ĐẶC điểm THƯƠNG tổn VÀ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT GÃY hở đầu dưới XƯƠNG đùi ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHỮ VĂN VINH

ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY H U DI
XNG UI NGI TRNG THANH

đáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU
THUậT

GẫY

TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT - ĐứC

CNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHỮ VĂN VINH

ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY HỞ ĐẦU DƯỚI
XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ PHẪU THUẬT GÃY HỞ ĐẦU DI
XNG UI NGI TRNG THANHđáNH
GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GẫY
TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT - ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoại khoa
Mã số

: CK 62720725

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2015

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AO/ASIF

Hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CT

Chấn thương

ĐDXĐ

Đầu dưới xương đùi

KHX

Kết hợp xương

LCN

Lồi cầu ngoài

LCT

Lồi cầu trong

LLC

Liên lồi cầu

PTV

Phẫu thuật viên

TLC

Trên lồi cầu


TNLĐ

Tai nạn lao động

TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

XQ

X-Quang

PHCN

Phục hồi chức năng


MỤC LỤC
BỘ Y TẾ 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 4
I4
TỔNG QUAN 4
1.1. Đặc điểm giải phẫẫu đầu dưới xương đùi, vùng gối 4
1.1.1. Đầu dưới xương đùi 4
1.1.2. Giải phẫu và chức năng khớp gối 6
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối 9
1.1.4. Tầm vận động của khớp gối 12
1.2. Phân loại gãy đầu dưới xương đùigẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương
đùi 14
1.2.1. Phân loại của Neer 14
1.2.2. Phân loại của Seinsheimer 14
1.2.3. Phân loại của Müller 15
Phân loại của nhóm AO/ASIF 16
1.3. Phân loại gãy xương hở 18
1.3.1. Phân loại gãy xương hở theo Cauchoix (1957) 18
1.3.2. Theo Duparc và Hunte (1981) 18
1.3.3. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo R.B. 18
1.4. Sinh lý liền xương 19
1.4.1. Liền xương kỳ đầu 21
1.4.2. Liền xương kỳ hai 21
1.4.3. Quá trình liền xương xốp 23
1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương 23
1.5. Chẩn đoán gẫy hở đầu dưới trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi 25
1.5.1. Lâm sàng 25


1.5.2. Chẩn đốn hình ảnh 26
1.5.3. Các biến chứng 26

1.6. Điều trị 26
1.6.1. Nguyên tắc điều trị 26
1.6.2. Tình hình điều trị gẫy đầu dưới trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
trên thế giới 27
1.6.3. Tình hình điều trị gẫy đầu dưới trên và liên lồi cầu xương đùi ở Việt
Nam 32
1.7. Vấn đề phục hồi chức năng 33
Chương II2 35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lưa lựa chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. phương Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Các bước tiến hành với bệnh nhân hồi cứu 36
2.2.2. Các bước tiến hành với bệnh nhân tiến cứu 36
2.2.43. Chăm sóc tập luyện sau mổ 47
2.2.54. Đánh giá kết quả 48
2.2.65. Phân tích và xử lý số liệu 51
Chương 3III 52
DỰ KIẾN 52
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. Đăc Đặc điểm chung 52
3.1.1. Phân loại theo tuổi 52
3.1.2. Phân bố theo giới tính 53
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp 53
3.1.4. Phân bố theo nguyên nhân gây tai nạn 53
3.2. Đặc điểm của thương tổn gãy hở đầu dưới xương đùiTLC - LLC 56
3.2.1. Phân bố theo chi tổn thương 56

