Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong xoang hàm trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ CHUNG

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ vi khuÈn
trong xoang hµm trªn bÖnh nh©n
phÉu thuËt néi soi mòi xoang
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số
: CK. 60 72 53 05

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Cao Minh Thành

HÀ NỘI - 2015
-

-


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

-

-

3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một bệnh lý rất thường gặp ở khắp nơi trên thế giới
và rất hay gặp ở những vùng có khí hậu nóng ẩm, mưa nhiều như ở nước
ta.theo một số thống kê của nước ngoài Becker, Luboinsky [1],[2] và trong
nước [3] cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi xoang chiếm từ 2-5% dân số.
Viêm mũi xoang mạn tính không gây tử vong nhưng bệnh có thể diễn
biến thành đợt cấp và gây ra nhiều biến chứng. trong đó các biến chứng nguy
hiểm như viêm màng não, áp xe hốc mắt… Ngày nay do sử dụng kháng sinh
sớm nên ít gặp các biến chứng nguy hiểm trên tuy nhiên viêm mũi xoang mạn
tính có ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động,học tập và sinh hoạt của
người bệnh.
Viêm mũi xoang có nhiều nguyên nhân gây nên như: nhiễm khuẩn, dị
ứng, suy giảm miễn dịch…với những yếu tố thuận lợi như:bất thường về giải
phẫu vùng mũi xoang, ô nhiễm môi trường…
Trong các nguyên nhân trên, nhiễm khuẩn là nguyên nhân quan trọng
nhất, vì bất cứ do nguyên nhân nào thì cuối cùng cũng dẫn tới viêm mũi
xoang nhiễm khuẩn.
Hiện nay việc sử dụng kháng sinh tràn lan trong nhân dân rất phổ biến.
việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn
làm giảm hoặc mất hiệu lực của kháng sinh trong điều trị làm bệnh diễn biến
kéo dài và dễ gây biến chứng.
Cũng như các bệnh nhiễm khuẩn nói chung trong điều trị viêm mũi
xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích hợp là mục tiêu quan trọng
phải đạt được.để đạt được mục tiêu đó cần thiết phải làm xét nghiệm về vi
khuẩn: nuôi cấy,phân lập và làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm
của vi khuẩn với kháng sinh,từ đó lựa chọn đúng kháng sinh phù hợp cho

từng bệnh nhân.

-

-


4

Đã có nhiều tác giả nước ngoài và trong nước nghiên cứu về vấn đề vi
khuẩn trong viêm mũi xoang. Tuy nhiên theo thời gian thì đặc điểm vi khuẩn
học và sự kháng kháng sinh của chúng đã thay đổi rất nhiều.
Để góp phần vào việc chuẩn đoán và nâng cao hiệu quả điều trị trong
bệnh lý viêm mũi xoang chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong xoang hàm trên bệnh nhân phẫu
thuật nội soi mũi xoang”.
Các xoang mặt có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý và
bệnh lý, trong đó xoang hàm là xoang lớn nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh
lý rõ nhất trên lâm sàng và X quang, lấy bệnh phẩm thuận lợi và chính xác
nhất. vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy bệnh phẩm ở xoang hàm
làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt nói chung. Bệnh phẩm là mủ và dịch
lấy ra trong quá trình phẫu thuật mũi xoang.
Các mục tiêu cụ thể của đề tài là :
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính

2.

có chỉ định phẫu thuật.

Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn trong xoang hàm khi phẫu thuật, từ đó rút
ra kinh nghiệm điều trị.

-

-


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Ở nước ngoài nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn viêm mũi xoang
như Ellen [4], Slack [5]. Nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp
tính và mạn tính ở trẻ em.
Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp người lớn [6].
Beil [7], Erkan [8], Debain [9]... Nghiên cứu về viêm xoang hàm mạn tính ở
người lớn.
Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang hàm trẻ em và người lớn
cấp tính và mạn tính [10], [11], [12]…
Nói chung các nghiên cứu cho thấy : vi khuẩn phân lập được trong
viêm mũi xoang rất đa dạng : cả vi khuẩn ái khí (VKAK), vi khuẩn vị khí
(VKKK), vi khuẩn ái vị khí tùy tiện (VKTT), cả vi khuẩn Gram âm và vi
khuẩn Gram dương. Trong viêm mũi xoang cấp các vi khuẩn ái khí chiếm ưu
thế : Haemophilus influenzae và streptococcus pneumoniae chiếm tỷ lệ cao
trong các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài VKKK chiếm ưu thế
trong viêm mũi xoang mạn tính. Cũng theo các tác giả nước ngoài trong viêm

