Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của bệnh lý viêm và u xoang bướm đơn độc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý về mũi xoang là một bệnh lý rất thường gặp trong chuyên
ngành Tai Mũi Họng. Bệnh thường gây nhiều khó chịu đến cuộc sống hằng
ngày với các triệu chứng: ngạt mũi,chảy mũi,đau đầu…Bệnh thường gây tổn
thương nhiều xoang phối hợp. Bệnh lý tổn thương một xoang đơn độc ít gặp
hơn trên lâm sàng trong đó bệnh lý xoang bướm đơn độc rất hiếm gặp trên
lâm sàng. Viêm xoang bướm đơn độc rất hiếm gặp, theo Lew và cs [1] tỷ lệ
viêm xoang bướm đơn độc là 3%, theo Hnatuk và cs [2] tỷ lệ này dưới 1%
trong viêm xoang nói chung.
Xoang bướm phát triển trong xương bướm ở phía sau trên ngách bướm
sàng. Kích thước xoang bướm thay đổi có thể chỉ là 1 phần hoặc toàn bộ thân
xoang bướm tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó. Có nhiều thành phần
bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não, tuyến yên, dây thần kinh thị
giác, giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch cảnh trong và các dây thần
kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu cái, động mạch bướm khẩu
cái, ống chân bướm. Những thành phần này có thể bị tổn thương trong bệnh
lý xoang bướm [3],[4],[5],[6].
Bệnh lý xoang bướm đơn độc có thể do nhiều nguyên nhân gây ra
như: viêm nhiễm, nấm, khối u lành tính, khối u ác tính…. Bệnh thường
khởi phát âm thầm và tiến triển từ từ, với các biểu hiện lâm sàng kín đáo,
không rõ ràng, thường là triệu chứng mượn của các cơ quan khác như: đau
đầu, giảm thị lực….Vì vậy, bệnh lý xoang bướm thường bị chẩn đoán
nhầm và chẩn đoán muộn. Nếu bệnh lý xoang bướm không được điều trị
kịp thời thì có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: giảm hoặc mất
thị lực, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (với tổn thương các dây thần kinh
sọ kèm theo), viêm màng não, và có thể tử vong…[7],[8],[9]. Do đó việc
chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời là rất cần thiết.

2

Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn độc dựa chủ yếu
dựa vào khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đặc biệt là phim cắt lớp vi
tính(CLVT). Nội soi đã giúp cho chúng ta đánh giá một cách chi tiết vùng
ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm, và phim chụp CLVT cho phép
khảo sát chi tiết những tổn thương trong lòng xoang, các thành xương và các
thành phần liên quan. Qua đó, có thể hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên
nhân. Phim chụp CLVT được coi như một tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
bệnh lý xoang bướm [8],[10],[11],[12].
Ngày nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh
lý xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán và các phương pháp điều trị
[11],[12],[13],[14],[15],[16].
Ở Việt Nam hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý mũi
xoang nhưng còn khá ít công trình nghiên cứu về bệnh lý xoang bướm đơn
độc.Xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của bệnh lý viêm và u xoang bướm
đơn độc” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của tổn thươngviêm và u
xoang bướm đơn độc.
2. Đối chiếu lâm sàng, cắt lớp vi tính với phẫu thuật để rút ra kinh nghiệm
chẩn đoán và chỉ định can thiệp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới

- Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm
và cách tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [17].
- Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của
xoang bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các
triệu chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [18].
- Năm 1973 Wyllie J.W tìm hiểu về các tổn thương trong bệnh lý
xoang bướm đơn độc [6].
- Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật
mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [19].
- Năm 1984 G.Richard Holt đã báo cáo 31 trường hợp được chẩn đoán và
điều trị viêm xoang bướm đơn độc và phối hợp từ năm 1978 đến năm 1984 [11].
- Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các
xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và
kết thúc xoang trán [20].
- Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường
hợp bệnh lý xoang bướm đơn độc. Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh
vai trò của CLVT để chẩn đoán bệnh lý xoang bướm. Chụp CLVT được coi là
tiêu chuẩn vàng, còn chụp cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp
bệnh chọn lọc (khối u, bệnh ác tính…) [12].
- Năm 2002 Zheng-Min Wang trong một nghiên cứu tương tự trên 122
bệnh nhân. Trong nghiên cứu này tác giả đã nhấn mạnh vai trò của nội soi
trong chẩn đoán bệnh lý của xoang bướm đơn độc và đặc biệt nội soi giúp
phát hiện giai đoạn sớm ngày càng nhiều [21].