3.2.2. Phân loại tổn thương theo AO-ASIF 56
3.2.32. Các tổn thương phối hợp 56
3.2.4. Thời điểm phẫu thuật sau tai nạn 59
3.2.5. Các loại phương tiện KHX đã sử dụng theo thương tổn 59
3.2.5. Phương tiện sử dụng để kết hợp xương 59
3.2.6. Lượng máu truyền trong mổ 61
3.3. Kết quả điều trị 61
3.3.1. Kết quả gần 61
3.3.2. Kết quả xa 62
3.23.3. Kết quả điều trị chung 82
3.23.4. Bệnh án minh hoạhọa 84
Chương 4IV 87
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 87
4.1. Các yếu tố dịch tễ học trong nghiên cứu 87
4.1.1. Tuổi 87
4.1.2. Giới 87
4.1.3. Nghề nghiệp 87
4.1.4. Nguyên nhân chấn thương 87
4.2. Đặc điểm tổn thương gẫy TLC – LLC đùi 87
4.2.1. Chi tổn thương 87
4.2.2. Phân loại tổn thương theo AO/ASIF 87
4.2.3. Các tổn thương phối hợp 87
4.2.4.Phân loại kết quả theo tổn thương 87
4.2.5. Kết quả điều trị với gãy kín và gãy hở 87
4.2.65. Liên quan của kết quả với tổn thương phối hợp 87
4.3. Cách thức phẫu thuật 87
4.3.1. Thời gian từ khi gẫy xương đến khi phẫu thuật 87
4.3.2. Đường mổ 87
4.3.3. Phương tiện KHX 87
4.3.4. Lượng máu truyền trong mổ 87

4.4. Kết quả điều trị 87


4.4.1. Kết quả gần 87
4.4.2. Kết quả xa 88
4.5. Các biến chứng sau mổ. 88
4.5.1. Nhiễm khuẩn 88
4.5.2. Cứng duỗi gối sau mổ 88
4.6. So sánh với kết quả của các tác giả khác 88
4.7. Chỉ định phẫu thuật 88
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 89
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng tTiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson –
Bostman 48
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của
Terchiphorst 49
Bảng 3.1. :. Gãy TLC – LLC Ttheo nhóm tuổi 52
Bảng 3.2: . Phân bố theo giới tính 53
Bảng 3.3: . Phân bố theo nghề nghiệp 53
Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân tai nạn 53
Bảng 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn 54
Bảng 3.5: . Phân bố theo chi tổn thương 56
Bảng 3.76: . Các tổn thương phối hợp 56
Bảng 3.9: . Thời gian từ khi gãy xương đến khiđiểm phẫu thuật sau tai
nạn 59

Bảng 3.10: . Phương tiện KHX đã sử dụng theo thương tổn 59
Bảng 3.10. Phân loại theo phương tiện kết hợp xương 59
Bảng 3.11. Sử dụng phương tiện kết xương theo các nhóm tuổi 60
Bảng 3.12. Lượng máu truyền trong mổ 61
Bảng 3.13. Tình trạng vết mổ 61
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện 61
Bảng 3.15. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 62
Bảng 3.16. Kết quả liền xương 62
Bảng 3.17. Phân loại kết quả PHCN theo phân loại tổn thương 64
Bảng 3.18. Phân loại kết quả theo phương tiện kết hợp xương 64
Bảng 3.19. Phân loại kết quả theo tuổi 65
Bảng 3.20. Quá trình tập luyện và PHCN sau phẫu thuật 66
Bảng 3.21. Thời gian bắt đầu tập luyện sau phẫu thuật 66
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả sau phẫu thuật
67


Bảng 3.23. Biên độ vận động của khớp gối 67
Bảng 3.24. Biên độ gấp duỗi khớp gối 67
Nhận xét: 68
Bảng 3.245. Biến dạng gập góc 68
Bảng 3.256. Mức độ ngắn chi 68
Bảng 3.267. Kết quả phục hồi chức năng chung của ba nhóm 69
Bảng 3.31: . Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn PHCNTerchiphost 82

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đầu dưới xương đùi [9] 5
Hình 1.2. Khớp gối phải [10] 7
Hình 1.3. Động mạch khoeo và các nhánh bên [175] 11

