Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

-1-2-

điều kiện cho nhiều bệnh nhân có cơMỞ
hội được
ĐẦU
điều trị và quay về cuộc sống
bình thường [64]. Nghiên cứu PROACT II (năm 1999) thực hiện tại Hoa Kỳ,
Theo số liệu thống kê năm 2008 của Bộ Y Tế, đột quỵ là nguyên nhân
điều trị can thiệp đường động mạch bước đầu đạt được kết quả an toàn và có
hàng đầu gây tử vong và tàn tật tại Việt Nam [112]. Trong khi đó, tiên lượng
nhiều hứa hẹn. Gần đây, một loạt các nghiên cứu đã cho thấy tính hiệu quả và
hồi phục các khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
an toàn rõ rệt của liệu pháp can thiệp đường động mạch. Tỷ lệ hồi phục chức
bộ phụ thuộc rất lớn vào điều trị ban đầu [55], [134], [146].
năng thần kinh (điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2) tại thời điểm ba tháng của nhóm
Trên thế giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều
điều trị can thiệp động mạch cao hơn hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường
trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tại Việt Nam, liệu pháp
tĩnh mạch đơn thuần: nghiên cứu MR CLEAN là 32,6% so với 19,1%, nghiên
này đã được kiểm chứng về tính hiệu quả và an toàn qua nghiên cứu của Lê
cứu REVASCAT 43,7% so với 28,2%, nghiên cứu SWIFT PRIME 60,2% so
Văn Thành (năm 2010) và Nguyễn Huy Thắng (năm 2012) [11], [12]. Tuy
với 35,5%, nghiên cứu EXTEND IA 71% so với 40%, nghiên cứu ESCAPE
nhiên, liệu pháp này còn nhiều hạn chế như cửa sổ điều trị ngắn và hiệu quả
53% so với 29,3%. Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tử vong tại
điều trị kém trong những trường hợp tắc động mạch lớn. Cửa sổ điều trị ngắn
thời điểm ba tháng ghi nhận không có sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị [38],
trong ba giờ đầu là một nguyên nhân làm hạn chế số bệnh nhân được điều trị
[46], [65], [80], [136].
bằng thuốc tiêu sợi huyết. Tại Hoa Kỳ chỉ có khoảng 4 - 7% bệnh nhân đột quỵ
Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ năm 2008, những kết quả

thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh
bước đầu đã được báo cáo qua các hội nghị của chuyên ngành. Nghiên cứu của
mạch [23], [76], [139]. Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thông mạch máu sau điều trị thuốc
Phạm Nguyên Bình và Vũ Anh Nhị (năm 2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục chức
tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch chỉ đạt 8% đối với trường hợp tắc động
năng thần kinh, chảy máu não có triệu chứng và tử vong theo thứ tự là 55,6%;
mạch cảnh trong và khoảng 30% đối với tắc đoạn gốc động mạch não giữa [156].
11,1% và 16,7% tương tự như các nghiên cứu nước ngoài [1].
Ngoài ra, đối với những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có chống
Như vậy, song song với công tác dự phòng đột quỵ, việc ứng dụng các
chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thì điều trị can thiệp đường động
thành tựu y học hiện đại trong điều trị bệnh lý thiếu máu não cục bộ với mục tiêu
mạch là lựa chọn thích hợp.
giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn tật, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, đang
Trên lý thuyết, điều trị can thiệp đường động mạch có nhiều ưu điểm hơn
là yêu cầu trọng tâm và bức bách của nền y tế nước nhà. Điều trị can thiệp đường
so với đường tĩnh mạch. Thuốc tiêu sợi huyết được đưa trực tiếp đến vị trí động
động mạch tại Việt Nam chưa được thực hiện phổ biến và nghiên cứu đầy đủ.
mạch bị tắc qua ống thông có kích thước nhỏ (microcatheter), do vậy hiệu quả
Với mong muốn góp một phần trong công việc này, chúng tôi thực hiện đề tài:
tái thông động mạch đạt được cao hơn so với đường tĩnh mạch. Ngoài ra, các
“Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp”
chuyên gia can thiệp có thể dùng các dụng cụ cơ học (như penumbra, merci hay
nhằm xác định một phương pháp điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân thiếu máu
solitaire) để lấy cục huyết khối làm tăng hiệu quả tái thông mạch máu [34].
não cục bộ cấp bị tắc mạch máu lớn với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị của liệu pháp này mở rộng lên đến sáu giờ, tạo


-3-

1. Đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng dựa
vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch.
2. Đánh giá mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch qua các
tỷ lệ: chảy máu não có triệu chứng, tai biến liên quan đến thủ thuật và tử
vong.
3. Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại thời
điểm ba tháng dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp
đường động mạch trong sáu giờ đầu.


-4-

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.1.1. Khái niệm
Theo tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não được định nghĩa như
một “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú
hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân do chấn thương sọ não” [7].
Đột quỵ hiện nay được phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não
hay nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu trong não nguyên
phát và chảy máu khoang dưới nhện) [7].
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một bệnh lý phát sinh bởi rối loạn tuần
hoàn não cấp, do mạch máu nuôi vùng mô não đó đột ngột bị tắc đưa đến tình
trạng thiếu máu não và mất chức năng thần kinh tương ứng [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não được quyết định chủ yếu

bởi kháng lực của mạch máu não và có liên quan trực tiếp đến đường kính của
nó. Sự dãn nở của các mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu trong não và
tăng lưu lượng máu não, trong khi đó co thắt mạch máu có tác dụng ngược lại.
Ngoài ra, lưu lượng máu não cũng được quyết định bởi sự thay đổi của áp lực
tưới máu não [99].
Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não tại chỗ là hiện tượng lưu
lượng máu não được duy trì ở mức tương đối ổn định mặc dù áp lực tưới máu
não thay đổi vừa phải. Cơ chế tự điều chỉnh có thể liên quan đến nhiều con
đường. Các cơ trơn mạch máu não có thể đáp ứng trực tiếp với những thay đổi
áp lực tưới máu não, cơ trơn mạch máu não sẽ co lại khi có sự gia tăng áp lực
và dãn ra khi áp lực giảm xuống. Giảm lưu lượng máu não cũng có thể dẫn đến



-5-

não dãn nở các mạch máu thông qua việc bài tiết các chất vận mạch, mặc dù
các phân tử chịu trách nhiệm cho việc này vẫn chưa được xác định. Tế bào nội
mô tiết ra oxit nitric cũng đóng một vai trò trong việc tự điều chỉnh [27].
Lưu lượng máu não được duy trì thông qua cơ chế tự điều chỉnh thường
xảy ra trong phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg. Tuy
nhiên giới hạn này thay đổi theo từng cá nhân. Ngoài giới hạn này, não không
thể bù đắp cho những thay đổi áp lực tưới máu não và tăng lưu lượng máu não
hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi áp lực tương ứng sẽ dẫn đến
nguy cơ thiếu máu não cục bộ ở áp lực thấp và phù nề ở áp lực cao [27].
Lưu lượng
máu não
(CBF)

