NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG,HÌNH ẢNH nội SOI,HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢPHẪU THUẬT nội SOI NGHÁCH TRÁN TRONG điều TRỊ VIÊM XOANG TRÁN mạn TÍNH

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
======

B Y T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH NộI SOI, HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH Và
ĐáNH GIá HIệU QUả PHẫU THUậT NộI SOI NGHáCH TRáN
TRONG ĐIềU TRị VIÊM XOANG TRáN MạN TíNH
Chuyờn ngnh:
Mó s:

CNG

Ngi hng dn khoa hc:

H NI - 2015
T VN
MC TIấU


1. Mô

tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh cắt lớp vi tính

của viêm xoang trán mạn tính
2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi nghách trán trong điều trị
viêm xoang trán mạn tính

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1
1.1.1
-

1.1. Giải phẫu xoang trán, đường dẫn lưu xoang trán và ngách trán
1.1.1. Xoang trán
Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ tư của thai kì khi có sự hình thành

-

của vùng mũi trán. Đây là xoang mũi phát triển sau cùng.
Ở trẻ sơ sinh, xoang trán rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế

-

bào sàng trước.
Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán và tiếp tục phát

-

triển theo chiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi.
Xoang trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20 tuổi.
Xoang trán là hốc xương rỗng nằm trong xương trán, trên hốc mũi,
thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa : xoang trán phải và xoang trán
trái, kích thước không đều nhau.
Kích thước trung bình xoang trán : chiều cao 24,3 mm, chiều rộng
29,0mm, chiều sâu 20,5 mm.
Có 4 hình thái xoang trán :

Không có xoang trán
Xoang trán nhỏ
Xoan trán vừa
Xoang trán lớn, có thể chiếm toàn bộ xương trán
Xoang trán có 3 mặt
+ Mặt trước dày 3-4 mm ; nằm ở vùng giới hạn cung mày gốc mũi.
+ Mặt sau là vách xương mỏng khoàng 1mm, có liên quan chặt chẽ với
não và màng não thùy trán.
+ Mặt dưới hay đáy xoang gồm 2 đoạn :
Đoạn ổ mắt : ở ngoài, có trần ổ mắt lồi vào trong lòng xoang, thường có
các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn cách thành các ô nhỏ.
Đoạn sàng : nằm thấp hơn, liên quan tới các tế bào sàng tạo nên đường
dẫn lưu vào khe giữa, còn đc gọi là phễu trán.
Vách liên xoang trán là 1 vách xương mỏng, thường có hình tam giác
ngăn cách xoang trán làm 2 xoang không đều nhau, có đường dẫn lưu riêng


biệt. Một số trường hợp trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào
khí gọi là các tế bào liên xoang trán. Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn
1.1.2
-

lưu riêng đổ vào ngách trán một bên.
1.1.2. Đường dẫn lưu xoang trán :
Danh từ được sử dụng là frontal sinus outflow tract, bao gồm :
Phễu trán ( frontal sinus infudibulum )
Lỗ thông tự nhiên xoang trán ( frontal sinus ostium )
Ngách trán ( frontal recess )
Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “ Bệnh mũi xoang “ đã thống nhất đưa ra
mô tả về phễu trán và nghách trán

Đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway ) có 3 phần
khác nhau hợp lại, có hình dạng tương tự 1 chiếc đồng hồ cát. Phần trên của
đồng hồ cát là phễu trán, là phần dưới nhất của xoang trán, hẹp dần về phía
dưới, phía sau và phía trong. Eo đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiêu của xoang
trán, tiếp nối với chỗ thấp nhất của phễu trán. Phần dưới của đồng hồ cát là
nghách trán có hình dáng giống cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự
nhiên của xoang trán. Nghách trán nằm bên trong phức hợp sàng trước và có
cấu trúc phức tạp.