4

1.1.2. Việt Nam
- Năm 1986 Võ Tấn và cs đã báo cáo về 50 trường hợp viêm xoang
bướm được phát hiện và điều trị từ tháng 9/1985 đến tháng 8/1986.

- Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông
xoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [3].
- Năm 2004 Phạm Văn Dưng đã đánh giá và theo dõi 12 trường hợp
viêm xoang bướm đơn độc [22].
- Năm 2007 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu phân tích 75 trường hợp
bệnh lý xoang bướm [23].
- Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội
soi,chụp cắt lớp vi tính của 87 trường hợp viêm xoang bướm bao gồm có
viêm xoang bướm đơn độc và viêm xoang bướm kết hợp trong đó chủ yếu là
viêm xoang bướm kết hợp [24].
- Năm 2011 Võ Thanh Quang đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u
nhầy xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang [25].
- Năm 2014 Nguyễn Tấn Phong đã nghiên cứu hình thái lâm sàng, cắt
lớp vi tính viêm xoang bướm mạn tính đối chiếu phẫu thuật của 42 trường
hợp viêm xoang bướm đơn độc và kết hợp [26].
1.2. Phôi thai học xoang bướm.
Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũi
khác vì 2 lý do:

(1)

xoang bướm là xoang duy nhất không phát sinh từ những

nụ mầm ở vách mũi xoang trong thời kỳ bào thai. (2) Sự phát triển xoang bướm
không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà là thứ phát do sự co thắt lại
của ngách trước bướm [27].
Quá trình phát triển của xoang buớm bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳ
bào thai. Lúc này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụn
mũi tạo nên ngách trước bướm.

5

Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành
rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phía
trước trên của xương bướm.
Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hình
thành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi. Các nếp sụn này nằm
trong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm. Đây là cơ quan sơ khai
của xoang bướm. Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn.
Sau khi sinh cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới
và phía sau, đến cuối năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hình
thành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng. Sau đó quá trình tạo khí
của xoang bướm bắt đầu phát triển về phía sau và phía dưới của thân xương
bướm, quá trình phát triển này diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5
đến 7 tuổi. Xoang bướm đạt được kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 cm
vào lúc 18 đến 20 tuổi [27],[28],[29].

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [27].
Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác
nhau theo từng cá thể. Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm
ra làm 3 loại: Loại bóng (2%), thông bào nằm trong mô xốp của thân xương
bướm trước hố yên, thành sau xoang bướm phát triển ở phía trước yên bướm.


6

Loại trước hố yên hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông bào phát triển
đến thành sau hố yên. Loại sau hố yên hay loại trưởng thành (86%), thông bào
phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [27].

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [27]
A. Loại bóng, B. Loại trước hố yên, C. Loại sau hố yên.
1.3. Một số điểm giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi của mũi xoang
vào xoang bướm
1.3.1. Vách mũi xoang
Vách ngăn chia hốc mũi thành hai phần, đi từ cửa mũi trước ra cửa mũi
sau. Mỗi hốc mũi có 4 thành: thành trên, thành dưới, thành trong (vách ngăn) và
thành ngoài (vách mũi xoang), trong đó thành ngoài có vai trò rất quan trọng trong
bệnh lý mũi xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [30].
Vách mũi xoang được tạo nên bởi 4 xương: mỏm trán của xương hàm
trên, xương lệ, xương sàng và mảnh đứng của xương khẩu cái [31].
Trên vách mũi xoang có 3 cấu trúc nổi lên là cuốn dưới, cuốn giữa và
cuốn trên.Một số trường hợp có thêm cuốn trên cùng là cuốn số 4 (Santorini)
và cuốn thứ 5 (Zuckerkandl).Cuốn dưới là một xương độc lập còn cuốn trên
và cuốn giữa thuộc một phần của xương sàng. Tương ứng phía dưới các cuốn
có khe trên, khe giữa và khe dưới [20],[32],[33].
- Cuốn giữa: là một phần của xương sàng, chân bám cuốn giữa được
chia làm 3 phần. Đoạn 1/3 trước nằm theo bình diện đứng dọc và gắn trực tiếp
vào nền sọ ở ngay thành bên của mảnh sàng. Đoạn 1/3 giữa nằm theo bình


7

diện trán, tạo nên mảnh nền thứ 3, có thể thấy được trong phẫu thuật sau khi
lấy bỏ bóng sàng. Đoạn 1/3 sau cùng chạy theo hướng nằm ngang và dễ dàng
xác định được, phần này tạo nên mái che cho 1/3 sau của khe giữa.
- Cuốn trên: là một phần của xương sàng, là mốc giải phẫu quan trọng
để xác định lỗ thông xoang bướm. Lỗ thông xoang bướm thường nằm giữa
cuốn trên và vách ngăn.