Ngưỡng CBF tối ưu

Bình thường
Thiếu máu não cục bộ cấp

Biểu đồ 1.1. Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh lý và trong đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính. “Nguồn: Oliveira - Filho J., 2014” [117].
Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơ chế tự điều chỉnh bị suy giảm.
Khi áp lực tưới máu não giảm, các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lưu lượng
máu não [26], [27]. Tuy nhiên, khi áp lực tưới máu giảm vượt quá khả năng bù
trừ của não bộ sẽ dẫn đến hậu quả giảm lưu lượng máu não. Lúc đầu, phân suất
ly trích oxy tăng lên để duy trì mức oxy cung cấp cho não. Khi lưu lượng máu


-6-7-

não cân
với
tiếpnặng
tục giảm,
chỉ chiếm
các cơkhoảng
chế khác
2%cũng
trọngtham
lượng
giacơvào
thể[20].
nhưng cần đến 20% cung
lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy và glucose cho các hoạt
động chuyển hóa [99]. Não chứa rất ít năng lượng dự trữ, vì vậy năng lượng

50
Lưu
lượng
Ứclấy
chếtừtổng
protein
cung
cấp cho
nó chủ yếu
máuhợp
tuần
hoàn và chỉ cần dòng máu bị gián đoạn
-----------------máu não
trong thời gian ngắn là có thể gây chết mô não [48].
(ml/100g/ph
út)
35
Hầu --------------------------------hết các trường hợp đột quỵ
là do
thiếu
não cục bộ, chỉ ảnh hưởng
Ngừng
tổng
hợpmáu
protein,
tăng sử dụng glucose thoáng qua

đến một phần của bộ não và thường liên quan đến một mạch máu duy nhất và
25 -----------------------------------------------phân bởi
glucose

khí, tổn thương
các nhánh
hạ lưu của nó. Vùng mô não đượcThủy
chi phối
mạchkỵmáu
toan hóa mô não

bị ảnh hưởng nhiều nhất. Trong vùng này, các tế bào ở lõi trung tâm của mô
17bị tổn
Suy gian
hoạt thiếu
động điện
bàocục
não sẽ
thương không hồi phục và chết đi nếu thời
máutếnão
-------------------------------------------------------------11dài.---------------------------------------------------------------------Suybịmàng
tế bào một
bộ kéo
Phần mô não nằm ở phía ngoài của vùng mô não
tổn thương,
tế bào
số tế bào có thể nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose do sựChết
khuếch
tán

máu
bàng
Những
tế bàomáu

này não
không
thểmô
Biểu từ
đồcác
1.2.mạch
Ảnh máu
hưởng
củahệ.
giảm
lưu lượng
lênchết
sốngngay
còn và
củacónhu
hồi
nếu lưu
lượng máu não
hồi phục
kịp thời. Lõi trung tâm của mô não
não.phục
“Nguồn:
Oliveira-Filho
J., 2014”
[117].
sẽ chết,
hoặc lưu
có chứa
nãonão
đã dưới

chết, 50
được
gọi là nhồi máu
não.
Vùng
Ở mức
lượngmô
máu
mL/100g/phút
xảy ra
quá
trìnhmô
ức não
chế
có
khả
năng
cứu vãn
đượcdưới
gọi 35
là vùng
“tranh tối tranh
sáng”
Khái
tổng
hợp
protein.
Ở mức
mL/100g/phút,
sự tổng

hợp(penumbra).
protein mất hoàn
niệm
vềgia
vùng
tranh
tối tranh
sáng,thoáng
cũng như
và diễn tiến củasửtổn
toàn và
tăng
sử dụng
glucose
qua.sự
Ở khởi
mức đầu
25 mL/100g/phút,
dụng
thương
hồi phục
những
thenthủy
chốtphân
để hiểu
rõ vềyếm
sinhkhí,
lý bệnh
glucose không
giảm đáng

kể vàlàkhởi
đầuyếu
quátốtrình
đường
dẫn đến
học
củatoan
tìnhmô
trạng
đồng
giúp
hình
thành
tảng
chokinh
các
nhiễm
do thiếu
tích tụmáu
axítnão,
lactic.
Mấtthời
hoạt
động
điện
của nền
tế bào
thần
phương
điều

trị can thiệp [13].
xảy ra ở pháp
16 - 18
mL/100g/phút
và suy bơm ion ở màng nội mô xảy ra ở 10 - 12
1.1.3.
Phân loạiĐây
thiếucũng
máuchính
não Bamford
mL/100g/phút.
là ngưỡng gây ra nhồi máu não [21] (Xem biểu
Đây là phân loại hoàn toàn dựa trên lâm sàng, được thực hiện và kiểm
đồ 1.2).
chứngỞởnhững
một nghiên
đồng,tựvới
543
bệnhđãnhân
nãoáp
ngườicứu
tăngtrong
huyếtcộng
áp, việc
điều
chỉnh
thíchthiếu
ứng máu
ở mức
cục

bộ ở Anh
phân
Bamford,
thành
bốn
lực động
mạch[31].
cao Theo
hơn. Do
đó,loại
việctheo
giảm
huyết ápđột
vềquỵ
mứcđược
bìnhchia
thường
thực
nhóm:
TAC
Anterior
Circulation)
toàn
bộ,quá
PAC
sự có thể
làm(Total
trầm trọng
thêm
quá trình tự- tuần

điều hoàn
chỉnhtrước
xảy ra
trong
trình đột
(Partial
Circulation)
- tuần
trước
một
phần, LAC (Lacunar) - lỗ
quỵ cấp Anterior
và làm giảm
lưu lượng
máuhoàn
não hơn
nữa
[26].
khuyếtNão
và POC
sau.hóa
Cácmạnh
đuôi nhất
S, I hoặc
H thể,
người(Posterior
là cơ quanCirculation)
có mức hoạt- tuần
độnghoàn
chuyển