mũi xoang mạn tính sự phối hợp các vi khuẩn là rất phổ biến. Trong nghiên
cứu của Brook năm 1989 [11] cũng như nghiên cứu của Erkan và cộng sự
năm 1994 [8] ở người lớn trung bình 2,8 chủng vi khuẩn / bệnh phẩm dương
tính. Trong một nghiên cứu khác của Brook ở trẻ em năm 1981 trung bình 2,7
chủng VKKK và 0,6 chủng VKAK / bệnh phẩm dương tính [10].

-

-


6

Vi khuẩn kị khí và vi khuẩn ái kị khí tùy tiện trong viêm mũi xoang gần
đây được chú ý nhiều hơn. Theo Brook VKKK chiếm 88%, trong đó VKKK
đơn thuần 56% VKTT chiếm 32% [11]. Theo Erkan VKKK chiếm 88% trong
đó VKKK đơn thuần chiếm 52%, VKTT chiếm 36% [8]. Theo các tác giả
khác VKKK có tỷ lệ thấp hơn như : Nguyễn Đình Bảng VKKK chiếm 35%
( đơn thuần chỉ chiếm 27,5%, phối hợp 7,5%) [13]. Theo Huỳnh Khắc Cường
tỷ lệ này là hơn 30% [14].
Barchert và cộng sự (2002) nhận định viêm mũi xoang chiếm một tỷ lệ
không nhỏ trong quần thể dân cư và đặt ra vấn đề phải luôn cập nhật việc
chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống
cho người bệnh, cũng như giảm thiểu những hậu quả về mặt xã hội mà căn
bệnh có thể gây ra [15].
Trong những năm gần đây đã có thêm nhiều tác giả khác nghiên cứu về
viêm mũi xoang. Friedman (2011) mô tả các triệu chứng lâm sàng hay gặp
trong viêm mũi xoang mạn tính là chảy mũi, ho, tắc mũi và thở bằng miệng.
Để chẩn đoán bệnh, cần thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, đặc biệt là nội soi mũi
xoang, vì đây không phải là một kỹ thuật giúp chẩn đoán chính xác nhất mà

còn giúp phân biệt viêm mũi xoang với các tổn thương khác như Polyp, khối
u…, ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn ở bệnh phẩm lấy được trong mũi xoang
nhằm chẩn đoán nguyên nhân cũng là một việc cần thiết. Tác giả này cũng
cho biết, nhiều trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nhưng trên
phim chụp X quang lại cho thấy hình ảnh xoang viêm [16]
Chirapan (2005) và cộng sự tiến hành một nghiên cứu ở Thái Lan cho
thấy rằng chụp cắt lớp vi tính được coi là tiêu chuẩn vàng (gold standard) để
phẫu thuật ở các nước đang phát triển như Thái Lan [17].
Ramadan (2009) nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh thấy : vi khuẩn
là một nguyên nhân quan trọng gây ra viêm mũi xoang với các chủng tỷ lệ vi

-

-


7

khuẩn phân lập được là S.Fneumoniae (20-30%), H. Influenzae (15-20%),
M.Catarrhalis (15-20%) [18]. Nhiều tác giả khác cũng mô tả các loại vi khuẩn
tương tự ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính như A.Ilki và cộng sự (2005)
[19]. Brook (2011) [20].
1.1.2. Việt Nam
Trong nước có nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm
xoang như sau:
Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính
mủ ở trẻ em gặp tại viện Tai Mũi Họng từ 1987-1992, có tỷ lệ nuôi cấy dương
tính là 48,38%, stretococuss pneumoniae gặp nhiều nhất (40%) rồi tới
Haeamophilus ifnluenzae (25%) [21].
Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính

trẻ em ở bệnh viện Nhi Đồng I (1996-1997) có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là
66,66%, nhiều nhất là H.Influenzae (35,36%), rồi tới S. pneumonia (30,48%)
và S.aureus (13,41%) [22].
Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trường hợp
Viêm xoang hàm mạn tính đợt hồi viêm ở người lớn (1993) có tỷ lệ phân lập
được vi khuẩn là 87,50%, trong đó có VKKK chiếm 35%[13].
Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mạn tính
mủ ở người lớn tại viện Tai Mũi Họng năm 1994 có tỷ lệ phân lập được vi
khuẩn là 39,24%, H. influenzae gặp nhiều nhất với tỷ lệ 25% rồi tới
M.catarrhalis 18,75% [23].
Nguyễn Thị Bích Hường đã nghiên cứu 48 trường hợp bệnh nhi bị
Viêm xoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW năm 2010-2011 có tỷ lệ phân lập
được các chủng vi khuẩn trong dịch mủ ở ngách mũi giữa là 45,53%, ở xoang
không phân lập được trường hợp nào [24].

