Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả sớm điều trị phẫu thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng tại bệnh viện tiệp tiệp hải phòng

NH̃NGăCH̃ăVÍTăT́TăTRONGăLỤNăVĔN
ATI:

: Abdominal Trauma Index

CIS

: Colon InJury Scale.

CTBK

: Ch n th

ĐTP

: Đ i trƠng ph i.

ĐTN

: Đ i trƠng ngang.

ĐTT

: Đ i trƠng trái

ĐTXM

: Đ i trƠng xích ma.

HAmax

: Huy t áp t i đa.

HMNT

: H u môn nhơn t o.

NK

: Nhĩm khủn.

SD

: Standart deviation (đ l ch chủn).

VTBK

: V t th

ng b ch khí.

VTHK

: V t th

ng h̉a khí.

VTĐT

: V t th

ng đ i trƠng.

X
cs

: Trung bình.
: c ng sự

ng ḅng kín.


M CăL C
DANHăM CăB̉NG
DANH M CăBỈUăĐ
DANHăM CăHỊNH
Đ TăV NăĐ .................................................................................................. 1
CH
NGă1: T NGăQUAN........................................................................... 3
1.1. NH NG Đ C ĐI M GI I PH U, MỌ H C VẨ SINH LÝ B NH
C A Đ I TRẨNG LIểN QUAN Đ N PH U THU T. ............................ 3
1.1.1. Đ c đi m gi i ph u.......................................................................... 3
1.1.2. Đ c đi m mô h c vƠ sinh lỦ b nh. .................................................. 6
1.2. M T S Y U T
NH H NG Đ N X TRệ T N TH
NG VẨ
K T QU ĐI U TR T N TH NG Đ I TRẨNG DO V T TH NG
VẨ CH N TH NG B NG KệN. ............................................................. 8
1.2.1. S c. .................................................................................................. 8
1.2.2. Nhĩm khủn ................................................................................... 8
1.2.3. Th i gian tr c m .......................................................................... 9

1.2.4. M t máu ........................................................................................ 10
1.2.5. Các t n th ng ph i h p ............................................................... 11
1.2.6. M c đ t n th ng đ i trƠng......................................................... 13
1.3. CH N ĐOÁN CH N TH NG VẨ V T TH NG Đ I TRẨNG .. 14
1.3.1. D u hi u lơm sƠng ......................................................................... 14
1.3.2. Giá tr c a ch̉n đoán hình nh trong ch̉n đoán ch n th ng vƠ v t
th ng đ i trƠng. ..................................................................................... 14
1.4 TÌNH HỊNH NGHIểN C U CH N TH NG, V T TH NG Đ I
TRẨNG TRểN TH GI I VẨ TRONG N C. ...................................... 16
1.4.1. Tình hình nghiên c u ch n th ng vƠ v t th ng đ i trƠng trên th gi i.. 16
1.4.2. Tình hình nghiên c u ch n th ng vƠ v t th ng đ i trƠng Vi t Nam.. 25
1.4.3. Ph ng pháp x lỦ t n th ng đ i trƠng bằng khơu đ i trƠng đ t
ngoài ḅng. ........................................................................................... 26
CH
NGă2: ĐỐIăT ̣NGăVẨăPH
NGăPH́PăNGHIÊNăC U......... 30
2.1. Đ I T NG NGHIểN C U ............................................................. 30
2.1.1. Tiêu chủn lựa ch n b nh nhơn .................................................... 30
2.1.2. Tiêu chủn lo i tr ........................................................................ 30
2.2. PH NG PHÁP NGHIểN C U........................................................ 31


2.2.1. Thi t k nghiên c u ....................................................................... 31
2.2.2. Các ch tiêu nghiên c u ................................................................. 31
2.2.3. X lỦ s li u .................................................................................. 39
2.2.4. Y đ c nghiên c u .......................................................................... 39
CH
NGă3: ḰTăQỦăNGHIÊNăC U ................................................... 40
3.1. Đ C ĐI M NHịM NGHIểN C U ................................................... 40
3.2. Đ C ĐI M LỂM SẨNG, C N LỂM SẨNG VẨ T N TH NG

Đ I TRẨNG DO V T TH NG VẨ CH N TH NG B NG. .......... 43
3.2.1. Đ c đi m lơm sƠng. ....................................................................... 43
3.2.2. Tình tr ng nhĩm khủn ḅng. ................................................... 44
3.2.3. Đ c đi m t n th ng đ i trƠng...................................................... 45
3.2.4. T n th ng ph i h p. .................................................................... 46
3.2.5. C n lơm sƠng. ................................................................................ 48
3.3. ĐI U TR T N TH NG Đ I TRẨNG .......................................... 49
3.3.1. Truy n máu tr c vƠ sau khi m . ................................................. 49
3.3.2. Ph ng pháp x trí t n th ng đ i trƠng ...................................... 50
3.4. K T QU ĐI U TR S M SAU PH U THU T ............................. 53
CH
NGă4: BẨNăLỤN ............................................................................ 57
4.1. Đ C ĐI M NHịM NGHIểN C U ................................................... 57
4.2. Đ C ĐI M LỂM SẨNG .................................................................... 60
4.2.1.Tình tr ng lơm sƠng ḅng............................................................ 60
4.2.2. Đ c đi m m t s y u t nh h ng đ n k t qu đi u tr . ............. 61
4.2.3. Đ c đi m t n th ng đ i trƠng...................................................... 65
4.2.4. Đ c đi m c n lơm sƠng. ................................................................ 67
4.3. X LÝ T N TH
NG Đ I TRẨNG. .............................................. 69
4.3.1. Khơu, n i đ i trƠng thì đ u ........................................................... 69
4.3.2. Khơu đ i trƠng đ t ngoƠi ḅng ................................................... 71
4.3.3. H u môn nhơn t o. ........................................................................ 72
4.4. K T QU ĐI U TR S M SAU PH U THU T ............................. 75
4.4.1 Th i gian đi u tr . ........................................................................... 75
4.4.2. Bi n ch ng s m sau ph u thu t đi u tr t n th ng đ i trƠng. ..... 76
4.4.3. K t qu đi u tr . ............................................................................. 78
ḰTăLỤN .................................................................................................... 79
TẨIăLIỆUăTHAMăKH̉O
PH ăL C

DANHăM CăB̉NG
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B

ng 3.1.
ng 3.2.
ng 3.3.
ng 3.4.
ng 3.5.
ng 3.6.
ng 3.7.
ng 3.8.

ng 3.9.
ng 3.10.
ng 3.11.
ng 3.12.
ng 3.13.
ng 3.14.
ng 3.15.
ng 3.16.
ng 3.17.
ng 3.18.

B
B
B
B

ng 3.19.
ng 3.20.
ng 3.21.
ng 3.22.

B
B
B
B

ng 3.23.
ng 4.1.
ng 4.2.
ng 4.3.

