Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não hệ tĩnh mạch trên cộng hưởng từ 1 5tesla tại bệnh viện bạch mai từ năm 2010 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não là thuật ngữ chung mô tả bệnh lí huyết khối của
hệ thống tĩnh mạch não bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng và
hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não. Tỷ lệ mới mắc
bệnh 5/1000.000 dân mỗi năm và chiếm 0,5% - 1% số bệnh nhân đột quỵ.
Bệnh thường gặp ở người trẻ (78% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não gặp ở
độ tuổi <50 tuổi). [1]
Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm chính : Yếu tố nguy cơ mắc
phải (phẫu thuật, chấn thương, mang thai, hậu sản, hội chứng kháng thể kháng
phospholipid, ung thư, hormone ngoại sinh) và yếu tố di truyền (bệnh tăng
đông di truyền). Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch não biểu hiện hai
cơ chế tổn thương: Các biểu hiện tăng áp lực nội sọ do tắc tĩnh mạch dẫn lưu
và các tổn thương não khu trú do thiếu máu tĩnh mạch/nhồi máu não hoặc
chảy máu não[1]. Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất, sau đó có thể gặp liệt
nửa người, liệt dây thần kinh sọ, co giật, rối loạn ý thức.
Việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não kịp thời có thể làm xoay chuyển
tình hình bệnh và làm giảm đáng kể nguy cơ gây biến chứng câp tính và các
di chứng lâu dài. Do các tác nhân và biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng
và phức tạp nên chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính trong chẩn đoán
bệnh[2]. Chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não có thể phân làm hai
nhóm : phương pháp không xâm lấn và phương pháp xâm lấn. Phương pháp
chẩn đoán không xâm lấn gồm CT, MRI và siêu âm. Phương pháp chẩn đoán
có xâm lấn gồm chụp mạch máu não và chụp tĩnh mạch não trực tiếp[1].
Cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, có độ chính
xác cao và hầu như không xảy ra tai biến. Dấu hiệu sớm căn bản của huyết
khối tĩnh mạch trên hình MRI không cản từ là sự kết hợp giữa mất dòng chảy
trống với sự thay đổi cường độ trong xoang màng cứng. Hai chuỗi xung cơ

2

bản đánh giá hình thái hệ tĩnh mạch não chính là TOF 2D và T13D sau tiêm
thuốc. Tuy nhiên với TOF 2D đôi khi ta không phân biệt được giữa thiểu sản
xoang hoặc bất sản xoang tĩnh mạch với hình tắc nghẽn xoang do cục huyết
khối. Trên TOF 2D, mất tín hiệu lòng mạch giả có thể liên quan đến độ bão
hoà của dòng chảy khi các lát cắt song song với tĩnh mạch não hoặc do dòng
chảy ngoằn nghèo và dòng chảy rối ở một số vị trí[3, 4]. Để khắc phục hạn
chế này của TOF 2D, hiện nay người ta đã sử dụng chuỗi xung T13D sau tiêm
thuốc đối quang từ cho hình ảnh với độ phân giải và độ tương phản cao giữa
các xoang tĩnh mạch với các cấu trúc lân cận.
Ở Việt nam hiện nay mặc dù cộng hưởng từ sọ não để phát hiện huyết
khối tĩnh mạch đã được đưa vào thường quy nhưng chưa có nghiên cứu nào
mô tả một cách hệ thống về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu do
huyết khối tĩnh mạch não, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não hệ tĩnh mạch trên cộng
hưởng từ 1.5 Tesla tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2010-2016” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não do tắc tĩnh

mạch não.
2. So sánh hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang
từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mô tả giải phẫu hệ thống tĩnh mạch não

Hình 1.1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch não
1.1.1. Các xoang tĩnh mạch màng cứng
Các xoang tĩnh mạch màng cứng là một phức hợp của các kênh tĩnh
mạch nằm giữa hai lá của màng não cứng, dẫn lưu máu cho não và các
xương sọ. Các xoang màng cứng là những tĩnh mạch đặc biệt , thành của
xoang được tạo nên bởi lớp cốt mạc nội sọ( lớp ngoài) và lớp màng não
(lớp trong) của màng cứng , bên trong được lót bằng một lớp nội mô. Các
xoang màng cứng không có van, thành xoang không có lớp giữa chứa cơ


4

trơn như các tĩnh mạch khác. Máu trong các xoang cuối cùng đều đổ về
tĩnh mạch cảnh trong. Có thể chia các xoang màng cứng thành hai nhóm :
Các xoang của nhóm sau trên.
Các xoang nhóm sau trên bao gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoang
thẳng và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và
xoang sigma dẫn máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong.
Xoang dọc trên: Xoang dọc trên chạy dọc theo bờ trên vào xương của
liềm đại não. Xoang này bắt đầu ở gần mào gà, ở sau lỗ manh vài milimet
và nhận được những nhánh đầu tiên của nó từ các tĩnh mạch vỏ não của
thuỳ trán, các tĩnh mạch trán lên. Từ một xoang hẹp ở phía trước, xoang
này to dần khí chạy ra sau và mở rộng ra tới khoảng 1cm. Ở gần ụ chẩm
trong nó đổi hướng thường sang bên phải và chạy tiếp như la một xoang
ngang. Xoang dọc trên có mặt cắt ngang hình tam giác, mặt trong của nó
có lỗ đổ vào của các tĩnh mạch não trên và có những chỗ nhô vào của cac
hạt màng nhện. Nhiều dải sợi chạy ngang qua lòng xoang. Xoang dọc trên
tiếp nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và các tĩnh mạch từ cốt mạc
ngoài sọ. Các tĩnh mạch cốt mạc ngoại sọ đi qua các lỗ đỉnh để đổ vò