của cơ


-8-

được thêm vào bốn nhóm trên trong trường hợp không xác định nhồi máu hay
chảy máu (S - Syndrome), hay đã xác định là nhồi máu (I - Infarction) hoặc
chảy máu (H - Hemorrhage). Hình ảnh học chỉ có vai trò xác định là nhồi máu
hay chảy máu chứ không ảnh hưởng đến việc phân nhóm bệnh nhân. Bệnh nhân
thiếu máu não cục bộ được xếp vào một trong bốn nhóm theo các đặc điểm sau:
LACI: Có một trong các hội chứng lỗ khuyết: đột quỵ vận động đơn thuần,
đột quỵ cảm giác đơn thuần, đột quỵ cảm giác - vận động hoặc yếu nửa thân
thất điều. LACI chiếm tỷ lệ 25%.
TACI: Kết hợp cả ba nhóm triệu chứng (1) rối loạn chức năng cao cấp (rối
loạn ngôn ngữ, rối loạn tính toán, rối loạn thị giác - không gian), (2) mất thị
trường đồng danh, (3) khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác cùng bên ở ít
nhất hai vùng chân, tay và mặt. Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức không đánh
giá được chức năng cao cấp và thị trường, thì vẫn coi như có các rối loạn này.
TACI chiếm tỷ lệ 17%.
PACI: Có hai trong ba nhóm triệu chứng của TACI, có rối loạn chức năng
cao cấp đơn thuần hoặc khiếm khuyết vận động hay cảm giác khu trú hơn so
với trong LACI (chỉ một chi hoặc chỉ ở mặt và bàn tay thay vì cả cánh tay).
PACI chiếm tỷ lệ 34%.
POCI: Có bất kỳ đặc điểm nào sau: liệt dây thần kinh sọ cùng bên liệt và/
hoặc giảm cảm giác đối bên, khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác hai bên,
rối loạn thị giác, rối loạn chức năng tiểu não mà không có khiếm khuyết bó dẫn
truyền dài nào, hoặc khiếm khuyết thị trường đồng danh đơn thuần. POCI
chiếm tỷ lệ 24%.

-9-

1.2. VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.2.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Trên lâm sàng, đôi khi rất khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não.
Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn là kỹ thuật hình ảnh được sử dụng phổ
biến nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [72]. Ngoài ra, kỹ thuật này có
thể chẩn đoán chảy máu não hay chảy máu khoang dưới nhện với độ chính xác
cao, cũng như theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có
chuyển dạng chảy máu não hay phù não. Tuy nhiên, CLVT tương đối ít nhạy
trong việc phát hiện các trường hợp thiếu máu não cục bộ có kích thước nhỏ ở
vùng vỏ hay dưới vỏ não, đặc biệt nhất là thiếu máu não cục bộ ở hố sau [18].
Các dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CLVT như: Dấu hiệu tăng quang
hay dấu hiệu tăng quang điểm của động mạch não giữa, dấu mất phân biệt chất
xám chất trắng, giảm đậm độ ở hạch nền, dấu ruy băng ở thùy đảo, cũng như
mất ranh giới của các rãnh vỏ não [32], [107].
Khả năng phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ trên CLVT
rất khác nhau và chỉ dưới 67% các trường hợp được chụp CLVT trong vòng ba
giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Khả năng phát hiện bị ảnh hưởng bởi kích thước
của ổ thiếu máu, mức độ nặng của thiếu máu và thời gian từ khi khởi phát triệu
chứng đến khi làm chẩn đoán hình ảnh. Khả năng phát hiện tăng lên nhờ việc
sử dụng các bảng điểm như Alberta Stroke Program Early CT Score
(ASPECTS) hoặc CT Summit Criteria cũng như việc sử dụng máy chụp cắt lớp
vi tính tốt hơn để phân biệt các tổ chức não bình thường và bất thường [33],
[90]. Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp các thông tin có giá trị về hệ
thống mạch máu trong và ngoài sọ. Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết khối
tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng của động mạch cảnh
và các động mạch đốt sống đoạn cổ. Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trị

- 10 -

rtPA đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Chụp CLVT
mạch máu thường kết hợp CLVT không cản quang và chụp CLVT tưới máu
tạo thành một bộ ba kỹ thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1).

Dấu tăng quang ĐMNG
bên phải

Dấu tăng quang điểm

Dấu ruy băng vỏ não
thùy đảo

Huyết khối ở phần tận (a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC),
động mạch thân nền trên nhân đậu: (L), M1: vỏ não trán trước dưới, M2: vỏ não thùy
thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M3: vỏ não tháiCLVT mạch máu
dương sau. (b) vỏ não thuộc ĐMNG M4, M5 và M6 tương
ứng tiếp nối với M1, M2 và M3.

Hình 1.1. Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim CLVT (mũi tên
trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnh minh họa
thang điểm ASPECTs. “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [64]
1.2.2. Vai trò của chụp cộng hưởng từ
Các chuỗi xung tiêu chuẩn của phim cộng hưởng từ (CHT) não như T1, T2
và FLAIR tương đối kém nhạy với các thay đổi sớm của thiếu máu não cục bộ

- 12
11 -

cấp [106].
Dấu hiệu
Cộngtăng
hưởng
tín hiệu
từ khuếch
động mạch
tán là não
kỹ thuật
giữa chẩn
trên phim
đoán CHT
hình ảnh
tương
đặcứng
hiệu
với
và nhạy
hình
ảnhnhất
tăngđối
quang
với động
thiếu mạch
máu não
nãocục
giữa

bộnhìn
cấp,thấy
tốt hơn
trênnhiều
phim so
CLVT
với phim
không
CLVT
cản
và các xung
quang.
So sánh
khác
trực
củatiếp
CHT.
CLVT
CHT
không
khuếch
cảntán
quang
có độvới
nhạy
CHT
(88ở -bệnh
100%)
nhân
và tắc

độ đặc
hiệu (95
đoạn
gốc-động
100%)
mạch
cao não
trong
giữa
việccho
phát
thấy
hiện
54%
cácbệnh
khu nhân
vực nhồi
biểumáu,
hiện thậm
dấu hiệu
chí ởnày
thời CLVT
trên
điểm rấtkhông
sớm, cản
trong
quang
vòngtrong
vài phút
khi 82%

sau khi
những
khởibệnh
phát nhân
triệu này
chứng
có đột
hìnhquỵ
ảnh
não huyết
cục
[56], [106].
khối trên
CHT
CHT
khuếch
khi sử
tándụng
cho phép
chuỗixác
xung
định
Gradient
kích thước,
Echovị
[57].
trí và tuổi
của tổn
Sothương
với CLVT

cũngthì
như
CHT
có thể
có nhiều
phát hiện
ưu điểm
các tổn
hơnthương
trong chẩn
nhỏ vùng
đoán vỏ
tổnnão
thương
và
dướimô
nhu
vỏ bao
não gồm
hoặc khả
ở sâu,
năng
baonhận
gồmbiết
khuổvực
thiếu
tiểu
máu
nãonão
và ởthân

hố sau;
não. các
Tổnổthương
thiếu máu
ở
những
não
cấp,
khu
kích
vựcthước
này thường
nhỏ ở vỏ
khó
nãohoặc
hoặckhông
ở sâu;nhìn
khảthấy
năngtrên
phân
cácbiệt
xung
thiếu
thông
máu não
thường
cũ
và mới;
củaxác
phim

