NGHIÊN cứu một số đặc điểm và THỰC TRẠNG TIẾP cận DỊCH vụ của sản PHỤ NHIỄM HIV đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG 2005 2014

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
***

B Y T

TH MINH HIN

nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận
dịch vụ của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại bệnh viện
phụ sản trung ơng 2005 - 2014

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
***

B Y T

TH MINH HIN

nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận
dịch vụ phòng lây truyền hiv từ mẹ sang con
tại bệnh viện phụ sản trung ơng 2010- 2014
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. Quan H

H NI - 2015


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3TC
AIDS

Lamivudine
Acquired Immunodeficiency Syndrom

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ARV
Antiretrovirals: Thuốc kháng retrovirút
AZT
Zidovudine
BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
ĐTNC
HAART

Đối tượng nghiên cứu
Highly Active Antiretroviral Therapy

HIV

Điều trị tích cực bằng thuốc kháng retrovirút
Human Immunodeficiency Virus

LPV/r
LTMC
PLTMC
PKNT
NVP
SD- NVP

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
Lopinavir/ritonavir
Lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phòng khám ngoại trú
Niverapine
Single Dose- Niverapine

XN

Niverapine liều duy nhất
Xét nghiệm


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS là mối đe doạ nguy hiểm và là vấn đề cấp bách đang được
toàn thế giới quan tâm, đặc biệt là phụ nữ và trẻ em. Phần lớn trẻ em dưới 5
tuổi sống chung với HIV là do nhiễm qua đường lây truyền HIV từ mẹ sang
con trong thời gian mang thai, chuyển dạ đẻ hoặc sau sinh. Nếu người mẹ
nhiễm HIV không được phát hiện và phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
(PLTMC) và cho con bú, tỷ lệ lây truyền có thể tới 20-45%. Tuy nhiên, nguy
cơ LTMC có thể được giảm đến dưới 2% nếu người phụ nữ được áp dụng
những can thiệp thích hợp [1],[2].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng để tìm ra các
phác đồ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con theo hướng nâng cao hiệu quả.
Các phác đồ PLTMC được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health
Organisation) khuyến cáo cũng được thay đổi nhiều lần theo hướng ngày càng
hiệu quả hơn.
Tại Việt Nam, chương trình PLTMC được bắt đầu từ năm 1999 và cho
đến nay các phác đồ PLTMC đã liên tục được cập nhật theo khuyến cáo của
WHO, đặc biệt trong những năm gần đây. Từ đó đến nay, Bộ Y tế đã có nhiều lần
sửa đổi phác đồ PLTMC với các quyết định như Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT,
4361/2007/QĐ-BYT,

3821/2008/QĐ-BYT,

3003/2009/QĐ-

BYT,

4139/

2011/QĐ- BYT [3], [4], [5], [6], [7]. Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mang
thai nhiễm HIV ở nước ta ngày càng được mở rộng theo hướng can thiệp
ngày càng sớm hơn đã góp phần đáng kể cải thiện các dịch vụ PLTMC, đặc
biệt là trong những năm gần đây.
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) là nơi có số lượng thai phụ
đến khám, quản lý thai và sinh đẻ ngày càng tăng. Trong giai đoạn 20102014, BVPSTW là cơ sở sản khoa với số lượng phụ nữ mang thai nhiễm HIV


8

được PLTMC lớn nhất ở khu vực phía Bắc. Các dịch vụ PLTMC tại
BVPSTW được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm:
tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc kháng
HIV(ARV: Antiretrovirals), các thực hành sản khoa thích hợp, cũng như giới
thiệu mẹ và con đến các cơ sở chăm sóc điều trị thích hợp sau đẻ [8].
Để mô tả xu hướng thay đổi về đặc điểm liên quan đến nhiễm HIV/AIDS
và trong thực trạng tiếp cận các dịch vụ PLTMC đã nêu trên, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ
phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương"
với các mục tiêu cụ thể:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại
BVPSTW từ 2010- 2014;

2.

Đánh giá thực trạng tiếp cận các dịch vụ PLTMC của sản phụ
nhiễm HIV đẻ tại BVPSTW từ 2010- 2014.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về HIV/AIDS
1.1.1. Các khái niệm
- Khái niệm HIV/AIDS [4],[8],[9],[10],[11],[12],[13] :


9

HIV (Human Immunodeficeency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm
Lentivirus là virus gây suy giảm miễn dịch ở người. AIDS (Acquired
Immmuno Deficiency Syndrome) hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải,
là biểu hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV.

Hình 1.1. Vi rút HIV xâm nhập tế bào TCD4
Từ năm 1981, ở Los Angeles (Mỹ) báo cáo 5 ca bệnh viêm phổi do
Pneumocystis Carinii và bệnh Sarcoma Kaposi ở những người tình dục đồng
giới ở Mỹ. Tới tháng 5/1983, Luc Montagnier và cộng sự ở viện Pasteur Paris
lần đầu tiên phân lập được vi rut gây AIDS ở Trung Phi (được gọi là virus gây
viêm hạch: LAV). Tháng 5/1984, Robert Galo và cộng sự ở viện nghiên cứu
ung thư Mỹ cũng phân lập được virus gây AIDS (gọi là vi rút hướng tế bào
Lympho người: HTLV –III) khẳng định nghiên cứu của Luc Montagnier.