xoang dọc trên ở gần đầu sau của đường khớp dọc. Các hồ bên thu máu
tĩnh mạch của các tĩnh mạch lõi xốp và các tĩnh mạch màng não. Đầu sau
phình to của xoang dọc trên được gọi là hội lưu các xoang. Hội lưu
thường nằm ở một bên (thường là bên phải) cảu ụ chẩm trong, nơi mà
xoang dọc trên trở thành xoang ngang. Hội lưu thường không nhận xoang
thẳng đổ về, nó cũng tiếp nối với xoang chẩm và xoang ngang bên đối
diện. Kích thước và mức độ thông nối cuả các xoang ở hội lưu thì rất biến
đổi. Ở trên một nửa số người, tất cả các xoang mà hội tụ về ụ chẩm trong
tiếp nối với nhau, trong đó có cả xoang chẩm và xoang thẳng. Tuy nhiên,
ở nhiều trường hợp, không có sự tiếp nối hoặc chỉ tiếp nối nhỏ. Bất kì


5

xoang nào tham gia vào hội lưu cũng có thể, hoặc là xoang kép, hoặc bị
hẹp, hoặc bị rộng ra ở gần hội lưu.
Xoang dọc dưới: nằm ở 2/3 sau bờ tự do của liềm đại não. Nó chạy ra
sau, tăng dần về kích thước và tận cùng ở xoang thẳng. Nó tiếp nhận các
tĩnh mạch từ liềm đại não và đôi khi từ mặt trong của các bán cầu. Các
nhánh của xoang thẳng bao gồm một số tĩnh mạch tiểu não trên và tĩnh
mạch não lớn. Mặt cắt ngang qua xoang thẳng có hình tam giác.
Xoang thẳng: Nằm ở nơi tiếp nối của liềm đại não với lều tiểu não.
Nó chạy về phía sau dưới như sự tiếp tục của xoang dọc dưới và liên tiếp
với xoang ngang (thường là bên trái). Nó không nối thông với xoang dọc
trên hoặc chỉ nối bằng một nhánh nhỏ. Các nhánh của xoang thẳng bao
gồm một số tĩnh mạch tiểu não trên và tĩnh mạch não lớn. Mặt cắt ngang
qua xoang thẳng có hình tam giác.
Xoang ngang: Các xoang ngang bắt đầu ở ụ chẩm trong. Một xoang,
thường là bên phải liên tục với xoang dọc trên, xoang kia liên tục với
xoang thẳng. Nó nằm trong bờ bám của lều tiểu não , trước hết vào phần

trai xương chẩm, sau đó vào góc chũm của xương đỉnh. Mỗi xoang uốn
cong về phía trước-bên, tới phần sau-bên của phần đá xương thái dương.
Tại đây nó hướng xuống dưới và trở thành xoang sigma. Xoang ngang có
kích thước không đều nhau, xoang chạy kế tiếp xoang dọc trên thì lớn
hơn. Trên đường đi xoang ngang tiếp nhận các tĩnh mạch não dưới, các
tĩnh mạch tiểu não dưới, các tĩnh mạch lõi xốp và tĩnh mạch nối dưới.
Xoang đá trên đổ vào xoang ngang ở chỗ mà xoang ngang liên tiếp với
xoang sigma.
Xoang sigma: là sự tiếp tục của xoang ngang ở nơi xoang ngang bắt
đầu rời khỏi lều tiểu não. Xoang sigma uốn cong về phía dưới và về gần
đường giữa trong một rãnh ở mặt trong mỏm chũm xương thái dương, bắt


6

chéo qua mỏm tĩnh mạch cảnh của xương chẩm rồi hướng ra trước, đi qua
phần sau của lỗ tĩnh mạch cảnh và đổ vào hành trên của tĩnh mạch cảnh
trong. Xoang sigma nối tiếp với các tĩnh mạch quanh sọ qua đường các
tĩnh mạch liên lạc chũm và lồi cầu.
Xoang chẩm: Là xoang nhỏ nhất trong các xoang, xoang chẩm nằm
trong bờ bám của liềm tiểu não và đôi khi là một cặp xoang. Nó bắt đầu ở
gần lỗ lớn xương chẩm, nơi mà vài tĩnh mạch nhỏ tạo nên nó tiếp nối với
đám rối tĩnh mạch đốt sống trong, và tận cùng ở hội lưu các xoang.
Các xoang của nhóm trước dưới
Các xoang nhóm trước dưới bao gồm: xoang bướm-đỉnh dẫn máu tới
xoang hang, xoang đá trên dẫn máu từ xoang hang tới phần cuối xoang
ngang và xoang đá dưới dẫn máu từ xoang hang tới đầu trên tĩnh mạch
cảnh trong. Hai xoang hang nối với nhau bằng các xoang gian hang.
Xoang hang: Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở
một bên của thân xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên đến đỉnh phần đá của

xương thái dương, với chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm. Thần kinh
vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùng nhánh mắt, nhánh hàm trên của thần
kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang. Các nhánh đi đến xoang hang
gồm tĩnh mạch mắt trên, một nhánh từ tĩnh mạch mắt dưới, tĩnh mạch não
giữa nông, các tĩnh mạch não dưới và xoang bướm đỉnh. Máu được dẫn
khỏi xoang hang qua các xoang sau: xoang đá trên dẫn máu xoang hang
tới xoang ngang; xoang đá dưới và đám rối tĩnh mạch quanh động mạch
cảnh trong dẫn máu xoang hang tới tĩnh mạch cảnh trong; các tĩnh mạch
đi qua lỗ liên lạc bướm, lỗ bầu dục và lỗ rách dẫn máu xoang hang tới
đám rối châm bướm và máu có thể chạy từ xoang hang tới tĩnh mạch mặt
qua tĩnh mạch mắt trên.


