ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG bộ câu hỏi FACT HEP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

TRẦN THỊ HUYỀN NGA

§¸nh gi¸ chÊt lîng cuéc sèng
cña bÖnh nh©n ung th biÓu m« tÕ bµo gan
b»ng bé c©u hái FACT- Hep
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62722050
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. Đào Văn Long

HÀ NỘI - 2015
MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát, trong đó 85 - 90% là ung thư biểu mô tế bào
gan (UTBMTBG), là loại ung thư rất thường gặp. Trên thế giới, UTBMTBG
đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc và đứng thứ 3 về tỉ lệ tử vong trong các loại ung thư
[1]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTBMTBG hiệu chỉnh theo tuối khá cao, chiếm
hơn 20%, do có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B cao [2]. Chính vì vậy, các vấn
đề liên quan đến UTBMTBG hiện nay là chủ đề rất được quan tâm nghiên
cứu.
Trước đây, tiên lượng của bệnh nhân UTBMTBG rất kém, thường chỉ
sống thêm 6 tháng đến 1 năm kể từ khi chẩn đoán. Đến nay, các tiến bộ về
chẩn đoán và điều trị, cùng với sự tăng trưởng kinh tế và dân trí khiến cho
người dân quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn, tỉ lệ phát hiện UTBMTBG ở
giai đoạn sớm ngày càng tăng lên. Do đó, các bệnh nhân được phát hiện ở các
giai đoạn bệnh khác nhau, từ khi chưa có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được
khối u trên chẩn đoán hình ảnh, có thể điều trị gần như triệt để, đến giai đoạn
ung thư di căn nhiều vị trí, chỉ còn có thể điều trị bằng chăm sóc giảm nhẹ và
giải quyết triệu chứng. Thực tế và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân UTBMTBG phụ thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh.
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là vấn đề mới ngày càng được sự
quan tâm của người bệnh cũng như những người làm công tác chăm sóc sức
khỏe. Đối với bệnh nhân UTBMTBG, CLCS được đánh giá bằng nhiều bộ
câu hỏi khác nhau, trong đó bộ câu hỏi FACT - Hep (FACT- hepatobiliary)
được sử dụng nhiều và đã được chứng minh tính tin cậy, tính giá trị bằng
nhiều nghiên cứu. Bộ câu hỏi này được hình thành dựa trên bộ câu hỏi FACT
– G (FACT- general), nằm trong hệ thống bộ câu hỏi FACIT (Functional
assessment of chronic illness therapy) do tác giả David Cella biên soạn từ
năm 1997, đã được dịch và áp dụng rộng rãi ở hơn 40 nước.

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế và do tình trạng gia tăng nhanh
chóng các bệnh ung thư, CLCS của nhóm bệnh nhân này chưa được quan tâm
đúng mức. Hiện nay, đối với nhóm bệnh nhân UTBMTBG, chưa có nghiên
cứu nào đánh giá về CLCS của bệnh nhân được thực hiện.


6

Vì các lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan bằng bộ câu
hỏi FACT- Hep” với 2 mục tiêu:
1.
Đánh giá CLCS của bệnh nhân UTBMTBG bằng bộ câu hỏi FACT – Hep.
2.
So sánh CLCS của bệnh nhân UTBMTBG theo giai đoạn Child pugh và Barcelona bằng bộ câu hỏi FACT – Hep.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học UTBMTBG
UTBMTBG là một trong các ung thư thường gặp. Theo GLOBOCAN
(2012), UTBMTBG đứng thứ 5 về tỉ lệ mắc trên toàn thế giới. Các nước đang
phát triển có tỉ lệ mắc UTBMTBG cao hơn các nước phát triển, chiếm tới
83% trong số 782000 ca mới mắc. Trong đó, Việt Nam thuộc khu vực Đông
Á và Đông Nam Á, có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi cao nhất, lần lượt là
khoảng 31 và 22 trên 100000 dân [2].
UTBMTBG chiếm khoảng 9.1% các ca tử vong do ung thư, trong đó tỉ
lệ tử vong/ mắc chung là 95% và tỉ lệ này theo khu vực cũng tương tự. Do đó,
khu vực Đông Á và Đông Nam Á cũng là nơi có số tử vong cao nhất [2].
Trước đây, thời gian sống thêm trung bình của UTBMTBG không cao
do thời gian đầu bệnh nhân hầu hết không có triệu chứng, chỉ phát hiện khi

bệnh đã ở giai đoạn tiến triển hay giai đoạn muộn. Theo nghiên cứu của Zhao
và CS tại Trung Quốc trên 743 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan, nghĩa là
bệnh nhân ở giai đoạn gần như sớm nhất và được điều trị triệt để, thời gian
sống thêm trung bình cũng chỉ là 72 tháng, và tỉ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và
5 năm lần lượt là 91.5%, 70.3% và 55.3% [3].
Các nguyên nhân gây ra UTBMTBG gồm có viêm gan B, viêm gan C,
rượu, bệnh gan thoái hóa mỡ, xơ gan và Aflatoxin, trong đó viêm gan B hay