-

-


8

Như vậy mặc dù là chủ đề đã được nghiên cứu từ lâu nhưng viêm mũi
xoang mạn tính hiện nay vẫn đang là một hướng nghiên cứu được nhiều nhà
khoa học quan tâm, đưa ra các đặc điểm về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng
và xét nghiệm, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị viêm xoang mạn tính tại
quần thể nghiên cứu riêng giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng.
1.2. SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC CÁC XOANG [25]
Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của các hốc mũi tạo nên,
do đó còn gọi xoang là các hốc phụ của mũi.

1.2.1. Sự phát triển xoang sàng
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu
sàng. Ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã được hình thành rõ rệt. Từ năm thứ 2
bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phân ổ mắt và phía trước.
Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra
xoang trán và xoang hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương
bướm, để hình thành xoang bướm. Khoảng 12-13 tuổi hệ thống này kết thúc
phát triển, vì vậy xoang hàm đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các
xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang.
1.2.2. Sự phát triển xoang hàm
Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ 4 của bào thai nằm
trong xương hàm trên. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào
sự phát triển của xương hàm trên và liên quan mật thiết với sự phát triển của
hệ thống răng, khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim X quang, 5-6 tuổi mới
thực sự hoàn chỉnh, đến 20 tuổi thì ngừng phát triển.
1.2.3. Sự phát triển xoang trán
Trẻ sơ sinh chưa có xoang trán. Bản chất xoang trán là một tế bào sàng
trước nhô lên và len vào giữa hai lớp vỏ xương trán. Lúc 8 tuổi xuất hiện trên
phim X quang, đến 20 tuổi mới hoàn thành sự phát triển. Trước 8 tuổi rất khó

-

-


9

phân biệt xoang trán và xoang sàng trước, một số tác giả cho rằng đó là nhánh
ổ mắt của xoang sàng.
1.2.4. Sự phát triển xoang bướm

Khi mới sinh, xoang bướm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin.
Từ 3-4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xương bướm. 12 tuổi xoang chỉ chiếm phần
trước dưới của thân xương bướm, đến 15 tuổi thì ngừng phát triển.
1.3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MŨI XOANG
1.3.1. Sơ lược giải phẫu thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang [25]
Thành ngoài hốc mũi gồ ghề và phức tạp, có sự tham gia của nhiều
xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương cuốn dưới, mảnh
thẳng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong. Vách mũi xoang bao gồm
a.

các cấu trúc giải phẫu sau:
Xương cuốn: thông thường có 3 xương cuốn, đi từ dưới lên trên là xương
cuốn dưới, giữa và trên. Các cuốn mũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình
thành các ngách mũi hay còn gọi là khe mũi trên vách mũi xoang.

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [26]
-

-


10

b.
-

Các ngách mũi: từ dưới lên trên có 3 ngách: dưới, giữa, trên
Ngách dưới : nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi. Ở ¼ trước trên của
ngách có lỗ của ống lệ tỵ, ¼ sau trên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xương