7

Xoang bướm đỉnh: nằm dưới màng xương của cánh nhỏ xương
bướm, ở gần bờ sau của cánh nhỏ. Nó chạy vào trong đổ vào phần trước
xoang hang; trên đường đi nó tiếp nhận các tĩnh mạch nhỏ từ vùng màng
não cứng liền kề và đôi khi cả nhánh trán của tĩnh mạch màng não giữa. Ở
khoảng giữa đường đi của nó, nó có thể tiếp nhận những nhánh nối từ tĩnh
mạch não giữa nông, các tĩnh mạch từ thuỳ thái dương và tĩnh mạch lõi
xốp thái dương trước. Khi những tiếp nối này phát triển mạnh, xoang
bướm đỉnh là một kênh lớn.
Xoang đá trên: Là một xoang nhỏ dẫn máu từ xoang hang tới xoang
ngang. Nó rời khỏi phần sau-trên của xoang hang, chạy về phía sau-bên
trong bờ bám của lều tiểu não, bắt chéo ở thần kinh sinh ba để nằm trên
một rãnh trên bờ trên phần đá xương thái dương. Xoang đá trên tiếp nhận
các tĩnh mạch tiểu não, não dưới và nhĩ. Nó tiếp nối với xoang đá dưới và
đám rối nền.
Xoang đá dưới: dẫn máu của xoang hang về tĩnh mạch cảnh trong. Nó

bắt đầu ở mặt sau-dưới của xoang hang và chạy về phía sau trong rãnh
giữa phần đá xương thái dương và phần nền xương chẩm. Nó đi qua phần
trước lỗ tĩnh mạch cảnh và tận cùng ở hành trên tĩnh mạch cảnh trong. Nó
tiếp nhận các tĩnh mạch mê đạo qua đường ống ốc tai và cống tiền đình,
và cả các nhánh từ hành não, cầu não và mặt dưới tiểu não.
Đám rối nền: Đây là đám rối của các tĩnh mạch tiếp nối với nhau và
tiếp nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống trong. Đầu trước của nó cũng
thường tiếp nối với xoang hang và xoang đá trên. Khi các tĩnh mạch ở
quanh lỗ lớn xuơng chẩm mà lớn chúng tiếp nối ở trước với đám rối nền
và như thế tạo nên một vòng tròn tĩnh mạch gần như hoàn chỉnh ở quanh
lỗ lớn, kết nối đám rối nền với các xoang đá dưới, sigma và chẩm ở trong
sọ, với các đám rối đốt sống ngoài sọ


8

1.1.2 Các tĩnh mạch não sâu.
Tĩnh mạch nền: bắt đầu ở chất thủng trước bởi sự hợp lại của: các
tĩnh mạch não trước đi kèm động mạch não trước; một tĩnh mạch não
giữa sâu tiếp nhận các nhánh từ thuỳ đảo và các hồi liền kề và chạy trong
rãnh não bên; và các tĩnh mạch thể vân dưới thoát ra ở chất thủng trước.
Tĩnh mạch nền chạy ra sau quanh cuống đại não tới đổ vào tĩnh mạch não
lớn. Nó tiếp nhận các nhánh từ gian cuống đại não, sừng dưới não thất
bên, hồi cạnh hải mã và trung não.
Tĩnh mạch não lớn: được hình thành từ sự hợp lại của hai tĩnh mạch
não trong. Nó chạy một đoạn ngắn trên đường giữa quanh lồi thể trai, tiếp
nhận hai tĩnh mạch nền trên đường đi và đổ vào đầu trước của xoang
thẳng. Tĩnh mạch não trong được hình thành ở gần lỗ gian não thất chủ
yếu bới các tĩnh mạch mạch mạc và nội đồi-vân; nó dẫn lưu cho các vùng
sâu của bán cầu. Tĩnh mạch nội đồi-vân chạy ra trước, ở giữa nhân đuôi

và nội đồi, và tiếp nhận nhiều nhánh từ cả hai cấu trúc này. Tĩnh mạch
mạch mạc chạy theo một con đường uốn lượn dọc theo toàn bộ đám rối
mạch mạc; nó tiếp nhận các nhánh tĩnh mạch từ hải mã, vòm, thể trai và
các cấu trúc liền kề. Sau khi được hình thành, hai tĩnh mạch não trong
chạy ra sau song song với nhau ở bên dưới lồi thể trai, nơi chúng hợp nhất
để tạo nên tĩnh mạch não lớn.
1.1.3 Các tĩnh mạch não nông
Các tĩnh mạch não trên: là 8-12 tĩnh mạch dẫn lưu máu cho mặt
trên-ngoài và mặt trong mỗi bán cầu. Chúng chủ yếu đi theo các rãnh não.
Cacs tĩnh mạch ở mặt trên ngoài chạy lên tới bờ trên-trong của bán cầu thì
nhận thêm các tĩnh mạch nhỏ ở mặt trong bán cầu rồi đổ vào xoang dọc
trên. Các tĩnh mạch não trên ở phần trước bán cầu hầu như đổ thẳng góc