7

viêm gan C được cho là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm hơn 80%. Các
nước có nguồn lực y tế cao thì nguyên nhân chủ yếu là viêm gan C, trong khi
các nước châu Á, châu Phi có nguồn lực y tế trung bình và thấp thì nguyên
nhân chính lại là viêm gan B [4].
Tuổi mắc bệnh UTBMTBG thay đổi tùy theo từng khu vực, tỉ lệ mắc
và nguyên nhân gây bệnh. Các nước phát triển có tỉ lệ mắc viêm gan C cao
hơn thì có tuổi mắc ung thư gan cao hơn, như tại Nhật Bản, nhóm người già
trên 75 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất [5] . Các nước đang phát triển có tỉ lệ mắc
viêm gan B cao hơn, tuổi mắc ung thư gan thường thấp hơn.
Ở Việt Nam, các nghiên cứu ở một số tỉnh thành cho thấy UTBMTBG
rất thường gặp. Cũng giống như các nước trong khu vực Đông Nam Á, tỉ lệ
mắc UTBMTBG hiệu chỉnh theo tuổi ở nước ta khá cao, hơn 20/100000 dân,
đồng thời với tỉ lệ tử vong cao nhất trong các nguyên nhân tử vong do ung
thư, 31% ở nam và 20% ở nữ [6]. Nguyên nhân gây UTBMTBG ở nước ta
chủ yếu là virus viêm gan B. Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B chiếm
tới hơn 70% các bệnh nhân UTBMTBG [7],[8]. Tuổi mắc bệnh UTBMTBG
dao động từ 40 đến 60 tuổi, là độ tuổi lao động chính, đóng góp nhiều cho xã
hội. Chính vì vậy, nhóm bệnh nhân UTBMTBG rất cần được quan tâm nghiên
cứu để cải thiện về khả năng chẩn đoán, điều trị cũng như CLCS để giảm bớt

gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng chỉ xuất hiện vào giai đoạn muộn, khi u lớn chiếm chỗ nhu mô
gan lành gây ảnh hưởng đến chức năng gan hay khi u xâm lấn các cấu trúc
xung quanh. Tuy nhiên triệu chứng ở giai đoạn này cũng không đặc hiệu, rất
dễ nhầm lẫn với các bệnh gan mạn tính khác. Ngày nay, sự phát triển của các


8

biện pháp sàng lọc đối tượng nguy cơ cao và sự tiến bộ của các phương pháp
cận lâm sàng đã giúp chẩn đoán nhiều bệnh nhân UTBMTBG ở giai đoạn
sớm, chưa có triệu chứng.
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện ung
thư gan khi đi khám định kì, hoặc tình cờ siêu âm ổ bụng phát hiện khối u
gan. Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc
hiệu như mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ…
Giai đoạn muộn hơn, các triệu chứng thường gặp cũng không đặc hiệu
giống các bệnh ung thư nói chung, như gầy sút cân nhiều, mệt mỏi nhiều, ăn
kém, chướng bụng, ỉa chảy, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép hay di căn
gây khó thở.
1.2.2. Triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn đầu, có thể không phát hiện được triệu chứng nào trên bệnh
nhân. Giai đoạn sau có thể phát hiện gan to với đặc điểm bờ không đều, mật
độ chắc, ấn có thể đau, nghe có thể thấy tiếng thổi do tăng sinh mạch. Triệu
chứng khác hay gặp là cổ chướng, thường là cổ chướng dịch tiết hay dịch
máu, có thể tìm thấy tế bào ung thư trong dịch cổ chướng. Tuần hoàn bàng hệ,
xuất huyết tiêu hóa khi u xâm lấn chèn ép mạch cửa. Vàng da khi suy gan hay

u chèn ép đường mật. Gầy sút cân, thể trạng gầy, hạch thượng đòn cũng có
thể gặp khi ung thư ở giai đoạn muộn, di căn [9].
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Alpha Fetoprotein (AFP)
AFP là một protein bào thai. Bình thường, sau khi sinh, nồng độ AFP
giảm thấp, chỉ còn một lượng nhỏ khoảng dưới 10 ng/ml do gan, niêm mạc
đường tiêu hóa sản xuất. AFP cao ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy


9

gan. Việc sử dụng AFP để chẩn đoán UTBMTBG và giá trị ngưỡng của AFP
dùng cho chẩn đoán UTBMTBG còn chưa thống nhất. Theo khuyến cáo của
Hội gan mật châu Âu 2012, AFP đã không còn được sử dụng trong chẩn đoán
UTBMTBG [10]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, AFP vẫn được sử dụng như một
chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các
trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chưa phát
hiện được. Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400
ng/ml. Tại khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi sử dụng ngưỡng
200 ng/ml [11]. Ngoài ra, AFP còn có giá trị trong việc theo dõi, đánh giá
điều trị và tiên lượng UTBMTBG [12], [13].
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, giá
thành rẻ, cho kết quả nhanh, có thể làm lại nhiều lần để phát hiện và theo dõi
UTBMTBG. Các máy siêu âm hiện đại hiện nay có thể phát hiện ra 100%
khối u trên 2 cm, trên 50% khối u 1 - 2 cm và khoảng 20% khối u dưới 1 cm.
Với độ nhạy 58% - 89%, độ đặc hiệu trên 90%, không xâm nhập và mức chi
phí chấp nhận được, siêu âm được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc các đối
tượng nguy cơ [10], [14].

Các dấu hiệu của khối u trên siêu âm có thể là khối giảm âm, tăng âm
hay hỗn hợp. Các hình ảnh này không đặc hiệu, nên siêu âm chỉ được coi là
một phương pháp sàng lọc, giúp phát hiện khối u trong gan. Ngoài ra, dùng
siêu âm có thể xác định được kích thước, vị trí khối u, mức độ chèn ép của
khối u với đường mật, mạch máu. Siêu âm cũng đánh giá các bệnh lý gan
nền như xơ gan và các biến chứng của nó như tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
cổ chướng…Những điều này giúp lựa chọn các biện pháp điều trị cho bệnh


10

nhân, cũng như giúp thực hiện các biện pháp điều trị can thiệp chính xác,
an toàn hơn.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Phương pháp chụp CLVT áp dụng trong chẩn đoán UTBMTBG là
chụp CLVT xoắn ốc 3 pha. Đối với chẩn đoán UTBMTBG, phương pháp này
có độ nhạy 67,5% và độ đặc hiệu 92,5% [15]. Độ nhạy giảm dần theo kích
thước khối u. Với u trên 2 cm, u 1 - 2 cm, u dưới 1 cm, độ nhạy lần lượt là
100%, 60% và 43% [16].
Trên CLVT, hình ảnh điển hình của UTBMTBG là khối ngấm thuốc
nhanh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn. CLVT
cũng giúp đánh giá xâm lấn mạch, từ đó giúp đánh giá giai đoạn ung thư gan
để lựa chọn điều trị. Mặt khác, CLVT là phương pháp giá trị trong việc theo
dõi đáp ứng sau điều trị khối ung thư.
1.3.2.3. Cộng hưởng từ (CHT)
Trong một phân tích gộp của Colli A năm 2006, CHT có độ nhạy là
80,6% và độ đặc hiệu là 84,8% [15]. Hình ảnh UTBMTBG trên CHT là khối
giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, ngấm thuốc nhanh thì động
mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch, thì muộn. Ngoài ra, CHT có pha
Diffusion cho thấy khối u tăng tín hiệu.

1.3.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Chụp mạch máu có độ nhạy 69% [17]. Trên phim, khối u tăng đọng
thuốc do tính chất tăng sinh mạch.
Chụp PET (positron emission tomography) trong UTBMTBG có độ
đặc hiệu thấp vì nhu mô gan lành cũng có tốc độ chuyển hóa với glucose cao.
Các khối ung thư sẽ tăng bắt thuốc, nhưng khó phát hiện.


11

1.3.3. Tế bào học và mô bệnh học
1.3.3.1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm
Phương pháp phổ biến hiện nay để lấy bệnh phẩm gan làm xét nghiệm
là chọc hút gan bằng kim nhỏ. Các phương pháp chọc hút gồm chọc hút mù,
chọc hút dưới hướng dẫn của Xquang, chọc hút dưới hướng dẫn của soi ổ
bụng, chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, chọc hút dưới hướng dẫn của
CLVT, chọc hút dưới hướng dẫn của CHT và chọc hút tế bào gan qua đường
tĩnh mạch. Kim chọc hút có đường kính nhỏ từ 0.6 - 0.9 mm. Chọc hút là kỹ
thuật ít xâm lấn, hiệu quả cao.
Phương pháp khác là sinh thiết gan, sử dụng khi vẫn còn nghi ngờ
UTBMTBG mà các biện pháp khác chưa thể khẳng định chẩn đoán. Đây là
phương pháp sử dụng kim sinh thiết chọc vào nhu mô gan để lấy mảnh bệnh
phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán và định loại ung thư
gan [18]. Các biến chứng khi chọc sinh thiết gan là chảy máu, tràn khí màng
phổi, thủng tạng rỗng, thấm mật phúc mạc…, trong đó chảy máu là biến
chứng thường gặp nhất [19]. Phương pháp này ít được sử dụng hơn do hiệu
quả của phương pháp chọc hút tế bào và do nguy cơ biến chứng cao.
1.3.3.2. Tế bào học
Tế bào học là phương pháp an toàn và có độ chính xác cao. Nghiên cứu
tại Việt Nam năm 1993 về giá trị của tế bào học trong chẩn đoán UTBMTBG

cho kết quả độ nhạy là 90 - 95% và độ đặc hiệu là 91 - 93% [20].
Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tế bào học gồm: tế bào kích
thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan;
có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có
thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình; xuất
hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ.


12

1.3.3.3. Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Tuy nhiên, do
tính chính xác cao của tế bào học và sự khó được chấp nhận của bệnh nhân
đối với thủ thuật sinh thiết, đối với UTBMTBG, sinh thiết làm mô bệnh học
chỉ làm trong số ít trường hợp. Độ chính xác phụ thuộc vào người làm sinh
thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh. Độ nhạy của
phương pháp là 70 - 90% [10].
Mô bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào
học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể
ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình.
1.4. Chẩn đoán xác định
Khai thác kĩ tiền sử về viêm gan B, C, viêm gan mạn, xơ gan, nghiện
bia rượu và đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ chướng, vàng da, xuất
huyết dưới da. Các xét nghiệm bổ sung như ALT, AST, GGT, albumin,
bilirubin, đông máu, HbsAg và anti - HCV (nếu dương tính định lượng HBV DNA hoặc HVC - RNA) và chụp Xquang tim phổi thẳng hoặc CLVT phổi sẽ
giúp củng cố chẩn đoán.
•
-

Chẩn đoán xác định:

Có bằng chứng mô bệnh học hoặc tế bào học.
U gan + AFP > 400 ng/ml + nhiễm virus viêm gan B hoặc viêm gan C.
Kiểm tra trên siêu âm thấy có u:
+ U < 1 cm: kiểm tra 3 tháng 1 lần trong 18 tháng.
 Nếu u to ra: thực hiện quy trình như với các u > 1 cm.
 Nếu u giữ nguyên kích thước: sau 18 tháng kiểm tra thường quy
mỗi 6 - 12 tháng.
+ U 1 - 2 cm, chẩn đoán xác định khi:
 Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động


(siêu âm có thuốc cản âm, CLVT, CHT, chụp động mạch gan)
Hình ảnh điển hình với 1 phương pháp + aFP > 200 ng/ml.


13

+ U > 2 cm, chẩn đoán xác định khi hình ảnh điển hình với 1 phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc hình ảnh không điển hình nhưng có aFP > 400
•

ng/ml.
Hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan trong thực hành lâm sàng ở nước ta:
Tổn thương trên siêu âm

Theo dõi mỗi 3 tháng
trong vòng 18 tháng

Hơn 2 cm

1-2 cm

U < 1cm

*H/a điển hình với 2pp

*H/a điển hình với 1pp

*H/a điển hình với 1pp +
aFP > 200ng/ml

*H/a ko điển hình + aFP
> 400 ng/ml

1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG
Có nhiều bảng phân loại như phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda,
phân loại theo Barcelona…, trong đó phân loại giai đoạn theo Barcelona được
áp dụng rộng rãi nhất.
•

Phân loại giai đoạn theo Barcelona [9]:
+ Giai đoạn rất sớm (giai đoạn O): thể trạng tốt, Child Pugh A, u 1 khối
< 2 cm, chưa xâm lấn mạch và chưa di căn.
+ Giai đoạn sớm (giai đoạn A): thể trạng tốt, Child Pugh A - B, số khối u
≤ 3 khối, kích thước u ≤ 3 cm, chưa xâm lấn mạch hay chưa di căn.
+ Giai đoạn phát triển (giai đoạn B): thể trạng tốt, Child Pugh A - B, u
lớn hoặc nhiều khối, nhưng chưa xâm lấn mạch, chưa di căn.
+ Giai đoạn muộn (giai đoạn C): thể trạng trung bình, Child Pugh A - B,
u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn.
+ Giai đoạn cuối: thể trạng kém, Child Pugh C, di căn xa và xâm lấn mạch.

14

1.6. Điều trị UTBMTBG
Điều trị UTBMTBG phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Ngày nay, phân loại
Barcelona là phân loại được sử dụng rộng rãi để phân giai đoạn ung thư gan,
từ đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
Với UTBMTBG ở giai đoạn O (giai đoạn rất sớm) và giai đoạn A (giai
đoạn sớm), các phương pháp điều trị triệt để được áp dụng, bao gồm ghép
gan, phẫu thuật cắt gan, đốt nhiệt qua da và tiêm cồn. Các phương pháp này
có hiệu quả rất tốt vì khối u gần như được tiêu diệt hoàn toàn [21], [22]. Với
các khối ung thư ở giai đoạn B (giai đoạn trung bình), phương pháp được chỉ
định là nút mạch. Còn lại, với các khối u ở giai đoạn C (giai đoạn muộn), điều
trị toàn thân và chăm sóc giảm nhẹ là chủ yếu.
1.6.1. Phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan hiện là phương pháp hàng đầu để điều trị UTBMTBG
giai đoạn sớm. Kết quả, tiên lượng sau phẫu thuật phụ thuộc kích thước, số
lượng khối u, sự xuất hiện các nốt vệ tinh nhỏ và sự xâm lấn mạch [23].
Tiêu chuẩn Makuuchi chỉ định điều trị phẫu thuật cắt gan trong
UTBMTBG:


15

Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật là tử vong, rò mật, suy gan,
cổ chướng, áp xe, chảy máu, nhiễm trùng… [24]. Các phẫu thuật cắt gan hiện
nay được thực hiện khá hiệu quả và an toàn, tuy nhiên bệnh nhân vẫn phải trải
qua quá trình phẫu thuật cộng với phải chấp nhận nguy cơ gặp các biến chứng
của phẫu thuật.

1.6.2. Ghép gan
Ghép gan là phương pháp lí tưởng nhất để loại trừ hoàn toàn khối u gan.
Tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân nằm trong chỉ định ghép gan. Thêm nữa,
các khó khăn về nguồn gan và chi phí điều trị ghép và sau ghép, nên hiện nay
ở nước ta, ghép gan mới chỉ được thực hiện ở con số rất ít bệnh nhân.
Chỉ định ghép gan theo tiêu chuẩn Milan, tức là bệnh nhân có một khối
u kích thước ≤ 5 cm, hoặc nhiều khối thì số khối không quá 3, mỗi khối kích
thước ≤ 3 cm mà không thích hợp với chỉ định phẫu thuật.


16

Ghép gan cho kết quả tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân nằm
trong tiêu chuẩn Milan là 65 - 87% [25]. Sau ghép gan, nguy cơ tái phát ung
thư là hạn chế lớn nhất của phương pháp này và việc sử dụng thuốc ức chế
miễn dịch là điều gây ảnh hưởng chủ yếu cho bệnh nhân. Các biến chứng
thường gặp sau ghép là nhiễm trùng, chảy máu, suy gan, viêm gan, tắc mạch,
thải ghép cấp… đều là các biến chứng rất nguy hiểm [26].
1.6.3. Điều trị tại chỗ
1.6.3.1. Đốt nhiệt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation- RFA)
Đốt nhiệt bằng sóng cao tần (ĐSCT) là phương pháp điều trị triệt để khối
ung thư đang được áp dụng rất rộng rãi do chỉ một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân phù
hợp với cắt gan hoặc đủ điều kiện để ghép gan. ĐSCT được chứng minh đơn
giản, ít xâm lấn, hiệu quả cao và có thể kết hợp với các phương pháp khác để
giảm giai đoạn ung thư gan, giúp người bệnh đủ tiêu chuẩn để vào danh sách
ghép gan. Đây là phương pháp dùng sóng cao tần phá hủy khối u và tổ chức
xung quanh bằng nhiệt. Một mạch điện khép kín được tạo ra bởi nguồn phát,
điện cực, kim và điện cực phân tán. Với dòng điện xoay chiều, ở đầu kim
bằng kim loại đã được định vị trong khối u nhờ hỗ trợ của siêu âm hay CLVT,
các ion sẽ va đập, nóng lên và sinh nhiệt để phá hủy u. Tại khoa Tiêu hóa –

Bệnh viện Bạch Mai, hiện nay loại kim được sử dụng là kim đa cực nhiều đầu
đốt LeVeen và kim Cool tip có kênh làm mát bên trong.
a.

Chỉ định
ĐSCT được chỉ định cho bệnh nhân thuộc giai đoạn Barcelona A, bệnh
nhân chỉ có 1 khối u kích thước không quá 5 cm hoặc nếu nhiều khối u thì
không quá 3 khối và mỗi khối không quá 3 cm, giai đoạn Child Pugh A hoặc
B [10], [14]. Ngoài ra, phương pháp này còn được chỉ định để giảm mức độ
tiến triển trong thời gian bệnh nhân UTBMTBG chờ ghép gan hoặc đốt 1 khối
trong khi phẫu thuật 1 khối khác [27]. Nghiên cứu của Đào Văn Long năm


17

2009 đã thực hiện ĐSCT đơn thuần hoặc kết hợp với nút mạch cho các khối u
lớn hơn 5 cm cũng cho kết quả tốt [28].
b.

Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối với ĐSCT là khi ung thư đã di căn ngoài gan,
khối u xâm lấn đường mật chính, đang có nhiễm trùng, đang có thay đổi trạng
thái tinh thần và thời gian sống thêm ước tính dưới 6 tháng. Chống chỉ định
tương đối bao gồm các khối u lớn hơn 5 cm trên nền bệnh gan nặng, có nhiều
tổn thương, có rối loạn đông máu nặng hay có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm
(suy tim, suy thận, suy hô hấp) [29].

c.

Hiệu quả

Nghiên cứu của Lencioni trên 206 bệnh nhân, tỉ lệ sống sau 1 năm, 3
năm và 5 năm lần lượt là 97%, 67% và 41%, còn tỉ lệ tái phát u lần lượt là
14%, 49% và 81% [30]. Đối với tác dụng kiểm soát tái phát u, các nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ tái phát u của ĐSCT thấp hơn nhóm tiêm cồn qua da [31]. Do
vậy, Hội gan mật châu Âu khuyến cáo, với khối u nhỏ hơn 2 cm, hiệu quả của
2 phương pháp ĐSCT và tiêm cồn qua da là như nhau, nhưng với khối u từ 2
đến 5 cm, ĐSCT được chỉ định do kiểm soát tại chỗ tốt hơn.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đào Văn Long trên 81 bệnh nhân được
ĐSCT cho kết quả thời gian sống thêm của nhóm điều trị ĐSCT đơn thuần là
36,8 ± 4.5 tháng, tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 78,6 %,
62.8% và 51.4%, còn nhóm ĐSCT kết hợp với nút mạch cho thời gian sống
thêm là 32 ± 2.3 tháng, tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm lần lượt là 92,3%,
69,7% và 45% [28].

d.

Biến chứng
Các biến chứng bao gồm tai biến liên quan đến khối u, tai biến liên quan
đến gan, các tai biến khác và các tác dụng phụ. Tai biến liên quan đến khối u


18

bao gồm u tiến triển nhanh, di căn theo đầu kim, di căn vào phúc mạc và vỡ
khối u. Tai biến liên quan đến gan gồm rò mật, áp xe gan, huyết khối tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch gan, tụ máu dưới bao gan, suy gan. Các tai biến khác
như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm phổi, cổ
chướng, nhiễm trùng, thủng tạng rỗng. Hiện nay, các biến chứng liên quan
đến việc đốt khối u sát các tạng hoặc ở vị trí khó tiếp cận có thể được khắc
phục bằng kĩ thuật bơm dịch màng phổi hay màng bụng. Các tác dụng phụ

chủ yếu là đau và sốt sau khi thực hiện thủ thuật [32], [33].
1.6.3.2. Tiêm cồn qua da (Percutaneous ethanol injection - PEI)
Tiêm cồn được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm
Barcelona A, có bệnh lý kèm theo và không có chỉ định ghép gan [10]. Chống
chỉ định khi bệnh nhân có cổ chướng nhiều, giảm tiểu cầu nặng hoặc rối loạn
đông máu.
Tiêm cồn qua da được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc
CLVT với kim tiêm cồn đường kính 20 - 22 G và lượng cồn được tính toán
theo công thức V = 4/3 x 3.14 x để đảm bảo vùng rìa khối u hoại tử hoàn
toàn.
Tiêm cồn hiệu quả với các khối u nhỏ. Với khối u dưới 3 cm, không quá
3 khối, giai đoạn sớm, tỉ lệ sống so với phẫu thuật không có sự khác biệt [34].
Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng cho thấy tỉ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và 5
năm lần lượt là 81%, 60% và 37 % [35].
Tuy nhiên, sau tiêm cồn, bệnh nhân thường có các biến chứng đau và
sốt. Các biến chứng khác như tràn dịch, tràn khí màng phổi, tràn dịch ổ bụng,
chảy máu cũng có thể gặp.


19

1.6.3.3. Các phương pháp khác
Các phương pháp điều trị sử dụng nguyên lý vật lý để hủy hoại khối u
như phá hủy u gan bằng nhiệt vi sóng (Microwave thermal ablation- MWA),
phá hủy u gan bằng nhiệt laser (Laser therapy), phá hủy khối u bằng phương
pháp đông lạnh (Cryoablation) đã được áp dụng trên thế giới và một số bệnh
viện tại Việt Nam nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và
hạn chế tai biến. Ngoài ra, tiêm nước muối nóng qua da là một biện pháp sử
dụng cơ chế vật lý để gây hoại tử u cũng đang là một phương pháp được
nghiên cứu và có nhiều hứa hẹn.

Tiêm acid acetic qua da (Percutaneous acetic acid injection – PAAI)
được dùng khi trong khối u có nhiều vách ngăn. Khi khối u to lên thường có
sự tăng hình thành các vách mà bản chất là collagen, trong khi acid acetic có
khả năng ngấm qua các vách ngăn này mà cồn không qua được. Do đó, sử
dụng acid acetic làm tăng khả năng làm hoại tử khối có nhiều vách. Ngoài ra
một số hóa chất như acid chlohydric và natri hydroxide cũng được sử dụng để
phá hủy u.
1.6.4. Nút mạch hóa chất qua động mạch (Transarterial chemoembolization
therapy - TACE)
Hiện tại, các phương pháp nút mạch hóa chất đang được sử dụng gồm có
nút mạch qua động mạch (transarterial embolization – TAE), hóa trị qua động
mạch (transarterial chemotherapy), nút mạch hóa chất qua động mạch
(transarterial chemoembolization therapy- TACE) và nút mạch xạ trị qua
động mạch (transarterial radioembolization). TACE là phương pháp tiếp cận
động mạch gan qua đường động mạch đùi, bơm vào động mạch gan các hóa
chất gây độc tế bào trộn với lipiodol, rồi nút mạch nuôi u, tiêu diệt tế bào ung
thư và gây hoại tử khối u. Đây là phương pháp nút mạch hóa chất được sử
dụng phổ biến nhất.


20

a.

Chỉ định
Nút mạch hóa chất qua động mạch (TACE) được chỉ định cho các khối u
có tăng sinh mạch ở bệnh nhân ở giai đoạn trung bình Barcelona B, tức là
khối u lớn hoặc nhiều khối, nhưng thể trạng và chức năng gan của bệnh nhân
còn tốt, Child Pugh A – B [10].

b.

Chống chỉ định
Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp, chức năng thận kém hay mang thai
(chống chỉ định chụp mạch) không được lựa chọn để TACE. Ngoài ra các
bệnh nhân suy gan, có hội chứng não gan, đã có di căn ngoài gan hay xâm lấn
tĩnh mạch cửa cũng là các chống chỉ định của phương pháp này.

c.

Hiệu quả
Năm 2002, Lo và CS tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
về đánh giá cải thiện thời gian sống của bệnh nhân ung thư gan không còn chỉ
định phẫu thuật được điều trị bằng TACE thì tỉ lệ sống của nhóm điều trị sau
1, 2 và 3 năm là 57%, 31% và 26%, cao hơn so với nhóm chỉ chăm sóc giảm
nhẹ là 32%, 11% và 3% [36]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Dương Minh
Thắng và CS đã cho kết quả 55.6% bệnh nhân có giảm aFP và 45.8% bệnh
nhân giảm kích thước khối u [37]. Ngoài ra, TACE được sử dụng cho bệnh
nhân trong danh sách chờ ghép gan, nhằm tránh tỉ lệ phải loại bệnh nhân ra
khỏi danh sách này do tiến triển của u trong thời gian chờ đợi.

d.

Biến chứng
Hội chứng sau nút mạch gồm sốt, đau hạ sườn phải, nôn, buồn nôn rất
thường thấy và có thể kéo dài vài ngày sau điều trị. Các biến chứng khi tiêm
hóa chất nút mạch vào các động mạch liên quan có thể gây viêm túi mật, viêm
tụy cấp, loét dạ dày. Nếu trước điều trị chức năng gan kém và không ổn định,
bệnh nhân có thể suy gan nặng lên.