- Xoang sàng sau: là các xoang sàng nằm phía sau mảnh nền cuốn
giữa, thông thường có từ 1 đến 5 tế bào, và đổ vào khe trên. Xoang sàng sau
liên quan mật thiết với xoang bướm và dây thần kinh thị giác đặc biệt là tế bào
Onodi (tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây thần
kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên trên
thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tế bào
này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù mắt,
tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoang bướm.
Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bào này với
xoang bướm. Để tránh những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫu thuật viên
cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên phim chụp CLVT và trong quá
trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này. Khi nội soi tế bào
Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giống như một hình
tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện với phẫu thuật viên.


8

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [35].
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm
1.3.2. Xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng
cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2
xoang bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng
hình hộp gồm 6 thành [7],[11],[14],[29],[32],[36]:
- Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật.
Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở phía
trước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và

xương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần
chú ý đến tế bào Onodi (đã mô tả ở trên).
- Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi 1
mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.
- Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng
trước và tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh thị


9

giác, giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với
trần sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.
- Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát được
bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây
thần kinh Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi can thiệp
vào sàn xoang.

Hình 1.4: Xoang bướm và các thành phần liên quan [27].
- Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau
gồm: Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị
giác và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2 thành
phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT. Mức độ
bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang.


10

+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành

sau của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi
khi bị khuyết xương. Theo Unlu HH [37] thì trên 79% tử thi thì chiều dày
ống xương phủ lên dây thần kinh thị giác mỏng hơn 5mm, và có khoảng
8% bị khuyết xương.
+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của
ĐMCT ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang
tĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác. Phần lồi
của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào mức
độ phát triển của xoang. Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch
này bị phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xương che phủ [38].

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm [27]
A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm. B: ĐMCT ngăn cách bởi
một vách xương mỏng. C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày
- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia
xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó
kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra
sau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [16].


11

1.3.3. Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3],[33],[39].
- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%
lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn
17% nằm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.

Theo M.Pais Clemente [27] vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới
của trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài
vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và
hợp với sàn mũi một góc 30-40o.

Hình 1.6: Vị trí lỗ thông xoang bướm tự nhiên [40].
- Hình dạng: hình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe,
hình oval, hình tròn [3],[38]. Sethi và cs [5], khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm
ở 30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng
elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim.
- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 15mm, thông thường có đường kính 2 đến 3mm. Sethi và cs [5], thấy 13% lỗ
thông xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm.


12

1.3.4. Ngách bướm sàng
Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:
- Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng).
- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng).
- Phía sau là thành trước xoang bướm.
- Phía trong là vách ngăn mũi.
- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.
NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịch của
xoang sàng sau và xoang bướm. Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gây nên cản
trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến bệnh lý xoang bướm [27],[35].
1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang
Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc
của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có

lông chuyển, gồm 3 lớp [20],[33],[41]:
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm
mạc xoang. Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng
50-300 lông chuyển. Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm.
Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động
lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.
+ Tế bào tuyến: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng
chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.
+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ
trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,
các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm
tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi
xoang và cung cấp dịch gian lông chuyển.