9

vào xoang. Các tĩnh mạch lớn hơn ở phía sau thì chạy chếch ra trước,
ngược với hướng dòng chảy trong xoang dọc trên.
Tĩnh mạch não giữa nông: dẫn lưu cho hầu hết mặt ngoài bán cầu.
Nóó chạy theo rãnh bên để tận cùng ở xoang hang. Tĩnh mạch nối trên từ
tĩnh mạch não giữa nông chạy ra sau và lên trên để đổ vào xoang dọc trên
và như vậy tĩnh mạch này nối xoang hang với xoang dọc trên. Tĩnh mạch
nối dưới đi xuống trên thuỳ thái dương; nó tiếp nối tĩnh mạch não giữa
nông với xoang ngang.
Các tĩnh mạch não dưới: bao gồm các tĩnh mạch trên mặt ổ mắt của thuỳ
trán đổ về các tĩnh mạch não trên, rồi về xoang dọc trên; và các tĩnh mạch của
thuỳ thái dương dẫn máu về các xoang hang , đá trên và đá dưới [5].
Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ.

Hình 1.2. Cộng hưởng từ tĩnh mạch não có tiêm thuốc đối quang từ được

phủ màu lên cho thấy hệ thống các xoang màng cứng nhóm sau trên


10

Hình 1.3. Các xoang màng cứng nhó m trước dưới


11

Hình 1.4. Các tĩnh mạch não sâu

Hình 1.5. Các tĩnh mạch vỏ não
1.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu tĩnh mạch não.
Đau đầu do tăng áp lực nội sọ là triệu chứng phổ biến nhất trong
HKTM, hiện diện ở gần 90% bệnh nhân trong nghiên cứu ISCTV [6]. Đau
đầu của HKTM điển hình là đau lan toả và thường tiến triển nặng lên sau
vài ngày, vài tuần. Một số ít bệnh nhân có thể xuất hiện đau đầu kiểu sét
đánh (thundecrlap headache) và đau đầu kiểu migrain. Đau đầu đơn độc
không kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị xuất hiện


12

ở 25% số bệnh nhân bị HKTM là một thách thức quan trọng trong chẩn
đoán.
Phù gai thị trên bệnh nhân HKTM dao động từ 45%-86%, nhưng dấu
hiệu này ít thấy ở những trường hợp diễn biến cấp tính.
Co giật có thể là triệu chứng khởi đầu của HKTMN với tỷ lệ dao động
từ 10%-60%. Co giật thường xuất hiện ở trẻ em (58%) và trẻ sơ sinh (78%).

Tỷ lệ cơn co giật cục bộ và toàn thể là như nhau. Cơn co giật toàn thể thường
xuất hiện ở nhóm bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ còn cơn co giật cục bộ
thường gặp ở nhóm bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú.
Bất thường vận động thường là yếu chi ngày càng tăng dần với ưu thế
là yếu chân. Những bệnh nhân bất thường vận động hoặc cảm giác có liên
quan với tổn thương nhu mô não do tắc xoang dọc trên và tắc tĩnh mạch
vỏ não lại có xu hướng dẫn tới tình trạng co giật.
Rối loạn ý thức thường gặp trong HKTMN, thay đổi nhiều mức độ
khác nhau, nặng nhất là dẫn tới hôn mê. Tình trạng rối loạn ý thức đơn
thuần dễ chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm não, đông máu nội mạch lan
toả, rối loạn chuyển hoá, viêm mạch não.
Liệt dây thần kinh sọ được chiếm tỷ lệ 12% trường hợp HKTMN. Các
dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX,
X và XI.
Đặc điểm lâm sàng của HKTM cũng lệ thuộc vào vị trí huyết khối.
Huyết khối xoang dọc trên thường gặp nhất và có thể dẫn tới đau đầu,
tăng áp lực nội sọ, phù gai thị. Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng
liên quan đến tình trạng viêm tai giữa cần được chú ý. Khoảng 16% bệnh
nhân HKTM có huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch sâu trong não và có thể
dẫn đến nhồi máu đồi thị, hoặc nhồi máu các nhân xám trung ương.
Một số đặc điểm lâm sàng quan trọng giúp phân biệt huyết khối tĩnh


13

mạch não với bệnh lí mạch máu khác:
1) Triệu chứng co giật rất hay gặp, xấp xỉ 40% số bệnh nhân.
2) Thường biểu hiện triệu chứng ở cả hai bên não.
3) Triệu chứng tiến triển tăng dần từ từ [1].