-

cuốn dưới và mỏm hàm của xương khẩu cái [27],[28],[29],[30].
Ngách giữa : nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi. Trong ngách này
có các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong nội soi mũi xoang là mỏm móc,
bóng sàng, rãnh bán nguyệt.
+ Mỏm móc : là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi
với chiều cong ngược ra sau, gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể
coi là một xương cuốn phụ bao gồm phần xương chính và một mảnh nền.
Mảnh nền của mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng
trước. Mỏm móc che khuất lỗ thông của xoang hàm ở phía sau chiều cong của
nó, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông xoang hàm.
+ Bóng sàng: Là một khối lồi lớn, chứa đựng 1 hoặc nhiều tế bào sàng
trước nằm sau mỏm móc, giữa mỏm móc và bóng sàng có 2 rãnh: rãnh móc
bóng ở trước và rãnh sau bóng ở sau.
+ Rãnh bán nguyệt : Có hình răng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán
nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên của rãnh
này nằm phía trước rãnh bán nguyệt, phần dưới nằm phía sau bên rãnh bán
nguyệt, rãnh này hình phễu nên còn gọi là rãnh phễu sàng. Rãnh này nằm
trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân cuốn giữa
từ đoạn này ôm lấy bóng sàng.
+ Phễu sàng : là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trên vách mũi xoang
và liên quan mật thiết đến nhóm sàng trước. Thành trong của phễu sàng là
toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ. Thành ngoài là xương giấy và có sự
tham gia của mỏm trán xương hàm.
+Phức hợp lỗ ngách : là sự giới hạn của các xoang sàng trước, cuốn
mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt,
có lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước. Đây có thể gọi

-

-


11

là ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi. Bất kỳ cản trở nào ở vùng
này điều có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu và dẫn đến viêm mũi xoang. Nó là
vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm mũi
xoang [30], [31].
c. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch: Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM
mắt cho nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm
trong).
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác là các
nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2).
1.3.2. Giải phẫu các xoang [29],[32]
a.

Xoang hàm: là một hình tháp nằm trong xương hàm trên gồm 3 mặt, 1 nền, 1

-

đỉnh
Các mặt của xoang hàm
+ Mặt trên: là sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ, có ống xương cho thần kinh
và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín, để lộ thần kinh
dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn
thương gây đau nhức ở mặt trước xoang hàm [9].

+ Mặt sau: Dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm
+ Mặt trước ngoài : là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt

-

-


12

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [26]
-

Đáy xoang hàm : Tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, chia làm 2 phần :
+ Phần dưới : mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới
và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau.
+ Phần trên : có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng
khuyết xương, nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có

-

niêm mạc che phủ. Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống.
Đỉnh của xoang : thường kéo dài đến củ gò mà xương hàm.
Lỗ thông xoang hàm : thực tế là một ống nhỏ rộng khoảng 2,5mm, ở tư thế
bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở ¼ sau trên, tức là ở góc sau của
xoang. Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm không phải chỉ đơn thuần là
dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất, ống này đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp
lỗ ngách. Lỗ thông xoang có ý nghĩa quan trọng trong bệnh học viêm xoang.
Khi tắc nghẽn gây nên cản trở dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động

b.

của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang.
Giải phẫu xoang sàng : là một phức hợp có từ 5 đến 15 hốc xương nhỏ, gọi là
các tế bào sàng, nằm trong mỗi khối bên xương sàng. Khối bên có hình hộp
chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ
-

-


13

dẫn lưu riêng, đường kính khoảng từ 1-2mm. Các xoang sàng nằm trong một
hành lang bằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rất
-

mỏng (xương giấy) dễ bị tổn thương trong phẫu thuật.
Nhóm xoang sàng trước: nằm ở phía dưới và phía trước của ngách mũi giữa,
dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm.
Phía trước có một tế bào rất to tạo thành một ụ nằm ngang với cuốn giữa ngay
trước đầu cuốn, dưới ngách trán gọi là tế bào đê mũi, đây là mốc để vào
xoang sàng trước. Phía trong và dưới ổ mắt có một tế bào lớn khác gọi là tế

-

bào Haller, đây là một mốc cần chú ý để tránh tổn thương vào hốc mắt.
Nhóm xoang sàng sau : vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của ngách
mũi giữa, nó bị rễ cuốn mũi trên chia là 2 nhóm :
+ Nhóm sàng sau chính : gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàng

này bao giờ cũng có. Tế bào sàng sau có kích thước lớn gọi là tế bào trước
bướm hay tế bào Onodi, tế bào này phát triển vào trong thân xương bướm và
liên quan trực tiếp đến dây thần kinh thị giác. Có trường hợp tế bào này chùm
lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồi vào thành bên của tế bào Onodi.
Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vào thành bên của tế bào này.
+ Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế
bào sàng này có thể có hoặc không.

-

-


14

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang sàng [26]
c.