13

+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào nguồn có
thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô
liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên
võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn
(hoặc màng xương).
1.4.2. Lớp chất nhày
Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày
mỏng. Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu
cơ, 2% là chất khoáng. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein
có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần

khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…
- Lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp mỏng dạng sol loãng ở bên dưới
nắm sát thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động
một cách dễ dàng, lớp đặc dạng gel ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông
chuyển, lớp này có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông. Các
vi nhung mao của tế bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn
tế bào hình đài và các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [20].
- Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm, làm
sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông chuyển.
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang
1.4.3.1. Hoạt động thanh thải lông nhày
- Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc
mũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng. Các
lông chuyển sẽ chuyển động theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một
sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau


14

đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên
tục vận chuyển chất nhày.
- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như: Nhiệt
độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất lượng hoặc số
lượng dịch nhày, các thành phần ion K+, Ca++....Tuy nhiên, hai yếu tố cơ bản
quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của
thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ đàn hồi từ 4 – 13
đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [20].
- Hoạt động thanh thải là một quá trình cơ bản của niêm mạc mũi
xoang, nó chỉ thực hiện hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển
và một thảm nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố quyết định sự di chuyển bình

thường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy, và vận động
lông chuyển.
1.4.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các
tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn
hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang
không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con
đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ
thông tự nhiên của xoang [19],[33].
- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc. Sự
vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông xoang ở
1/2 giữa mặt trước xoang.
- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang: dịch từ các lỗ thông
xoang tập trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sau
loa vòi.


15

Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm [42].
1.5. Bệnh lý xoang bướm
1.5.1. Lâm sàng
Bệnh lý xoang bướm có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo và thường là
triệu chứng mượn của các cơ quan khác [5],[11],[12]. Aubury đã gọi viêm
xoang bướm là “viêm xoang không có viêm xoang” (sinusite sans sinusite).
Các triệu chứng thường gặp:
- Đau đầu:là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lý xoang bướm đơn
độc. Bệnh nhân thường đau liên tục, đau sau hố mắt hoặc đau ở trong sâu, đau ở

giữa đầu, đau lan về phía xương chẩm, vùng thái dương, có khi đau lan xuống
gáy, xuống vai. Trong những cơn bốc phát đau tăng lên và có thể làm cho người
ta nghĩ đến viêm màng não nhưng cổ không cứng, những cơn đau này không
chịu ảnh hưởng của những thuốc giảm đau như aspirin, paracetamol… nhưng
bôi Bonanh hoặc cocain 10% vào mặt trước xoang bướm lại có tác dụng giảm
đau nhanh trong 1 thời gian.
- Chảy mũi: cũng là triệu chứng hay gặp trong bệnh lý viêm xoang
bướm mạn tính, thường là dịch nhày, mủ, hoặc lẫn máu chảy ra cửa mũi sau
đôi khi dính vào vòm làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng ở vùng họng mũi
nhưng không thể khịt, khạc ra được. Khai thác tính chất dịch mũi cũng giúp
cho định hướng chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Dịch nhầy, mủ thường gặp


16

trong bệnh lý của viêm xoang bướm mạn tính. Dịch hôi, bẩn thường gặp trong
bệnh lý nấm xoang bướm. Dịch lẫn máu có thể gặp trong bệnh lý khối u ác
tính hoặc là bệnh lý của nấm xoang bướm.
- Giảm thị lực: do tổn thương dây thần kinh thị giác hoặc giao thoa thị
giác.Là triệu chứng thường gặp hơn ở nhóm bệnh lý khối u. Theo Lee và cs
[43] trong bệnh lý xoang bướm thì dây thần kinh thị giác là dây thần kinh sọ
não dễ bị tổn thương nhất, chiếm khoảng 54%. Các cơ chế có thể gây nên tổn
thương dây thần kinh thị giác: do viêm dây thần kinh thị giác (do ổ viêm
nhiễm cận kề), thiếu máu cục bộ do có khối chèn ép hoặc do viêm tắc mạch
máu nuôi dưỡng.
- Liệt vận nhãn: tất cả các dây vận nhãn đều có thể bị tổn thương trong
đó dây VI là dây thần kinh dễ bị tổn thương nhất… Liệt vận nhãn là triệu
chứng thường gặp ở nhóm bệnh lý khối u của xoang bướm do tính chất
phá hủy thành xương xoang bướm và gây tổn thương lên các dây thần
kinh vận nhãn.

- Một số triệu chứng khác:
+ Tê bì vùng mặt, sụp mi...
+ Ù tai, nghe kém do nhiễm khuẩn ngược dòng vào tai giữa gây viêm
tai giữa.
+

Khàn tiếng do mủ nhày chảy xuống họng thanh quản gây nên viêm

thanh quản.
1.5.2. Hình ảnh nội soi
Nội soi trong bệnh lý xoang bướm đơn độc hầu hết là bình thường, tuy
nhiên việc thăm khám bằng nội soi cũng rất quan trọng để đánh giá tình trạng
chung của hốc mũi 2 bên, các dị hình về giải phẫu góp phần trong việc điều
trị. Trong bệnh lý xoang bướm đơn độc thì việc thăm khám nội soi phải đánh
giá được chi tiết vùng ngách bướm sàng.


