Đánh giá kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc từ 062015 đến 062016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tử cung là một phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị các
bệnh lành tính và ác tính ở tử cung và buồng trứng [50]. Phẫu thuật cắt tử
cung có nhiều mức độ khác nhau, có hai loại kỹ thuật chính là cắt tử cung
bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
bao gồm cắt bỏ cả thân tử cung và cổ tử cung. Phẫu thuật cắt tử cung bán
phần chỉ bao gồm cắt bỏ thân tử cung và để lại cổ tử cung. Chỉ định áp
dụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào bệnh lý, điều kiện
trang thiết bị và năng lực của phẫu thuật viên [5].
Trong phụ khoa, phẫu thuật cắt bỏ tử cung thường được chỉ định trong các
trường hợp như: u xơ tử cung, polip buồng tử cung, quá sản không điển hình và
ung thư nội mạc, sarcom tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng...
Trong sản khoa cắt tử cung cũng được chỉ định trong các trường hợp: đờ
tử cung, rau cài răng lược, nhiễm khuẩn tử cung nặng...
Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng được Walter Burham nêu lên lần đầu
tiên vào năm 1853 ở Lowell [70]. Từ đó đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật cắt
tử cung khác nhau. Đó là cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng trong các
bệnh lành tính (được coi là phương pháp cổ điển), cắt tử cung theo phương
pháp của Kelly-Seguond, phương pháp cắt tử cung trong cân (phương pháp
của Doyen), phương pháp cắt tử cung mở rộng và vét hạch của Wertheim [6].
Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo đã được Sauter thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1822, sau đó đến Recanier áp dụng và cải tiến vào năm
1829. Mãi đến năm 1888-1902 Doyen, Segoud, Ridaelot, Lauvre lại áp dụng
và có cải tiến một số bước trong phẫu thuật [6].
Trong những thập niên cuối thế kỷ trước nhiều trung tâm ở Anh, Pháp,
Hoa Kỳ... đã thực hiện cắt tử cung qua đường âm đạo kết hợp với nội soi ổ
bụng [42], [52], [77].

2

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong những thập kỷ gần đây đã thay
thế một phần các phẫu thuật cổ điển và đem lại những kết quả tốt đẹp cho
người bệnh như nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau mổ, giảm được biến
chứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm mỹ cao [8], [20], [25], [35].
Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi là một kỹ thuật mới
được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1989 bởi Reich nhà phẫu thuật phụ khoa
người Hoa Kỳ. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã và đang được ứng dụng thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới như: Pháp, Anh, Thụy Sĩ, Phần Lan... [60].
Ở Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi đã được một số trung
tâm y tế chuyên sâu như: Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Trung
ương, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng... thực hiện trong những năm gần đây.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc bắt đầu triển khai ứng dụng kỹ
thuật cắt tử cung qua nội soi từ tháng 12 năm 2010 cho một vài trường hợp
bệnh lý u xơ tử cung.Thời gian đầu do phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật mới
chưa thành thạo và chưa có kinh nghiệm nên thời gian mổ kéo dài, tỷ lệ tai
biến, thất bại còn cao. Đến năm 2012, kỹ thuật phần nào được hoàn thiện,
đem lại kết quả tốt đẹp và sự hài lòng của người bệnh.Phẫu thuật cắt tử cung
qua nội soi chứng tỏ là một phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với cắt tử
cung qua đường bụng. Để tìm hiểu và đánh giá vấn đề này, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi
tại khoa Phụ sản bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ 06/2015 đến
06/2016 " với mục tiêu:
1. Nhận xét kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoa Phụ sản
bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ 06/2015 đến tháng 06/2016 .
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT Ở TỬ CUNG
1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
+ Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trước trực tràng.
+ Kích thước trung bình: Cao từ 6 đến 7cm; rộng từ 4 đến 4,5cm; dày
2cm; trọng lượng trung bình là 40g đến 50g ở người chưa đẻ và 50g đến 70g
ở người đã đẻ.
+ Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước.
- Gập trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành
một góc 120o mở ra trước.
- Ngả trước: trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông trục
âm đạo thành một góc 900 mở ra trước.
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
+ Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3
phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC).
+ Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5cm, ở trên rộng hơn gọi
là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung. Ngoài ra còn
có dây chằng tròn và động mạch tử cung, buồng trứng bám vào. Thân tử cung
có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở hai bên.
Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên
bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Qua túi cùng này tử
cung liên quan với mặt trên bàng quang.
Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ
bóc tách.


4

Mặt sau: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phúc mạc phủ mặt này
xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo
nên túi cùng tử cung - trực tràng (túi cùng Douglas) và qua túi này tử cung
liên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non.
Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc.
Đáy: là bờ trên của thân có liên quan với các quai ruột non và đại
tràng sigma.
Bờ bên: dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa 2 lá
của dây chằng rộng có động mạch tử cung.
+ Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ở
dưới khi chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn dưới, phía trước có
phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung và
mặt sau bàng quang. Phía sau và 2 bên liên quan giống như ở thân tử cung.
+ Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào,
chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo.
+ Âm đạo (ÂĐ) bám vào cổ tử cung theo đường chếch lên trên ra sau,
phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 trên.
- Phần trên âm đạo: mặt trước CTC dính vào mặt sau bàng quang bởi mô
lỏng lẻo dễ bóc tách.
Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi cùng Douglas và qua túi
này liên quan với mặt trước trực tràng.
Hai bên CTC gần eo trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt
chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm. Đặc điểm giải
phẫu này luôn được chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn
thương niệu quản.
- Phần trong âm đạo: nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè thò vào
trong ÂĐ. Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ, bè
ngang ở người đã đẻ.

5

- Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần:
trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng
Douglas [7].
1.1.3. Phương tiện giữ tử cung
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:
- Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung.
- Tư thế của tử cung.
- Các dây chằng giữ tử cung.
1.1.3.1. Âm đạo bám vào cổ tử cung
Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo trực tràng và nút
thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung.
1.1.3.2. Tư thế của tử cung
Gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên bàng quang, có tác dụng làm tử
cung không tụt xuống.
1.1.3.3. Các dây chằng
- Dây chằng rộng
Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt
trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tới
thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ.
Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ
góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành.
Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây
chằng thắt lưng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào. Mặt
này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước.
Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và
sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung.
Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở

phía trước và sau với phúc mạc thành.


6

Bờ trên tự do phủ lấy vòi tử cung, giữa 2 lá dọc bờ dưới của vòi tử
cung, có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp
nối với nhau.
Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt
chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên cổ tử cung 1,5cm, ngoài ra
trong nền còn có mô liên kết thần kinh.
Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh phần dưới là
nền (đáy).
- Dây chằng tròn
Dây chằng tròn: dài 10-15cm, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúc
mạc lá trước dây chằng rộng lên cho tới bên chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn
sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh
nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn.
- Dây chằng tử cung - cùng
Dây chằng tử cung - cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau cổ tử
cung, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung (Dây chằng Mackenrodt)
Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung chạy
sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông.
- Dây chằng cùng - mu - sinh dục
Dây chằng cùng - mu - sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng
quang, đến cổ tử cung và các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [7].
1.1.4. Mạch máu
1.1.4.1. Động mạch tử cung
Đường đi liên quan của động mạch tử cung được tách ra từ động mạch

hạ vị, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về liên
quan động mạch tử cung được chia làm 3 đoạn:


7

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt
trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng.
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ
bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn
này động mạch chạy xoắn như lò xo.
Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
+ Nhánh cho đáy tử cung: cấp máu cho đáy tử cung.
+ Nhánh vòi tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với
nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu
cho vòi tử cung và mạc treo vòi.
+ Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng
trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng
trứng cấp máu cho buồng trứng.
+ Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
- Ngành bên:
+ Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng.
+ Ngành cho bàng quang âm đạo.
+ Ngành cho cổ tử cung có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh
chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau cổ tử cung.
+ Ngành thân tử cung: có rất nhiều chạy xiên qua lớp cơ tử cung.
1.1.4.2. Tĩnh mạch

Tĩnh mạch gồm có 2 đường:
- Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu
quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.


8

- Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị [7].
1.1.4.3.Bạch mạch
Bạch huyết của cổ tử cung và phần dưới của thân tử cung thong với
nhau, sau đổ vào thân chung, chạy bên ngoài động mạch tử cung rồi trở về
hạch bạch huyết động mạch chậu trong, hạch bạch huyết động mạch chậu
chung, cuối cùng đổ về hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ.
1.1.4.4.Thần kinh.
Thần kinh chi phối cho tử cung tách ra từ các sợi ở đám rối tử cung – âm
đạo. Đám rối này gồm các sợi giao cảm và phó giao cảm, tách ra từ đám rối
hạ vị. Có tác dụng chi phối vận động và cảm giác. Các sợi này đi theo dây
chằng tử cung – cùng tới chi phối cho tử cung.


9

Hình 1.1. Tử cung, các mạch máu, niệu quản và các bộ phận liên quan
trong chậu hông nữ [ 28]
1.2. CÁC KỸ THUẬT CẮT TỬ CUNG
1.2.1. Đường vào
- Đường bụng.
- Đường âm đạo.
- Đường qua nội soi.

10

1.2.2. Kỹ thuật cắt tử cung
Cắt tử cung là một phẫu thuật (PT) nhằm cắt bỏ tử cung ra khỏi cơ thể.
Phẫu thuật cắt tử cung (TC) có nhiều kỹ thuật khác nhau, có hai loại
phẫu thuật chính là cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn cùng với
bảo tồn hay cắt phần phụ [5].
1.2.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần
Phẫu thuật cắt TC bán phần là chỉ cắt bỏ phần thân tử cung ở ngang eo tử
cung và giữ lại cổ tử cung. Phẫu thuật cắt TC bán phần được đặt ra khi tình
trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của người bệnh
bình thường. PT này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung
cho người bệnh, tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát tổn thương và ung thư
CTC. Do đó sau PT vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học âm đạo cổ tử cung [4], [78].
1.2.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Cắt tử cung hoàn toàn là cắt bỏ toàn bộ tử cung, bao gồm cả cổ tử cung.
Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất. Tuy nhiên phẫu
thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp u xơ tử cung
(UXTC) to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu
thuật dễ gây tổn thương các cơ quan khác xung quanh [4], [6], [67], [80].
Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đường: đường bụng,
đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp. Nếu âm đạo rộng mềm, tử cung
di động tốt, đồng thời khối u xơ tử cung không quá to thì có thể cắt tử
cung hoàn toàn qua đường âm đạo [6].
Cắt TC hoàn toàn qua đường âm đạo cho phép rút ngắn thời gian nằm
viện cho người bệnh từ 36 đến 48 giờ và thời gian hồi phục từ 3 đến 4 tuần.
Thuận lợi của phương pháp này là giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với cắt
bỏ tử cung qua đường bụng [84].

11

Cắt TC hoàn toàn qua đường âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng là
một phương pháp kỹ thuật cần được quan tâm có thể áp dụng thực hiện trong
các trường hợp: TC di động hạn chế, viêm dính tiểu khung, lạc nội mạc tử
cung (LNMTC) hoặc khung chậu hẹp. Ưu điểm của phương pháp này là giảm
thời gian nằm viện so với phương pháp cắt bỏ TC bằng đường bụng. Thời
gian phục hồi sau mổ là 3 đến 4 tuần nên rất có lợi cho người bệnh [83].
Cũng như các phẫu thuật khác, PT cắt bỏ tử cung hoàn toàn cũng có
những nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật đó là: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn
thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản,
bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu
quả nặng nề đe dọa tính mạng người bệnh. Vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng
trước khi quyết định lựa chọn cách thức điều trị cho người bệnh [4].
1.2.2.3. Thái độ xử trí phần phụ
Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt TC gồm:
- Cắt 2 phần phụ
- Không cắt phần phụ hoặc có thể cắt một phần phụ.
Trong phẫu thuật cắt bỏ TC, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy
thuộc vào tuổi của người bệnh và tình trạng của phần phụ [4].
Vấn đề để lại phần phụ hay cắt bỏ phần phụ trong PT cắt TC được một
số thầy thuốc phụ khoa quan tâm.
Theo Phan Trường Duyệt thì tuỳ theo từng trường hợp để có chỉ định
cắt TC để lại 2 phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ [5]. Chỉ định cắt phần phụ
nên cân nhắc thận trọng, đặc biệt đối với phụ nữ trẻ hoặc đang trong lứa tuổi
sinh đẻ.
Theo Nguyễn Đức Hinh thì bảo tồn buồng trứng khi buồng trứng không
có tổn thương và người bệnh còn trẻ.

12

1.3. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NỘI SOI
1.3.1. Lịch sử nội soi thế giới và Việt Nam
1.3.1.1. Sơ lược lịch sử và ứng dụng phẫu thuật nội soi trên thế giới
* Sơ lược lịch sử nội soi thế giới
Lịch sử phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước
trên thế giới từ nhiều thập kỷ qua. Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm
khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi
phẫu thuật [49], [57].
Lịch sử của phương pháp nội soi (NS) được nhiều người thừa nhận có từ
thời Hypocrates (460-375 trước công nguyên), khi ông mô tả việc soi khoang
mũi, ống tai với ánh sáng mặt trời.
Vào năm 1806, Bozzini đã đưa ra một dụng cụ xung động đầu tiên trong
nội soi hiện đại, ông sử dụng nguồn sáng từ một ngọn nến, phản chiếu qua
gương soi gắn trên một ống kính khí và nó truyền ánh sáng vào trong âm đạo
cho phép có thể quan sát được cổ tử cung.
Năm 1869, Pantaleoni là người đầu tiên đã dùng nội soi để chẩn đoán và
điều trị khi ông dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trường hợp
polip buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polip
này bằng nitrat bạc [25],[58].
Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman
liền ứng dụng vào ống nội soi bàng quang. Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi
hiện đại và nội soi phẫu thuật xuất hiện [25],[57].
Kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển mạnh từ đầu thế kỷ XX với việc nội
soi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi lồng ngực năm


13

1944. Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là
người thực hiện thành công trong việc cắt bỏ túi mật bằng nội soi vào năm
1987. Từ đó, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh chóng ở nhiều nước
trên thế giới [20], [33], [57].
* Ứng dụng của phẫu thuật nội soi
PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển khá mạnh ở nhiều nước, bắt
đầu là ở Pháp và Châu Âu sau đó là ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở
nhiều nước khác trên Thế giới [81].
Nhờ sự ra đời của dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu,
PTNS đã bắt đầu phát triển mạnh từ những đầu thập kỷ 70 với các kỹ thuật
phát triển đó là:
- Bruhat ở Pháp đã thực hiện PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung vào
năm 1974.
- Năm 1983, Lukichev đã thông báo PTNS cắt bỏ túi mật để điều trị
viêm túi mật cấp tính ở người.
- Năm 1987 Mouret ở Pháp đã công bố cắt túi mật qua nội soi thành công.
Đặc biệt những năm gần đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ rệt với
nhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận. Từ đó PTNS
được áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm: các phẫu
thuật trong phụ khoa, phẫu thuật đường tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực, phẫu
thuật tiết niệu...[25].
1.3.1.2. Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam
Ở Việt Nam từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuật
ngoại, phụ sản và phẫu thuật nội soi đã đạt nhiều thành tựu đáng kể. Nhiều


14

bệnh viện trong cả nước đã sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu

cầu ngày càng cao của người bệnh [8], [11], [25], [26], [33].
* Về ngoại khoa
Từ tháng 9 năm 1992 trường hợp cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại
Bệnh viện Chợ Rẫy, đến nay phẫu thuật này đã được triển khai thường xuyên.
Tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai cắt túi
mật vào tháng 11/1993, sau đó đã triển khai các phẫu thuật khác như cắt
ruột thừa viêm, cắt u tuyến thượng thận, thoát vị cơ hoành, cắt tử
cung...[8], [18], [26].
* Về phụ khoa
1. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) :
- Đã triển khai nội soi ổ bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán.
- Năm 1995 một số chuyên gia nước Cộng hòa Pháp đã trình diễn một số
trường hợp phẫu thuật nội soi và hướng dẫn cho một số phẫu thuật viên của
BVPSTƯ.
- Từ năm 1998 đã thực hiện điều trị buồng trứng đa nang qua nội soi
bằng kỹ thuật cắt góc hoặc khoan nhiều lỗ.
- Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung qua nội soi.
- Từ tháng 10/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn.
- Từ tháng 11/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang buồng
trứng trong thai kỳ (khi tuổi thai 13 đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nội
soi nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản.
- Từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi.
- Năm 2008 tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung và nạo vét hạch
chậu điều trị ung thư niêm mạc tử cung.
Cho tới nay đã có hàng ngàn ca mổ như: chửa ngoài tử cung chưa vỡ,
bóc hoặc cắt bỏ những u buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung, PT mở thông,


15

tạo hình loa vòi tử cung và vi phẫu nối ống dẫn trứng. Kỹ thuật nội soi đã
đem lại những kết quả rất đáng khích lệ, song song với việc đào tạo được
hàng trăm phẫu thuật viên cho các địa phương và cho BVPSTƯ [10],[33].
2. Tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đã bắt đầu triển khai PTNS từ năm 1993
cho các trường hợp như: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc nội mạc
tử cung, chẩn đoán và điều trị vô sinh như tắc ống dẫn trứng, ứ nước vòi tử
cung mở thông và tái tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử cung
hoàn toàn, đến nay những phẫu thuật này cũng đã được thực hiện thường
xuyên [22], [23], [25].
1.3.2. Các bước phát triển kỹ thuật nội soi trong phụ khoa
* Nội soi chẩn đoán
Nội soi chẩn đoán được bắt đầu từ khi Zabaws thực hiện NS ổ bụng
vào năm 1910. Đến năm 1934, Hope thông báo về việc sử dụng nội soi để
chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Từ đó nội soi chẩn đoán được phát triển nhanh
chóng trong phụ khoa để chẩn đoán các trường hợp như chửa ngoài TC, vô
sinh, LNMTC… [20], [25].
* Nội soi can thiệp
Sự phát triển không ngừng của kỹ thuật nội soi được thể hiện ở các
bước kỹ thuật đó là:
- Năm 1946 Palmer đã bắt đầu thực hiện nội soi can thiệp bằng việc sử
dụng cần đặt TC để di động TC lúc tiến hành thủ thuật.
- Từ cuối những năm 60 nội soi ổ bụng ứng dụng trong triệt sản nữ được
thực hiện nhờ sự ra đời của dao điện.
- Năm 1974 Bruhart thực hiện PTNS chửa ngoài tử cung, Semm ở Đức
thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u nang buồng
trứng, bóc tách u xơ tử cung...


16

- Năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi TC bằng PTNS ở người
bệnh vô sinh.
- Năm 1977 Bruhart đề xuất việc thực hiện kỹ thuật mở bờ tự do vòi TC qua
nội soi để bảo tồn trong các trường hợp chửa ngoài tử cung.
- Năm 1989 Reich đã báo cáo trường hợp cắt hoàn toàn TC qua nội soi
đầu tiên. Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụ
khoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của PTNS.
Tiếp đó các nhà PT đã thực hiện được các PT phức tạp qua nội soi như:
- Năm 1989 Querleur nạo vét hạch vùng chậu.
- Năm 1990 Perez nạo vét hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ.
- Năm 1991 Reich và cộng sự (CS) điều trị LNMTC ở sâu.
Đến nay PTNS nói chung, cũng như PTNS trong phụ khoa nói riêng
đang phát triển với kết quả ngày càng cao [25].
1.4. CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
Trường hợp cắt TC qua nội soi đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 được
thực hiện bởi Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ [22], [25], [70].
Đây là phương pháp PT có nhiều ưu điểm, đặc biệt là có thể quan sát kỹ
về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát âm đạo và trực tràng, có thể cầm máu
tốt và bơm rửa những cục máu đông trong quá trình dùng nước kiểm tra
lại. Người bệnh cũng đỡ đau đớn nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộng
thành bụng, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục nhanh, đặc biệt tỷ lệ
nhiễm khuẩn thành bụng rất thấp [70].
1.4.1. Các mức kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi
Có nhiều tác giả phân loại mức độ kỹ thuật khác nhau nhưng tựu chung
đều dựa vào điểm mốc quan trọng là động mạch tử cung [16], [22], [70], [85].


17

Theo C.Y-Liu [85] và theo Reich [70] các mức kỹ thuật cắt TC qua nội

soi gồm:
- Nếu PTNS tiến hành đến mức trên động mạch TC, động mạch TC và
phần còn lại được thực hiện qua đường ÂĐ thì phương pháp này gọi là cắt TC
đường ÂĐ có sự trợ giúp bằng nội soi (Laparoscopic Assisted Vaginal
Hysterectomy- LAVH).
- Nếu PTNS tiến hành đến mức cắt động mạch TC phần còn lại được
thực hiện qua đường ÂĐ, TC và các phần được cắt rời có thể lấy qua ÂĐ
hoặc qua ống nội soi thì phương pháp này gọi là cắt TC qua nội soi
(Laparoscopic Hysterectomy- LH).
- Nếu PTNS thực hiện đến mức cắt động mạch TC, tiếp đó cắt các dây
chằng và cổ tử cung cho đến khi TC được giải phóng nằm trong tiểu khung
(giống như cắt hoàn toàn TC qua đường bụng), TC và các phần cắt rời có thể
lấy qua ống NS hoặc qua ÂĐ thì phương pháp này gọi là cắt hoàn toàn TC
qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy - TLH).
1.4.2. Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi
1.4.2.1. Chuẩn bị người bệnh
- Người bệnh nằm tư thế Trendelenburg.
- Gây mê nội khí quản.
- Một người phụ nong cổ tử cung đến số 10 để đưa được dụng cụ đẩy và
di động tử cung khi thao tác cắt tử cung là van Valtchev hoặc van Hourcabie.
- Dùng 4 trocar: 1 trocar 11mm ở rốn và 3 trocar 5mm trên khớp vệ [16], [27].
1.4.2.2. Các bước tiến hành
Một người phụ ngồi giữa 2 chân người bệnh để đẩy và bộc lộ tử cung
cho phẫu thuật viên.


18

Trước hết kiểm tra toàn bộ ổ bụng, gan, lách, ruột, mạc nối lớn, tử cung,
phần phụ, niệu quản, túi cùng Douglas.

Hình 1.2. Kiểm tra ổ bụng và bộc lộ khối u tử cung [ 70]
* Đốt và cắt cuống mạch, phần phụ
Tử cung được đẩy về một phía đối diện. Dùng dao điện hai cực đốt và
cắt vòi tử cung, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - buồng trứng. Phúc mạc
được cắt thẳng đứng song song với cạnh bên của tử cung. Nếu cắt cả phần
phụ thì đốt và cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng trước và tiếp theo cắt dây
chằng tròn. Đốt và cắt dây chằng tròn thì không cắt quá gần tử cung mà nên
để lại phần dây chằng tròn ở tử cung từ 1,5 - 2cm vì hai lý do:
- Để kéo về phía đối diện thuận lợi cho việc bộc lộ rõ ràng cuống mạch
tử cung.
- Để cầm máu dây chằng tròn được dễ dàng vì đó là ngoài chỗ phân
nhánh tận cùng của động mạch tử cung.


19

Các bước trên có thể cắt bằng dao mổ siêu âm, dùng clip hoặc khâu để
cầm máu. Tiếp đó đẩy đáy dây chằng rộng ngoài động mạch tử cung và cầm
máu bằng dao điện hai cực.

Hình 1.3. Cặp cắt dây chằng tròn [ 70]
* Bóc tách túi cùng tử cung - bàng quang
Đặt cần nâng TC ở vị trí trung gian của túi cùng và đẩy tử cung lên cao
tối đa. Phúc mạc tử cung - bàng quang được gấp lên bằng kẹp có mấu rồi cắt
sau khi cầm máu bằng dao hai cực. Đẩy túi cùng tử cung - bàng quang bằng
cách đốt và cắt tất cả các dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận túi cùng trước âm
đạo. Đốt cầm máu càng gần về phía tử cung càng tốt để tránh hoại tử gây rò
bàng quang. Có thể bơm 200-300 ml huyết thanh pha xanh methylen vào
bàng quang để nhìn dễ dàng khi bóc tách, tránh thương tổn bàng quang.

20

Hình 1.4. Cắt dây chằng tử cung - buồng trứng [ 70]
* Đốt và cắt động mạch tử cung
Người phụ đẩy tử cung tối đa về phía đối diện. Một người phụ dùng
kẹp có mấu kéo đầu của dây chằng tròn về phía đối diện dễ bộc lộ rõ ràng
động mạch tử cung. Đốt và cắt dần dần ít một mô lá trước và mô lá sau của
dây chằng rộng. Đốt và cắt lá trước đến tận túi cùng bàng quang - tử cung và
lá sau tới dây chằng tử cung - cùng. Đốt động mạch tử cung nhiều lần bằng
dao hai cực rồi cắt ít một. Có thể dùng clíp hoặc khâu động mạch tử cung.

Hình 1.5. Cặp cắt động mạch tử cung [ 70]
* Đốt và cắt bó mạch cổ tử cung - âm đạo
Dùng dao điện hai cực đốt và cắt mạch máu cổ tử cung - âm đạo ở
trong lớp cân. Tiếp theo dùng kéo phẫu tĩnh thẳng góc xuống tận túi cùng bên
âm đạo rồi vòng ra sau tới dây chằng tử cung - cùng.


21

Hình 1.6. Cặp cắt các mạch máu và các mô quanh tử cung [ 70]
* Đốt và cắt dây chằng tử cung - cùng
Sau khi cắt phúc mạc ở túi cùng sau, đốt và cắt dây chằng tử cung cùng bằng dao điện hai cực. Trước khi cắt dây chằng này phải đảm bảo là trực
tràng đã được đẩy ra xa. Trường hợp túi cùng Douglas đầy hoặc lạc nội mạc
tử cung phải phẫu tích giải phóng túi cùng Douglas và đẩy trực tràng xuống.
* Mở âm đạo
Người phụ xoay phần van di động của van Hourcabie đẩy tối đa túi
cùng trước lên, dùng dao đơn cực mở túi cùng trước, nên mở nửa túi cùng

trước rồi vòng ra bên và sau. Người phụ đẩy van Hourcabie theo móc một
cực, luôn luôn cắt trên van và kéo tử cung ra ngoài theo van Hourcabie. Tiếp
đó nhét một tăm bông to ở âm đạo để ngăn không cho thoát CO 2 qua âm đạo,
cầm máu bổ sung mỏm cắt bằng dao hai cực.
* Đóng mỏm cắt âm đạo
Mỏm cắt âm đạo được khâu bằng hai mũi chữ X chỉ Vicryl số 0 và
không cần phải phủ phúc mạc. Trong trường hợp khó khăn có thể cắt nốt
mỏm cắt qua đường âm đạo.


22

Hình 1.7. Đóng mỏm cắt [ 70]

* Kiểm tra rửa ổ bụng
Ổ bụng được rửa bằng huyết thanh ấm, tiếp đó lấy hết máu cục, cầm máu
kỹ bằng dao hai cực, kiểm tra bàng quang, niệu quản. Trường hợp phẫu thuật
có khó khăn hoặc nghi ngờ có tổn thương bàng quang thì bơm 200-300ml
huyết thanh lẫn xanh methylen vào bàng quang để kiểm tra, không cần dẫn
lưu ổ bụng [16], [27], [700], [85].
1.5. CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
1.5.1. Chỉ định
Chỉ định cắt TC qua nội soi tương tự như cắt TC qua đường bụng. Mức
độ lớn hoặc bé của khối u TC tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật
viên để chỉ định phẫu thuật. Các chỉ định bao gồm:
* Trước hết là u xơ tử cung
Theo Reich: UXTC là chỉ định thông thường nhất với những khối u to
bằng TC có thai 12 tuần và trọng lượng TC từ 280 đến 320g. Đồng thời
những trường hợp có trọng lượng TC lớn nhất là 1000 đến 1100g [70].

23

Theo Switala thì chỉ định cho những trường hợp có trọng lượng TC lớn
nhất chỉ là 500g [75].
Ở Việt Nam hiện nay điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính
cho những người bệnh UXTC. Đó là phương pháp điều trị tích cực, triệt để và
mang lại kết quả tốt [4], [17], [19].
- UXTC điều trị nội khoa không kết quả [22], [70] gồm các trường
hợp: khối u chưa có biến chứng, những trường hợp làm tắc mạch TC [30],
[63], [68], nội soi thắt động mạch TC [54], hoặc dùng thuốc viên đông y chế
từ cao khô trinh nữ hoàng cung [34]. Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức
Hinh, việc điều trị nội khoa hiện nay chỉ đóng vai trò hỗ trợ trước khi phẫu
thuật [4].
- UXTC có nhiều biến chứng (đau, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép...)
[16], 22], [70].
* Các chỉ định ngoài u xơ tử cung
- Rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa thất bại.
- Khối u buồng trứng trên người lớn tuổi mà không có dấu hiệu nào
nghĩ đến ung thư.
- Tổn thương nghi ngờ CTC như các trường hợp CINII, CINIII hoặc
ung thư CTC giai đoạn I [16], [22], [70].
1.5.2. Chống chỉ định
* Nguyên nhân toàn thân
- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi...
- Các bệnh van tim, cao huyết áp...
- Thiếu máu nặng.
- Tiểu đường, Basedow...
- Rối loạn đông máu [16], [22], [70].

24

* Nguyên nhân phụ khoa
- Tử cung quá to. Tuỳ theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà
không chỉ định cho các trường hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau [16],
[22], [70]. Theo Switala không chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp TC
có trọng lượng trên 500g [75].
- Ung thư buồng trứng.
- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu.
- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều.
- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [16], [22], [70].

1.6. TAI BIẾN VÀ ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
1.6.1. Tai biến cắt tử cung qua nội soi
Phẫu thuật nội soi cũng có những biến chứng đặc trưng thậm chí những
biến chứng nguy hiểm. Ngoài những biến chứng của gây mê, các biến chứng
này thường liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sử
dụng các dụng cụ PT như dao điện, laser...[9], [13], [16], [70].
1.6.1.1. Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng gồm:
- Tắc mạch hơi.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dưới da, ngoài phúc
mạc, ở mạc treo, mạc nối lớn.
- Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng: chọc phải các mạch máu lớn,
động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu, tĩnh mạch chậu, chọc thủng
ruột non, đại tràng [9], [13], [16].
1.6.1.2. Tai biến do chọc trocar

25

Tai biến do chọc trocar đó là vết thương mạch máu lớn như: động
mạch và tĩnh mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treo
ruột, thủng ruột, tổn thương bàng quang [9], [13], [16].
1.6.1.3. Tai biến của phẫu thuật nội soi
* Tai biến trong mổ
- Tai biến gây mê.
- Tai biến tràn khí.
- Chảy máu nhiều.
- Tổn thương hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản.
- Tổn thương hệ tiêu hóa như thủng ruột [13], [16], [70].