1.3. Sinh lý bệnh.
Huyết khối tĩnh mạch được xem như liên quan đến tắc hoàn toàn hoặc
một phần của một hay nhiều xoang hoặc các tĩnh mạch vỏ não dẫn đến
hậu quả ứ trệ mạch máu và tổn thương thần kinh khu trú hoặc lan toả.
Nguyên nhân của HKTMN thường đa dạng. Theo giả thuyết Rudolf
Vichow [1] có ba yếu tố cơ bản để hình thành huyêt khối tĩnh mạch: tình
trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình trạng tăng đông; tổn thương thành mạch.
Nguyên nhân chính vẫn là do tình trạng ứ đọng và tình trạng tăng đông.
Tình trạng ứ đọng tĩnh mạch có thể do hậu quả tốc độ dòng chảy chậm
hoặc do tắc nghẽn tại mạch máu. Điều này dẫn tới việc gia tăng độ quánh
của máu và hình thành nên cục huyết khối. Tình trạng tăng đông có thể do
gia tăng yếu tố hoạt hoá mô kết hợp với giảm yếu tố antithrombin và yếu
tố phân huỷ fibrin.
Phù não trong HKTMN có hai cơ chế: Phù mạch do rối loạn hàng rào
máu não và ứ trệ dòng máu; phù độc tế bào do thiếu máu cục bộ não và sự
phá huỷ kênh ion bào gây hại cho tế bào, cuối cùng dẫn đến phù tế bào
thần kinh. Đây là đặc điểm riêng của HKTMN.
Xuất huyết trong HKTMN là do hậu quả của rối loạn hàng rào máu
não và hàng rào máu-dịch não tuỷ mà hậu quả của sự rối loạn này là do
gia tăng áp lực lên tĩnh mạch và mao mạch ngày càng nhiều. Trong khi đó
huyết khối ở động mạch không gây gia tăng áp lực lên hệ thống mao
mạch vì thế tình trạng chảy máu trên HKHK động mạch ít xảy ra hơn so
với tĩnh mạch.
Sự phát triển cục huyết khối và hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú


14

của tĩnh mạch não có thể giải thích sự khởi phát từ từ của bệnh HKTMN.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng.
Chẩn đoán HKTMN kinh điển dựa trên nghi ngờ lâm sàng và xác định
bằng hình ảnh học
Dấu hiệu lâm sàng của HKTMN thươǹ g rơi vào 2 loại chính, lệ thuộc
trên cơ chế của rối loạn chức năng thần kinh:
 Cơ chế liên quan đến tăng áp lực nội sọ do giảm dẫn lưu tĩnh mạch
 Cơ chế liên quan đến tổn thương não khu trú do thiếu máu/nhồi máu
tĩnh mạch hoặc xuất huyết
Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng do 2 cơ chế trên
Đau đầu, do sự gia tăng áp lực nội sọ, là triệu chứng phổ biến nhất
trong HKTMN, hiện diện ở gần 90% bệnh nhân trong nghiên cứu ISCVT
Đau đầu của HKTMN điển hình là đau lan tỏa và thươǹ g tiến triển
nặng lên trong vài ngày hoặc vài tuần, một số nhỏ bệnh nhân có thể hiện
diện với đau đầu sét đánh (thunderclap headache), và đau đầu kiểu
migrain đã đươc̣ mô tả. Đau đầu đơn độc không kèm các dấu hiệu thần
kinh khu trú hoặc phù gai thị xuất hiện lên tới 25% ở bệnh nhân bị
HKTMN và đưa ra thách thức quan trọng trong chẩn đoán
Đặc điểm lâm sàng của HKTMN cũng lệ thuộc trên vị trí huyết khối:
Huyết khối xoang dọc trên thươǹ g gặp nhất và có thể dẫn đến đau đầu, gia
tăng áp lực nội sọ, phù gai thị. Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng
của tình trạng liên quan nhiễm trùng tai giữa phải đươc̣ chú ý. Khoảng
16% bệnh nhân HKTMN có huyết khối ở hệ tĩnh mạch sâu trong não
( tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen và xoang thẳng), vốn có thể dẫn
đến nhồi máu đồi thị hoặc nhồi máu hạch nền
Một vài đặc điểm lâm sàng phân biệt HKTMN với các cơ chế khác


15

của bệnh mạch máu não:

•

Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể thươǹ g gặp hơn, xuất

hiện ở khoảng 40% bệnh nhân
• Tương quan về lâm sàng với giải phẫu dẫn lưu tĩnh mạch não
liên quan vùng não 2 bên không phải ít gặp
• Dấu hiệu vận động 2 bên cũng thươn
̀ g thấy
HKTMN thươǹ g có triệu chứng tiến triển chậm
Trong nghiên cứu ISCVT, từ lúc khởi phát đến lúc chẩn đoán là trên
48 giờ đến 30 ngày ở 56% bệnh nhân
1.4.2. Cận lâm sàng.
Xét nghiệm D-dimer.
Đo lường nồng độ D-dimer, một sản phẩm của sự thoái hóa fibrin, đã
được chứng minh là một công cụ chẩn đoán rất hữu ích trong việc quản lý
bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu và / hoặc thuyên tắc phổi.
Trong một tuyên bố gần đây của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội
đột quỵ Hoa Kỳ, các tác giả cho rằng khi lượng D-dimer bình thường có
thể trợ giúp trong việc xác định bệnh nhân với một xác suất thấp bị
HKTMN. Xét nghiệm nồng độ D-dimer có vai trò định hướng chẩn đoán
huyết khối tĩnh mạch não. Tại điểm ngưỡng nồng độ D-dimer ≥ 302 µg/L
có vai trò định hướng chẩn đoán tốt đối với huyết khối tĩnh mạch não.
Sự biến đổi nồng độ D-dimer không liên quan với giới tính, nhóm
tuổi, tổn thương nhu mô não trên cộng hưởng từ và dấu tổn thương thần
kinh trên lâm sàng. Tuy nhiên, có sự tương quan nghịch về nồng đồ của
D-dimer với thang điểm Glasgow và thời gian diễn tiến của bệnh
HKTMN [7].
1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh
1.4.3.1. Chụp cắt lớp vi tính.