Phơn b tu i ................................................................................ 40
Nguyên nhơn gơy t n th ng đ i trƠng ...................................... 41
Th i gian t khi đ i trƠng b t n th ng đ n khi ph u thu t ...... 42
Huy t áp t i đa c a các b nh nhơn tr c ph u thu t. ................. 43
Tình tr ng lơm sƠng ḅng. ....................................................... 44
M c đ nhĩm khủn ḅng. ..................................................... 44
V trí đo n đ i trƠng b t n th ng. ............................................ 45
S l ng t n th ng c a đ i trƠng.............................................. 45
M c đ t n th ng đ i trƠng theo thang đi m CIS .................... 46
Tỷ l b nh nhơn có các t n th ng ph i h p.............................. 46
Tỷ l b nh nhơn theo c quan t n th ng ph i h p ngoƠi ḅng . 47
Tỷ l b nh nhơn có t n th ng ph i h p trong ḅng .............. 48
D u hi u trên siêu ơm ḅng ..................................................... 48
D u hi u li m h i trên phim cḥp X quang ḅng. .................. 49
L ng máu truy n tr c vƠ trong m ......................................... 49
Các ph ng pháp x trí t n th ng đ i trƠng ............................. 50
Liên quan gi a th i gian tr c m vƠ ph ng pháp x trí......... 50
Liên quan gi a m c đ t n th ng đ i trƠng theo thang đi m
CIS vƠ ph ng pháp x trí.......................................................... 51
Liên quan gi a m c đ nhĩm khủn ḅng vƠ ph ng pháp x trí . 52
Th i gian đi u tr trung bình. ...................................................... 53
K t qu đi u tr s m - có bi n ch ng vƠ không có bi n ch ng. . 54
Liên quan gi a ph ng pháp x trí t n th ng đ i trƠng vƠ các
bi n ch ng s m sau ph u thu t. .................................................. 55
M t s y u t có liên quan đ n bi n ch ng sau m . .................. 56
So sánh tỷ l các y u t nguy c v i m t s tác gi . .................. 65
Tỷ l áp ḍng các ph ng pháp x trí t n th ng đ i trƠng. ..... 74
So sánh k t qu đi u tr v i m t s tác gi trong vƠ ngoƠi n c. .... 76

DANHăM CăBỈUăĐ

Bi u đ 3.1. Gi i ............................................................................................. 41
Bi u đ 3.2. Phơn lo i tai n n gơy t n th

ng đ i trƠng. ................................ 41

Bi u đ 3.3. Phơn lo i k t qu đi u tr s m. ................................................... 54

DANHăM CăHỊNH

Hình 1.1.

Gi i ph u đ i trƠng, trực trƠng vƠ h u môn .................................. 4

Hình 1.2.

Các đ ng m ch c a đ i trƠng ........................................................ 6

Hình 2.1.

Kỹ thu t khơu đ i trƠng đ t ngoƠi ḅng ................................... 33

Hình 2.2.

Kỹ thu t lƠm h u môn nhơn t o .................................................. 37

Hình 2.3.

Kỹ thu t cắt đo n đ i trƠng n i ngay..ầầầầầầầầầầ37


1

Đ TăV NăĐ
C p c u v t th

ng, ch n th

ng ḅng lƠ m t c p c u th

ng g p vƠ

ngƠy cƠng gia tăng cùng v i sự gia tăng c a tai n n giao thông, tai n n sinh
ho t vƠ tai n n lao đ ng.
Trong ch n th
lo i t n th

ng vƠ v t th

ng vùng ḅng, t n th

ng đ i trƠng là

ng khá ph bi n vì vùng gi i ph u đ nh khu c a đ i trƠng nằm

trong c 4 ph n c a

ḅng. Theo th ng kê c a nhi u tác gi , t n th

trƠng đ ng hƠng th 2 - 3 trong s các t ng t n th

ng do ch n th

ng đ i
ng [13],

[16], [29], [67]. Theo Mihmanli M.và cs [59] th ng đ i trƠng chi m 10% các
v t th

ng

ḅng. Trong 3 năm chi n tranh

Croatia (1991-1995), Uravic

M. [77] đư g p 66/851 b nh nhơn (7,8%) có v t th
T n th

ng đ i trƠng do ch n th

tính ch t c p c u, t n th

ng đ i trƠng, trực trƠng.

ng lƠ m t c p c u ph c t p. Đó lƠ do

ng, r i lo i sinh lý - gi i ph u đa d ng [33]. Cùng

v i tá trƠng vƠ ṭy, đ i trƠng lƠ t ng có nguy c gơy nh h
nhơn nh t khi b t n th
đ

ng [20], [39], [47]. T n th

ng n ng đ n b nh

ng đ i trƠng th

ng ch

c phát hi n trong quá trình ph u thu t [4] và vi c x lỦ t n th

ng đ i

trƠng nh th nƠo đ n nay v n còn nhi u Ủ ki n tranh lu n [42], [47], [53],
[59], [67], [83], tỷ l bi n ch ng sau khi m còn khá cao [23], [26], [37], [43],
[47], [53]. Nhi u th p kỷ trôi qua, k t đ u chi n tranh th gi i th nh t, tỷ l
t vong v t th

ng đ i trƠng đư đ

c gi m nhi u. Tỷ l t vong do t n th

ng

đ i trƠng trong chi n tranh th gi i th nh t lƠ 59,6% [47], trong chi n tranh
th gi i th hai lƠ 41,4% [48] vƠ gi m t i 15%
Con s đó

chi n tranh Tri u Tiên [22].

chi n tranh Vi t Nam lƠ 4,5%- 11,0% [13], [21]. Nh ng nghiên

c u g n đơy cho th y tỷ l t vong lƠ 5,5% [76]; 3,3% [37]; 1,5% [53].


2

Trên th gi i đư có nhi u nghiên c u v các ph
th

ng đ i trƠng trong ch n th

h

ng trong x lỦ t n th

ng. Nhìn chung hi n nay có hai khuynh

ng đ i trƠng lƠ x lỦ m t thì ho c lƠm HMNT. M t

s tác gi đư nghiên c u, áp ḍng khơu đ i trƠng đ t ngoƠi
ph

ng pháp dung hòa gi a hai ph

lƠ đ a đo n đ i trƠng t n th

ḅng coi nh m t

ng pháp trên [16], [29], [32], [54], [61],

[71]. T i B nh vi n Vi t Ti p - H i Phòng, x lỦ t n th
ph

ng pháp x lỦ t n

ng đ i trƠng th

ng

ng ra ngoƠi lƠm HMNT. X lỦ m t thì vƠ

ng pháp khơu đ i trƠng đ t ngoƠi ḅng ch a đ

c áp ḍng nhi u.