Giải phẫu xoang trán : xoang trán có hình tháp tam giác. Mặt trước là da
vùng trán, mặt sau liên quan đến màng não, mặt dưới là trần ổ mắt và hốc
mũi, mặt trong là vách liên xoang trán. Ống mũi trán dài 15-20mm, đường
kính 2-4mm chung cho cả sàng trước. Do dài, nhỏ, ngoằn ngèo nên tuy xoang
trán ở cao nhưng dẫn lưu lại kém nên dễ bị tắc ống mũi trán.

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang xoang bướm [26]

-

-

15

d.

Giải phẫu xoang bướm : là một hốc rỗng nằm trong xương bướm hình hộp,
kích thước thay đổi. Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhau bởi
một vách xương, lỗ xoang bướm nằm ở mặt trước đổ và hốc mũi qua ngách

-

bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi.
Liên quan các thành:
Phía trước : liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng
Phía dưới : tạo nên vòm mũi họng.
Phía trên : liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác, chéo thị giác
Phía ngoài : tương ứng từ sau ra trước có xoang tĩnh mạch hang, ống thị giác
1.3.3. Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận:

-

Tai : mũi xoang liên quan tới tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên

-

của vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới
Hố mắt : mũi liên quan với hố mắt bằng ống lệ mũi, ngoài ra xoang sàng chỉ

-

cách ổ mắt và dây thần kinh thị giác một vách xương mỏng.
Sọ : mũi xoang liên quan tới sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán,

-

xoang bướm, các thành xoan này liên quan trực tiếp đền màng não.
Răng : xoang hàm liên quan tới răng 5,6,7 hàm trên, chân của những răng này
thường lên đến sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm.
1.4. VÀI NÉT VỀ SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
Toàn bộ hốc mũi-xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt
trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào
tuyến tiết nhày và tế bào đáy [30]. Theo Flottes và Riu [33], hai chức năng
đảm bảo vai trò toàn bộ của xoang là dẫn lưu và thông khí.
1.4.1. Sự thông khí của xoang : liên quan hai yếu tố

-

Kích thước của lỗ thông mũi xoang
Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.

-

-


16

1.4.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang
Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhày, nhờ
chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường

niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,hoạt
động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tính trạng lỗ ostium, đặc biệt
là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể
tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.

Hình 1.5. Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm [34]
a.

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

-

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao [30],[31], dịch vận
chuyển dọc theo trần của xoang, từ đây dịch được vận chuyển về lỗ ostium
chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang
hàm phụ hoặc khi mở thông xoang hàm qua ngách mũi dưới [34],[35].

-

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
Những tế bào có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo
đường thẳng xuống lỗ thông xoang [34],[30], còn xoang sàng có lỗ thông cao

-

-

17

nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi
đi lên đổ vào lỗ thông của xoang.
-

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, niêm
dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang ( hay vách liên xoang) đi
lên phía trên dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi
dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của
xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra
ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để
tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang [34].

-

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc
mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông xoang bướm, từ đó niêm dịch đi
xuống đổ vào ngách bướm sàng [34].

b.

Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang ( trên vách mũi- xoang)

-

Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập

trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này dịch tiết vượt
qua phần sau của mỏm móc, đi theo mặt trong của cuốn giữa đến vùng mũi
họng rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi [34].

-

Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở
ngách bướm sàng. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của
họng mũi rồi đi đến sau loa vòi [34].

-

-


18

Hình 1.6. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [34]
1.4.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
-

Chức năng thở: quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được làm ấm,
ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang. Điều này có tác dụng bảo vệ đường
hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thường.

-

Chức năng ngửi: là chức năng riêng biệt của mũi, được thực hiện ở tầng trên
của mũi. Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu giác, cho
cảm giác về mùi.

-

Chức năng dẫn lưu : là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị giữ lại
cùng với các chất tiết. Ngoài yếu tố vật lý, chức năng này phụ thuộc chủ yếu
vào hoạt động sinh học của hệ thống lông – nhầy, là phương thức dẫn lưu
thường xuyên, chủ yếu của mũi xoang.
Nhờ hoạt động nhịp nhàng của lông chuyển theo 2 pha nhanh, chậm mà
lớp màng nhầy dịch chuyển dần theo hướng đập nhanh của lông chuyển với
tốc độ khoảng 4mm/giây. Ở xoang hàm sự vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ
đáy xoang tỏa ra xung quanh theo kiểu hình sao, đi dọc theo các thành xoang
lên trần của xoang rồi đi dọc theo trần xoang tập trung về lỗ thông xoang. Khi
niêm dịch vượt qua lỗ thông xoang, nó vẫn chưa đến được khe giữa, mà còn
phải vượt qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật hẹp nằm dọc theo
thành bên của hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở
-