17

Một số hình ảnh có thể gặp ở NBS:
+ Niêm mạc: phù nề, thoái hóa polyp...
+ Dịch: dịch trong, dịch nhày, dịch mủ đặc, đôi khi có hình ảnh khối
đen bẩn của nấm.
1.5.3. Phim CLVT
Do xoang bướm nằm trong thân xương bướm, một vị trí trung tâm của
khối sọ mặt và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh như tổ chức não,
các cuốn mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái, các xoang khác… nên các phim
kinh điển (Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng) không đánh giá được một cách chính xác
bệnh lý của xoang bướm. Theo Stephen D. Silberstein [44], thì có khoảng 26%
các trường hợp bệnh lý xoang bướm không thể chẩn đoán được bằng các phim Xquang thông thường. Phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn

thương trong xoang, các vùng bị bít tắc, các dị hình giải phẫu. “Phim chụp CLVT
là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang bướm” [11],[12].
Hình ảnh trên phim CLVT:
- Hình ảnh tổn thương ở xoang bướm: tùy theo nguyên nhân của bệnh
lý xoang bướm mà có thể có các hình ảnh khác nhau
+ Viêm xoang cấp tính: Hình ảnh mức nước - mức hơi trong lòng
xoang bướm hoặc hình ảnh dày cùi dừa trong lòng xoang.
+ Viêm xoang mạn tính: hình ảnh mờ một phần hoặc toàn bộ lòng
xoang do sự phù nề niêm mạc hoặc dịch tiết.Có thể thấy hình ảnh mặt trời
mọc của polyp xoang bướm.
+ Nấm xoang: hình ảnh mờ toàn bộ xoang bướm, khối tăng tỷ trọng
giữa đám mờ.Thành xương của xoang dày.
+ U nhầy: hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang, có ranh giới rõ ràng, doãng
rộng lòng xoang, bào mòn thành xương của xoang hoặc vách ngăn xoang.
+ U xơ sinh xương: hình ảnh khối tỉ trọng không đồng nhất trong lòng
xoang, thường có hình ảnh viền tăng tỉ trọng bao quanh khối giảm tỉ trọng ở
trung tâm.


18

+ U nhú xoang bướm: hình ảnh khối tỉ trọng đồng nhất, có thể có phá
hủy xương.
+ Ung thư xoang bướm: hình ảnh khối giảm tỉ trọng, ranh giới không rõ
ràng, phá hủy thành xương của xoang, xâm lấn các cơ quan lân cận, ngấm
thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang.
- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, mỏm
móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi vách ngăn.
- Một số cấu trúc quan trọng cần xác định trên phim CLVT giúp cho
quá trình phẫu thuật : Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh thị giác.

1.5.4. Chẩn đoán xác định
Dựa vào: lâm sàng, nội soi, phim CLVT trong đó phim CLVT được coi
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Trên phim chụp CLVT thì chỉ có tổn thương
ở xoang bướm, các xoang khác không có tổn thương.
1.5.5. Chẩn đoán nguyên nhân
1.5.5.1. Nguyên nhân viêm nhiễm
a.Viêm xoang bướm cấp tính: là tình trạng viêm niêm mạc xoang diễn
ra ít hơn 12 tuần.
- Lâm sàng: Bệnh nhân đến với các triệu chứng nổi bật của tình trạng
viêm cấp tính: sốt, đau đầu liên tục, dữ dội, thường vùng chẩm hoặc quanh hốc
mắt, chảy mũi mủ, khịt khạc đờm xanh vàng, ho do có dịch mũi chảy xuống.
Nội soi rất quan trọng, khe giữa sạch, ngách bướm sàng thấy có mủ
chảy xuống.
- Cận lâm sàng: Trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh mờ xoang bướm,
điển hình có hình ảnh mức nước – mức hơi trong lòng xoang bướm.
b. Viêm xoang bướm mạn tính: là tình trạng viêm niêm mạc xoang diễn
ra hơn 12 tuần.
- Lâm sàng: Bệnh diễn biến thời gian lâu, bệnh nhân thường khó chịu
vì đau đầu, đau âm ỉ liên tục, có khi đau trội thành cơn. Bệnh nhân thường đi