định
CHT
cáchoặc
tổn thương
phim CLVT
thiếu không
máu não
cảndưới
quang
lâm[22],
sàng[154].
để cung
CHT
cấp
khuếchtintán
thông
vềcó
cơthể
chếxác
độtđịnh
quỵ;các
tránh
tổntiếp
thương
xúc thiếu
với tiamáu
xạ; não
độ phân
dướigiải
lâmvề

sàng.
mặtCác
không
tổn thương
gian
mạnh hơn.
này sẽ
Hạn
cung
chếcấp
củathông
CHT tin
trong
về cơ
bệnh
chếcảnh
đột cấp
quỵ.tính
Chobao
nên,
gồm
giaigiá
đoạn
thành
sớm không
cao,
sau khiphổ
khởibiến,
phátthời
thiếu

gian
máu
chụp
não,phim
tổn thương
tương đối
khuếch
lâu, nhiễu
tán quan
do cử
sátđộng
đượccủa
trên
phim nhân
bệnh
CHT cao
sẽ bao
và các
gồmchống
cả khu
chỉvực
định
nhồi
liênmáu
quan
không
đến bệnh
hồi phục
nhânvànhư
khubịvực

ám tranh
ảnh
tối bị
sợ
tranh
giam
sáng
giữ,cómáy
thể tạo
cứunhịp
sốngtim,
được
bệnh
[56]nhân
(Xem
lú hình
lẫn, hoặc
1.2). có mảnh ghép kim
loại. Hơn nữa, khoảng 10% bệnh nhân không thể nằm yên nên khó thu nhận
được hình ảnh CHT với chất lượng cao [146], [150].
1.2.3. Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền
Chuyên ngành X quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm
gần đây đã có sự phát triển nhanh chóng. Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)
là một kỹ thuật tích hợp dữ liệu số hóa và quá trình xử lý điện toán để tạo hình
ảnh trong y học. Những tín hiệu tia X được xử lý bằng điện tử rồi chuyển đổi
thành dạng số hóa và được vi tính xử lý trước khi hiển thị. Vào đầu thập niên
1970, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật mới về vô tuyến truyền hình, điện số
6 giờ

30 giờ

5 ngày

3 tháng

hóa và chất cản từ làm nổi bật hình ảnh đã làm người ta quan tâm hơn về thu
Hình 1.2. Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thuộc
nhận hình ảnh trong y học. Robb và Steinberg là những người đầu tiên mô tả
chi phối động mạch não giữa bên phải (mũi tên trắng) thay đổi theo thời gian.
việc chụp mạch máu đường tĩnh mạch. Đầu thập niên 1980, chụp DSA đường
“Nguồn: Anne Catherine Kim, 2011” [64]



- 14
13 -

tĩnh mạch
đã được
chấp
nhưsọmột kỹ thuật chẩn đoán thần kinh tiềm năng
1.2.4.
Vai trò
của siêu
âmnhận
xuyên
và những
Siêuứng
âm xuyên
dụng kỹ

sọthuật
đượcsố
Aaslid
đường
giới
động
thiệu
mạch
lần đang
đầu tiên
được
năm
nghiên
1982.cứu
Ngày
rộng
nay,
rãi [118].
siêu
âm xuyên
Chụpsọ
mạch
đã trở
máu
thành
kỹ thuật
một trong
số xóanhững
nền vẫn
phương

là “tiêu
tiệnchuẩn
cơ bản
vàng”
để chẩn
giúp
cho xác
đoán
tìnhđịnh
trạng
chính
tắc hẹp
xác động
mạch mạch
máu não
nội bị
sọ tắc,
ở bệnh
vị trínhân
tắc, thiếu
các hệmáu
thống
nãotuần
cục hoàn
bộ.
phụ,với
So
đánh
cácgiá
phương

toàn cảnh
pháp huyết
trên, siêu
độngâm
học
xuyên
ở não,
sọtừ
thường
đó giúp
được
chochỉ
việc
định
thiết
trên
lậplâm
kế
hoạchvìđiều
sàng
nhiều
trị ưu
[35].
điểm
Trong
nhưbệnh
khá chính
lý độtxác
quỵso
thiếu

với máu
DSA,não
không
cục bộ
xâmcấp,
lấn,điều
rẻ tiền,
trị
canthể
có
thiệp
lặpđộng
lại nhiều
mạchlần
đểtại
phá
giường
vỡ huyết
bệnh.
khối
Dobằng
vậy, thuốc
siêu âm
tiêu
xuyên
sợi huyết
sọ rấtrtPA
có giá
và/trị
hoặc lấy

trong
chẩn
huyết
đoánkhối
cũng
bằng
nhưdụng
theo cụ
dõicơ
diễn
họctiến
nhưđáp
solitaire,
ứng điều
bằng
trị cách
của bệnh
luồn nhân
ống
thôngđiều
được
kíchtrị
thước
can thiệp
nhỏ (microcatheter)
đường động mạch
đến cũng
tận nhánh
như tiêu
mạch

sợimáu
huyết
não
đường
bị tắctĩnh
nghẽn,[37],
mạch
bung[140].
stent bao lấy cục huyết khối, sau đó thu stent lại và kéo ra ngoài
kèm theo
Mộthuyết
số táckhối.
giả đãTừnghiên
đó giúp
cứuđạttăng
được
cường
tái thông
siêu âm
mạch
xuyên
máusọnhanh
trongchóng,
điều trị
tái tưới
can
thiệp
máu
đường
để cứu

động
nhu
mạch
mô não.
và tiêu
Ngoài
sợi huyết
ra, chụp
đường
DSAtĩnh
cònmạch.
giúp đánh
Nănggiá
lượng
mức
độ táiâm
siêu
thông
có thể
mạch
có tác
máu
dụng
bằng
sinh
thang
họcđiểm
phối TICI
hợp với
(Thrombolysis

tác dụng củainthuốc
Cerebral
tiêu sợi
Infarction)
huyết.
Hiệu[61]
ứng(Xem
này đãhình
được
1.3).
sử dụng để tăng cường khả năng tiêu huyết khối
ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp được điều trị với rtPA
[24], [114].