Hi n nay nh có sự ti n b v kỹ thu t m , gơy mê h i s c, kháng
sinh,... k t qu đi u tr v t th

ng vƠ ch n th

ng đ i trƠng đư có nhi u c i

thi n. M t khác, t vƠi năm g n đơy, t i b nh vi n Vi t Ti p - H i Phòng ch a
có nghiên c u thực sự đ y đ v t n th
ch n th
th

ng đ i trƠng trong v t th

ng vƠ

ng ḅng. Vì v y, đ góp ph n nghiên c u, đánh giá m c đ t n

ng đ i trƠng trong v t th

ng và ch n th

trong vi c ch̉n đoán, x lỦ các t n th

ng ḅng, rút kinh nghi m

ng trên, chúng tôi đư ti n hƠnh nghiên

c u đ tƠi: “Đặc điểm lâm sàng, tổn thương, kết quả śm điều trị ph̃u
thuật thương tổn đại tràng do vết thương, chấn thương bụng tại Bệnh viện
Việt Tiệp - Hải Ph̀ng”, t tháng 01/2008 đ n tháng 12/2013, v i hai ṃc
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, các thương tổn đ̣i tràng do vết thương và
chấn thương bụng ṭi bệnh viện Việt Tiệp - Hải Ph̀ng t̀ th́ng 01/2008 đến
tháng 12/2013.
2. Đ́nh gí kết quả śm c̉a điều trị phẫu thuật ćc trường hợp bị tổn
thương đ̣i tràng trong vết thương và chấn thương bụng ṭi bệnh viện Việt
Tiệp - Hải Ph̀ng.


3

CH

NGă1

T NGăQUAN
1.1. NH̃NGăĐ CăĐỈMăGỈIă PH U,ăMÔăḤCăVẨăSINHăLụăBỆNHă
C A Đ̣IăTRẨNGăLIÊNăQUANăĐ́NăPH UăTHỤT.
1.1.1.ăĐ căđiểmăgi iăph u.
Đ i trƠng nằm c 4 ph n c a ḅng, chia lƠm 4 ph n chính (hình 1.1):
- Đ̣iătrƠngăph i (đ̣i tràng lên) dài kho ng 20cm, đi t manh trƠng lên
đ n n p g p góc gan c a đ i trƠng, d c bên ph i
đ

ḅng. M t tr

c che ph b i phúc m c vƠ dính vƠo thƠnh sau c a

c vƠ hai rìa

ḅng, nên ph n đ i

trƠng nƠy không di đ ng, tr manh trƠng di đ ng ít [6].
- Đ̣iătrƠngăngang: LƠ ph n đ i trƠng di đ ng, dƠi 40-50cm đi t n p
g p góc gan đ n n p g p góc lách c a đ i trƠng, nằm vắt ngang qua ḅng vƠ
cùng m c treo đ i trƠng chia
lách nằm cao vƠ sơu trong
th

ḅng lƠm hai khoang trên vƠ d

ḅng, có b s

i. Ph n góc

n che kín, nên khi b t n th

ng

ng d̃ b b̉ sót khi thăm dò.
- Đ̣iătrƠngătrái (đ̣i tràng xuống) dài 20-25 cm, đi t n p g p góc lách

xu ng t i đ i trƠng xích ma, nằm d c bên trái
m t tr

c vƠ hai rìa, m t sau dính vƠo

ḅng, có phúc m c che ph

ḅng, có phúc m c che ph , nên ph n

đ i trƠng nƠy không di đ ng [6].
- Đ̣iă trƠngă xíchă ma dƠi kho ng 40cm, nằm gi a đ i trƠng vƠ trực
trƠng, g m m t đo n di đ ng vƠ m t đo n không di đ ng.


4

Hìnhă1.1.ăGi iăph uăđ̣iătrƠng,ătrựcătrƠngăvƠăhậuămôn
(Lấy t̀ “Atlas giải phẫu người” c̉a Netter F.H.,người dịch

Nguyễn Quang Quyền, Nhà Xuất bản Y học, 1997)
N a ph i đ i trƠng đ

c nuôi d

ng t đ ng m ch m c treo trƠng trên

g m các nhánh [6]:
- Động ṃch đ̣i tràng giữa: Nuôi d

ng đ i trƠng ngang, có các nhánh

n i v i đ ng m ch đ i trƠng ph i vƠ đ ng m ch đ i trƠng trái, t o nên cung
m ch Riolan.
- Động ṃch đ̣i tràng phải: Nuôi d
n i v i đ ng m ch h i - đ i trƠng.

ng đ i trƠng lên, có các nhánh


5

N a trái đ i trƠng đ

c nuôi d

ng t đ ng m ch m c treo trƠng d

i

g m các nhánh [6]:
- Động ṃch đ̣i tràng tŕi: G m 2 nhánh, nhánh lên vƠ nhánh xu ng.
Nhánh lên n i v i đ ng m ch đ i trƠng gi a, nhánh xu ng n i v i đ ng m ch
đ i trƠng xích ma, nuôi d

ng đ i trƠng trái.

- Động ṃch đ̣i tràng xích ma: G m m t đ n b n nhánh tách t đ ng
m ch m c treo trƠng d
xích ma vƠ th

i, t o thƠnh nh ng vòng n i nuôi d

ng đ i trƠng

ng không n i v i đ ng m ch trực trƠng.

Các m ch máu nuôi d

ng đ i trƠng đ u lƠ nh ng nhánh t n, các đ ng

m ch rìa ch y thẳng góc đ n thƠnh đ i trƠng. Đ i trƠng ph i đ

c nuôi d

ng

t t h n đ i trƠng trái nh nh ng c u n i gi a đ ng m ch đ i trƠng ph i v i
đ ng m ch đ i trƠng gi a vƠ đ ng m ch h i - đ i trƠng. Đ i trƠng trái đ
nuôi d

c

ng kém h n. Nh ng c u n i gi a đ ng m ch đ i trƠng trái vƠ đ ng

m ch đ i trƠng xích ma, gi a đ ng m ch đ i trƠng xích ma vƠ đ ng m ch trĩ
trên cũng ch có nh ng nhánh n i nh̉.
Các th

ng t n

m t sau ph n đ i trƠng dính th

ng khó phát hi n vƠ

x lỦ. Mu n ki m tra m t sau ho c đ a các đo n đ i trƠng đó ra ngoài thì ph i
bóc tách đ i trƠng kh̉i thƠnh ḅng bên vƠ sau.
Các th

ng t n ph n đ i trƠng di đ ng d̃ phát hi n h n, trong đi u tr

vi c đ a các đo n đ i trƠng đó ra ngoƠi khi c n cũng d̃ thực hi n h n.


6

Hìnhă1.2.ăCácăđ ngăṃchăc aăđ̣iătrƠng
(Lấy t̀ “Atlas giải phẫu người” c̉a Netter F.H.,người dịch
Nguyễn Quang Quyền, Nhà Xuất bản Y học, 1997).
1.1.2.ăĐ căđiểmămôăhọcăvƠăsinhălỦăḅnh.

Do đ i trƠng nằm c b n ph n c a
th

ng khi ch n th

ḅng, nên đ i trƠng d̃ b t n

ng ḅng.