19

khám chuyên khoa thần kinh, được chụp phim và thấy tổn thương ở xoang
bướm.Các triệu chứng ở mũi thường nghèo nàn, có thể thỉnh thoảng khịt khạc
đờm nhầy xuống họng, thường không ngạt mũi, không giảm ngửi.
Trên nội soi thường không phát hiện gì đặc biệt, hốc mũi sạch, thông
thoáng, khe giữa sạch, đôi khi thấy ở ngách bướm sàng thấy niêm mạc nề, có
khi thấy thoái hóa polyp.
- Cận lâm sàng: phim chụp CLVT là phương tiện quan trọng giúp cho

chẩn đoán viêm xoang bướm. Thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang bướm, tỉ
trọng đồng nhất, thành xương xoang bướm thường nguyên vẹn, có khi thấy
hình ảnh mặt trời mọc trong lòng xoang của polyp.
c. Nấm xoang bướm:là tình trạng bệnh lý viêm niêm mạc xoang do các
loại nấm gây ra, thường gặp do chủng nấm Aspergillus. Trên lâm sàng thường
gặp nấm cầu.
- Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng cũng kín đáo, thường khó phát
hiện ở giai đoạn sớm. Đau đầu là triệu chứng phổ biến, như các bệnh lý xoang
bướm đơn độc khác.Đau thường vùng chẩm hoặc quanh hốc mắt, đau âm ỉ
liên tục.Chảy mũi sau với biểu hiện khịt khạc đờm xuống họng, thường đờm
hôi bẩn, có lẫn máu. Cũng có thể có các triệu chứng về mắt như: nhìn đôi,
giảm thị lực.
Khám nội soi mặc dù hầu hết các trường hợp là bình thường, tuy nhiên
cũng rất quan trọng. Đôi khi nội soi phát hiện được mủ, khối nấm bẩn ở ngách
bướm sàng.
- Cận lâm sàng: Hầu hết phát hiện bệnh đều dựa vào phim chụp
CLVT. Trên phim chụp CLVT thường thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng
xoang bướm, điển hình có khối tăng tỉ trọng trong lòng xoang, dày
thành xương của xoang.Trong một số trường hợp có thể có hình ảnh


20

phá vỡ thành xương của xoang xâm lấn các cơ quan lân cận, thường gặp trong
nấm xâm nhập trên cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
1.5.5.2. Nguyên nhân khối u:
a. U nhầy xoang bướm: U nhầy là khối u giả nang phát triển trong lòng
xoang, thành của nó là niêm mạc xoang đã bị biến đổi ít hoặc nhiều, trong
lòng nó là một chất dịch vô trùng đặc quánh. U nhầy thường do sự phối hợp
của hai yếu tố: tắc lỗ thông mũi xoang và viêm mũi xoang.

- Lâm sàng: thường biểu hiện các triệu chứng về mắt. Giảm thị lực
thường là triệu chứng chính, là khó chịu khiến người bệnh đi khám. Vì vậy,
bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt, được chụp phim thấy tổn
thương ở xoang bướm. Một số triệu chứng khác như nhìn đôi, sụp mi, hạn chế
vận động nhãn cầu.
Đau đầu cũng là triệu chứng thường gặp, thường cảm giác nặng đầu âm
ỉ, kéo dài nhiều năm, dùng thuốc giảm đau không đỡ. Các triệu chứng về mũi
xoang: ngạt mũi, chảy mũi thường xuất hiện ít.
Nội soi thấy ngách bướm sàng giãn rộng, bị đẩy phồng, điển hình ở giai
đoạn muộn có dấu hiệu bóng bàn hay còn gọi là dấu hiệu ping pong. Dấu hiệu
này phát hiện được khi dùng que đầu tù thăm dò vào mặt trước khối u thấy
cảm giác căng như quả bóng bàn hoặc có thể thấy một vùng khuyết trên
xương. Đây là dấu hiệu đặc trưng của u nhầy.
-Cận lâm sàng: Trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng
xoang bướm, tỉ trọng đồng nhất, ranh giới rõ ràng, thành xương của xoang
hoặc vách ngăn xoang bị đẩy dồn, bào mòn. Khối u thường lan ra trước và ra
ngoài vào xoang sàng sau và vào ổ mắt. Có khi lan vào não, khi tiêm thuốc
cản quang sẽ thấy màng não ngấm thuốc, tăng đậm độ.
b. U xơ sinh xương: là khối u lành tính, lớp vỏ nang bao gồm mô xơ
và xương.
- Lâm sàng: thường gặp ở độ tuổi 20- 40 tuổi, nữ nhiều hơn. Thường
không có triệu chứng, được phát hiện bệnh một cách tình cờ. Triệu chứng