21

1.6.5. Điều trị xạ trị
Điều trị xạ trị UTBMTBG là phương pháp sử dụng các hạt vi cầu gắn
chất phóng xạ đưa vào khối u qua đường động mạch gan gây phá hủy khối u
mà ít ảnh hưởng đến nhu mô gan lành và toàn thân. Chất phóng xạ được sử
dụng phổ biến nhất cho phương pháp này là Yttrium – 90, với kĩ thuật đưa vi
cầu phóng xạ vào khối u tương tự như nút mạch hóa chất. Điều trị vi cầu
phóng xạ được lựa chọn khi bệnh nhân chờ ghép gan, hay bệnh nhân ung thư
gan nhiều khối, hay có chống chỉ định với TACE. Phương pháp này bước đầu
đã được thực hiện tại Việt Nam, nhưng nhược điểm lớn khi lựa chọn cho bệnh
nhân là chi phí còn quá cao so với mức sống chung của người dân.
1.6.6. Điều trị toàn thân
Ngày nay, các tiến bộ về khoa học kĩ thuật đã giúp các nhà khoa học tìm
hiểu cơ chế gây bệnh đến mức phân tử. Quá trình hình thành ung thư là sự
biến đổi các gen mà bản chất là các yếu tố tăng trưởng, các thụ thể bề mặt,
các con đường dẫn truyền tín hiệu và các yếu tố điều hòa sự phát triển, biệt
hóa và chết theo chương trình của tế bào. Đối với UTBMTBG, nhiều yếu tố
đã được chứng minh góp phần vào cơ chế sinh bệnh như yếu tố tăng trưởng
nội mô mạch máu, yếu tố tăng trưởng nội mô, con đường tín hiệu Ras
MAPK… Sorafenib là thuốc điều trị toàn thân duy nhất hiện nay được chứng
minh là có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân UTBMTBG
do tác động đến nhiều yếu tố trong cơ chế sinh bệnh. Theo khuyến cáo của
Hội Gan mật châu Âu, sorafenib được dùng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn
muộn (Barcelona C) hay các khối u không thể chỉ định điều trị tại chỗ mà
chức năng gan còn tốt [38].


22

1.7. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (CLCSLQSK) của
bệnh nhân UTBMTBG
1.7.1. Chất lượng cuộc sống
CLCS là một khái niệm đa chiều, thường bao gồm những đánh giá chủ
quan về cả hai khía cạnh tích cực và tiêu cực của cuộc sống [39]. Thuật ngữ
"chất lượng cuộc sống" đối với mọi người và mọi ngành học có thể quan niệm
rất khác nhau. Mặc dù sức khỏe là một trong những yếu tố quan trọng của
CLCS, những lĩnh vực khác như việc làm, nhà ở, trường học, quan hệ với người
xung quanh, các khía cạnh của nền văn hóa, các giá trị và tâm linh cũng là những
khía cạnh ảnh hưởng đến CLCS. Do đó, đo lường CLCS là rất phức tạp.
1.7.2. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe
Các khái niệm về CLCSLQĐSK và các yếu tố của nó đã bắt đầu hình
thành từ những năm 1980, bao trùm hết những yếu tố của CLCS bị ảnh hưởng
bởi sức khỏe hoặc thể chất hoặc tinh thần [40]. Ở cấp độ cá nhân, điều này
bao gồm nhận thức về sức khỏe thể chất, tinh thần và mối tương quan của
chúng, bao gồm cả rủi ro về sức khỏe, tình trạng chức năng, hỗ trợ xã hội, và
tình trạng kinh tế xã hội. Ở cấp độ cộng đồng, bao gồm các điều kiện, chính
sách và thực tiễn ảnh hưởng đến nhận thức sức khỏe của một cộng đồng dân
cư. Hiểu biết về các yếu tố ảnh hưởng đến CLCSLQĐSK cho phép cơ quan y
tế hợp pháp hóa việc giải quyết các lĩnh vực chính sách công liên quan đến
sức khỏe xung quanh một bối cảnh chung bao gồm cả các dịch vụ xã hội, quy
hoạch cộng đồng và kinh tế [41]
Đo lường CLCSLQĐSK có thể giúp xác định những gánh nặng của các
căn bệnh và cung cấp những hiểu biết mới có giá trị để hiểu mối quan hệ giữa
CLCSLQĐSK và các yếu tố nguy cơ. Đo CLCSLQĐSK sẽ giúp giám sát tiến
độ trong việc đạt được mục tiêu y tế quốc gia. Phân tích các dữ liệu giám sát


23

CLCSLQĐSK có thể phân nhóm các đối tượng dựa vào tình trạng sức khỏe,
hướng dẫn can thiệp để cải thiện tình hình của họ và ngăn chặn hậu quả
nghiêm trọng hơn. Giải thích và công bố những dữ liệu này có thể giúp xác
định các nhu cầu cho chính sách y tế và pháp luật, giúp phân bổ nguồn lực,
hướng dẫn xây dựng kế hoạch chiến lược, và theo dõi hiệu quả của các can
thiệp cộng đồng rộng lớn.
1.7.3. Các công cụ đo lường CLCS
Các công cụ đo lường CLCSLQĐSK giúp cho việc có thể chứng minh
một cách khoa học về tác động của sức khỏe lên CLCS.
Một số công cụ được sử dụng rộng rãi như SF - 12 và SF - 36 (Medical
Outcomes Study Short Forms), SIP (Sickness Impact Profile), và
QOWBS(Quality of Well-Being Scale)…
Hệ thống đo lường FACIT (Functional Assessment Chronic Illness
Therapy) và FACIT.org (www.facit.org) là hệ thống quản lý phân phối các
thông tin liên quan đến hành chính, chấm điểm và giải thích của một loạt các
câu hỏi để đo lường CLCSLQĐSK cho những người có bệnh mãn tính. Bộ
câu hỏi đầu tiên của FACIT, FACT - G (Functional Assessment Illness
Therapy - General) được phát triển để đánh giá CLCS của bênh nhân ung thư
đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu trên toàn thế giới. Kể từ khi
công bố FACT - G năm 1993, FACIT đã phát triển hơn 50 bộ câu hỏi, dịch
chúng sang hơn 60 ngôn ngữ. Trong khi ung thư vẫn là một trọng tâm lớn,
FACIT cũng đã phát triển các công cụ đánh giá sự mệt mỏi, sự hài lòng điều
trị, đời sống tinh thần của bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính khác [42].
1.7.4. CLCS liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân UTBMTG
Đối với UTBMTBG, một bệnh không chữa khỏi được và điều trị chủ
yếu để giảm tốc độ tiến triển bệnh, kéo dài thời gian sống và duy trì cho bệnh


24

nhân không bị khó chịu bởi các triệu chứng, CLCS được xem là yếu tố quan
trọng, cũng như thời gian sống không bệnh và tổng thời gian sống. Ở bệnh
nhân UTBMTBG, các triệu chứng được phản ánh là đủ nặng để ảnh hưởng
đến CLCS của bệnh nhân là rối loạn giấc ngủ, giảm chức năng tình dục, cổ
chướng, chứng vú to, ngứa, mệt mỏi, hay chuột rút. Các chỉ điểm về
CLCSLQĐSK được sử dụng trong các thử nghiệm cũng là dựa trên các triệu
chứng này [43]. Trong UTBMTBG, ngoài triệu chứng bệnh, chính các biện
pháp điều trị cũng có thể gây suy nhược nghiêm trọng và cần thiết phải xem
xét tác động của phương pháp điều trị lên CLCSLQĐSK của bệnh nhân [44].
Một bài tổng quan về CLCSLQĐSK ở bệnh nhân UTBMTBG của tác
giả Gandhi đã ghi nhận tìm kiếm được 45 nghiên cứu về vấn đề này được
công bố trong 13 năm từ 2001 đến 2013. Trong đó 25 nghiên cứu có
CLCSLQĐSK là mục tiêu nghiên cứu chính và 20 nghiên cứu khác có
CLCSLQĐSK là mục tiêu phụ. Các nghiên cứu cắt ngang so sánh CLCS ở
bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng các phương pháp khác nhau như
phẫu thuật, nút động mạch gan bằng hóa chất, điều trị trực tiếp khối tại gan,
hóa trị, hoặc chỉ chăm sóc giảm nhẹ. Các nghiên cứu theo chiều dọc so sánh
CLCS của bệnh nhân trước và sau khi điều trị [45].
1.7.5. Các công cụ dùng trong các nghiên cứu để đánh giá CLCSLQĐSK
của bệnh nhân UTBMTBG
1.7.5.1. FACT - G
FACT - G được sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá CLCS của bệnh
nhân ung thư. Bộ câu hỏi này ban đầu được tạo nên bởi các bài phỏng vấn bán
cấu trúc của cả bệnh nhân và các chuyên gia về ung thư . Nó gồm 27 câu hỏi
để tự theo dõi chia làm 4 khía cạnh của CLCS liên quan đến sức khỏe: thể
chất, gia đình/ xã hội, tình cảm và khả năng làm việc. 27 câu hỏi đó có thể


25

được ứng dụng cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh mạn tính, không chỉ cho
bệnh gan mật, do đó tính đặc hiệu cho đánh giá bệnh nhân gan mật không
cao. Sau này, các phần riêng cho các bệnh và phương pháp điều trị khác nhau
cũng được phát triển thêm để đánh giá CLCS đặc hiệu cho từng bệnh [46].
1.7.5.2. FACT - Hep
Từ tháng 6 năm 1997 đến tháng 4 năm 1998, bảng điểm FACT- Hep
được hình thành và đánh giá. FACT - Hep là phiên bản đặc hiệu cho ung thư
gan mật thuộc hệ thống đo lường FACIT [47]. Nó bao gồm bộ câu hỏi FACTG gồm 27 câu hỏi chia làm 4 phần như trên đã trình bày và thêm vào đó là 18
câu hỏi tập trung đánh giá triệu chứng và CLCS của bệnh nhân ung thư gan
mật. Tất cả các công cụ đánh giá CLCS đặc hiệu bệnh của hệ thống FACT
đều gồm có FACT- G và phần riêng đặc hiệu cho bệnh đó. Các câu hỏi trong
đó được chia theo mức điểm từ 0 đến 4, với tổng chung cao hơn và điểm từng
phần cao hơn là chỉ ra CLCS tốt hơn. Cùng với EORTC QLQ-C30, FACTHep là một trong các công cụ được sử dụng nhiều nhất trong số 45 nghiên cứu
về CLCS của bệnh nhân ung thư gan mật, với 14 nghiên cứu, 5 thử nghiệm
pha I/II, 2 thử nghiệm pha III [45].