Đ i trƠng ph i có đ

ng kính r ng vƠ v trí nông nên d̃ b rách toác

h n lƠ b th ng. Đ i trƠng xích ma do có nhi u n p g p nên th
th

ng nhi u n i. T n th

ng

ng b t n

đo n đ i trƠng dính (đ i trƠng ph i, trái vƠ


7

ph n dính c a đ i trƠng xích ma) có th
Các t n th

ng

trong ho c ngoƠi khoang phúc m c.

ngoƠi khoang phúc m c th

ng gơy ṭ máu vƠ nhĩm

khủn, khó cho vi c phát hi n vƠ x lỦ.
ThƠnh đ i trƠng m̉ng, đ

c nuôi d

ng kém, do v y kh năng li n sẹo

kém h n d dƠy vƠ ru t non. Đ i trƠng ph i có thƠnh m̉ng vƠ lòng ru t r ng.
Trong khi đó, đ i trƠng trái l i có niêm m c dƠy h n vƠ lòng ru t hẹp h n,
còn đ i trƠng xích ma thì to h n m t chút.
m t s n i m ch nuôi d
xung quanh v t th

ng d̃ b thi u, nh ng t ch c m t sinh lực

ng đ i trƠng lan r ng h n

ru t non, nên ch khơu d̃ b

ḅc. Trong lòng đ i trƠng ch a ch t b̉n, có nhi u vi khủn ho t đ ng m nh.
Đi u đó cũng lƠm cho v t th

ng đ i trƠng khó li n, d̃ b ḅc, gơy nhĩm

khủn ḅng.
Đ i trƠng ph i ch a m t l
vƠo vi c h p tḥ n

ng l n phơn l̉ng, vì đo n nƠy góp ph n

c t ru t non đ n nên nhĩm khủn d̃ b lan r ng. Trong

khi đó đ i trƠng trái ch a phơn khô h n vƠ nhi u vi khủn h n.
Đ i trƠng trái đ

c nuôi d

ng kém h n, ch a nhi u vi khủn h n đ i

trƠng ph i nên kh năng li n v t th
th y khác nhau v v n đ ḅc đ
th

ng đ i trƠng đ u đ
Nh ng t n th

ng kém h n. Nh ng trên thực t , không

ng khơu gi a hai bên. Do v y, t t c các v t

c đi u tr t

ng tự, dù t n th

ng do h̉a khí có t c đ cao th

ng

b t c đo n nƠo.

ng gơy nên t n th

ng

nghiêm tr ng h n, có tỷ l bi n ch ng vƠ t vong cao h n nh ng t n th

ng

do b ch khí. H n n a, nh ng v t th
nhi u, không ch t n th
các v t th

ng nƠy th

ng

ng do h̉a khí th

đ i trƠng, mƠ còn

ng phá h y mô

các mô lơn c n. Vi c x lỦ

ng ph i cắt b̉ mô ho i t c a đ i trƠng m t cách chi

ti t. Vũ Duy Thanh cho rằng “Th t b i chính c a ch khơu lƠ sự kém nuôi
d

ng” [20]. Trong khi đó nh ng t n th

ng do đơm th

ng gơy ra t n


8

th

ng cắt đ t rõ rƠng, ít t n th

th

ng nƠy ít gơy ra bi n ch ng.
T n th

ng đ n c u trúc ti p giáp. Vi c x lỦ các t n

ng đ i trƠng do ch n th

ít h n 15,0% t ng s các t n th

ng đ i trƠng [47]. Th

đ̣ng d p rách thanh m c, trong tr
đ y h i có th gơy t n th
Ch n th

ng ḅng kín t

ng đ i ít g p, chi m
ng g p lƠ t n th

ng

ng h p do s c ép đ t ng t lên đ i trƠng

ng rách, th m chí th ng, v .

ng ḅng kín cũng có th gơy ra ṭ máu trong thƠnh ru t, lƠ

m t nguy c gơy nên th ng ru t

nh ng ngƠy, tu n sau đó. T n th

ng m c

treo đ i trƠng cũng có th g p, gơy nên ṭ máu c p tính, ho c gơy thi u máu
đo n ru t đi kèm, d n đ n các ho i t vƠ th ng ru t th phát [28], [39].
1.2. ṂTă SỐă ÝUă TỐă ̉NHă H

NG Đ́N X ă TRÍă T Nă TH

VẨă ḰTă QỦă ĐI Uă TR T Nă TH
TH

NGăVẨăCH NăTH

NGă

NGă Đ̣Iă TRẨNGă DOă V́Tă

NGăB NGăKÍN.

Có nhi u y u t lƠm gia tăng bi n ch ng sau khi m , đó lƠ th i gian t
khi b t n th
các t n th

ng đ n khi đ

ng ph i h p vƠ m c đ t n th

nƠy có nh h
l

c x lỦ, tình tr ng s c, nhĩm khủn, m t máu,
ng c a đ i trƠng. Nh ng y u t

ng quy t đ nh t i vi c lựa ch n ph

ng pháp x lỦ vƠ tiên

ng k t qu đi u tr [18], [42], [51].

1.2.1.ăŚc.
Khi s c do m t máu, các m ch máu c a m c treo co l i đ đáp ng v i
tình tr ng gi m huy t áp vƠ d n đ n thi u máu nuôi đ i trƠng [8], [22]. Trong
tr

ng h p nƠy ch ng ch đ nh khơu, n i ngay thì đ u b i vì d̃ có nguy c b

ḅc mi ng n i, ch khơu [2], [4], [39], [56].
1.2.2.ăNhĩmăkhu n
Nhĩm khủn trong

ḅng lƠ m t y u t nguy c cao đ i v i các bi n

ch ng sau m . Đ i trƠng ch a phơn có nhi u vi khủn, khi b t n th

ng,


9

phơn vƠ d ch tiêu hóa t đ i trƠng ch y vƠo
gi t n th

ḅng gơy nhĩm khủn. Sau 4-8

ng có th viêm phúc m c thực sự, nh t lƠ khi

theo, t o môi tr

ḅng có máu kèm

ng t t cho vi khủn phát tri n [4], [47], [73], [82].

Nhĩm khủn

ḅng đ

c chia lƠm 3 m c đ [39], [43], [45]:

- Nhiễm khuẩn nhẹ: Ch khu trú t i ch t n th

ng c a đ i trƠng.

- Nhiễm khuẩn v̀a: Nhĩm khủn không quá m t ph n t
- Nhiễm khuẩn nặng: Nhĩm khủn quá m t ph n t

ḅng.

ḅng.

H u h t các tác gi đ u cho rằng nhĩm khủn nhẹ không ph i lƠ m t
ch ng ch đ nh c a vi c khơu, n i thì đ u, trong khi đó, nhĩm khủn n ng
th

ng lƠ m t ch ng ch đ nh m nh m nh t [9], [30], [47], [53], [62].

Durham R.M. và cs [39] nh n th y nh ng b nh nhơn nhĩm khủn

n ng có tỷ l bi n ch ng nhĩm khủn
nh ng tr

ḅng

ḅng sau ph u thu t cao h n so v i

ng h p khi m có nhĩm khủn nhẹ.