-


19

vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ở phía
trước và xương giấy thành của ổ mắt ở phía ngoài. Phễu sàng thường được
thông với khe giữa ra rãnh bán nguyệt ( rãnh này được tạo bởi mặt trước dưới
của bóng sàng và bờ tự do phía sau mỏm móc). Niêm dịch từ trong xoang
hàm ra vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt rồi theo mặt
trong cuốn dưới đi ra sau để đổ xuống họng mũi qua phần trước của loa vòi
[34]. Dẫn lưu theo hệ thống lông-nhầy là hình thức dẫn lưu chủ yếu khi sự
dẫn lưu này không được đảm bảo sẽ dẫn đến tình trạng bệnh lý của mũi

xoang.
-

Chức năng miễn dịch: lớp dịch nhày bao phủ quanh và trên lông chuyển có
các thành phần protein như albumin, glucoprotein, transferin và các globulin
miễn dịch ( chủ yếu là IgA), cùng với các tế bào có các thẩm quyền miễn dịch
( lympho bào, tương bào, đại thực bào…) có vài trò quan trọng trong chức
năng miễn dịch của niêm mạc mũi xoang: bắt giữ dị nguyên, kháng nguyên,
các vi khuẩn, nấm, virus… ức chế sự phát triển của chúng và trung hòa độc tố
bảo vệ cơ thể.

-

Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có các chức năng:
+ Phát âm: Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói
từng người. Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng.
+ Cách âm.
+ Làm nhẹ khối xương mặt.
1.5. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh [36]

-

Lỗ thông mũi xoang bị tắc : thường do niêm mạc mũi bị phù nề vị dị ứng, do
viêm, kích thích, chèn ép. Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc sự thông khí mất đi
làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc dầy lên và
tăng xuất tiết, chức năng hệ lông nhầy suy giảm.

-

-


20

-

Ứ đọng xuất tiết trong xoang: lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn
lưu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loại chức năng của hệ
lông-nhầy, làm cho tình trạng phù nề niêm mạc xoang trầm trọng thêm.

-

Viêm nhiễm xoang: Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảm
oxy trong xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũi dẫn tới tình
trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang gây nhiễm khuẩn xoang.
Các trường hợp viêm mũi xoang vô khuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực …
kéo dài, đều sẽ dẫn tới viêm mũi xoang nhiễm khuẩn.
1.5.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của viêm mũi xoang
Parson D.S [36], cho rằng nguyên nhân thường gặp nhất của viêm mũi
xoang chính là sự phù nề của niêm mạc mũi, bất kỳ một nguyên nhân gì gây
phù nề niêm mạc mũi xoang đều có thể gây viêm mũi xoang. Hai nhóm
nguyên nhân lớn gây viêm mũi xoang là bệnh lý xương và bệnh lý niêm mạc.

a.

Bệnh lý xương : Là cấu trúc giải phẫu bất thường vùng ngách giữa, nhất là
vùng phức hợp lỗ ngách làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang, gây viêm mũi
xoang. Có thể gặp các dị hình như :

-

Dị hình vách ngăn : vẹo vách ngăn, gai vách ngăn, mào vách ngăn

-

Dị hình cuốn giữa : xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều.

-

Dị hình mỏm móc: xoang hơi mỏm móc, mỏm móc đảo chiều.

-

Các dị hình khác : tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có tế bào
Haller.

b.

Bệnh lý niêm mạc :chủ yếu là phù nề niêm mạc mũi- xoang do nhiều nguyên
nhân khác nhau :

-

Dị ứng mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân

-

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nhiễm trùng kế cận.

-

Do siêu vi trùng, thường xẩy ra tiếp sau khi mắc một số bệnh nhiễm trùng
toàn thân (cúm, sởi, sốt phát ban….) những bệnh này gây ra bệnh cảnh của

-

-


21

một viêm mũi cấp tính, đưa đến phù nề bít tắc lỗ dẫn lưu mũi xoang, các khe
mũi hoặc thoái hóa cuốn, làm ứ đọng các chất xuất tiết trong xoang, các lông
chuyển bị tê liệt hoặc giảm hoạt động, quá trình nhiễm trùng lan tới xoang
gây ra viêm mũi xoang cấp hoặc dần dẫn tới viêm mũi xoang mạn.
-

Do răng : xoang hàm được ngăn cách với xương ổ răng hàm trên từ răng số 2
đến răng số 6 bởi một vách xương mỏng khoảng 0.5mm vì vậy tổn thương
các răng hàm trên thường do sâu răng viêm quanh cuống răng, u hạt, u nang
chân răng.