1.1.3

1.1.3. Nghách trán và các cấu trúc lân cận:
Nghách trán có các thành phụ thuộc vào cấu trúc bao quanh, nghách trán
là một khoảng không gian thụ động.
Danh từ ngách trán được Killian sử dụng lần đầu năm 1903. Năm 1939
Van Alyea đề cập đến “ nghách trán” khi đông nghiên cứu trên xác và nhận
thấy vùng ngày có nhiều tế bào có thể gây hẹp nghách trán gây viêm xoang
trán mạn tính. Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật nghách trán nếu không
lấy hết các tế bào này thì có thể gây viêm xoang trán mạn tính do thầy thuốc.
Tuy nhiên công trình nghiên cứu của Van Alyea bị xem nhẹ và lãng quên cho
tới thời kì phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, và được thống nhất về


tên gọi “ ngách trán = frontal recess “ vào năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “
Bệnh mũi xoang “.
Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong phễu sàng, một số
trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưu
vào ngách trên bóng sàng.
Giới hạn của ngách trán như sau: phía ngoài là xương giấy ổ mắt, phía
trong là phần trên cuốn giữa, phía trên là sàn sọ trước, phía sau là thành trước

bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàng vào đáy sọ, phía
trước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán. Phần cao của mỏm móc tùy
thuộc vào vị trí bám của nó mà có thể thành 1 phần của thành trong hay thành
1.1.3.1

ngoài của ngách trán.
1.1.3.1. Phần cao của mỏm móc :
Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với nghách trán. Phần cao
của mỏm móc trước đây được cho là mốc quan trọng nhất để tiếp cận ngách
trán khi phẫu thuật nội soi xoang trán. Gần đây thì các nhà phẫu thuật nội soi
mũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu quan trọng nhất
chủ yếu để tiếp cận ngách trán.
Các kiểu bám của phần cao mỏm móc
Theo Stammberger, phần cao mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám vào
xương giấy (85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn giữa (1%).
Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, nghách trán
dẫn lưu vào phần tận phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao mỏm móc bám
vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên khe giữa, lúc này
phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng ngách tận (terminal recess )
Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian thật sự
được giới hạn bên ngoài bởi xương giấy, phía trước trong bởi mỏm móc và
phía sau bởi bóng sàng. Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào


khe giữa qua khe bán nguyệt dưới (hiatus semlaris ethmoidalis), là một khe
nằm giữa bờ tự do của mỏm móc và mặt trước bóng sàng tương ứng [28],[59].

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A.
Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B. Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C.
Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)“Nguồn: Stammberger 2007,EndoPress”[91]

Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim cắt lớp vi tính mũi xoang
cho thấy có 6 kiểu bám tận phần cao mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ như sau:
Trên thực tế lâm sàng, thường chọn theo phân loại Stammberger.
1.1.3.2

1.1.3.2. Liên quan của phần cao mỏm móc với tế bào Agger nasi
Phần cao mỏm móc bám vào xương giấy: chiếm đa số trường hợp


Trong phần lớn trường hợp, phần cao mỏm móc bám vào xương
giấy. Phần cao hướng lên trên mỏm móc trong trường hợp này sẽ tạo thành
thành trong của tế bào Agger nasi
Phần cao mỏm móc bám vào cuốn giữa:
Khi kèm theo tế bào Agger nasi lớn, tế bào này đẩy chèn vào phần cao
mỏm móc làm phần cao mỏm móc hướng vào trong và gắn vào cuốn
giữa( hình 1.5). Trong trường hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đường dẫn lưu
xoang trán ra phía sau.
Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ:
Chiếm tỉ lệ ít hơn, khi mỏm móc không liên quan gì với tế bào Agger
nasi, mỏm móc thường chạy thẳng lên trên và gắn vào sàn sọ. Mỏm móc đi
bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ( hình
1.1.3.3