Kulkarni M.S. [53] nghiên c u các y u t liên quan đ n vi c tiên l
vƠ x lỦ t n th

ng đ i trƠng th y rằng v t th

ng

ng đ i trƠng trái có tỷ l bi n

ch ng vƠ th i gian nằm vi n dƠi h n so v i đ i trƠng ph i. Tác gi cho rằng
v t th

ng đ i trƠng trái gơy nhĩm khủn nhi u h n so v i đ i trƠng ph i.

Nh n xét nƠy cũng phù h p v i k t qu nghiên c u c a Murray J.A. vƠ cs
[63]: Tỷ l ng

i b t n th

nhi u h n so v i t n th
1.2.3.ăTh iăgianătr

Th i gian tr

ng đ i trƠng trái có rò t i ch khơu n i (14%)

ng đ i trƠng ph i (4%).

căm .
c m lƠ th i gian t khi b t n th

đ n khi m ; cũng lƠ m t y u t có nh h
ph

ng pháp x lỦ t n th

ng quy t đ nh đ n vi c lựa ch n

ng. Các ph u thu t viên th

đ ngay thì đ u đ i v i t n th
gi [18], [23], [33], [39], [54].

ng (t khi b tai n n)
ng không x lỦ tri t

ng đ i trƠng n u th i gian tr

cm l nh n8


10

Theo Rignault D.P [61], n u th i gian tr
không ch có nhĩm khủn

c m quá 24 gi , b nh nhơn

ḅng n ng mƠ còn có th b s c nhĩm khủn vì

viêm phúc m c. Vi c x lỦ m t thì đ i v i t n th
gian tr

c m quá 16 gi

ng đ i trƠng n ng, th i

lƠ r t nguy hi m [72].

Nghiên c u c a Komanov I. vƠ cs [52] cho th y 10/14 b nh nhơn v t
th

ng đ i trƠng do h̉a khí đ

h p đ n s m tr

c khơu n i đ i trƠng thì đ u lƠ nh ng tr

c 6 gi , 3 tr

t o (HMNT) vƠ 1 tr

ng

ng h p cắt đo n đ i trƠng lƠm h u môn nhơn

ng h p khơu đ i trƠng đ t ngoƠi

ḅng do đ n mu n

sau 6 gi . Tác gi k t lu n rằng khơu đ i trƠng thì đ u lƠ an toƠn đ i v i các
tr

ng h p v t th

ng do h̉a khí đ n s m tr

c 6 gi .

1.2.4.ăḾtămáu
M c đ m t máu cũng đ
nhơn t n th

c coi lƠ m t y u t nguy c cao đ i v i b nh

ng đ i trƠng [14], [25], [39], [47], [67]. Theo Harris E.J. và cs.

[48], nh ng b nh nhơn b m t máu ph i truy n ≥ 5 đ n v có tỷ l bi n ch ng
(70-80%) cao h n nhi u so v i nh ng tr
Nh ng b nh nhơn đ

ng h p ph i truy n máu < 5 đ n v .

c đi u tr bằng ph

truy n nhi u máu h n nh ng b nh nhơn đ
Theo Bugis S.P. và cs. [32], nh ng tr
ng
đ

ng pháp HMNT th

ng ph i

c đi u tr m t thì [31], [40], [45].

ng h p ph u thu t HMNT có tỷ l

i ph i truy n máu trên 4 đ n v (71,0%) cao h n so v i nh ng ng

i

c ph u thu t m t thì (56,0%).
K t qu nghiên c u c a Durham R.M. vƠ cs [39] cho th y l

truy n trung bình
v , còn

nhóm đ

nhóm đ

c đi u tr bằng ph

ng máu

ng pháp HMNT lƠ 5,7 đ n

c x lỦ m t thì lƠ 1,7 đ n v .

Nghiên c u c a Murray J.A. [63] cũng cho th y nh ng b nh nhơn có
huy t áp tr

c ph u thu t th p có nguy c b rò mi ng n i nhi u h n.


11

1.2.5.ăCácăt năth
Các t n th
b t n th

ngăph́iăh p
ng ph i h p lƠ m t y u t nguy c cao, s l

ng lƠ m t ch s tiên l

ng quan tr ng, có nh h

ng n i t ng

ng đ n tỷ l t

vong [47], [50], [52], [82]. Theo Nguỹn Trinh C [3], trong s nh ng b nh
nhơn b v t th

ng đ i trƠng c a Kirkpatrick thì nh ng ng

bình 2,1 c quan b t n th

ng, còn

nh ng ng

i ch t là 5,2.

David A. và cs [38] cũng nh n th y nh ng tr
khung ch u d̃ kèm theo t n th
tr

ng h p nƠy vi c x lỦ t n th

so v i nh ng tr

ng h p ch n th

ng đ

i s ng có trung

ng h p có t n th

ng

ng ti t ni u vƠ trực trƠng. Trong

ng đ i trƠng vƠ th n th

ng khó khăn h n

ng th n đ n thu n.

M c đ n ng, nhẹ c a các t n th

ng ph i h p đ

c đánh giá dựa trên

h th ng đi m ATI (Abdominal Trauma Index) do Moore vƠ c ng sự đ xu t
[43], [52], [67]. Ch s đ

c tính bằng cách đánh giá th

ng t n các t ng

trong ḅng vƠ quy ra đi m t 1 đ n 5, tùy theo m c đ th

ng t n c a t ng:

- Đi m 1 cho nh ng th
- Đi m 2 cho th

ng t n t i thi u.

ng t n nh̉.

- Đi m 3 cho nh ng th

ng t n v a.

- Đi m 4 cho nh ng th

ng t n l n.

- Đi m 5 cho các th
Sau đó, đi m s có đ
đi m c a các th

ng t n r t n ng.
cs đ

c nhơn v i h s nguy c . T ng c ng

ng t n trong ḅng là ATI.

Theo nhi u tác gi , đi m ATI có Ủ nghĩa đ i v i vi c tiên l
bi n ch ng liên quan đ n t n th

ng nh ng

ng đ i trƠng [47], [68], [83]. Tỷ l bi n

ch ng c a nh ng b nh nhơn có đi m ATI > 25 cao h n so v i nh ng b nh
nhơn có đi m ATI < 25 [31], [39], [57].


12

Theo George S.M. và cs [43], nh ng b nh nhơn có đi m ATI < 25 có tỷ
l bi n ch ng (12,0%) th p h n nh ng b nh nhơn có đi m ATI > 25 (45,0%)
v i p<0,001. Đi m ATI trung bình
nhóm đi u tr ph

nhóm đ

c đi u tr m t thì lƠ 19,5 vƠ

ng pháp HMNT lƠ 33,9. Con s đó trong nghiên c u c a

Sasaki L.S. và cs. là 22,1 và 33,9 [71].
Jacobson L.E. và cs [50] nghiên c u m i liên quan gi a các y u t
nguy c v i bi n ch ng sau ph u thu t
đ

ng đ i trƠng

c khơu n i thì đ u th y rằng đi m ATI trung bình lƠ 26,7 ± 15,2. Sau ph u

thu t có 7 tr
h

58 b nh nhơn ch n th

ng h p (12,1%) áp xe trong

ng d n c a siêu ơm, 5 tr

ḅng ph i đ t d n l u d

i

ng h p nhĩm khủn huy t, 3 b nh nhơn (5,2%)

ph i ph u thu t l i. Theo tác gi y u t nguy c cao d n đ n áp xe trong
ḅng lƠ đi m ATI cao, t n th

ng đ i trƠng nghiêm tr ng.