-

Nhiễm trùng từ mũi lan vào làm viêm mũi xoang cấp dần dẫn đến viêm mũi
xoang mạn tính mà nguyên nhân do vi khuẩn.

-

Do nấm : ít được chú ý, tuy nhiên tần suất mắc ngày càng tăng. Có nhiều loại
nấm có thể gây viêm xoang, nhưng thường gặp là Aspergillus.

-

Do trào dạ dầy thực quản.

-

Yếu tố kích thích từ môi trường ( hút thuốc lá, bụi công nghiệp, hóa chất độc
hại, ô nhiễm môi trường… )

-

Bệnh lý toàn thân : Do mắc một số bệnh lý về nội tiết, chuyển hóa, suy giảm
miễn dịch, bệnh lý hệ thống niêm dịch-lông chuyển.
1.5.3. Triệu chứng

a. Triệu chứng cơ năng
* Triệu chứng chính:
- Ngạt tắc mũi: Ngạt một bên hoặc hai bên, từng lúc hay liên tục, mức độ ngạt nhẹ,
ngạt trung bình hay ngạt tắc hoàn toàn bệnh nhân phải thở bằng miệng.
- Chảy mũi: Chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước và sau.
Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày đục, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay lẫn máu,
có mùi hôi, tanh hoặc không có mùi. Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.
Đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy có dịch chảy từ cửa mũi sau xuống
họng thành dòng gây nuốt vướng nuốt mắc, ngứa rát họng hoặc khịt khạc
mũi.
-

-


22

- Đau nhức mặt: Các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, vùng má, thái dương,
vùng trán hoặc đau sâu trong hố mắt. Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm tê bì
một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm.
- Rối loạn khứu giác: Từ nhẹ bệnh nhân thấy giảm ngửi, ngửi kém đến mất
ngửi hoàn toàn. Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi và vị
giác.
* Triệu chứng phụ:
- Nhức đầu: Cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hoặc đau vùng chẩm gáy.
- Ho dai dẳng, khịt khạc có đờm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc ở khí
phế quản. Trẻ em thường ho về ban đêm.
- Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong tai trong trường
hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch, viêm tai giữa cấp.
- Đau nhức răng hàm trên.
- Hơi thở hôi.
- Hắt hơi, ngứa mũi.
- Rối loạn giấc ngủ: Ngủ ngáy, ngừng thở khi ngủ, khó ngủ, giấc ngủ không
sâu, mất ngủ.
- Mệt mỏi, uể oải, không tập trung làm giảm khả năng làm việc.
b. Triệu chứng thực thể
* Nội soi mũi xoang
Nội soi mũi xoang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán vì cho thấy
vị trí tổn thương, nguyên nhân sinh bệnh giúp ta chỉ định chính xác và đem lại
hiệu quả trong điều trị. Các hình ảnh bệnh lý qua nội soi:
- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: Màu sắc có thể đỏ do viêm xung huyết, màu
nhợt nhạt do viêm dị ứng. Hình thái niêm mạc phù nề mọng thoái hóa tạo

-

-


23

thành polyp hoặc sần sùi, xơ chắc do thoái hóa.
- Khe mũi giữa: Quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhày, mủ vàng
xanh đặc bẩn chảy ra, có thể thấy polyp ở khe giữa.
Ngoài ra có thể quan sát thấy các thành phần trong khe giữa như:
+ Mỏm móc: Bình thường hoặc niêm mạc phù nề xung huyết, quá phát,
thoái hóa tạo polyp hoặc đảo chiều gây cản trở dẫn lưu.
+ Bóng sàng: Có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa thành polyp hoặc
quá phát.
- Khe sàng bướm: Quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửa mũi
sau, có thể thấy polyp ở khe sàng bướm.
- Vách ngăn: Vách ngăn thẳng. Trường hợp có dị hình thì có các hình thái:
cong, vẹo sang bên, mào và gai vách ngăn.
- Cuốn giữa: Niêm mạc nề mọng, xung huyết hoặc có thể thấy thoái hóa polip,
cong ngược đảo chiều chạm vào vách ngăn hoặc quá phát (nghi ngờ bóng
khí)...
- Cuốn mũi dưới: Co hồi kém, quá phát đuôi cuốn gây hẹp lối thông khí ở cửa
mũi sau.
- Soi vòm đánh giá tình trạng vòm mũi họng, cửa mũi sau.
* Chẩn đoán hình ảnh
- Phim X-Quang kinh điển Blondeau, Hirtz:
+ Hình ảnh mờ đều hoặc không đều toàn bộ các xoang
+ Mất vách ngăn giữa các xoang sàng.
+ Hình ảnh mức dịch, mờ dày niêm mạc xoang.