Hình 1.4. Phân loại gẫy xương theo Neer [198] 14
Hình 1.5. Phân loại gẫy theo Seinsheimer [2019] 15
Hình 1.6. Phân loại gẫy theo Muller [620] 16
Hình 1.7. Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [21] 17
Hình 2.1. Các loại nẹp dùng để kết hợp xương [69] 39
Hình 2.1. Đường mổ phía trong và phía ngồi [57], [743] 42
Hình 2.2. Kỹ thuật KHX bằng nẹp lồi cầu đùi [73469] 45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
GãyGãy hở đầu dưới xương đùi là loại gãy lồi cầu hoặc trên lồi cầu xương
đùi [1],[2], .
cách mặt khớp 9cm (12cm, 15cm) có vết thương phần mềm thông với ổ
gãy [3]. tThường gặp sau chấn thương rất mạnh, trực tiếp là loại gãy nặng, vết
thương phần mềm dập nát nhiều, xương gãy phức tạp, dễ gây biến chứng, để
lại di chứng liền lệch,hạn chế vận động khớp gối hoặc thoái hóa khớp.
trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là một trong những hình thái gẫy
xương thuộc vùng đầu dưới xương đùi, đây là vùng được giới hạn 9cm phía
dưới của xương đùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [1], [2].
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi chiếm tỉ lệ cao nhất trong số
các loại gẫy xương hở ở đầu dưới xương đùi ngày càng và có xu hướng tăng
cao với thương tổn phức tap theo sự gia tăng các vụ tai nạn giao thông, tai
nạn lao động ở những nước đang phát triển..
Cơ chế chấn thương rất đa dạng và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh
cũng rất khác nhau. cCó thể gặp thương tổn phần mềm ít, xương gãy không
hoặc ít di lệch cho đến tổn thương nặng như khuyết hổng phần mềm lộ xương,
ổ gãy nát thành nhiều mảnh nhiều đoạn.
Theo Mize R.D., tại Mỹ, gãy Theo Mize R.D, tại Mỹ gẫy đầu dưới xương

đùi chiếm 6-7% trong tổng sốcác loại gẫy xương đùi [43]. Tại bệnh viện Việt
Đức, trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương đùi chiếm 50% tổng số ca gẫy đầu dưới xương đùi [4].
. Chẩn đoán gãy hở đầu dướiTLC –LLC xương đùi chủ yếu dựa vào lâm
sàng và X-quang thẳng nghiêng, chụp khớp gối ở nhiều tư thế. Cùng với xu
thế phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật một số phương pháp chẩn


2
đoán khác như siêu âm, doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng
hưởng từ cho thấy rõ tổn thương phối hợp
Việc điều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngồi vấn đề phục hồi hình
thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của chi thể, đảm bảo
cho người bệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh dể
lại các di chứng lệch trục chi cứng khớp
Gãy hở đầu dưới xương đùi trên lồi cầu và liên lồi cầu được điều trị
bằng nhiều phương pháp.
Phương pháp cắt lọc vết thương, xuyên đinh kéo tạ, hoặc bó bột [5],[6].
thường để lại di chứng kênh mặt khớp, can lệch xấu, khớp giả, mất hoặc giảm
chức năng gập duỗi gối và rối loạn dinh dưỡng, phương pháp điều trị được
chọn lựa là kết hợp xương bên trong [7],[8]. Dựa theo phân loai gãy xương
của AO, chọn phương tiện kết hợp xương cho phù hợp. Trước đây, thường kết
hợp xương găm đinh Kirschner,, nẹp vít, đinh Rush hoặc đinh nội tuỷ có chốt.
Mỗi phương tiện kết hợp xương có ưu, nhược điểm khác nhau. Gần đây, các
loại nẹp liền khối: nẹp góc 95o, sau đó là nẹp DCS (Dynamic Condylar
Screw), nẹp lồi cầu đùi ( buttress ), nẹp khóa (locking plate). đĐã được sử
dụng trong điều trị. Các nghiên cứu cho thấy
Điều trị bảo tồn: Kéo nắn bó bột [5],[6].
Kéo liên tục, cố định ngoài, cố định trong.
Điều trị bằng phẫu thuật [7],[8].

Tất cả các phương pháp đều thống nhất đưa đến mục đích phục hồi lại
giải phẫu của chi thể, cố định vững chắc diện gãy để tập vận động sớm., phẫu
thuật kết hợp xương đối với gẫy hở đầu dưới xtrên lồi cầu và liên lồi cầu


3
xương đùi là phức tạp một số trường hợp chưa được như mong muốn và để lạị
nhiều di chứng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh.
Ở Việt Nam, với phương tiện, kỹ thuật và trang thiết bị ở các tuyến còn
hạn chế, chưa đồng đều, tập luyện phuc hồi chức năng sau mổ chưa được tốt.