16

Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: huyết khối tĩnh
mạch có thể được phát hiện bằng các tổn thương tăng tỷ trọng như dấu
hiệu delta đặc và dấu hiệu dây thừng, biểu hiện tình trạng của một cục
máu đông cấp tính trong lòng mạch[8, 9]. Dấu hiệu này gặp trongtrong
20% số bệnh nhân HKTMN [10] và mất đi sau 1-2 tuần [11]. Tuy nhiên
dấu hiệu tăng tỷ trọng trong xoang tĩnh mạch não cũng có thể gặp trong
bệnh đa hồng cầu và chưa myelin hoá chất trắng ở trẻ sơ sinh[12].
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang ( CLVT tĩnh mạch não).
Các lát cắt được thực hiện ở thì tĩnh mạch ( sau tiêm thuốc cản quang
45s) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy trong nghiên cứu các
cấu trúc tĩnh mạch não, độ nhạy của nó so với cộng hưởng từ là 95% ( lấy
DSA làm tiêu chuẩn tham chiếu) [13]. Do mạch máu hiện hình rất chi tiết
và dễ dàng phân tích nên CLVT tĩnh mạch não có thể cung cấp một chẩn
đoán nhanh và đáng tin cậy trong huyết khối tĩnh mạch não.
Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang: cục huyết khối không ngấm thuốc
cản quang trong khi màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệu
delta trống khi có huyết khối trong xoang dọc trên và xoang ngang[9].
Dấu hiệu delta trống gặp trong 25-75% số bệnh nhân [10, 11, 14]
Dấu hiệu gián tiếp của huyết khối tĩnh mạch não trên CTV:
Những thay đổi sớm về nhu mô thường kín đáo với biểu hiện phù não
và xoá các rãnh cuộn não. Nhồi máu tĩnh mạch được mô tả như một vùng
tổn thương giảm tỷ trọng có hoặc không kèm theo dấu hiệu xuất huyết
dưới vỏ não [15]. Vùng não bị tổn thương có liên quan đến vị trí tĩnh
mạch dẫn lưu lân cận.
Ưu điểm của CLVT tĩnh mạch não so sánh với cộng hưởng từ trong

chẩn đoán HKTMN:


17

•

Thực hiện nhanh, không có chống chỉ định với máy tạo nhịp và các thiết

bị có từ tính.
• Độ phân giải hình ảnh cao, không có nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch sau
tiêm thuốc cản quang. CLVT tĩnh mạch não so với cộng hưởng từ tĩnh
mạch thường cho thấy rõ hơn hình ảnh các xoang hoặc tĩnh mạch não nhỏ.
Nhược điểm của CLVT tĩnh mạch não:
•
•

Nhiễm xạ.
Nguy cơ dị ứng iod trong thuốc cản quang.

Hình 1.6. Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên
1.5.4.3. Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật số xoá nền (DSA).
•

Trước khi có cộng hưởng từ, chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não được

xác định bằng chụp DSA[16].
• Hình ảnh trực tiếp: Không lấp đầy chất cản quang ở vị trí huyết khối
trong xoang tĩnh mạch.
• Hình ảnh gián tiếp: Giảm tuần hoàn tĩnh mạch khu trú xung quanh xoang

tĩnh mạch bị huyết khối. Nhìn thấy tuần hoàn bàng hệ. Hẹp các động
mạch ở vùng liên quan. Các mạch máu khúc khuỷu ở thì mao mạch và


18

tĩnh mạch. Dòng chảy bàng hệ ở các mạch máu bị giãn bất thường.
• Tuy nhiên, nó là một kỹ thuật xâm lấn, có nhiều biến chứng. Hiện nay nó
chỉ được áp dụng nếu các kỹ thuật không xâm lấn khác vẫn không chẩn
đoán được. Trong một số trường hợp, huyết khối ở 1/3 trước của xoang
dọc trên và xoang ngang có thể khó khăn cho chẩn đoán do có nhiều biến
thể giải phẫu. Các dấu hiệu gián tiếp như giãn tĩnh mạch bàng hệ (tĩnh
mạch vỏ, dẫn lưu, màng não, tuỷ xương và da đầu) có hình xoắn ốc là rất
quan trọng cho chẩn đoán. Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc là khó khăn
và đôi khi không thể phát hiện được bởi vì trên mạch máu đồ cản quang
không thể nhìn thấy huyết khối.
1.5.4.2. Chụp cộng hưởng từ.
a) Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
 T1 - Weighted trước tiêm
 T2 - Weighted
 FLAIR
 Diffusion
 T2*
 TOF 2D
 T13D tiêm thuốc
 TOP 3D
b) Mô tả đặc điểm tổn thương nhu mô não trên cộng hưởng từ.