K t qu nghiên c u c a Durham R.M. vƠ cs. [39] cho th y nhóm b nh
nhơn đ

c x lỦ m t thì có đi m ATI trung bình là 23; trong khi đó, nhóm x

lỦ bằng ph

ng pháp HMNT có đi m ATI lƠ 40.

Theo George S.M. [43], Vũ Duy Thanh [19], [20] thì không nên x lỦ
m t thì cho nh ng b nh nhơn t n th
t n th

ng đ i trƠng có ph i h p thêm > 2 t ng

ng kèm theo trong ḅng.
T năm 1987 đ n năm 1995, Mihmanli M. vƠ cs [59] đư khơu l th ng

đ i trƠng m t thì cho 65 tr

ng h p. Tác gi lo i b̉ nh ng b nh nhơn >60

tu i, huy t áp < 80/60mmHg, th i gian t lúc b ch n th

ng đ n khi ph u

thu t > 8 gi vƠ ch s ATI > 50.
Trong 3 năm (Tháng 7/1991- 12/1993), Stankovic N. và cs [74] đư g p
189 tr

ng h p v t th

ng đ i trƠng

Tác gi th y rằng đa s các tr
trực trƠng (91,5%).

b nh vi n quơn đ i Beograd, Nam T .

ng h p có t n th

ng ph i h p đ i trƠng vƠ

13

1.2.6. M căđ ăt năth
Nh ng t n th
l
th

ngăđ̣iătrƠng.
ng đ i trƠng có b mép g n, kích th

ng t t h n nh ng t n th
ng do h̉a khí th

cao h n nh ng t n th
M c đ t n th

c nh̉ thì tiên

ng nham nh , đ̣ng d p vƠ v r ng. Nh ng t n

ng nghiêm tr ng h n, có tỷ l bi n ch ng vƠ t vong
ng do b ch khí [3], [4], [29], [43], [48], [70], [80].
ng đ i trƠng đ

c đánh giá dựa trên thang đi m CIS

(Colon Injury Scale) nh sau [39]:
- Đ 1 (Đi m CIS = 1): Đ̣ng d p ṭ máu thƠnh đ i trƠng, nh ng không
thi u máu đ i trƠng. Rách m t ph n thƠnh đ i trƠng, nh ng ch a th ng.
- Đ 2 (Đi m CIS = 2): Th ng <50% kh̉u kính c a đ i trƠng.

- Đ 3 (Đi m CIS = 3): Th ng ≥ 50% kh̉u kính c a đ i trƠng, nh ng
ch a đ t r i.
- Đ 4 (Đi m CIS = 4): Đ t r i đ i trƠng.
- Đ 5 (Đi m CIS = 5): Đ t r i đ i trƠng kèm theo m t đo n mô vƠ có
đo n thi u máu nuôi.
Rignault D.P. [68] cho rằng c s cho vi c lựa ch n ph
thu t lƠ dựa vƠo m c đ t n th
phép x lỦ m t thì, còn các t n th
ch p nh n đ

ng

đ i trƠng. Các t n th

ng pháp ph u

ng có CIS ≤ 2 cho

ng có CIS > 2 thì vi c x lỦ m t thì lƠ không

c. Theo Livingston D.H. vƠ cs. [56], các t n th

CIS >2 lƠ m t trong nh ng ch đ nh c a ph

ng đ i trƠng có

ng pháp HMNT.

K t qu nghiên c u c a Durham R.M. vƠ cs. [39] cho th y

nhóm đ

c

x lỦ m t thì có đi m CIS (2,6) th p h n so v i nhóm x lỦ HMNT (3,4) v i
p<0,001. Các tác gi khác cũng đ ng Ủ rằng, nh ng t n th
nên đ

c x lỦ bằng ph

ng đ i trƠng n ng

ng pháp HMNT [5], [10], [24], [57], [82].


14

1.3.ăCH NăĐÓNăCH NăTH
V i nh ng tr
xác đ nh đ

ng h p v t th

c c quan t n th

NGăVẨăV́TăTH

NGăĐ̣IăTRẨNG

ng th u ḅng có l t ng, phòi t ng thì d̃

ng. Còn v i các tr

ng h p ch n th

ng ḅng

kín, vi c ch̉n đoán lơm sƠng ch dựa vƠo tri u ch ng ḅng ngo i khoa vƠ vi c
phát hi n t n th

ng đ i trƠng th

ng lƠ trong m .

1.3.1.ăD́uăhịuălơmăsƠng
- Xơy sát thƠnh ḅng.
- Ph n ng thƠnh ḅng.
- Co c ng thƠnh ḅng.
- C m ng phúc m c.
- V t th

ng th u ḅng.

- Phòi t ng, l t ng
1.3.2.ă Giáă tr ă c aă ch nă đoánă hìnhă nhătrongă ch nă đoánăch́nă th
v tăth

ngăvƠă

ngăđ̣iătrƠng.

1.3.2.1. X quang
Năm 1985 K. Ronghen tìm ra tia X, nó nhanh chóng đ

c ng ḍng

vƠo y h c. M t t m phim X quang lƠ hình chi u c a c th lên m t m t
phẳng, tuỳ m c đ h p tḥ tia X c a m i c quan mƠ hình chi u c a nó trên
phim có đ đ m nh t khác nhau. Trên phim cḥp X quang có th th y đ
hình nh gián ti p c a t n th

c

ng th ng đ i trƠng đó lƠ hình nh thoát h i t

ng tiêu hoá khoang phúc m c ho c sau phúc m c. M c đ h i có th nhi u
ho c ít th m chí không nhìn th y n u ch v đ
hình lƠ "li m h i" t c lƠ tình tr ng h i t p chung
nh t trong
tr

ḅng

ng h p v t th

c b t kín l i. Hình nh đi n
d

i vòm hoƠnh n i cao

t th đ ng, li m h i có th m t ho c hai bên. Trong
ng th u ḅng có th có hình nh li m h i nh ng thực t


15

không có t n th

ng c a đ i trƠng. Đ ng th i không ph i khi nƠo th ng t ng

r ng cũng th y li m h i, tỷ l không có li m h i có th t i 20% [7]. Nguyên
nhơn không th y li m h i có th lƠ do:
- L th ng nh̉ đ

c các t ng b t kín l i, h i thoát ra ít không th y trên

phim cḥp.
-

ḅng có dính tiên phát ho c th phát.

- Do ng

i đ c.