Chính những đặc điểm trên việc quyết định lựa chọn phương pháp phẫu
thuật phù hợp với điều kiện của mỗi bệnh nhân là hết sức quan trọng.
Ở Việt Nam, với phương tiện, kỹ thuật và trang thiết bị ở các tuyến còn
hạn chế, chưa đồng đều, nên tỷ lệ biến chứng cịn cao.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm thương tổn và
kết quả điều triị phẫu thuật gãy hở đầu dưới Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi ở người trưởng
thành tại bệnh Bệnh viện hữu Hữu nghị Việt - Đức".
nNhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm thương tổnlâm sàng gãy hở đầu
dưới xương đùi ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức., hình ảnh X-quang gãy trên lồi cầu và
liên lồi cầu xương đùi.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫ.y trên lồi
cầu và liên lồi cầu tại Bệnh viện hữu Hữu nghị Việt –
Đức.


4

Chương 1
I
TỔNG QUAN

1.1.

Đặc điểm giải phẫẫu đầu dưới xương đùi, vùng gối

1.1.1. Đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi hơi vuông, và cong ra sau, đầu dưới xương đùi
tiếp khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài.


5

Hình 1.1. Đầu dưới xương đùi [9]
A – Nhìn trước

B – Nhìn sau

1 – Thân xương đùi

6 – Hố gian lồi cầu

2 – Lỗ nuôi xương.

7 – Lồi cầu trong

3 – Củ cơ khép

8 – Mỏm trên lồi cầu trong

4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài

9 – Đường lật lại của bao khớp

5 – Lồi cầu ngoài

10 – Diện bánh chè

+ Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình rịng rọc, tiếp
khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có một rãnh ở giữa
chia diện này thành hai phần, phần ngồi rộng hơn phần trong.
+

Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngồi. Ở giữa có

một hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris).
+

Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên ngồi

của xương chầy, mặt ngồi có mỏm trên lồi cầu ngoài (epicondylus lateralis)
+

Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong

của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus medialis)
và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)

6
1.1.2. Giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:
- Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề).
- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)
[10], [11].
1.1.2.1. Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong,
lồi cầu ngồi và diện bánh chè hay rịng rọc.
- Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy
trong và mâm chầy ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương
ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi
cầu xương đùi.
- Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương
đùi và xương chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm
ngồi hình chữ O. Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai
diện khớp của xương chầy – đùi, làm hạn chế các va chạm khi
vận động. hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang
gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chầy. Khi gấp
khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối
sụn chêm trượt từ trước ra sau vì vậy khi sụn chêm bị tổn
thương tùy theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc lấy bỏ
tránh nguy cơ gây đau và kẹt khớp sau này [12].[],[13].


7
1.1.2.2. Phương tiện nối khớp

Hình 1.2. Khớp gối phải [10]
Hình A – Nhìn từ trước
1 – Lồi củ chầy
2 – Dây chằng bên chầy
3 – Dây chằng ngang gối
4 – Sụn trên trong
5 – Dây chằng chéo trước

*

Hình B – Nhìn từ sau
6 – Dây chằng chéo sau
7 – Lồi cầu ngoài
8 – Dây chằng bên mác
9 – Dây chằng chêm đùi

Bao khớp:
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở đầu dưới xương

đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
*

Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
+ Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chầy đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào

mặt trong đầu trên xương chày.


8
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương
đùi đến chỏm xương mác
+ Các dây chằng trước gồm:
-

Dây chằng bánh chè

-

Mạc hãm bánh chè trong

-

Mạc hãm bánh chè ngồi

Ngồi ra cịn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
+ Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chày và xương đùi.
+ Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngồi lồi cầu trong xương đùi chạy
xng dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chếch
xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày [143],

[154].
* Bao hoạt dịch:
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương
bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng
sau cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ
8 – 10 cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to
chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [15].


9
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối
* Vùng gối được giới hạn:
+ Ở trên: bởi đường vịng trên xương bánh chè hai khốt ngón tay
+ Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy
* Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau
1.1.3.1. Vùng gối trước
* Lớp nơng: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nơng.
* Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối,
dính và hịa lẫn với các mạc hãm bánh chè. Phía ngồi có phần dầy lên thuộc
dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác.
* Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương
bánh chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.
1.1.3.2. Vùng gối sau
Vùng gối sau còn được gọi là vùng khoeo hay hố khoeo. Khi gấp cẳng
chân thì lõm thành hố, nhưng khi duỗi trở thành đầy.
Hố khoeo có hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và
một thành trước.