- Phim CT Scanner mũi xoang:
cho thấy chi tiết và chính xác về mức độ, vị trí tổn thương và các chi
tiết giải phẫu, sự tương quan giữa các bộ phận. Cùng với nội soi nó giúp cho
thầy thuốc có được chẩn đoán chính xác và chỉ định điều trị hợp lý an toàn.
-

-


24

Các hình ảnh bệnh lý trên phim CT scanner mũi xoang.
+ Mờ các xoang, có thể mờ toàn bộ hoặc không đều.
+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang.
+ Mờ vùng PHLN.
+ Đôi khi thấy hiện tượng dày thành xoang.
-

Mô bệnh học: cho phép chẩn đoán xác định, nhất là các trường hợp có bệnh
tích đặc biệt (polyp mũi xoang, viêm mũi xoang do nấm…..).
1.6. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM MŨI XOANG MẠN [37]
1.6.1. Đánh giá mức độ của VMXMT
Dựa vào tác động của các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân
theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) 0-10 điểm:
Nhẹ

= VAS 0-3

: Các triệu chứng không gây khó chịu.

Trung bình = VAS >3-7 : Các triệu chứng gây khó chịu mức độ vừa.
Nặng

= VAS >7-10 : Các triệu chứng gây rất khó chịu.

1.6.2. Chuẩn đoán xác định.
-

Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần.

-

Triệu chứng cơ năng gồm có:
+ Các triệu chứng chính: Ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt,
rối loạn khứu giác.
+ Các triệu chứng phụ: Nhức đầu, ho dai dẳng, đau tai, ù tai, đau nhức
răng hàm trên, hơi thở hôi, rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy, mệt mỏi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: có ít nhất 2 triệu chứng, trong đó phải có 1 triệu
chứng chính.

-

Thực thể:
+ Nội soi khe mũi có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc.
+ CT Scan mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách và/hoặc mờ các
xoang.
1.6.3. Chuẩn đoán phân biệt

-

-


25

-

Viêm mũi xoang cấp: Các triệu chứng tồn tại > 10 ngày và kéo dài < 12 tuần.

-

Viêm xoang do nấm:
+ Bệnh nhân chảy mủ một bên mũi.
+ Bệnh tích thường khu trú tại một xoang, nhất là xoang hàm.
+ Có hình ảnh nghi ngờ nấm trên phim X-quang hoặc phim CT Scan
có hình cản quang đậm, thường ở đáy xoang, tương đối gọn, bờ đều, xung
quanh có hình mờ nhạt do mủ hoặc chất xuất tiết...

-

Viêm xoang do răng.
+ Chảy mũi mủ một bên cùng với bên răng bị bệnh (răng 3, 4, 5 hàm trên).
+ Mủ mùi thối.

-

K sàng hàm.
+ Chảy mũi mủ lẫn máu kéo dài.
+ CT Scan mũi xoang có hình ảnh tiêu xương.
+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định.

1.6.4. Xét nghiệm vi khuẩn
Một số vi khuẩn gặp trong viêm mũi xoang [38],[39]

a.

Phế cầu ( streptococcus pneumoniae )

-

Được phân lập lần đầu tiên bởi viện pasteur ở Pháp vào năm 1880

-

Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thành đôi, khi
đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,15µm. Trong môi trường nuôi cấy
thường xếp thành chuỗi ngắn ( dễ lẫn với liên cầu), bắt mầu Gram dương,
không di động không sinh nha bào. Trong bệnh phẩm hay trong môi trường
nhiều abulmin thì không có vỏ.

b.

Haemophilus influenzae

-

-