Trên phim cộng hưởng từ ta có thể thấy các tổn thương nhu mô não do
tắc tĩnh mạch, bao gồm nhồi máu tĩnh mạch, xuất huyết và các dấu hiệu

của tăng áp lực nội sọ.
Phù não: Phù hoặc nhồi máu có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên
ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Tuy nhiên có 42% các trường hợp
huyết khối tĩnh mạch não có phù não mà không có bất thường tín hiệu
trên hình ảnh. Mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước não thất và các bể não
có thể xảy ra[17]. Không giống như phù não do nguyên nhân thiếu máu
cục bộ động mạch với phù độc tế bào là đặc trưng, phù não do huyết khối


19

tĩnh mạch não lại được đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tăng cao
trong lòng tĩnh mạch gây ra bởi cục huyết khối. Khi áp lực tiếp tục tăng
cao dẫn đến nhồi máu não và khi đó phù độc tế bào có thể xảy ra[2]. Kỹ
thuật cộng hưởng từ khuếch tán cho phép phân loại các bất thường nhu
mô, hoặc là phù do vận mạch ( với sự tăng giá trị hệ số khuếch tán biểu
kiến-ADC liên quan với xung huyết tĩnh mạch), hoặc là phù độc tế bào là
chủ yếu (với giá trị ADC giảm liên quan đến sự phá vỡ năng lượng tế bào)
[18]. Bệnh nhân có phù độc tế bào thường kèm theo di chứng nhu mô, còn
những bệnh nhân phù vận mạch thì thường không có.
Nhồi máu não: Huyết khối tĩnh mạch não có thể gây ra nhồi máu tĩnh
mạch, vị trí nhồi máu điển hình là dưới vỏ, tại nơi không phải vùng phân
bố của động mạch. Nhồi máu tĩnh mạch thường ở hai bên bán cầu. Nhồi
máu do huyết khối xoang dọc trên thường có vị trí ở cạnh xoang dọc trên ,
thuỳ trán, đỉnh hoặc thái dương. Huyết khối xoang ngang gây nhồi máu ở
thuỳ thái dương. Huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang thẳng gây
nhồi máu ở vị trí sâu trong não (đồi thị) [19].

Hình 1.7. Sơ đồ các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não
Xuất huyết não:

20

Xuất huyết nhu mô não có thể gặp ở 1/3 số trường hợp huyết khối
tĩnh mạch não. Xuất huyết ở thuỳ trán trước và thuỳ đỉnh thường do huyết
khối xoang dọc trên với hình ảnh ngọn lửa. Xuất huyết ở thuỳ thái dương
hoặc thuỳ chẩm thường thấy trong tắc xoang ngang. Xuất huyết trong
huyết khối tĩnh mạch não thường là ở vỏ não và lan xuống dưới vỏ[19].
Cộng hưởng từ với chuỗi xung T2* rất nhạy trong việc phát hiện những
vùng xuất huyết trong nhu mô não. Hình ảnh xuất huyết nhu mô não được
mô tả là những vùng giảm tín hiệu mạnh trên ảnh T2*.
Xuất huyết khoang dưới nhện: Trên CLVT hình ảnh chảy máu khoang
dưới nhện là hình tăng tỷ trọng trong các rãnh cuộn não. Trên cộng hưởng
từ, nó biểu hiện một hình tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR và giảm tín
hiệu trên T2*.
Huyết khối tĩnh mạch não sâu
Huyết khối tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen, hoặc xoang thẳng
chiếm khoảng 16% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não[20, 21]. Hầu
hết các bệnh nhân này biểu hiện triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và
nhanh chóng dẫn tới hôn mê [22, 23]. Tiêu chuẩn hình ảnh của huyết khối
tĩnh mạch não sâu là phù vùng đồi thị, phù có thể lan rộng vào vùng nhân
đuôi và chất trắng sâu. Phù đồi thị một bên có thể xảy ra nhưng hiếm[24].
Phù đồi thị phát hiện trên CLVT khoảng 76% và trên cộng hưởng từ là
86% . Trên cộng hưởng từ cục huyết khối thường gặp ở xoang thẳng, tĩnh
mạch Galen và tĩnh mạch não trong[22]. Xuất huyết được ghi nhận ở 19%
các trường hợp và vị trí điển hình là vùng đồi thị.
Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc.
Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc (không có tắc xoang) là tình trạng
rất hiếm gặp, có khoảng 20 ca được báo cáo trong y văn[2]. Hầu hết các

bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc thường có liên quan đến bất


21

thường các yếu tố đông máu hoặc tình trạng viêm nhiễm mạn tính như
bệnh viêm ruột [25].
Tổn thương nhu mô não điển hình là những ổ phù não hoặc chảy máu
vùng vỏ não. Trên ảnh CLVT dấu hiệu được tìm thấy là dấu hiệu dây thừng,
trên ảnh cộng hưởng từ nó được gọi là dấu hiệu tăng tín hiệu tĩnh mạch.
c) Mô tả đặc điểm huyết khối trên hệ tĩnh mạch.

Vị trí huyết khối trên hệ thống tĩnh mạch
Tĩnh mạch vỏ não
Xoang dọc trên

Tĩnh mạch trán sau
Tĩnh mạch Trolar

Tĩnh mạch sâu

Tĩnh mạch trán trước

Xoang thẳng
Xoang ngang

Xoang Sigma

Tĩnh mạch cảnh trong

Hình 1.8. Vị trí huyết khối tĩnh mạch
Trên cơ sở kết quả của các nghiên cứu thuần tập lớn nhất từng được
công bố (624 bệnh nhân), huyết khối tĩnh mạch não liên quan đến các
mạch sau đây theo thứ tự giảm dần về tần số gặp [6]:
•
•
•
•
•
•
•

Xoang dọc trên 62%
Xoang ngang phải và trái lần lượt là 44,7% và 41,2%.
Xoang thẳng 18%
Tĩnh mạch vỏ não 17,1%
Hệ thống tĩnh mạch não sâu 10,9%
Xoang ngang 1,3%
Tĩnh mạch tiểu não 0,3%.