* Bốn cạnh giới hạn trám khoeo:
+ Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi.
+ Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu.
+ Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân.
+ Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
* Thành sau: Từ ngồi vào trong gồm có
+ Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển
to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh đùi – bì sau.


10
+ Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng
giữa các cơ của trám khoeo. Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì
bắp chân ngồi, thần kinh bì bắp chân trong.
* Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có
+ Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy.
+ Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung.
+ Cơ khoeo
* Các thành phần trong hõm khoeo
Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: động mạch, tĩnh mạch,
thần kinh và bạch mạch.
+ Động mạch khoeo: tiếp theo ĐM đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch
xuống dưới ra ngồi, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của
trám khoeo. Trong trám khoeo, ĐM khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh
chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nơng, từ trong ra ngồi, ĐM nằm
sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ MC.
Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:
+ Hai ĐM gối trên ngoài và ĐM gối trên trong tách từ ĐM khoeo ở phía
trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào
mạng mạch bánh chè.

+ Một ĐM gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai ĐM cơ sinh đơi: Thường có hai ĐM tách ở ngang mức đường
khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đơi.
+ Hai ĐM gối dưới ngồi và ĐM gối dưới trong đi dưới dây chằng bên
của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới
bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh,
chạy trên mặt phẳng xương độ chun giãn ít, khó tái lập tuần hồn nên khi thắt
thì tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do


11
gãy xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này
cần được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [14], [16]
[14].
18

1

Chú thích:

17
16

15
2

14

3

4

13

5

12
11

6

7
8

10

9

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.

ĐM đùi đi qua vịng gân cơ khép
ĐM gối trên ngoài
Đám rối bánh chè
ĐM gối dưới ngoài
ĐM mạch quặt ngược chày sau
ĐM mũ mác
ĐM chày trước
Màng gian cốt
ĐM mác
ĐM chày sau
ĐM quặt ngược chày trước
ĐM gối dưới trong
ĐM gối giữa
ĐM khoeo
ĐM gối trên trong
Nhánh hiển
Nhánh khớp
ĐM gối xuống

Hình 1.3. Động mạch khoeo và các nhánh bên [175]
+ Tĩnh mạch khoeo:

Nằm ở phía sau và ở ngồi ĐM. Có một bao

mạch chung bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách
ĐM và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành
của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với ĐM [156].
+ Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thành
hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy.
- Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu đùi,
vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần
kinh mác sâu.


12
- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên:
nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngồi, các nhánh bì
mác cảm giác cho phía trên ngồi cẳng chân.
Thần kinh chày: tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nơng nhất
và ngồi nhất so với động tĩnh mạch khoeo. Ở vùng khoeo, thần kinh chày
tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh
vận động cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo.
1.1.4. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [164],[187]
* Độ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chày) và động
tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm
trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên.
Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm,
vì sụn này khơng trượt kịp ra sau.
* Xoay chủ động khớp gối

Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 25o thì có thể xoay
ngồi được 40040o, xoay trong được 30O30o.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25O 25o và dây chằng bắt chéo ít
căng.
* Chức năng vận động khớp gối
Tầm vận động chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp –
duỗi, động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy
rằng:


13
0O 0o duỗi và 65O 65o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.
75O 75o gấp để đi lên thang gác.
90O 90o gấp để đi xuống thang gác.
110O 110o gấp để đi xe đạp, xe máy.
Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0O 0o – gấp 140O140o


14
1.2. Phân loại gãy đầu dưới xương đùigẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương đùi
Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi
1.2.1. Phân loại của Neer

Hình 1.4. Phân loại gẫy xương theo Neer [198]
Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [198].
+ * Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch
+ * Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong
+ * Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài
+

* Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

1.2.2. Phân loại của Seinsheimer
Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đùi ra làm 4 loại [2019].
* Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch
* Loại II: gẫy trên lồi cầu
+ Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản
+ Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh.
* Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu
+ Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong
+ Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài
+ Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu.