Đánh giá kết quả của điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng sigma

11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của WHO, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến
đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong và trên 50%
trong số đó là ung thư đại tràng. Theo SEER năm 2014 có khoảng 136.830
trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 50.310 trường hợp tử
vong [1]. Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2010 trên cả nước có khoảng 5.434
người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [2].
Theo giải phẫu thì khung đại tràng chia làm nhiều đoạn, và chúng có
khác biệt nhỏ về chức năng theo vị trí. ĐT Sigma là đoạn cuối của đại tràng,
hình chữ “S” nối phần cuối đại tràng xuống với phần trực tràng cao(cách rìa
hậu môn 15-17cm). ĐT Sigma cũng là nơi hay gặp ung thư trong toàn khung
đại tràng [3-5]. Tuy là vị trí hay gặp ung thư nhưng có tỷ lệ đáng kể bệnh
nhân UTĐT Sigma đến viện ở giai đoạn tiến triển, không còn khả năng điều
trị triệt căn hay thậm chí trong các trường hợp cấp cứu như tắc ruột [6].
Chẩn đoán UTĐT nói chung dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các
bằng chứng về hình ảnh học và cuối cùng cần xác nhận của GPB. Tuy nhiên,
trong thực hành lâm sàng thì việc chẩn đoán định khu khối U cũng rất quan
trọng để xác định chiến lược điều trị phù hợp và giảm được các tai biến, biến
chứng. Như vậy, việc nhận định được các triệu chứng giúp định hướng vị trí
khối U trên lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm phù hợp để đi đến chẩn đoán
cuối cùng là điều rất cần thiết với các bác sỹ. Trong thực tế lâm sàng, không
thể phủ nhận việc chẩn đoán định khu chính xác ở ĐT Sigma còn gặp nhiều
khó khăn. Theo y văn, triệu chứng lâm sàng của UTĐT Sigma khá đa dạng,
có một số triệu chứng gợi ý để phân biệt với ung thư ở vị trí khác như đại tiện


2

táo, lỏng, nhày máu, đau bụng quặn hố chậu trái, bán tắc ruột kiểu Koenig,
biến chứng tắc ruột, hay tự sờ thấy u hố chậu trái. Tuy nhiên, đôi khi chỉ dựa
vào lâm sàng thì hoàn toàn có thể định hướng nhầm vị trí u. Ngay cả đến các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh mang tính khách quan và trung thực như nội
soi đôi khi cũng gặp khó khăn trong khẳng định ung thư tại đại tràng Sigma.
Nội soi ống mềm có thể kiểm tra toàn bộ khung ĐT nhưng khó xác định chính
xác vị trí u do ống soi bị cong gây ra sai số. Nội soi ống cứng cho kết quả
chính xác hơn nhưng không kiểm tra hết được ĐT Sigma và kỹ thuật khó. Do
đó việc chẩn đoán định khu không chính xác sẽ gây khó khăn trong chiến
lược phẫu thuật.
Do những đặc thù về vị trí giải phẫu, cấp máu và bên cạnh đó là các
quan điểm và tiêu chuẩn về phương diện ung thư học nên chiến lược phẫu
thuật trong UTĐT Sigma còn chưa được thống nhất rộng rãi. Đó là vấn đề cắt
đoạn ĐT hay cắt nửa ĐT trái,làm sao để miệng nối không bị căng và thiểu
dưỡng, đủ số lượng tối thiểu 12 hạch theo khuyến cáo chung vẫn còn là thách
thức cho phẫu thuật viên[7]. Thêm nữa, trong xu hướng phẫu thuật nội soi
ngày càng phát triển ngày nay thì vấn đề hiệu quả PTNS trong UTĐT Sigma
còn tranh luận.
Hiện tại có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật trong UTĐTT nói chung nhưng
chưa có báo cáo nào đánh giá riêng về UTĐT Sigma tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng trong chẩn đoán, cũng như điều trị UTĐT
Sigma như trên chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu như sau: “Đánh giá kết
quả của điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng Sigma” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân

UTĐT Sigma.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân UTĐT Sigma.


3

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể ngoài và trong của đại trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Đại tràng (ĐT) là phần gần cuối của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ở
góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5 m thay đổi tuỳ
theo tuổi, cá thể, chủng tộc. Toàn bộ ĐT tạo thành hình chữ U ngược, quây
quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT
xuống và ĐT sigma. Trong đó được chia ra hai phần chính: đại tràng phải (ĐTP)
và đại tràng trái. Đường kính ĐT lớn hơn nhiều so với tiểu tràng, rộng nhất là ở
manh tràng và giảm dần theo khung ĐT đến ĐT sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp
giáp bóng trực tràng. Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu và bờm
mỡ . Các đoạn di động của ĐT bao gồm manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma.
Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại tràng là ĐT lên và ĐT xuống [8].
Việc chuyển từ ĐT sigma sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất của
dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ vòng dọc sau của trực tràng [8], [9].
1.1.1.2. Hình thể trong
Về mô học đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp [8]:
- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp cơ bởi
tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi
+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.


4

+ Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn,

nhưng khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu môn
thì tạo thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và
các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các
tuyến Liberkuhn.

Hình 1.1: Giải phẫu đại tràng
(Theo Sahaja và CS -2008) [10]
1.1.2. Dẫn lưu bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành
trong ĐT và một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp
cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền,
tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân
chia các nhánh ĐM gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường
bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của
động mạch MTĐTT và động mạch MTĐTD gọi là hạch trung tâm. Quá trình


5

di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi
khi có trường hợp nhảy cóc.
- Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu đại tràng và
cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu,
cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu thuật được an
toàn và hiệu quả [11].
1.1.3. Giải phẫu ĐT Sigma
 Hình thể và vị trí:

ĐT Sigma là đoạn cuối của đại tràng, hình chữ S, chạy tiếp theo ĐT
xuống từ eo trên. Nó tạo nên một quay dài khoảng 30-40 cm và thường nằm
trong chậu hông bé. Trước hết nó đi xuống trên thành trái của chậu hông, sau
đó đi ngang qua chậu hông ở giữa trực tràng và bàng quang ở nam, hoặc trực
tràng và tử cung ở nữ và có thể đi tới thành phải của chậu hông tùy từng
người, Cuối cùng nó cong ra sau tới đường giữa ở ngang mức xương cùng
thứ 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng. Khớp nối sigma- trực tràng là
chỗ tận cùng của mạch treo ĐT sigma, chỗ các dải sán của ĐT sigma tỏa ra
trộn vào nhau thành một dải rộng tạo thành cơ dọc bao quanh chu vi trực
tràng, vị trí này thường cách rìa hậu môn 15-17cm. ĐT sigma di động được vì
có mạc treo ĐT sigma bám vào thành sau bụng và chậu hông.
ĐT sigma liên quan ở phía bên với các mạch máu chậu ngoài, thần kinh
bịt, buồng trứng hoặc ống dẫn tinh trái. Ở phía sau liên quan với các mạch
chậu trong, niệu quản, cơ quả lê, và đám rối cùng. Ở phía dưới với bàng
quang ở nam hoặc tử cung ở nữ. ở phía trên và bên phải nó tiếp xúc với quay
hồi tràng cuối cùng.
 Mạch máu
o Động mạch cấp máu cho đại tràng sigma thường có từ 2-5 nhánh

tách trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng dưới. Khi tới gần


6

thành đại tràng chúng mới tách ra các động mạch hình vong cung
nối với nhau, ngoài ra cũng cho các nhánh tương tự nối với nhánh
của ĐM trực tràng trên và ĐM đại tràng trái, cuối cùng các động
mạch vòng cung này cho các nhánh tận đi thẳng vào thành trực
tràng. Như vậy, vòng nối bên cuả các mạch nuôi đại tràng nói
chung ít hơn rất nhiều so với của ruột non, cũng vì thể cũng rất dễ

gây thiếu máu miệng nối và gây ra các biến chứng sau mổ.
o Các tĩnh mạch sigma đổ về TM mạc treo tràng dưới
o Bạch huyết: cũng giống như các phần khác của đại tràng dẫn lưu
bạch huyết của ĐT sigma cũng có các chặng hạch tương tự như
đã trình bày ở phần trước. Theo AJCC 10, hạch vùng đối với
UTĐT sigma gồm các nhóm: cạnh đại tràng, dọc theo ĐM
Sigma, ĐM trực tràng trên và cuối cùng là nhòm mạc treo tràng
dưới trước khi đổ vào các hạch cạnh Đm chủ.
1.2. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG
1.2.1. Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng ngày càng có xu hướng tăng lên ở cả các nước
phát triển và đang phát triển, sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và giữa
các Châu lục, là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân
gây chết thứ 4 trong các bệnh ung thư . Tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New
Zealand, các nước Châu Âu, Bắc Mỹ, tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Nam Trung Á, tỷ
lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam
Phi. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ 1.4/1 [1].
Ở Việt nam, theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc
tế (Globocan 2012- IARC), mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc mới,
4131 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ mắc và chết do
UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phế quản, và dạ dày; đứng


7

vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung. Tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam 8.7/100.000 dân và ở nữ 9.6/100.000 dân.
Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt cao nhất ở tuổi 65 và giảm
dần sau tuổi 75 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng

cao ở nữ [1], .
1.2.2. Sinh bệnh học
Cho đến nay, người ta thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung
th và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại trực tràng.
Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động
vật, làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi sự phát triển của các vi khuẩn trong
ruột, các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá
có khả năng tác động tới sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ruột.
Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, do chuyển hóa như
Benzopyren, Nitrosamin, aflatoxin…., những chất này có trong lạc mốc, dưa
khú, thức ăn lên men, chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin, A,B, C,E, thiếu
canxi làm tăng nguy cơ ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những
nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [12].
1.2.2.1. Các thương tổn tiền ung thư.
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung
thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm
đại trực tràng chảy máu (20-25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [13].
Polyp đại trực tràng.
Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có loại Polyp
tuyến (Adenoma), polyp tăng sản (Hyperplastic polyps) và polyp loạn sản
phôi (Hamartomatous polyps).


8

Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại
polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư
hoá 25-40% . Những polyp có kích thước >2cm, nguy cơ ung thư cao [14]

1.2.2.2. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực
tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa
polyp đại trực tràng gia đình (Familial adenomatous Polypsis: FAP) và hội
chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditary
nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [14].
Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng.
* Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp: (hội chứng
Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc ung thư đại trực tràng.
Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận,
buồng trứng [14].
* Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình (FAP) gồm hàng trăm,
hàng ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống,
gặp ở lứa tuổi trước 30, tỷ lệ ung thư hoá cao, nhất là sau tuổi 35.
* Hội chứng Peutz Jeghers: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể
thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là
ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [11], [14].
* Juvenile polyposis: như Hội chứng Peutz Jeghers, nhưng xảy ra ở thanh
thiếu niên, polyp chủ yếu ở đại tràng, nguy cơ cao chuyển thành ung thư [14].
* Cowden syndrome: nhiều polyp ở toàn bộ đường tiêu hóa, nhưng
không có nguy cơ chuyển thành ung thư [14].
* Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor).
* Hội chứng Turcot: Gồm các đa polyp ở đại trực tràng và u n·o. Bệnh
di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường [14].


9

* Muir-Torre syndrome: kèm theo polyp đại tràng còn có các khối u
trên da [14].

Gen sinh ung thư.


Gen sinh ung thư (oncogenes):
Gen RAS.
Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một loại gen
sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, 61, mã hoá cho một loại protein G,
có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi bị đột biến,
nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô
độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích
thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến gen ras khi xét
nghiệm [15], [11].
 Gen ức chế sinh ung thư (suppressor gene):

Gen APC (Adenomatous poliposis coli).
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư
đại trực tràng. Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối ung thư
đại trực tràng. Gen APC là một gen kháng ung thư nằm trên nhánh dài của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21). Gen APC mã hoá một loại protein có chức năng
làm kết dính giữa các tế bào, đột biến gen APC, gặp trong bệnh đa polyp đại
trực tràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng
không di truyền [11], [15].
Gen P53.
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 17.
Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giới hạn
bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết theo
chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…do vậy người ta coi gen
P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường. Các nghiên cứu cho

10

thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53, tỷ lệ
đột biến gen P 53 chiếm 70-75%. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên
lượng xấu của bệnh [15], [16].
Gen DCC (Deleted in colorectal cancer).
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc
thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u tuyến lớn ung
thư hóa. Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực tràng có tổn thương đột
biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn muộn, tiến triển, di căn xa tiên
lượng xấu. Một nghiên cứu khác chỉ ra gen DCC có vai trò tiên lượng, các
ung thư đại tràng giai đoạn sớm giai đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ có
hiệu quả nếu bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ [15], [11].
Gen SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 18.
SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi SMAD2
tìm thấy <5% ung thư đại trực tràng. Người ta đã thấy vai trò của 2 gen này
trong ung thư đại trực tràng khi nó bị bất hoạt [17].
Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).
Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặp
nucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN. Một số gen sửa chữa
ghép cặp: hMSH2, hMLH1, hPMS1 và hPMS2, hMSH6, hMLH3, đây là gen
tương tác với gen MLH1 [18], [19], [20].
Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến, nó sẽ tạo ra một bộ
gen mới được gọi là microsatellite instability (MSI), phần lớn các bệnh nhân
ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp có MSI cao, ngược lại
ung thư đại trực tràng không di truyền có MSI thấp [20].


11

1.2.2.3. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein [21]
1.2.2.4. Phòng ung thư đại trực tràng.
Một trong những biện pháp hiệu quả nhất là phòng ngừa bước 1. Tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo giảm tỷ lệ calo chất béo xuống 25-30%, đưa hoa
quả và ngũ cốc nguyên hạt vào bữa ăn hàng ngày, hạn chế sử dụng thức ăn
muối, lên men, hun khói, hạn chế sử dụng các gia vị như phẩm nhuộm, dầu
thơm, các loại bia rượu. Đối với người có yếu tố nguy cơ cần được theo dõi và
có kế hoạch nội soi đại tràng định kỳ để phát hiện, điều trị sớm [18].
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bao gồm 3 thể
chính: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3
các trường hợp [22].
+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng. Mặt u không đều, có
thể chia thành thuỳ, múi. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch
hơn các thể khác.


12

+ Thể loét: Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu
phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan
khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát
triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển
làm ruột cứng tròn như một đoạn ống.
+ U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

sigma, u thường gây di căn hạch sớm.
1.3.2. Tổn thương vi thể
Cho đến nay đã có nhiều bảng phân loại ung thư đại trực tràng
(UTĐTT) được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000,WHO đã
đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp
dụng [23]. Ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99% bao gồm các
týp mô bệnh học sau:
- UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
- UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
Trong đó ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) chiếm khoảng 95% tổng số
các UTĐTT. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung
thư, người ta chia ra biệt hóa cao, vừa và không biệt hóa.
* UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm
ngoài tế bào chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. UTBM


13

tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di căn
vào hạch nhiều hơn so với các loại ung thư biểu mô tuyến khác.
* UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%)
gồm những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương
* UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.

* Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa
- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và
UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được
coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
- Tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, phát triển ở chu vi và
xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ
và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận. Sự xâm lấn lớp dưới
niêm mạc thường không vượt qua bờ khối u 2 cm.
- Sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành đại
tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc các
cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạch
chủ, sau tuỵ và tá tràng.
- Di căn theo đường máu, chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế
ung thư trực tràng thường di căn gan và di căn rất sớm.
- Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc ; di căn phổi, não, xương ít
gặp hơn.


14

1.5. CHẨN ĐOÁN
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
UTĐtT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [11], [24], [25].
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày máu hoặc tăng
tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phân

lỏng. Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần
nghĩ tới UTĐT và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần
được soi đại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các
bệnh lành tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng.
+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu
đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau
càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu
hiệu Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện
của tắc ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh
nhân đều đến viện ở giai đoạn muộn.
- Triệu chứng toàn thân:
+ Gày sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai
đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
+ Thiếu máu: Mệt mỏi và thiếu máu là những triệu chứng có liên quan
đến các tổn thương ở ĐT phải. Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu
hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là
thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Trên lâm sàng đứng trước một bệnh nhân
thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ tổn thương tại dạ dày, thì


15

việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu và chảy máu từ những khối u đại
tràng là rất quan trọng [11], [25] .
- Triệu chứng thực thể:
+ U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định
UTĐT, nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn
sớm. Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng
ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ở

đại tràng Sigma [26].
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn
ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [25].
1.5.2. Cận lâm sàng
- Nội soi ĐT ống mềm: Việc chẩn đoán UTĐTT tốt nhất là tiến hành nội
soi. Đây là phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất
bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều
kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [25].
- Nội soi TT ống cứng: Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan
trọng để chẩn đoán UTTT cũng như có thể phát hiện khối u ĐT Sigma. Ưu
điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình
dạng, kích thước. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB và thực hiện
một số thủ thuật như cắt polyp. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp.
- Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp
khung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình
ảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép
cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường. Ngày nay phương
pháp này hầu như không sử dụng nhưng ở Việt Nam ở một số cơ sở y tế điều


16

kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi ĐT thì đây vẫn là phương
pháp có giá trị.
- Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.
- Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát,
mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan

khác như gan.
+ Chụp XQ, CT ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi
+ Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xung
quanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan.
+ Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương di căn xa của ung
thư, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trong quá trình điều trị. Tuy
nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi.
- CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai trò chủ
yếu của nó là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn [24].
1.6. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
Đối với UTĐTT hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong
đó phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng [9], [11].
1.6.1. Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Dukes cải
tiến
A
B
C

Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn lớp cơ
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại
trực tràng
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch
trung gian

17

D
1.6.2. Phân loại theo TNM

Có di căn xa

Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin
hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại
TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được
đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấn
vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan
(N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn
lâm sàng và giải phẫu bệnh) [9].
- T: U nguyên phát
Tx: Không thể đánh được u nguyên phát
To: Không có biểu hiện u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại trực tràng.
T4: U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quan
hoặc cấu trúc lân cận.
- N: Hạch bạch huyết vùng
Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
N0: Không có di căn vào hạch vùng.
N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng.
N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên.

- M: Di căn xa
M0: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não...).


18

Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC - 2010
Nhóm giai đoạn

TNM

Dukes

Giai đoạn 0
Giai đoạn 1

Tis, N0, M0
T1, N0, M0

A

Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb

T2, N0, M0
T3, N0, M0
T4, N0, M0

Giai đoạn IIIa

Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T1-2, N1, M0
T3-4, N1, M0
Tx, N2, M0
Tx, Nx, M1

B
C

D

Từ tháng 1/2010 UICC đã đưa ra hệ thống phân loại mới của UTĐTT,
về cơ bản vẫn tương tự như phân loại lần thứ 6 (2002) nhưng chia thành các
nhóm nhỏ hơn ở T , N và M. Trong đó giai đoạn T4 được chia thành T4a (ung
thư xâm lấn vượt thanh mạc) và T4b (khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào
các cơ quan hoặc các cấu trúc lân cận). N1a di căn 1 hạch, N1b di căn 2-3
hạch, N1c các tế tào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo,
các mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và không có
di căn hạch kèm theo. N2a di căn từ 4-6 hạch, N2b di căn từ 7 hạch trở lên.
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với UTĐTT khi bệnh tại chỗ,
ngay cả khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn cũng có thể
phẫu thuật cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.
Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức
mạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức bạch huyết [11], [24]. Khác
với UTTT, khả năng PT triệt căn của UTĐT thường cao hơn, kể cả trường

hợp khối u xâm lấn cơ quan kế cận vẫn có thể cắt đại tràng mở rộng, trừ khi u


19

xâm lấn mạc treo ruột non hoặc vùng đầu tuỵ. PT triệt căn phải đảm bảo
diện cắt trên và dưới đủ rộng và vét hạch vùng triệt để. Diện cắt trên và dưới
cách rìa u ít nhất 5cm mới đảm bảo an toàn, tuy nhiên với diện cắt cách rìa u
10cm đảm bảo giảm thiểu nguy cơ sót hạch cạnh đại tràng. Vét hạch vùng
phụ thuộc vào phân bố cấp máu của đoạn ĐT có u. Kỹ thuật “No Touch” khi
giải phóng ĐT và thắt mạch sát gốc trước đó được cho là làm giảm nguy cơ
di bào của tế bào ung thư. Ung thư ĐT phải cần phải thắt động mạch hồi đại
tràng, động mạch đại tràng phải, nhánh phải của động mạch đại tràng giữa
kèm theo mạc treo tương ứng. Đối với ung thư đại tràng ngang, cần thắt
mạch đại tràng giữa và mạc treo đại tràng ngang. Ung thư đại tràng xuống,
thắt động mạch đại tràng trái và nhánh trái của động mạch đại tràng giữa.
Ung thư đại tràng sigma, thắt động mạch mạc treo tràng dưới ngay phía dưới
động mạch đại tràng trái.
1.7.1.1. Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 1992
-

Triệt căn R0: Lấy bỏ hết khối ung thư về đại thể và vi thể

-

Không triệt căn R1: Phẫu thuật lấy hết ung thư về đại thể, nhưng còn ung thư
trên vi thể

-

Không triệt căn R2: Còn u về đại thể và vi thể
1.7.1.2. Các phương pháp phẫu thuật
Những phương pháp phẫu thuật cơ bản điều trị ung thư đại tràng.
-Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải : Cắt đại tràng phải được chỉ định
cho ung thư đại tràng từ manh tràng đến đại tràng góc gan. Phẫu thuật gồm
cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần bên
phải của đại tràng ngang, nối hồi tràng- đại tràng ngang bên bên hoặc tận tận.


20

Hình 1.2: Cắt đại tràng phải
- Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải mở rộng: Tương tự như cắt đại tràng
phải, nhưng cắt rộng hơn một phần đại tràng ngang có khi tới gần đại tràng
góc lách, hoặc cắt khối di căn gan đơn độc.
- Phẫu thuật đại tràng trái: Chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại
tràng sigma. Nạo vét hạch, lấy rộng tổ chức u và mạc treo ruột. Đối với đại trực
tràng: chỉ định tùy vị trí và kích thước khối u mà lựa chọn phẫu thuật sau.

Hình 1.3: Cắt đại tràng trái
+ Phẫu thuật cắt đại tràng trái: Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng
ngang đến hết đại tràng sigma, nối đại tràng ngang- trực tràng bằng miệng nối
tận bên hay tận tận.


21

+ Cắt đại tràng trái cao: Chỉ định cho ung thư ở đại tràng góc lách. Phẫu
thuật gồm cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống, nối đại tràng
ngang với đại tràng sigma.

- Phẫu thuật đoạn đại tràng sigma- trực tràng: Áp dụng cho ung thư ở
đoạn cuối của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực
tràng. Phẫu thuật cắt đại tràng sigma, sau đó nối đại tràng xuống với trực tràng .
- Phẫu thuật đại tràng ngang: Chỉ định cho ung thư nằm ở giữa đại tràng
ngang, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng ngang bao gồm cả góc gan và
góc lách, sau đó nối đại tràng trái với đại tràng phải.

Hình 1.4: Cắt đại tràng ngang
- Phẫu thuật gần toàn bộ và toàn bộ đại tràng: Chỉ định với các trường
hợp nhiều ổ ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối
hợp với nhiều ở polip ở các phần khác của đại tràng, nhất là bệnh đa polip
tuyến gia đình. Phẫu thuật cắt toàn bộ đại trực tràng, ống hậu môn được nối
trực tiếp với hồi tràng sau khi đã được cắt bỏ lớp niêm mạc ống trực tràng,
bảo tổn cơ thắt.


22

Hình 1.5: Phẫu thuật cắt gần toàn bộ đại tràng
- Phẫu thuật đại tràng mở rộng: Chỉ định cho khối u nguyên phát lan
rộng tại chỗ, là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại tràng kèm theo cắt
bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do u xâm lấn lan rộng ra xung quanh..
- Phẫu thuật Hartmann: Chỉ định ung thư đại tràng sigma hoặc đoạn tiếp
giáp trực tràng. Khối u được cắt bỏ cùng một đoạn trực tràng, đầu trên đưa ra
làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại. Phẫu thuật Hartmann được áp
dụng, trong những trường hợp cấp cứu hoặc đối với những bệnh nhân gặp khó
khăn về gây mê hồi sức như bệnh nhân cao tuổi.
- Phẫu thuật nối tắt: là phương pháp tạm thời nhằm đảm bảo phương
diện lưu thông tiêu hóa thực hiện cho các trường hợp không còn khả năng cắt
bỏ mà tránh làm hậu môn nhân tạo.

- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo: cũng là phương pháp tạm thời nhằm
giải quyết hoặc dự phòng biến chứng tắc ruột do u trong các trường hợp cấp
cứu hoặc giai đoạn muộn mà không thể cắt bỏ u.
- Phẫu thuật nội soi: Đã được thực hiện đầu tiên năm 1991, tuy nhiên có
sự lo ngại về tình trạng reo rắc tế bào ung thư qua các lỗ mổ nội soi, và tình
trạng lấy u, nạo vét hạch không triệt để so với mổ mở. Nghiên cứu tại Mỹ đã
đi đến kết luận mổ nội soi và mổ mở cho kết quả tương tự nhau, tuy nhiên


23

không nên áp dụng mổ nội soi trong trường hợp u xâm lấn tổ chức xung
quanh, tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng. Ưu điểm mổ nội soi nhẹ nhàng hơn,
can thiệp ít hơn, thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ít đau
hơn, lưu thông ruột nhanh hơn và thẩm mỹ hơn, trong khi đó không làm giảm
kết quả về mặt ung thư
1.7.1.3. Vai trò vét hạch và một số vấn đề liên quan trong UTĐT
Sigma
Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đối với điều trị hóa
chất bổ trợ. Số lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên quan
chặt chẽ với thời gian sống thêm [27]. Dễ dàng nhận thấy rằng tỷ lệ hạch
vét được phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật mổ, phương pháp đánh giá và xử
lý hạch bạch huyết. Kỹ thuật mổ có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch trong
mẫu bệnh phẩm được cắt bỏ. Về nguyên tăc PT triệt căn phải đảm bảo diện
cắt cách rìa u phía trên và dưới ít nhất 5cm cùng cắt bỏ toàn bộ mạc treo
cùng mạch máu tới tận gốc để có thể lấy bỏ được toàn bộ tổ hạch vùng.
Như vậy, về lý thuyết thì đối với ung thư đại tràng Sigma thì lý tưởng nhất
cần phải thắt tới mức ĐM mạc treo tràng dưới- đồng nghĩa là cắt nửa ĐT trái.
Tuy nhiên, còn nhiều tranh luận trong vấn đề này. Một số tác giả ủng hộ quan
điểm chỉ cần cắt đoạn đại tràng là đủ mà vẫn đạt được hiệu quả tương đương

về mặt sống thêm cũng như an toàn hơn [28, 29]. Tuy vậy,Các hướng dẫn
điều trị đều đồng thuận rằng 12 hạch là số hạch tối thiểu để đánh giá chính
xác giai đoạn hạch [30], [31]. Do đó, trong UTĐT Sigma vấn đề cắt đoạn đại
tràng lại gặp phải vấn đề khó khăn là cắt đến đâu là đủ để có thể đạt được ít
nhất 12 hạch, có nên thắt ĐM Trực trên không vì tuy tăng cao tính triệt căn
nhưng lại có nguy cơ thiếu máu miệng nối [29, 32]. Hội nghị ung thư lâm
sàng Mỹ (ASCO) khuyến cáo với những bệnh nhân hạch âm tính mà số lượng
hạch vét được ít hơn 12 hạch cần được điều trị hóa chất bổ trợ [33].


24

1.7.2. Điều trị hoá chất
Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75-80% các trường hợp có thể
phẫu thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn
vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐTT giai đoạn
III được chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh, thời gian sống
toàn bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn. Đối với UTĐT giai đoạn
II vai trò của hóa chất bổ trợ còn nhiều tranh cãi [34], [35].
Từ những năm 1980, Fluorouracil (5-FU) và Leucovorin (LV) đã được
coi là phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn đầu tiên sau phẫu thuật
UTĐT. Phác đồ này được áp dụng với bệnh nhân ung thư biểu mô có di căn
hạch nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm. Mặc dù
hoá chất bổ trợ không phải bao giờ cũng làm thay đổi tỷ lệ tái phát, mang lại
lợi ích cho bệnh nhân. Chỉ 10 -20% bệnh nhân UTĐT di căn hạch được điều
trị khỏi khi sử dụng hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật và số khác kéo dài thời
gian sống thêm không bệnh, mặc dù vẫn có tỷ lệ tái phát [25].
1.7.2.1. Phác đồ cơ bản có chứa 5FU/LV
Từ những năm 1990, bolus 5-FU/LV được xem là tiêu chuẩn điều trị.
Trong đó phác đồ FUFA, thường hay sử dụng nhất [36].

Gần đây nhiều nghiên cứu đã công bố việc thử nghiệm thay thế 5FU/LV truyền tĩnh mạch với capecitabine hoặc UFT (một loại fluoropyridine
đường uống với tỷ lệ ftorafur : uracil là 4:1 cho thấy hiệu quả tương tự.
1.7.2.2. Phác đồ có chứa Oxaliplatin
- Oxaliplatin phối hợp với phác đồ cơ bản chứa 5FU/LV (phác đồ
FOLFOX)
Oxaliplatin là platinum duy nhất có hiệu quả với UTĐTT, được sử
dụng phối hợp với 5-FU/LV. Hiệu quả của oxaliplatin so với 5-FU/LV được
chứng minh trong 2 nghiên cứu lớn.


25

Trong nghiên cứu MOSAIC, việc thêm oxaliplatin vào 5-FU/LV (phác đồ
FOLFOX) cho thấy tăng thời gian sống thêm không bệnh có ý nghĩa tại thời điểm
3 năm, giảm nguy cơ tái phát xuống 23% so với 5-FU/LV đơn thuần [37]
- Capecitabine phối hợp với Oxaliplatin
Nghiên cứu XELOX so sánh hiệu quả của việc phối hợp capecitabine
(1000 mg/m2 hai lần/ ngày trong 14 ngày) với oxaliplatin 130 mg/m2 ngày 1,
chu kỳ 2 ngày (phác đồ XELOX) với phác đồ 5-FU/LV thông thường trên
bệnh nhân UTĐT giai đoạn III. Kết quả cho thấy DFS 4 năm cao hơn hẳn ở
nhóm dùng XELOX, tuy nhiên nhiều độc tính thần kinh, hội chứng tay chân,
độc tính trên hệ tạo máu độ 3, 4 hơn đặc biệt với bệnh nhân trên 65 tuổi [38]
1.7.2.3. Phác đồ có chứa Irinotecan
CALGB 89803, PETACC-3, ACCORD là 3 cuộc thử nghiệm đánh giá
vai trò của irinotecan trong điều trị bổ trợ UTĐT giai đoạn III. Thời gian sống
thêm không bệnh không tăng ở nhóm phối hợp với irinotecan. Do đó,
irinotecan có thể không được khuyến cáo như một giải pháp chiến lược đối
với ung thư ở giai đoạn này [11], [36].
1.7.2.4. Vai trò của Bevacizumab, Cetuximab
Sử dụng hóa chất cùng với Bevacizumab không được khuyến cáo như

là phương pháp điều trị chuẩn trong bổ trợ với UTĐT .
Lợi ích của Cetuximab trong điều trị bổ trợ được thực hiện trong
nghiên cứu trên 1760 bệnh nhân UTĐT giai đoạn III có K-ras wild-type. Tuy
nhiên nghiên cứu đã kết thúc sớm do không có bệnh nhân nào được hưởng lợi
từ việc sử dụng cetuximab [39].
1.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐTT mới mắc được phẫu thuật triệt
căn chữa khỏi bệnh và 40% trong số đó phát triển di căn do không phát hiện
được những tổn thương vi di căn tại thời điểm chẩn đoán đặc biệt trên những
bệnh nhân không được điều trị bất kỳ phương pháp nào sau phẫu thuật [40].