21

thường gặp nhất là đau đầu, ngoài ra có thể có các triệu chứng của bệnh lý
viêm mũi xoang mạn tính: ngạt mũi, chảy mũi... hoặc các triệu chứng về mắt:
nhìn đôi, giảm thị lực.
- Cận lâm sàng: phim CLVT là phương tiện giúp định hướng chẩn đoán

bệnh. Khối u có ranh giới rõ ràng, tỉ trọng hỗn hợp của tổ chức và xương.
Điển hình thấy khối tăng tỉ trọng xung quanh, còn giảm tỉ trọng trung tâm.
c. U nhú xoang bướm:
- Lâm sàng: bệnh nhân có thể không có triệu chứng, được phát hiện
bệnh tình cờ. Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu, giảm thị lực, chảy máu
mũi. Khi khối u to phát triển ra hốc mũi có thể gây ngạt mũi. Nội soi điển
hình thấy hình ảnh khối u dạng chùm nho, quả dâu tây ở ngách bướm sàng.
- Cận lâm sàng: phim CLVT cũng không có hình ảnh điển hình của u
nhú xoang bướm. Hình ảnh mờ xoang, tỉ trọng đồng nhất, có thể có phá hủy
xương, xâm lấn cơ quan lân cận. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.
d. Ung thư xoang bướm:là những khối u ác tính.
- Lâm sàng: thường ở bệnh nhân lớn tuổi (>40 tuổi), biểu hiện chảy
mũi, thường có lẫn máu, đau đầu và các triệu chứng khối u xâm lấn cơ quan
lân cận: nhìn mờ, song thị, lác ngoài, lác trong...
- Cận lâm sàng: phim chụp CLVT thấy khối giảm tỉ trọng, ranh giới
không rõ ràng, phá hủy thành xương, xâm lấn các cơ quan xung quanh, ngấm
thuốc sau tiêm thuốc cản quang. Trường hợp này nên được chụp phim cộng
hưởng từ để đánh giá độ lan rộng của khối u vào các cơ quan lân cận.
e. U sọ hầu: là khối u lành tính xuất hiện ở vùng trên hố yên. Khối u có
thể xâm lấn qua hố yên vào xoang bướm.
- Lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân độ tuổi 5-14 và 65-74. Là khối u
phát triển chậm nên các triệu chứng chỉ rõ ràng khi u có đường kính khoảng
3cm. Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu, giảm thị lực và rối loạn chức
năng nội tiết. Giảm thị lực ở cả 2 mắt do khối u chèn ép vào giao thoa thị


22

giác. Rối loạn chức năng nội tiết do khối u gần với vị trí tuyến yên và vùng
dưới đồi (cấu trúc nơi mà điều hòa chức năng nội tiết của cơ thể), biểu hiện

trưởng thành chậm, trọng lượng cơ thể thay đổi, kinh nguyệt không đều, giảm
hoạt động tuyến giáp, hoặc chậm hay dậy thì sớm. Do thiếu nội tiết tố sinh
dục nên các chi dài hơn so với thân, bàn chân và bàn tay thon, các ngón dài
nhọn. Da mỏng và xanh xao, tóc thưa và mềm, lông không mọc. Con trai
không vỡ giọng, con gái không có vú chỉ có lớp mỡ dẹt ở ngực.
- Cận lâm sàng: CLVT thấy hình ảnh mất xương trần xoang bướm, khối
mờ trong xoang bướm. Phim chụp MRI được chỉ định trong trường hợp này
thấy khối u ở vùng trên hố yên xâm lấn vào xoang bướm. Các xét nghiệm
thấy thay đổi nội tiết tố: suy giáp (giảm T3, T4, FT3, FT4), suy thượng thận
(giảm cortisol, giảm Aldosterone).
1.5.5.3. Nguyên nhân khác: có thể gặp các nguyên nhân khác như: dị vật,
chấn thương...
1.6. Điều trị phẫu thuật
Trong bệnh lý xoang bướm đơn độc, phẫu thuật đóng vai trò quan
trọng trong điều trị. Tuy nhiên, một số trường hợp phẫu thuật chỉ giúp cho
quá trình chẩn đoán bệnh như trong các khối u ác tính, việc phẫu thuật là
nhằm mục đích sinh thiết giúp cho chẩn đoán xác định bệnh.
Có 2 đường chính khi phẫu thật vào xoang bướm:
1) Mở vào xoang bướm trực tiếp qua lỗ thông xoang bướm.
Đây là con đường an toàn nhất và hợp sinh lý nhất
- Nguyên lý:
+ Xác định lỗ thông tự nhiên của xoang bướm ở ngách bướm sàng,
trong trường hợp lỗ thông của xoang bướm khó xác định do cuốn mũi trên
che lấp có thể dùng bay bẻ cuốn này ra ngoài.