M t khác, có th nh m li m h i v i hình nh khác nh :
-Túi h i d dƠy, đ i trƠng góc lách b đ̉y lên cao, đ i trƠng góc gan kẹt
gi a gan vƠ c hoƠnh, thoát v hoƠnh.
- Túi cùng mƠng ph i xu ng th p

b nh nhân khí ph thũng.

NgoƠi ra X quang còn có th th y các hình nh gián ti p khác nh hình nh
trƠn d ch ḅng, ru t dưn, dƠy thƠnh đ i trƠngầ
1.3.2.2. Siêu âm ổ bụng:
Phát hi n ra t th kỷ 19, đ

c ng ḍng r ng rưi trong y h c trên các lĩnh

vực, v i nhi u u đi m: Không gơy h i, nhanh chóng, rẻ ti n, lƠm nhi u l n, có
th thực hi n t i gi
môi tr

ng. Tuy nhiên có nh

ng khí, trình đ c a ng

ḅng, trƠn khí d
- D ch

nh h

ng nhi u b i

i siêu ơm, b nh nhơn có t n th

ng thƠnh

i da ḅngầCác hình nh giúp ch̉n đoán có th g p:
ḅng: có th khu trú

siêu ơm có th phát hi n l

m t vùng ho c tự do toƠn b

- T n th
còn có th th y đ

ḅng,

ng d ch t 100ml tr lên [21]. Tuy nhiên kh năng

phát hi n d ch ḅng pḥ thu c vƠo s l

nhu mô.

c đi m lƠ b

ng d ch, tình tr ng ḅng, ầ

ng t ng đ c: NgoƠi kh năng phát hi n d ch
c hình nh đ̣ng d p nhu mô, đ

ḅng, siêu ơm

ng v , hình ṭ máu trong


16

1.3.2.3. Chụp ćt ĺp vi tính ổ bụng:
Cḥp cắt l p vi tính (computer Tomography Scanner) do A.M.
Cormack vƠ G.M. Hounsfield phát minh ra năm 1971 dựa trên nguyên lỦ tia
X đi qua các t ch c có tỷ tr ng khác nhau s b h p thu khác nhau. Sự thay
đ i nƠy đ

c máy tính ghi l i d

i d ng hình nh 2 chi u. NgƠy nay v i sự

ti n b c a kỹ thu t, máy cḥp v i nhi u lát cắt cùng m t lúc, t c đ x lỦ
nhanh lƠm cho hình nh r t rõ. V i các đ c tính nh v y giúp CT tránh đ

c

nh ng h n ch c a siêu ơm: không b c n tr b i h i, không b c n tr b i các
t n th

ng thƠnh ḅng, thăm dò các t ng

sơu, sau phúc m c, hình nh rõ nét

vƠ bao quát h n. NgoƠi giá tr ch̉n đoán d ch

ḅng vƠ t n th

v i đ nh y cao h n, CT còn có th giúp xác đ nh t n th
Hình nh t n th

ng t ng đ c

ng t ng r ng [7].

ng t ng r ng bao g m:

- DƠy thƠnh ng tiêu hoá: khi đ dƠy thƠnh ru t trên 3mm.
- M t liên ṭc thƠnh ng tiêu hoá: lƠ d u hi u trực ti p c a th ng ng
tiêu hoá.
- Hình nh thoát thu c c n quang t lòng ng tiêu hoá ra khoang phúc
m c ho c sau phúc m c, tuy nhiên ít đ

c thực hi n.

- Hình nh thoát khí t lòng ng tiêu hoá ra khoang phúc m c hay
khoang sau phúc m c.
1.4 TỊNHăHỊNHăNGHIÊNăC UăCH N TH
TRẨNGăTRÊNăTH́ăGI IăVẨăTRONGăN
1.4.1. Tình hình nghiênăc uăch́năth
T tr

NG,ăV́TăTH

NGăĐ̣Iă

C.

ngăvƠăv tăth

c th kỷ 19, g n nh t t c các tr

ngăđ̣iătrƠngătrênăth ăgi i.
ng h p b t n th

ng đ i

trƠng đ u t vong.
Trong chi n tranh th gi i l n th nh t, vi c ph u thu t ḅng ch n l c
đư bắt đ u đ

c Leriche vƠ c ng sự thực hi n. Năm 1917, Wallace đư thông


17

báo tỷ l t vong trong ph u thu t ḅng c p c u đi u tr cho 1200 b nh nhơn
b v t th

ng ḅng do h̉a khí lƠ 59,6% [47].

Nh ng năm sau đó, kinh nghi m x lỦ t n th
tranh th gi i l n th nh t, v i ph
đư không c i thi n đ

ng đ i trƠng trong chi n

ng pháp x lỦ lƠ khơu v t th

c tỷ l t vong

b nh nhơn t n th

ng thì đ u

ng đ i trƠng, tỷ l

t vong v n còn t 55 ậ 60% [48].
Đ u chi n tranh th gi i th hai, Ogilvie (1943) l n đ u tiên đư ch
tr

ng đ a đo n đ i trƠng có v t th

r ch khác. Ph

ng ra ngoài thƠnh ḅng qua m t đ

ng pháp nƠy đư c u đ

đ i Anh- Mỹ vƠ đ

c hƠng ngƠn sinh m ng trong quơn

c coi nh lƠ nguyên tắc x trí v t th

quơn đ i Mỹ nh ng năm 1940. Kinh nghi m
nh n m nh vi c áp ḍng ph

ng

ng đ i trƠng trong

cu c chi n tranh Tri u Tiên đư

ng pháp đ a đo n đ i trƠng có t n th

ng ra

ngoài thƠnh ḅng vƠ khẳng đ nh thêm cho nguyên tắc trên [29].
Trong chi n tranh Vi t Nam, đư có sự thay đ i đ i v i chính sách đi u
tr trên, đ c bi t đ i v i các v t th
tràng t n th
đư ch tr

ng

đ i trƠng ph i, vi c cắt đo n đ i

ng vƠ m thông h i trƠng đ

c a chu ng h n. Ganchrow M.I.

ng cắt n a đ i trƠng ph i đ i v i các v t th

Nguyên tắc trên cũng đ
vƠ thu đ

c k t qu t

các b nh nhơn t n th

c áp ḍng cho x trí v t th

ng đ

ng đ i trƠng ph i.

ng đ i trƠng th i bình

ng. Do đó, trong th i kỳ nƠy, tỷ l t vong c a

ng đ i trƠng đư đ

c c i thi n. Trong chi n tranh th

gi i th hai, tỷ l t vong là 41,4%; tỷ l t vong đư gi m nhi u trong chi n
tranh Tri u Tiên lƠ 15,0% vƠ

chi n tranh Vi t Nam lƠ 11,0% [48].

Theo Nehme (1977), sự c i thi n v tỷ l t vong đ t đ
nhơn t sau:
- Chuy n th

ng nhanh chóng h n.

c lƠ do m y


18

- Ch ng s c tích cực h n, ch y u lƠ dùng máu vƠ các ch t thay th
máu nhi u h n.