Hình 1.3. Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu. (A). Hình
ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (mũi tên). (B). Động mạch cảnh
trong bên trái được tái thông hoàn toàn (TIMI 3) sau can thiệp lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học solitaire (mũi tên)


- 15 -

1.3. MỘT SỐ TÁC NHÂN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG
CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rtPA
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là hậu quả của vỡ một mảng xơ vữa và/
hoặc kích hoạt sự tạo thành cục huyết khối trong lòng động mạch. Để cứu vùng
thiếu máu tranh tối tranh sáng khỏi bị nhồi máu vĩnh viễn, điều cần thiết nhất
là tìm cách tái lập lại dòng máu não càng sớm càng tốt. Ly giải cục huyết khối
bằng cách dùng chất hoạt hóa plasminogen mô để kích hoạt hệ thống ly giải
fibrin nội sinh, những tác nhân này sẽ chuyển plasminogen thành plasmin rồi

hóa giáng fibrin, một thành phần chủ yếu của cục huyết khối [25].
Trong thực hành lâm sàng, người ta chia tác nhân hoạt hóa plasminogen
thành hai nhóm: tiêu sợi huyết chuyên biệt với fibrin và không chuyên biệt với
fibrin. Những thuốc chuyên biệt với fibrin làm tiêu huyết khối có hiệu quả hơn
và không gây thiếu hụt các yếu tố đông máu hệ thống, vì thế sử dụng sẽ an toàn
hơn. Sau đây là vài nét về các chất tiêu sợi huyết [64].
1.3.1. Một số tác nhân tiêu sợi huyết
Urokinase: Là một serine protease làm chuyển đổi trực tiếp plasminogen
thành plasmin. Urokinase không có tác dụng chọn lọc fibrin nên không chuyên
biệt trên cục huyết khối. Đây là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ nhất [64].
Pro-urokinase: Là một tiền chất của urokinase, có thời gian bán hủy 7 phút
và ái lực mạnh với fibrin. Mặc dù kết quả của nghiên cứu PROACT I và II có
nhiều hứa hẹn, nhưng FDA của Hoa Kỳ vẫn không chấp thuận sử dụng thuốc
tiêu sợi huyết pro-urokinase trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp [64].
Streptokinase: được tiết ra từ beta hemolytic streptococci. Streptokinase
hoạt động tạo thành phức hợp với plasminogen, sau đó phức hợp này tác dụng
chuyển plasminogen thành plasmin, có thời gian bán hủy 16 - 90 phút và có tác
dụng chọn lọc fibrin thấp [64].
Alteplase (rtPA): Là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ hai, có bản chất là



- 17
16 -

enzyme
hoạt
hóatự
plasminogen
nhiên, đượctrên

tạo bề
ra từ
mặt
đáp
củaứng
fibrin,
của tế
cả bào
plasminogen
biểu mô khi
và thành
rtPA, là
mạch
chấtbị
tổn thương.
ban
đầu chủ Chất
yếu của
nàyquá
có khả
trìnhnăng
tiêu chuyển
fibrin trong
plasminogen
lòng mạch
thành
máu,plasmin.
gắn kếtƯu
vớiđiểm
của rtPA

fibrin.
Chất
so ức
vớichế
cáchoạt
thuốc
hóa
tiêu
plasminogen
sợi huyết khác
(PAIs
là có
- Plasminogen
tác dụng chọn
activator
lọc và ái lực
với fibrin, mà
inhibitor),
do vậy
thành
tácphần
dụngquan
chuyên
trọng
biệt
nhất
trênlàcục
PAIhuyết
- 1 ngăn
khối.chặn

Hoạtsựđộng
hoạt của
hóartPA
quá
cũng của
mức
chịuplasminogen
ảnh hưởng bởi
bởisự
chất
kích
rtPA.
hoạtQuá
của trình
fibrin,
lynhờ
giải đó
fibrin
làmtrong
giảm cục
được
huyết
nguy
cơ chảy
khối
gâymáu
tắc động
gây ramạch
do tác
sẽ dụng

làm tan
làmcục
thoái
huyết
hóakhối.
fibrinogen
Cơ chếcủa
tácthuốc.
động của
rtPAchất
có
thời gian
hoạt
hóa plasminogen
bán hủy ngắnbao
(4 -gồm
6 phút).
cả plasminogen gắn fibrin và plasminogen lưu
thông trong
Tenecteplase:
tuần hoànlà(plasmin
thuốc tiêu
tự sợi
do).huyết
Plasminogen
thế hệ thứ
được
ba, hoạt
có bản
hóa

chất
bởilàcác
một
chất
dạnghóa
hoạt
thayplasminogen
đổi về mặt sinh
dẫn học
tới hình
của rtPA,
thànhcó
plasmin
thể sử gắn
dụngfibrin
bằngvà
một
plasmin
liều tiêm
tự do.
tĩnh
mạch duytựnhất.
Plasmin
do bịThuốc
ức chếcónhanh
ái tính
chóng
trên fibrin
bởi α2cao
- antiplasmin,

gấp tám lầncòn
so plasmin
với rtPAgắn
và có
kết
thời bề
trên
gian
mặt
báncủa
hủy
fibrin
lâu hơn
đượcrtPA
bảo (17
vệ tương
phút).đối do sự bất hoạt của α 2 - antiplasmin
và
hóaCơ
giáng
của của
cục thuốc
huyếttiêu
khốisợi
một
cáchrtPA
hiệu quả để hình thành các sản
1.3.2.
chếfibrin
tác dụng

huyết
phẩm thoái giáng fibrin. Tuy nhiên,
một khi α2 - antiplasmin bị tiêu thụ thì
R PLASMINOGEN
s
1 &bị2 ức chế sẽ thoái
plasmin tự doPAI
không
giáng fibrinogen để tạo thành
XIa, các
XIIasản
Kallikrein
phẩm thoái giáng fibrinogen [36], [96]. Các thuốc hoạt hóa plasminogen
rtPA
α2-antiplasmin
PLASMIN
ps đặc hiệu fibrin,
thường hoạt hóa plasminogen gắn fibrin
là các chất
trong khi
α2-macroglobulin
đó những thuốc không phân biệt plasminogen tự do và gắn kết thì không phải
là thuốc đặc hiệu với fibrin (không chọn lọc).
rtPA làThác
thuốc hoạt hóa plasminogen chuyên biệt vớiSản
fibrin,
cóFIBRIN
tác dụngthoái
tan hóa th
phẩm

FIBRINOGEN PS
cục huyết khối tốt,
không PS
làm giảm các yếu tố đông máu hệ thống, điều này là
FIBRIN
đông máu PS
Yếuhoạt
tố ức
chếplasminogen
ly giải
ưu điểm
vượt trộiPS
so với các thuốc
hóa
không chuyên biệt
Thrombin
Thrombin hoạt hóa PS
với fibrin. Tuy nhiên, thuốc này lại có nhược điểm là làm tăng khả năng tái tắc
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tác dụng của rtPA. “Nguồn: Barreto A.D., 2011” [36]
mạch máu. Tỷ lệ tái tắc của nhóm thuốc chuyên biệt với fibrin cao gấp hai lần
Thuốc tiêu sợi huyết, còn được gọi là chất hoạt hóa plasminogen, gây ly
so với nhóm hoạt hóa plasminogen không chuyên biệt với fibrin. Vì thế, thường
giải cục huyết khối bằng quá trình khởi đầu là tiêu fibrin. Hệ thống tiêu fibrin
cần phải dùng kết hợp với thuốc kháng đông sau khi điều trị tiêu sợi huyết để
gồm có plasminogen là một tiền enzym sẽ được chuyển thành enzym hoạt hóa
giảm thiểu tình trạng tái tắc mạch này [96].
plasmin bởi các chất hoạt hóa plasminogen (sơ đồ 1.1). Plasmin sau đó hóa
giáng fibrin thành các sản phẩm hóa giáng fibrin hòa tan. Để khu trú hoạt tính