23

+ Mở rộng lỗ thông xoang bướm: Sau khi xác định được lỗ thông tự
nhiên, phẫu thuật viên dùng kìm đột xoang bướm để mở rộng lỗ thông về phía

dưới và phía trong khoảng 4-6mm. Không nên mở lỗ thông xuống phía dưới
quá 1/2 chiều cao của xoang vì ở vị trí này có nhánh của động mạch bướm
khẩu cái đi ngang qua, nếu phạm phải sẽ gây chảy máu.
+ Khi đã vào trong lòng xoang để tránh tổn thương các thành phần khác
tốt nhất lấy bệnh tích bằng ống hút đầu tù, và bơm rửa.
2) Mở vào xoang bướm qua thành trước của xoang.
- Chỉ định: các bệnh nhân bệnh tích xâm lấn cả xoang sàng sau.
- Nguyên lý:
+ Mở dẫn lưu vùng phức hợp lỗ ngách, sau đó mở vào xoang hàm,
xoang sàng trước và qua mảnh nền vào sàng sau.
+ Sau khi qua sàng sau ta sẽ dùng phương pháp đo để xác định chính
xác thành trước xoang bướm và nền sọ, thông thường sử dụng ống hút có chia
vạch, thành trước xoang bướm cách cửa mũi trước khoảng 7 cm.
+ Mở thành trước để vào xoang bướm, quá trình này thường dễ dàng vì
thành trước xoang bướm tương đối mỏng.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 42 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý
xoang bướm đơn độc từ tháng 01/2009 đến tháng 08/2014.Gồm có 33 bệnh
nhân hồi cứu từ tháng 01/2009 đến 12/2013 và 09 bệnh nhân tiến cứu từ tháng
01/2014 đến tháng 08/2014.
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm chính:
+ Nhóm viêm nhiễm: bao gồm
 Viêm xoang bướm mạn tính.
 Nấm xoang bướm.

+ Nhóm khối u: bao gồm
 U nhầy xoang bướm.
 U xơ sinh xương.
 U nhú xoang bướm.
 Ung thư xoang bướm.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
1) Các bệnh nhân đều được chụp CLVT mũi xoang đúng tiêu chuẩn
được xác định có bệnh lý xoang bướm đơn độc: Trên phim chụp CLVT chỉ
thấy tổn thương ở xoang bướm, không thấy tổn thương ở các xoang cạnh
mũi khác.
2) Bệnh án được ghi chép đầy đủ và tỉ mỉ về diễn biến bệnh.
3) Được mô tả nội soi tỉ mỉ, đặc biệt chú ý vùng ngách bướm sàng và lỗ
thông xoang bướm.


25

4) Được mô tả chi tiết bệnh tích lúc phẫu thuật để hướng đến nguyên
nhân và/hoặc được làm giải phẫu bệnh lý để xác định nguyên nhân.
5) Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
1) Không có phim chụp CLVT.
2) Trên phim chụp CLVT thấy tổn thương các xoang cạnh mũi khác.
3) Không có kết quả nội soi, hoặc không đánh giá được chi tiết tình
trạng hốc mũi qua nội soi.
4) Không được phẫu thuật.
5) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu- cỡ mẫu
 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.

 Cỡ mẫu: chọn mẫu tiện lợi có 42 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
 Bộ nội soi với Optic 00 của hãng Karl Stoze.