1.6) [98].
1.1.3.3. Tế bào Agger nasi (tế bào đê mũi ) :
Agger nasi là tế bào nằm ở xương lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũi
trông giống 1 cái đê nên gọi là đê mũi (“Agger” gốc Latin có nghĩa là “đê”),
nằm ngay phía trước và phía trên chỗ bám của cuốn giữa. Tế bào Agger nasi
được hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trước. Giới hạn trước là mỏm

trán xương hàm trên, phía trên là ngách trán và xoang trán, phía trước ngoài là
xương chính mũi, phía dưới là mỏm móc, và phía dưới ngoài là xương lệ.
Tế bào Agger nasi có vai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và là
cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi ngách trán. Mặt trên
hay trần của tế bào đê mũi là sàn xoang trán ( vùng trước trong ) và là thành
phần quan trọng của phần trước ngách trán[11],[47],[50],[52]. Tế bào Agger
nasi có thể khí hóa rộng xuống phía trước trong làm khí hóa phần trên mỏm
móc. Tỷ lệ có tế bào Agger nasi khá cao ( trên 90% ), thay đổi theo từng
nghiên cứu : Kennedy gần 100%, Boyer: 98,5% [57],[58],[96].

1.1.3.4


1.1.3.4. Các liên quan lân cận khác của ngách trán:
Động mạch sàng trước


Động mạch sàng trước là một nhánh của động mạch mắt. Động mạch
sàng trước từ ổ mắt vào khối bên xương sàng, đi qua trần sàng trong một ống
xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không có ống xương mà treo lơ
lửng trên trần xoang sàng [27],[57]. Động mạch sàng trước thường có thẻ nằm
ngay sau tế bào trên ổ mắt. Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, động
mạch sàng trước sẽ được tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng sàng
vào sàn sọ. Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng ngang.
Nhưng đa số đi theo hướng chéo ra trước từ ngoài vào trong. Động mạch sàng
trước cho nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội
sọ [27],[57].
Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ khí hóa
của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu. Nếu mức
độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì

động mạch sàng trước có thể bị che khuất hay chạy bên trong một gờ xương,
nếu xoang thông khí nhiều và có tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước
dễ bị bộc lộ và tổn thương khi phẫu thuật [82],[98].
Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng trước là nơi yếu nhất của trần
sàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy [79],[80]. Nhận ra động mạch
sàng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp tránh được tai
biến chảy máu, tụ máu ổ mắt và giảm nguy cơ tổn thương sàn sọ gây chảy


dịch não tủy [2].
Trần sàng ( Fovea ethmoidalis ) và mảnh sàng ( cribriform plate )
Từ mảnh ổ mắt xương trán có một cấu trúc xương mảnh vắt ngang tới
mảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần cho các tế bào sàng. Cấu tạo của trần
sàng phức tạp và không đồng nhất. Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùy
thuộc chiều dài mảnh bên mảnh sàng ( lateral lamella of the cribiform plate ),
và đây là nơi yếu nhất, mỏng nhất của sàn sọ [53],[59],[66],[98].
Keros nghiên cứu và đưa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau: [59]


-

Keros I : Trần sàng thấp, gần như ngang với mảnh sàng, mảnh bên của mảnh
sàng ngắn, khoàng cách giữa rãnh khứu giác và trần sàng 1-3mm. ( hình 1.10a

-

)
Keros II: Trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cách giữa rãnh

-

khứu và trần sàng 3-7mm. ( hình 1.10b )
Keros III : Trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên hố khứu giác khá sâu,
khoảng các giữa rãnh khứu và trần sàng 7-16mm ( hình 1.10c ). Ở loại này,
trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng. Đây là loại trần sàng nguy hiểm,

1.1.4

dễ gây biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy khi phẫu thuật.
1.1.4. Các tế bào ngách trán:
Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vi
ngách trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào
sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán

•
•
•
o
o
o
o

[21],[90].
Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn ( hình 1.11) [47],[88]
Tế bào Agger nasi.
Tế bào trên ổ mắt.
Tế bào trán ( hay còn gọi là tế bào sàng trán)
Loại 1: một tế bào sàng trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi
Loại 2: một dãy 2 tế bào sàng trán nằm trên tế bào Agger nasi
Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong lòng xoang trán

Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán
Wormald đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó định nghĩa lại chính
xác hơn với tế bào ngách trán. Tế bào sàng trán là tế bào phải thỏa mãn 2 điều
kiện sau : là tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của xương hàm trên
( frontal recess of the maxilla ). Tế bào sàng trán được phân loại dựa vào số
lượng của chúng, và vị trí của chúng có lấn vào xoang trán qua lỗ thông tự
nhiên xoang trán hay không [100],[102].

•

Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm trước chân bám cuốn giữa hoặc
nằm ngay trên phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào thành ngoài
hốc mũi


•

Tế bào trên ổ mắt : thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, là tế

•

bào sàng kéo dài theo hướng lên trên và sau ổ mắt từ ngách trán.
Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán xương

•
•
•

hàm trên:
Loại 1 ( K1) : một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.

Loại 2 ( K2 ): một dãy từ 2 tế bào trán trở lên, nằm tren tế bào Agger nasi.
Loại 3 ( K3 ): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong lòng xoang trán
nhưng không vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên phim cắt lớp vi

•

tính.
Loại 4 ( K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50%
chiều cao xoang trán trên phim cắt lớp vi tính

( hình 1.4 ). Tế bào nằm

đơn độc trong xoang trán theo phân loại Kuhn cổ điển rất hiếm gặp và thường
•

không có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng.
Tế bào trên bóng : một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không lấn

•

vào xoang trán.
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán

•

dọc theo thành sau xoang trán.
Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩy đường dẫn
lưu xoang trán ra ngoài làm hẹp lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Tế bào này
luôn mở thông vào ngách trán.
( Ghi chú phần in đậm là phần cải tiến trong phân loại của tác giả

Wormald so với Kuhn )
Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm
sàng và tương đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấu
trúc ngách trán và vị trí các tế bào ngách trán, biết được tế bào ngách trán nào
có thể lấy được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp
mới lấy được.Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 ( K4 ) không thể lấy được
qua nội soi mà phải dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi
và đường ngoài. Trong phạm vi luận văn này để ứng dụng tốt hơn trên lâm
sàng chúng tôi sử dụng phân loại cải tiến của Wormald.


1.2

1.2. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán
Năm 1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang trán theo đường
ngoài có hay không kèm theo tiệt căn xoang trán [34],[38].
Sewall ( 1934) – Boyden ( 1952 ) phẫu thuật xoang trán theo đường
ngoài có tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc. Đây là kỹ thuật được
sử dụng chủ yếu trong phãu thuật xoang trán từ đầu thập niên 1920 đến đầu
thập niên 1980. Tuy nhiên phẫu thuật xoang trán qua đường ngoài vẫn còn
nhiều hạn chế như gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thương, tắc nghẽn vùng
mũi trán [34],[38].
Phẫu thuật dẫn lưu xoang trán qua đường nội mũi cũng được thực
hiện rất sớm do Mosher (1912) tuy nhiên có rất nhiều hạn chế như phẫu
trường hẹp, nguồn sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao [58].
Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu
thuật nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được chọn lựa đối
với hầu hết các bệnh lý xoang trán. Trong hơn hai thập niên qua, phẫu thuật
xoang trán đã đạt được sự tiến bộ rất lớn nhờ chuyển từ phẫu thuật với đèn
Clar sang phẫu thuật nội soi. Cuộc thay đổi mang tính chất cách mạng này do

công của Messerklinger, người đầu tiên xác định rằng mỗi xoang đều có hệ
niêm mạc lông chuyển, dẫn lưu dịch trong xoang đổ về lỗ thông tự nhiên của
nó, bất chấp có sự hiện diện của lỗ thông phụ hay lỗ thông khác được tạo ra.
Messerklinger ( người Áo ) và Wigan ( người Đức ) là hai người đầu tiên giới
thiệu kỹ thuật mổ nội xoang mũi xoang đầu tiên ở châu Âu năm 1978. Triết lý
của Messerklinger sau đó được phổ biến rộng rãi bởi Kennerdy ở Mỹ vào
giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thập niên 90 [34]. Phẫu
thuật nội soi mũi xoang hiện nay được xem là lựa chọn điều trị ngoại khoa với
viêm mũi xoang mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa.


Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời. Năm 1985,
Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi : bảo tồn niêm mạc,
phục hồi hệ niêm dịch xoang. Năm 1990, Schaefer và Close bào cáo phẫu
thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính với
kết quả của phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hoàn toàn và 11
bệnh nhân có cải thiện. Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân được phẫu
thuật dưới kính hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán
( frontoethmoid surgery ) cho bệnh lý xoang trán. Draf giới thiệu 3 kỹ thuật :
Draf I, Draf II, và Draf III với tỷ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại
sau đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán [58].
Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật “ bóc vỏ quả trứng “
( uncapping the egg ) để mở nghách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc.
Ông xem ngách trán giống như cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngược. Cổ ly là
lỗ thông tự nhiên ( ostium ) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi. Khi
lấy hết vỏ quả trừng mà không tước bỏ niêm mạc sẽ mở thông được ngách
trán [91].
Senior BA đưa ra quan điểm “ bóc vỏ nhiều quả trứng “
( uncapping the eggs ) : do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn
có nhiều loại tế bào bác như thế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng

trán…, cần phải lấy đi khi tắc nghẽn
Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật
Lothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật tiệt căn xoang
trán theo đường ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi
cũng như tay nghề của phẫu thuật viên. Stankiewics và Wachter, năm 2003,
báo cáo tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi cho các trường hợp đã được
phẫu thuật theo đường ngoài là 90% [58].


Phẫu thuật nội soi xoang trán hiện nay ngày càng được phát triển và hoàn
thiện do hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng như sự phát triển
của các phương tiện nội soi và CT scan.
1.1

Phân loại phẫu thuật nội soi nghách trán và xoang trán
Phẫu thuật nội soi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus

Surgery: FESS) dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ở
vùng sàng trước ngay bên dưới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách
trán, và ở lỗ thông tự nhiên xoang trán, hay ở trong lòng xoang trán. Trong
trường hợp này chỉ cần làm sạch các tế bào sàng trước gây tắc nghẽn do cấu
trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang trán đường dẫn lƣu thông khí tự nhiên.
Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thương, lột
bỏ niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo
hẹp, tái phát sau mổ. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉ
đáp ứng được những trường hợp viêm nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang
trán [102].
Khi bệnh tích nặng, lan rộng hay do cấu trúc phức tạp, thì cần phải phẫu
tích ở ngách trán hay có khi cả ostium xoang trán và xoang trán. Dưới
đây là phân loại của Draf về phạm vi và mức độ của phẫu thuật xoang

trán qua nội soi.
Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]


Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trước hoàn toàn:

lấy sạch các tế bào sàng trước bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang
trán sẽ được dẫn lưu, không động chạm đến ostium xoang trán.




Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): mở thông xoang trán, đụng chạm
đến ostium xoang trán.

-

IIA: lấy bỏ sàn xoang trán từ xương giấy đến cuốn giữa, có thể sử dụng khi
cần lấy bỏ tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium xoang trán vào
trong xoang trán (tế bào K 3)

-

IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xương giấy để mở rộng tối đa
xoang trán một bên: thường phải sử dụng khoan khi mở sàn xoang trán về
phía trong vì xương vùng này rất dày và cứng.



Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic Lothrop

procedure): mở thông xoang trán 2 bên giống như Draf II ở cả
2 bên và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoang trán.
Draf III còn gọi là mở thông xoang trán vào đường giữa (medial drainage)
Phân loại và chỉ định của Draf khá rõ ràng và dễ ứng dụng trong thực tế,
tuy nhiên có một số điểm vẫn không hoàn toàn được ủng hộ bởi các phẫu
thuật viên xoang trán hiện nay, chẳng hạn như Wormald cho rằng khi lấy tế
bào Kuhn type 3, không nhất thiết phải mở rộng ostium xoang trán [102].
Chỉ định của các phẫu thuật theo phân loại Draf:[22], [23]

Chỉ định của Draf I: viêm xoang trán không phức tạp, theo Weber và
cs., tỉ lệ thành công của phương pháp này 85,2-99,3%.
Chỉ định của Draf II: viêm xoang trán phức tạp hoặc thất bại với Draf


I, theo Weber và cs, tỉ lệ thành công của phương pháp này 79-99,3%.
Nó còn dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium
xoang trán vào trong xoang trán, trong đó:
-

IIA: dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium
xoang trán vào trong xoang trán.

-

IIB: các chỉ định còn lại của Draf II.

Chỉ định của Draf III: Draf II thất bại, lấy u xương xoang trán hoặc u
nhú xoang trán có giới hạn từ ostium xoang trán trở lên và một số trường hợp
có lựa chọn đối với chấn thương xoang trán.

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf: Draf
I; B. Draf II; C. Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23]


1.2

1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.4.1. Tình hình nghiên cứu về xoang trán trong nước:

-

Nghiên cứu của Lâm Huyền Trân (2007): “ Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu
thuật nội soi” cho 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về
giải phẫu là 81,25% và đường dẫn lưu xoang trán là 100%[5].

-

Nghiên cứu của Đỗ Thành Trí (2007) “Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên
mỏm móc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, thực hiện trên112 phim
CT scan của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang. Kết quả có 10 kiểu bám tận
phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi hiện diện với tỉ lệ 93,75%, và có
sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc và Agger nasi
Nghiên cứu này dựa hoàn toàn trên hình ảnh tái tạo của CT scan mà không có
sự kiểm chứng của phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân, tuy nhiên nó cũng
có giá trị tương đối về mặt hình ảnh học.

-

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): “Khảo sát cấu trúc giải phẫu
ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64

ở sọ người Việt Nam trưởng thành”. Tác giả phẫu tích trên 14 sọ xác người
Việt nam, và 4 trong số này được chụp và khảo sát CT scan. Kết quả: tế bào
Agger nasi có tỉ lệ 75%, tế bào trán loại 1: 28,6%, loại 2: 3,6%, loại 3: 14,3%,
tế bào trên bóng: 25%, tế bào liên xoang trán: 17,9% [4].

-

Nghiên cứu của Lê Quang 2010 “ Khảo sát mối tương quan giữa Agger nasi
và độ hẹp ngách trán”, thực hiện trên 69 ngách trán với kết quả: ngách trán
khi có tế bào Agger nasi hẹp hơn so với khi không có (p<0,05) [3].



ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Chọn bệnh nhân trên 18 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW
bị viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa, có chỉ định
phẫu thuật.


Chỉ định phẫu thuật nội soi ngách trán khi có các tiêu chuẩn sau: [73], [77],
[81], [99]

Có triệu chứng viêm xoang mạn kéo dài > 12 tuần, không đáp ứng
điều trị nội khoa, bao gồm: nhức trán/nhức đầu, nhức mặt, nghẹt mũi, chảy
mũi đục, chảy mũi sau, …
Nội soi: nhầy đục, thoái hóa niêm mạc hay polyp khe giữa. Đối với
các trƣờng hợp mổ lại: các dấu hiệu nghi ngờ bao gồm: cuốn giữa bị đẩy ra
ngoài hay bị cắt cụt, sẹo dính, thoái hóa polyp vùng sàng trƣớc.

CT scan: hình ảnh viêm xoang trán: dày niêm mạc hay mờ xoang trán.

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp, có nguy cơ cao trong
lúc mổ.