- 18 -

1.4. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH
Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là nhanh
chóng tái lập tuần hoàn mạch máu não bị tắc nghẽn, nhằm cứu lấy vùng mô não
đang bị tổn thương, giảm thiểu tối đa thể tích vùng nhồi máu não. Các phương
pháp được sử dụng phổ biến trong điều trị tái thông mạch máu bao gồm tiêu
sợi huyết tĩnh mạch, tiêu sợi huyết động mạch, phương pháp lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học.
1.4.1. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố bởi viện Thần kinh và Đột
Quỵ Não Hoa Kỳ đã cho thấy việc sử dụng rtPA đường tĩnh mạch có thể giúp
cải thiện hồi phục các chức năng thần kinh sau ba tháng ở các bệnh nhân thiếu
máu não cục bộ cấp. Bệnh nhân được điều trị bằng rtPA có thêm 30% cơ hội
hồi phục chức năng thần kinh hoàn toàn hoặc tàn tật ở mức độ tối thiểu (tương
đương điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1) so với nhóm bệnh nhân điều trị giả dược.
Trong khi tỷ lệ chảy máu não tăng ở các bệnh nhân dùng rtPA (6,4% so với
0,6%), thì tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng và một năm là như nhau giữa hai
nhóm [147]. Từ kết quả nghiên cứu NINDS, cơ quan quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận liệu pháp điều trị rtPA đường tĩnh
mạch trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với cửa sổ thời gian 3 giờ
đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng. Hiện nay, cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch đã mở rộng lên đến 4,5 giờ sau khi nghiên cứu ECASS III
công bố. Kết quả cho thấy trong cửa sổ thời gian 3 - 4,5 giờ, tỷ lệ đạt điểm
Rankin hiệu chỉnh 0 - 1 ở nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch cao hơn so với nhóm
giả dược (52,4% so với 45,2%) (p = 0,04); tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng
cao hơn (2,4% so với 0,2%, p = 0,008) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa
về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (7,7% so với 8,4%, p = 0,68) [70]. Mặc dù tiêu
sợi huyết tĩnh mạch có nhiều ưu điểm nhưng qua một phân tích gộp trên 53

- 19 -

nghiên cứu ở 2066 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp cho thấy tỷ lệ
tái thông mạch máu của phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch chỉ là 46,2%
[127]. Những nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tái thông mạch máu thấp hơn. Đối
với các trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ, cụ thể là 28,9 - 54,7% đối với tắc
động mạch não giữa, 30 - 80% đối với tắc động mạch cột sống thân nền và 5,9
- 13,9% đối với tắc động mạch cảnh trong [127], [132], [156]. Các động mạch
lớn nội sọ thường bị tắc do cục huyết khối có kích thước lớn và lâu ngày nên
thuốc tiêu sợi huyết thường không đủ khả năng làm tan cục huyết khối hoàn
toàn. Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp không
được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch do những chống chỉ định và những tiêu
chuẩn loại trừ nghiêm ngặt. Ngoài ra, với cửa sổ điều trị hẹp chỉ trong 4,5 giờ
đầu cũng như nhận thức của người dân chưa đầy đủ về các triệu chứng của đột
quỵ nên bệnh nhân thường nhập viện vượt quá thời gian cho phép. Điều này
cũng góp phần làm hạn chế số bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tiêu
sợi huyết đường tĩnh mạch.
1.4.2. Tiêu sợi huyết đường động mạch
Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp đã cho kết quả nhiều hứa hẹn. Do quan sát được mạch máu trên
màn hình, mà liều thuốc tiêu sợi huyết cần thiết cho sự tái thông mạch máu có
thể được giới hạn, tổng liều điều trị đường động mạch là khoảng 1/3 liều tiêm
tĩnh mạch. Tiêu sợi huyết đường động mạch là một lựa chọn điều trị hợp lý cho
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có chống chỉ định tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch (ví dụ, phẫu thuật gần đây).
Vào năm 1950, Sussmann B.J. và Fitch T.S.P. đã báo cáo dùng thuốc tiêu
sợi huyết đường động mạch đầu tiên. Báo cáo mô tả một trường hợp tái thông
thành công động mạch cảnh trong sau khi tiêm plasmin qua đường động mạch
[144]. Tuy vậy phải đến những năm 1990, các nghiên cứu về vấn đề này mới

- 20 -

được thực hiện một cách có hệ thống.
Lisboa phân tích tính hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp điều
trị tiêu sợi huyết đường động mạch qua 27 nghiên cứu [94], bao gồm 852 bệnh
nhân thiếu máu não cục bộ cấp so sánh với 100 bệnh nhân trong nhóm chứng.
Kết quả cho thấy 41,5% bệnh nhân trong nhóm điều trị có mức độ hồi phục tốt
so với chỉ 23% trong nhóm chứng. Tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị cũng thấp
hơn đáng kể so với nhóm chứng (27,2% và 40%), mặc dù tỷ lệ chảy máu não
có triệu chứng được ghi nhận cao hơn ở nhóm điều trị (9,5% và 3%).
Một nghiên cứu của Nedeltchev K. trên 144 bệnh nhân khởi phát đột quỵ
trong 6 giờ đầu được điều trị bằng urokinase [110]. Kết quả được so sánh với
147 bệnh nhân điều trị với aspirin, có cùng độ tuổi trung bình và mức độ nặng
đột quỵ (NIHSS 14). Số bệnh nhân đạt điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2 sau hai
năm ở nhóm điều trị bằng urokinase là 56% so với nhóm điều trị aspirin 42%
(p = 0,037), trong đó nhóm bệnh nhân có điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1 tương
ứng ở hai nhóm là 42,2% và 25,6%.
Nghiên cứu của Brekenfeld C. (năm 2005) gồm 350 bệnh nhân được điều
trị bằng urokinase đường động mạch, tỷ lệ tái thông mạch máu đạt đến 75% khi
kết hợp với các phương pháp can thiệp nội mạch cơ học khác. Tác giả nhận
thấy rằng điểm NIHSS thấp, tuần hoàn phụ tốt, mức độ và thời gian tái thông
mạch máu là các yếu tố tiên lượng tốt. Trong khi đó, đái tháo đường và chảy
máu não có triệu chứng là các yếu tố tiên lượng xấu [41].
Lợi ích của tiêu sợi huyết đường động mạch đã được chứng minh qua kết
quả của một phân tích gộp vào năm 2010 từ năm nghiên cứu ngẫu nhiên có đối
chứng với 395 trường hợp tiêu sợi huyết đường động mạch so với nhóm chứng
(heparin tiêm tĩnh mạch) để điều trị đột quỵ cấp do tắc động mạch lớn (chủ yếu
là động mạch não giữa) [88]. Kết quả đã được báo cáo như sau:

- Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch có tỷ lệ tái thông một phần hoặc


- 21 -

toàn bộ mạch máu (65% so với 18%; OR: 6,4) cao hơn đáng kể và lâm
sàng cho kết quả tốt, được đánh giá qua điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2
(43% so với 28%; OR: 2,1) và một kết quả tuyệt vời với điểm mRS hiệu
chỉnh 0 - 1 (31% so với 18%; OR: 2,1).
- Tiêu sợi huyết đường động mạch có nguy cơ làm tăng tỷ lệ chảy máu não
có triệu chứng (9% so với 2%, OR: 2,9), tuy nhiên không có tăng tỷ lệ tử
vong (21% so với 24%; OR: 0,8; KTC 95%: 0,5 - 1,4).
Hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường
động mạch đối với các trường hợp tắc động mạch não giữa đoạn M 1 và M2
trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, được đánh giá qua hai nghiên
cứu PROACT I và PROACT II [52], [59].
Dựa trên một số dữ liệu có sẵn, người ta đã tìm ra các biến số có ảnh
hưởng đến kết quả của tiêu sợi huyết đường động mạch. Trong một phân tích
gộp từ bảy nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu
máu cục bộ cấp, với 480 bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh trong hoặc động
mạch não giữa, đã ghi nhận thời gian tái thông mạch máu càng kéo dài càng
gia tăng tỷ lệ tử vong và chảy máu não và giảm tỷ lệ hồi phục tốt chức năng
thần kinh [101]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 201 bệnh nhân được điều trị bằng
tiêu sợi huyết đường động mạch (72%) hoặc tĩnh mạch (28%) trong vòng 6 giờ
đầu sau khởi phát đột quỵ cho thấy tăng glucose máu, không tái thông và chảy
máu não là các yếu tố dự đoán độc lập hồi phục lâm sàng xấu. Người ta ghi
nhận, nếu có tăng glucose máu ≥ 150 mg/dL thì tỷ lệ bệnh nhân hồi phục lâm
sàng xấu sẽ cao hơn, bất chấp mạch máu có tái thông hay không [89].

- 23 -

I

EKOS

MERCI

Multi MERCI

sợi huyết cứu PROACT I
1.4.2.1.TiêuNghiên

Tiêu sợi huyết
động mạch

tăng cường
siêu âm

Lấy huyết khối dạng xoắn

PENUMBRA

SWIFT
TREVO

Hút huyết khối

IMS III

SYNTHESIS
EXPENSION

MR CLEAN

Lấy huyết khối dạng stent

26 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu với điểm NIHSS trung bình là 17, được

điều trị bằng pro-urokinase so với 14 bệnh nhân trong nhóm chứng có điểm
rtPA

Huyết khối

NIHSS trung bình là 19. Những bệnh nhân trong nhóm điều trị sử dụng 6 mg
pro-urokinase đường động mạch trong vòng 2 giờ. Truyền heparin tĩnh mạch
trong 4 giờ và bắt đầu truyền cùng thời điểm đối với tất cả bệnh nhân. Trong
nghiên cứu này, không sử dụng các phương pháp hỗ trợ cơ học giúp làm tan
huyết khối. Tỷ lệ tái thông mạch máu (TIMI 2 - 3: 57,7% và 14,3%) và tỷ lệ

Catheter

chảy máu não (15,4% và 14,4%) đều cao hơn so với nhóm điều trị. Một điểm
đáng
tấttrịcả
hợpmạch.
thiếu
máuLaurent
não lớn
hơn

1/3[120]
vùng chi phối
Sơ đồghi
1.2.nhận
Lịch sửlà
điều
cancác
thiệptrường
đường động
“Nguồn:
Pierot,
2015”
động mạch não giữa trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) não đều bị chảy máu
não. Trong nhóm điều trị pro-urokinase, tốc độ tái thông mạch máu phụ thuộc
vào liều heparin. Tại cuối thời điểm 2 giờ truyền pro-urokinase, 81,8% bệnh
nhân điều trị với heparin liều cao (1000 IU/giờ truyền tĩnh mạch trong 4 giờ
sau khi tiêm tĩnh mạch 100 IU/kg) đạt kết quả tái thông mạch máu, so với chỉ
40% trong nhóm heparin liều thấp (2000 IU tiêm tĩnh mạch, truyền 500 IU/giờ
trong 4 giờ). Tuy vậy, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng trong 24 giờ đầu cao
hơn ở nhóm điều trị heparin liều cao (27,3% và 6,7%) [52].
1.4.2.2. Nghiên cứu PROACT II
Nghiên cứu bao gồm 180 bệnh nhân, được phân nhóm điều trị với tỷ lệ
2:1, điều trị bằng pro-urokinase 9 mg kèm truyền heparin liều thấp trong 4 giờ,
hoặc chỉ truyền heparin liều thấp đơn thuần. Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân
có kết quả tốt sau ba tháng (điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2) và tỷ lệ tái thông
mạch máu ở nhóm điều trị là 40% và 66%, so với nhóm chứng 25% và 18%.
Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng trong 24 giờ ở nhóm điều trị là 10% so với
2% ở nhóm chứng. Tất cả các trường hợp chảy máu não xảy ra ở những bệnh
nhân có điểm NIHSS trên 11 (nhóm NIHSS 11 - 20 là 11%, NIHSS > 20 là