Huyết khối tĩnh mạch não sâu gồm:
•

Tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen và các nhánh của chúng


22

•
•

Tĩnh mạch Rosenthal và các nhánh của nó.
Các tĩnh mạch dưới màng ống nội tuỷ và tĩnh mạch tuỷ
Hệ thống tĩnh mạch sâu dẫn lưu thuỳ trán dưới, thuỳ thái dương và

thuỳ đỉnh; thể chai; các cuống đại não; nhân xám trung ương và đồi thị [2].
Huyết khối tĩnh mạch nông của não:
•

Các tĩnh mạch nông dẫn lưu từ dưới lên được đặt tên cho vùng vỏ

não mà chúng dẫn lưu.
• Các tĩnh mạch nông dẫn lưu từ trên xuống gồm tĩnh mạch Labbe và
tĩnh mạch não giữa nông (sylvian)
Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc (không có tắc xoang) là biểu hiện
tương đối hiếm gặp.
Hình ảnh huyết khối trong các chuỗi xung
Cục máu đông có thể có tín hiệu khác nhau theo thời gian của huyết
khối, thoái hoá qua các giai đoạn oxyhemoglobin->deoxyhemoglobin>methemoglobin->hemosiderin. Tiêu chuẩn của huyết khối trên MRI là
mất tín hiệu trống trên chuỗi xung spin echo và nhìn thấy tín hiệu của cục
huyêt khối tuỳ thuộc vào hiệu ứng thuận từ của sản phẩm thoái hoá
hemoglobin [19].
Ở giai đoạn cấp (0-5 ngày): mạch máu bị tắc đồng tín hiệu trên ảnh
T1W và giảm tín hiệu trên ảnh T2W vì sản phẩm máu ở giai đoạn
deoxyhemoglobin. Tín hiệu này có thể nhầm với tín hiệu dòng trống và do
đó dẫn đến chẩn đoán sai. Chụp MRI tĩnh mạch hoặc CT tĩnh mạch với chất
cản quang thường được tiến hành để có chẩn đoán xác định ở giai đoạn này.
Theo như một số đánh giá thì có khoảng 10-30% bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch được phát hiện trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [2].

23

Bệnh nhân nữ 35 tuổi có huyết khối ở xoang sigma bên trái (mũi tên)
a. Ảnh T2W cho thấy cục huyết khối có tín hiệu thấp so với nhu mô não
b. Ảnh T1W cho thấy cục huyết khối có tín hiệu đồng đến cao so với nhu mô não
c. Ảnh TOF 2D cho thấy không có dòng chảy ở phần xa của xoang ngang bên trái và xoang
sigam (mũi tên)

Hình 1.9. Huyết khối tĩnh mạch giai đoạn cấp
Ở giai đoạn bán cấp (ngày thứ 5-15): Tín hiệu của cục máu đông tăng
trên cả ảnh T1W và T2W do sản phẩm Methemoglobin trong huyết khối.
Đây là giai đoạn dễ phát hiện huyết khối trên cộng hưởng từ nhất do
cường độ tín hiệu của xoang tĩnh mạch bị tắc khác biệt rõ ràng với các
dòng chảy bình thường khác. Có khoảng 55% bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch được phát hiện trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [2].


24

Hình 1.10. Huyết khối tĩnh mạch não giai đoạn bán cấp ở xoang dọc trên
Giai đoạn mãn tính (>15 ngày): 15% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch
được phát hiện trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [2]. Sau 15 ngày cục
huyết khối trở nên không đồng nhất, bởi vì có sự tái lập dòng chảy. Biểu
hiện tín hiệu thay đổi trên MRI, vì xoang bị huyết khối khi đó có thể tắc
toàn bộ hoặc tắc bán phần, hoặc tái lập dòng chảy và trở về bình thường
[18]. Sự khác nhau giữa xuất huyết trong nhu mô mãn tính và huyết khối
xoang mãn tính là ở giai đoạn sau này, ở đây không có sự lắng đọng
hemosiderin mà thay vào đó là sự ly giải huyết khối và tái lập dòng chảy
trống [19]. Huyết khối xoang mạn tính với tái lập dòng chảy không hoàn

toàn của xoang màng cứng hiện là một khó khăn cho chẩn đoán trên cộng
hưởng từ. So với tín hiệu nhu mô não bình thường thì tín hiệu cục huyết
khối mạn tính thường là đồng hoặc tăng tín hiệu trên ảnh T2W, đồng tín
hiêu trên ảnh T1W; tuy nhiên có sự thay đổi đáng kể về cường độ tín hiệu
của huyết khối ở giai đoạn này.


25

Hình 1.11. Huyết khối tĩnh mạch mạn tính ở xoang ngang và xoang sigma
Chuỗi xung GRE T2*W hiện nay đang được áp dụng rộng rãi giúp
chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc và giai đoạn cấp của huyết
khối xoang tĩnh mạch khi mà hai chuỗi xung T1W và T2W không cho
hình ảnh rõ ràng. Các sản phẩm giáng hoá của hemoglobin như
deoxyhemoglobin, methemoglobin, là các chất thuận từ và nó gây ra hiệu
ứng nhạy từ trên chuỗi xung T2*W. Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung
T2*W được mô tả là những vùng tĩnh mạch giảm tín hiệu mạnh và rộng
hơn trên ảnh T2*W so với cùng cấu trúc đó trên các chuỗi xung khác hoặc
so với cấu trúc tĩnh mạch lân cận [26].