phiếu nghiên cứu in sẵn.
2.2.1. Thu thập thông tin về bệnh ĐTĐ:
Điền đầy đủ thông tin vào phiếu nghiên cứu gồm:
Thời gian mắc ĐTĐ (tính từ khi phát hiện bệnh đến ngày khám).
Tình trạng đờng máu lúc đói khi nhập viện.
2.2.2. Thu thập thông tin về tình trạng QR:
2.2.2.1. Dụng cụ và phơng tiện khám.
Bộ dụng cụ khám nha khoa gồm: khay quả đậu, gơng nha khoa, gắp, cây
thăm quanh răng của WHO (periodontal probe).
Cây thăm QR là dụng cụ thăm khám QR đặc biệt của tổ chức Y tế thế
giới. Tác dụng của cây thăm QR là để đo độ sâu túi lợi, độ MBD quanh răng
phát hiện cao răng dới lợi, phát hiện chảy máu lợi trong và sau khi thăm khám.
Cây thăm dò QR có nhiều loại. Chúng tôi sử dụng cây thăm dò chuẩn có
kích thớc mảnh và nhẹ, đầu cây thăm dò hình cầu có đờng kính 0.5 mm, đa vào
túi lợi nhẹ nhàng mà không gây đau. Cây thăm dò có vạch màu đen dài 2 mm,
giới hạn dới của vạch màu đen cách đầu cùng cây thăm dò 3.5 mm, giới hạn
trên của vạch màu đen cách đầu cùng cây thăm dò 5.5 mm.
25