- Dùng kháng sinh r ng rưi h n.
Tuy nhiên, m t th i gian ngắn sau chi n tranh, nhi u nhƠ nghiên c u đư
ch ra sự khác bi t có Ủ nghĩa gi a v t th
trong th i bình
ng

tác nhơn, c ch t n th

i ta đư đ xu t ra các ph

ng đ i trƠng trong chi n tranh vƠ
ng, th i gian tr

c m . Vì lỦ do đó

ng pháp x trí táo b o h n.

Đ u năm 1945, Imes đư đ ra nh ng thu n l i c a vi c x trí thì đ u
nh ng t n th

ng đ i trƠng th i bình. Đi u nƠy cũng đ

c

ng h

b i

Woodhall và Oschner, Tucker vƠ Fey, Vanix vƠ c ng sự [29].
Woodhall và Oschner đư ng h vi c khơu kín thì đ u đa s các t n

th

ng đ i trƠng th i bình. H nh n xét rằng, nh ng t n th

ng đ i trƠng gơy

ra b i các viên đ n trong th i bình v i t c đ không cao thì không gơy ra
nh ng t n th

ng lan r ng, cho nên cho phép khơu kín thì đ u. Tỷ l t vong

c a các tác gi lƠ 10% [48].
Năm 1968, Haynes C.D. vƠ cs. [48] đư t ng k t 266 tr
t n th

ng h p x trí

ng đ i trƠng trong 15 năm (1950 - 1965) vƠ đư đ a ra các ph

ng

pháp x trí nh sau:
- Khơu kín v t th

ng thì đ u.

- Khâu kín v t th

ng kèm theo m thông đ i trƠng

- Đ a v t th

ng ra ngoƠi nh m t HMNT.

- Cắt đo n đ i trƠng t n th
- Cắt đo n đ i trƠng t n th
m thông đ i trƠng phía trên.
- Làm HMNT.

phía trên.

ng vƠ n i t n - t n.
ng n i t n - t n ho c t n - bên kèm theo


19

Ph

ng pháp khơu v t th

nh̉, nhĩm khủn nhẹ, t n th

ng thì đ u đ

ng

c thực hi n n u t n th

ng

mô lơn c n không đáng k [48].

Tác gi Whelen (1968) cho rằng:
- Đ i v i nh ng v t th
cắt l c v t th

ng manh trƠng có kích th

c t 1-2 cm thì nên

ng kỹ, l y b̉ ph n d p nát, r i khơu kín thì đ u hai l p, không

c n m thông manh trƠng, v i nh ng t n th

ng l n h n thì cắt đo n ti t

ki m vƠ n i h i - đ i trƠng t n - t n.
- V i v t th

ng

đo n đ i trƠng t n th

vùng h i - manh trƠng ho c đ i trƠng lên thì cắt

ng vƠ n i h i - đ i trƠng t n - t n n u tình tr ng b nh

nhân cho phép.
- N u v t th

th

ng ph i h p

ng l n

đ i trƠng ph i kèm nhĩm khủn n ng vƠ có t n

g n, thì sau khi cắt đo n, đ a h i trƠng vƠ đ i tràng ra

ngoƠi qua hai v trí riêng r .
Năm 1970, Ganchrow M.I. và cs [48] qua x trí 220 b nh nhơn b v t
th

ng đ i trƠng đư đ ra ph
- T n th

ng

ng h

ng x trí nh sau:

đ i trƠng ph i đ

c đi u tr thì đ u bằng cách cắt n a

đ i trƠng ph i, n i h i tràng - đ i trƠng ngang. Khi có nhĩm khủn n ng và có
t n th

ng kèm theo trong

ḅng thì ti n hƠnh cắt đo n đ i trƠng và làm

HMNT h i trƠng.
- Các t n th
ma đ

đo n đ i trƠng ngang, đ i trƠng trái vƠ đ i trƠng xích

c x lỦ bằng đ a đo n đ i trƠng có v t th

ho c khơu kín v t th
th

ng

ng ra ngoƠi lƠm HMNT,

ng vƠ m thông đ i trƠng phía trên, ho c cắt đo n t n

ng vƠ lƠm HMNT, tùy thu c m c đ t n th
Theo Kirkpatrick (1977), đ ng tr

trƠng, có th ch n m t trong các ph

ng.

c m t tr

ng h p có v t th

ng pháp x trí sau:

ng đ i


20

- Khơu kín v t th

ng thì đ u ho c cắt đo n t n th

- Khơu kín v t th

ng vƠ m thông đ i trƠng phía trên.

- Khơu kín v t th

ng n i ngay.

ng ho c khơu n i ngay, sau đó đ a c đo n đ i

trƠng đó ra ngoƠi m t th i gian.
- Đ a đo n đ i trƠng t n th ng ra ngoƠi, dùng v t th ng nh m t HMNT.
- Cắt đo n đ i trƠng vƠ đ a đ u ra ngoƠi.
Qua kinh nghi m c a mình
kho ng 30% b nh nhơn có v t th

116 tr

ng đ i trƠng đáp ng các yêu c u đ đ

khơu kín thì đ u, kho ng 25-30% v t th
c nđ
đ

ng h p Kirkpatrick nói rằng: “Có
ng

c

đ i tràng xu ng hay trực trƠng

c khơu kín vƠ m thông đ i trƠng phía trên. S còn l i 40-50% đ u

c đi u tr bằng HMNT ho c khơu kín r i đ a t m ra ngoƠi”.
Năm 1979, Stone vƠ Fabian lƠ nh ng nhƠ nghiên c u đ u tiên công b

m t nghiên c u so sánh gi a ph

ng pháp khơu đ i trƠng thì đ u vƠ ph

pháp lƠm HMNT. H xác nh n rằng, tỷ l bi n ch ng
thì đ u lƠ th p h n

ng

nhóm khơu đ i trƠng

nhóm lƠm HMNT.

Trong hai th p kỷ g n đơy, có nhi u tác gi đư xác nh n sự c i thi n
trong k t qu đi u tr
m t thì so v i ph

nh ng b nh nhơn có t n th

ng đ i trƠng đ

c x trí

ng pháp HMNT [16], [17], [33], [59], [61], [71]. Vi c x

trí m t thì mang l i k t qu t t, bên c nh m t s b t l i c a vi c đóng HMNT
đư đ a đ n vi c tăng áp ḍng ph

ng pháp đi u tr m t thì, gi m ph

ng

pháp HMNT [60], [71], [73], [80], [83].
George S.M. và cs [43] đư nghiên c u 137 b nh nhơn t n th

ng đ i

trƠng trong 5 năm, đi u tr ph u thu t khơu n i m t thì cho 64% b nh nhơn vƠ
áp ḍng ph

ng pháp HMNT cho 36% b nh nhơn. Tỷ l t vong lƠ 2,5%.

Không có bi n ch ng n ng liên quan t n th

ng đ i trƠng

nhóm đ

c đi u