Viêm xoang trán sau chấn thương xoang trán, u nhầy xoang trán, u
nhú đảo ngược xoang trán.
Viêm xoang trán có tế bào K4 không thể mổ qua nội soi đơn thuần.

2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp,
tiến cứu và theo dõi dọc.
Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:
-

Giai đoạn 1: Nghiên cứu quan sát mô tả trước phẫu thuật (mô tả các đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân viêm xoang

-

trán mạn tính ).
Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp, tiến hành phẫu thuật ngách trán, đánh giá hiệu
quả và các biến chứng sau phẫu thuật.

∗

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu tiện lợi: chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang trán

∗

mạn tính có chỉ định phẫu thuật ngách trán
Dự kiến khoảng 30 -40 bệnh nhân.
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
2.2.4 Các bước tiến hành
Bệnh nhân được khám hỏi bệnh, nội soi mũi xoang trước mổ,
làm các xét nghiệm chuẩn bị cho phẫu thuật.
Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính mũi xoang tại bệnh viện Tai
Mũi Họng trung ương với máy cắt lớp vi tính. Hoặc Bệnh viện Bạch Mai
Khảo sát ngách trán trên phim cắt lớp vi tính :
- Tình trạng mờ xoang trán : hoàn toàn hay không hoàn toàn


- Xác định vị trí bám của phần cao mỏm móc: xương giấy, sàn sọ
hay cuốn giữa.
- Mức độ khí hóa của xoang trán.
- Ghi nhận sự hiện diện của tế bào Agger nasi và các tế báo
ngách trán
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu
Trang thiết bị tại phòng soi mũi xoang dành cho nội soi chẩn đoán và

2.3.1.

chăm sóc sau mổ:
-

Bộ nội soi chẩn đoán của Karl Storz: nguồn sáng xenon 300, camera, màn
hình, ống nội soi đường kính 4mm với các góc 0, 30, 70 .

-

Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút các loại, dụng cụ tách dính: bay
(spatula), kềm 450, 900.
Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ:

2.3.2.

Phim CT scan trước mổ đƣợc chụp bằng máy chụp kỹ thuật số, khoảng
cách giữa các lát cắt là mm.
2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật:
Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz: nguồn



sáng xenon 300, camera, ống nội soi 0, 30, 45, 70 .
Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed tốc độ vòng 3000-5000/phút,



với các lưỡi cắt hút các loại và mũi khoan các loại, có độ cong thích hợp cho
xoang trán.


Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: que thăm dò, kìm gặm xương
ngược ra sau (backbiter) để mở mỏm móc, kìm gặm xương để mở rộng lỗ
0

thông xoang hàm, kìm thẳng và kìm 45 , bay thường (spatula), bay có hút


(suction spatula), thìa nạo xoang sàng có hút (suction curette), kìm citelli

xoang bướm.

1

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi xoang trán:
Que thăm dò ngách trán: dùng để thăm dò tìm ngách trán và bẻ lấy

các mảnh xương. Que thăm dò này có 2 đầu: 1 đầu dùng để tìm đường dẫn lên
xoang trán và lỗ thông tự nhiên xoang trán. Đầu kia có gập góc 90 0 2mm ở
đầu tận của nó để giúp bẻ gãy và phẫu tích đường dẫn lưu xoang trán, sàn
xoang trán ra trước.
2

Ống hút cong có các góc khác nhau.

3

Kìm 450 và 900

4

Kìm gigraffe các loại: mở theo hướng trước sau và trong ngoài có

độ cong và chiều dài thích hợp cho phẫu tích và lấy bệnh tích ở ngách trán và
xoang trán.
5

Kìm gặm xương (citelli) ngách trán: giúp mở rộng cấu trúc xương

của đường dẫn lưu xoang trán ra trước.
6

o

o

Thìa nạo chữ J (J curette) 45 , 90 để phẫu tích ngách trán.


Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại

Hình 2.2: Thìa nạo chữ J có gắn quả cầu định vị và kìm giraffe