- 22 -


- 24 -

13%). Tỷ lệ tử vong sau chảy máu não là 83%. Tăng glucose máu cũng là yếu
tố tiên lượng chảy máu não, các trường hợp glucose máu trên 200 mg/dL có tỷ
lệ chảy máu não là 36% so với 9% ở nhóm glucose máu dưới 200 mg/dL. Tỷ
lệ tử vong ở nhóm được điều trị là 25% so với 27% ở nhóm chứng (p = 0,8),
mặc dù tỷ lệ chảy máu não cao hơn ở nhóm điều trị. Kết quả của những phân
tích gần đây từ nghiên cứu PROACT II cho thấy điều trị pro-urokinase đường
động mạch có lợi ở bệnh nhân nữ hơn bệnh nhân nam. Tuy nhiên, những kết
quả khả quan trên không đủ thuyết phục FDA chấp thuận cho điều trị prourokinase đường động mạch, có lẽ do lo ngại nguy cơ chảy máu não tăng khi
sử dụng thuốc này [59].
Tỷ lệ chảy máu não trong nghiên cứu PROACT II cao hơn các nghiên cứu
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Điều này có thể được giải thích bởi mức độ
nặng của đột quỵ lúc nhập viện trong PROACT II cao hơn so với các nghiên
cứu khác (điểm NIHSS trung bình trong PROACT là 17, trong NINDS là 14
và trong ECASS 2 là 11) [71], [147].
1.4.2.3. Nghiên cứu MELT
Ở nghiên cứu này, các bệnh nhân bị tắc đoạn M1 hoặc M2 động mạch não
giữa trên hình ảnh mạch máu được chọn ngẫu nhiên để truyền urokinase đường
động mạch (liều tối đa: 600.000 UI trong 2 giờ) hoặc giả dược trong vòng 6 giờ
sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ. Việc phá vỡ huyết khối bằng cơ học chỉ
được phép sử dụng với một microguidewire. Nghiên cứu đã bị hủy bỏ sớm bởi
Uỷ ban Chỉ đạo của Nhật Bản sau khi có sự chấp thuận của điều trị rtPA đường
tĩnh mạch ở quốc gia này. Tuy nhiên, nó đã cung cấp một số thông tin quan
trọng. Vào thời điểm nghiên cứu kết thúc, tổng cộng 114 bệnh nhân (57 bệnh
nhân trong mỗi nhóm) được điều trị ngẫu nhiên. Đặc điểm cơ bản ở hai nhóm
tương tự nhau. Điểm NIHSS ban đầu trung bình là 14 ở cả hai nhóm. Tiêu chí

chính (mRS 90 ngày 0 - 2) đạt được ở nhóm điều trị urokinase cao hơn so với


- 25 -

nhóm chứng (49,1% so với 38,6%; OR: 1,54; KTC 95%: 0,73 - 3,23), nhưng
sự khác biệt này không có ý nghĩa (p = 0,345). Tuy nhiên, hai tiêu chí phụ lại
có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ kết quả hồi phục chức năng tốt (mRS 90 ngày 0 - 1)
ở nhóm điều trị urokinase cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (42,1% so
với 22,8%; p = 0,045; OR: 2,46; KTC 95%: 1,09 - 5,54). Ngoài ra, bệnh nhân
với điểm NIHSS 0 - 1 ở ngày thứ 90 của nhóm điều trị bằng urokinase nhiều
hơn đáng kể so với nhóm chứng (35,1% so với 14,0%, p = 0,017). Tái thông
mạch máu một phần hoặc toàn phần đạt được ở 42/57 bệnh nhân (73,7%) điều
trị bằng urokinase đường động mạch. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ
tử vong trong 90 ngày (5,3% so với 3,5%; p = 1,00) hoặc tỷ lệ chảy máu não
trong vòng 24 giờ điều trị (9% so với 2%, p = 0,206) [116].
1.4.3. Kết hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động mạch
Một số nghiên cứu đánh giá kết quả phối hợp điều trị rtPA đường tĩnh
mạch với liều 0,6 mg/kg với đường động mạch. Phương pháp này có nhiều hứa
hẹn so với điều trị duy nhất bằng đường tĩnh mạch hay động mạch.
1.4.3.1. Nghiên cứu EMS giai đoạn I (The Emergency Management of Stroke
Bridging Trial)
Nghiên cứu được thiết kế mù đôi, có nhóm chứng, thực hiện tại nhiều
trung tâm. Mục đích so sánh điều trị alteplase (17 bệnh nhân) hoặc giả dược
(18 bệnh nhân) đường tĩnh mạch kèm rtPA đường động mạch ngay sau đó. Mức
độ tái thông mạch máu TIMI 3 đạt được ở 6 bệnh nhân trong nhóm rtPA tĩnh
mạch - động mạch và chỉ 1 bệnh nhân trong nhóm giả dược - rtPA động mạch
(p = 0,03). Tuy vậy, không có sự khác biệt về kết quả hồi phục giữa hai nhóm
sau 10 ngày và 3 tháng. Tỷ lệ chảy máu não ở nhóm điều trị (2/17) cao hơn so
với nhóm chứng (1/18). Cả hai trường hợp chảy máu não trong nhóm điều trị

đều ở mức độ nặng [91].


- 26 -

1.4.3.2. Nghiên cứu IMS I (The Interventional Management of Stroke)
Nghiên cứu được tiến hành tại nhiều trung tâm, thiết kế mở và không có
nhóm chứng. 80 bệnh nhân với điểm NIHSS trung bình là 18, nhập viện trước
3 giờ sau khi khởi phát đột quỵ, được điều trị bằng rtPA đường tĩnh mạch với
liều 0,6 mg/kg, liều tối đa là 60 mg, 15% tiêm tĩnh mạch và phần còn lại được
truyền trong 30 phút. Điều trị rtPA đường động mạch qua catheter được thực
hiện ngay sau đó ở 62/80 bệnh nhân. 2 mg rtPA được bơm trên bề mặt cục
huyết khối, 2 mg bơm ngay tại cục huyết khối, sau đó truyền động mạch 9
mg/giờ trong 2 giờ hoặc cho đến khi tái thông mạch máu hoàn toàn, tổng liều
22 mg. Sau mỗi 15 phút chụp kiểm tra mạch máu não một lần. Kết quả được so
sánh với nhóm điều trị giả dược và rtPA tĩnh mạch trong nghiên cứu NINDS.
Tỷ lệ tử vong không có sự khác biệt giữa ba nhóm (16% trong nghiên cứu IMS
I so với 24% ở nhóm giả dược và 21% ở nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch trong
nghiên cứu NINDS). Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 6,3% tương đương với
6,6% trong nghiên cứu NINDS. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau ba tháng
trong nghiên cứu IMS I cao hơn có ý nghĩa so với nghiên cứu NINDS (OR:
2,18; KTC 95%: 1,20 - 3,99). Tỷ lệ tái thông mạch máu hoàn toàn (TIMI 3) và
tái thông mạch máu một phần (TIMI 2) là 11% và 56% trong IMS I [77].
1.4.3.3. Nghiên cứu IMS II
Nghiên cứu này được tiến hành ngay sau nghiên cứu IMS I với 73 bệnh
nhân có điểm NIHSS trung bình là 19. Sự khác biệt của IMS II so với IMS I là
sử dụng catheter EKOS phối hợp đưa rtPA và sóng siêu âm đến trực tiếp cục
huyết khối. Bệnh nhân trong độ tuổi 18 - 80, với điểm NIHSS trung bình ≥ 10,
bắt đầu bằng rtPA tĩnh mạch 0,6 mg/kg, liều tối đa 60 mg, 15% tiêm tĩnh mạch
và phần còn lại được truyền trong 30 phút. Những bệnh nhân được ghi nhận có

huyết khối ở mạch máu trong hay ngoài sọ, tiếp tục điều trị bằng alteplase động
mạch liều tối đa 22 mg kèm với sóng siêu âm tần số thấp qua catheter EKOS