Năm 1985, hội nghị danh pháp quốc tế xác nhận 3 virus LAV
(Lymphodenopathy Associated Virus), HTL III (Human T Lymphotropic Virus


10

III), ARV (AIDS Related Virus) chỉ là một [12]. Hội đồng quốc tế về phân loại
Virus đã thống nhất đặt tên loại Virus này là "Human Immunodeficiency
virus"- HIV và từ đó tên loại Virus này được sử dụng trên toàn cầu[11], [13].
HIV là một virut có tính thay đổi cao, đột biến dễ dàng. Có 2 typ HIV:
HIV-1 và HIV-2. Cả hai typ đều lây qua quan hệ tình dục, qua đường máu và
từ mẹ sang con. Cả hai typ này đều gây bệnh cảnh lâm sàng AIDS khá giống
nhau. Tuy nhiên HIV-2 không dễ lây như HIV-1 và thời gian kể từ lúc mới bắt
đầu nhiễm cho đến khi xuất hiện bệnh dài hơn trường hợp HIV-2. Trên toàn
thế giới HIV-1 là nhóm gây đại dịch AIDS, HIV-2 ít gặp, chủ yếu khu trú tại
Tây Phi, ít khi thấy ở nơi khác[9].
HIV thuộc họ Retrovirus, hạt virut hoàn chỉnh có hình cầu đường kính
80-120 nanomet. Cấu tạo của HIV có nhân là một sợi ARN, chúng có khả
năng tổng hợp thành ADN từ những mã di truyền của ARN nhờ vào một men
đặc biệt gọi là men sao chép ngược. Sự sao mã ngược này thường không hoàn
chỉnh, hay có sai sót so với nguyên bản ban đầu, vì vậy sẽ tạo ra sự thay đổi
kháng nguyên của virut , tạo nên nhiều biến chủng khác nhau giúp virut thoát
khỏi sự tiêu diệt của hệ miễn dịch cơ thể. HIV đánh vào các tế bào miễn dịch,
đặc biệt là lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 [9], [10].
-

Tế bào CD4 [14]:
Lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 (gọi tắt là CD4) là một tế bào
của hệ miễn dịch cơ thể.

11

Hình 1.2. Vai trò của CD4 trong miễn dịch
+ Số lượng CD4 là một chỉ số quan trọng đánh giá mức độ miễn dịch của
cơ thể.
+ Số lượng CD4 bình thường ở người lớn từ 1000-1200TB/ml, khi
CD4 < 500 là bắt đầu có suy giảm miễn dịch.
+ Số lượng CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu:
 Dự phòng.
 Điều trị.


12

- Tải lượng virut:
+ Là số lượng virut HIV trong 1ml máu bệnh nhân.
+ Chỉ mức độ nhân lên của virut và tốc độ phá huỷ tế bào CD4.
1.1.2. Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS [4], [8], [15]
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
1.1.2.1. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán
a. Phương pháp gián tiếp
Là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HIV để xác định tình
trạng nhiễm HIV. Kháng thể kháng HIV có thể được phát hiện trong máu
bệnh nhân từ 1 -3 tháng sau khi nhiễm virút.
Tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm các nhóm đối tượng, điều kiện kinh
tế của từng quốc gia, các xét nghiệm nhiễm HIV được tiến hành theo những
phương cách khác nhau:
Phương cách I (thường sử dụng trong an toàn truyền máu): Mẫu máu
được coi là dương tính với phương cách 1 khi cho phản ứng dương tính với

một trong các thử nghiệm như ELISA hay các thử nghiệm nhanh khác.
Phương cách II (thường sử dụng trong giám sát dịch tễ): mẫu máu được
coi là dương tính với phương cách II khi có kết quả dương tính với cả hai lần
nghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng
nguyên khác nhau.
Phương cách III (thường sử dụng trong chẩn đoán nhiễm virut HIV ở
người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi là dương tính khi
có kết quả dương tính với cả ba lần xét nghiệm bằng ba lọai sinh phẩm với
nguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.


13

b. Phương pháp trực tiếp:
Phương pháp phát hiện trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay còn gọi chung là xét
nghiệm virút học): kháng nguyên virút, các axit nucleic, hoặc phân lập virút.
Phương pháp xét nghiệm trực tiếp được dùng để phát hiện nhiễm HIV ở
trẻ dưới 18 tháng tuổi, thường dùng là xét nghiệm PCR (Polymerase Chain
Reaction: phản ứng tổng hợp chuỗi).
Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thực
hiện theo Quyết định 1053/QĐ- BYT ra ngày 2/4/2010.
Phương pháp nuôi cấy phân lập virus rất đặc hiệu nhưng giá thành
cao và chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm có đủ trang bị kỹ thuật
cần thiết.
Hiện tại, BVPSTW đã được Bộ Y tế công nhận và cho phép khẳng
định các trường hợp HIV dương tính.
1.1.2.2. Các xét nghiệm liên quan khác
- Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, bạch cầu (số
lượng bạch cầu, % các loại bạch cầu, từ đó tính được tổng số tế bào lympho)
- Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, SGOT- SGPT, bilirubin, ProteinAlbumin- globulin, amylase, lipid máu, LDH.

- Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén.
- % và số lượng tế bào CD4.
- Đo nồng độ virus: HIV RNA(tuyến trung ương).
- X quang tim phổi, AFB đờm, …
- HBsAg, anti HCV.


14

1.1.3. Đường lây truyền của HIV [4],[8],[10], [13]
1.1.3.1. Đường lây truyền qua quan hệ tình dục
Những vết xước như ở niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dương
vật có thể xảy ra khi quan hệ tình dục là đường vào của virut và từ đó vào
máu. HIV có thể xâm nhập vào bạch cầu của tinh dịch, đại thực bào ở dịch
nhầy âm đạo hoặc hậu môn.
1.1.3.2. Đường lây truyền qua máu
HIV có thể lây truyền khi truyền máu và các chế phẩm của máu. Máu
toàn phần bao gồm các thành phần hữu hình và các yếu tố đông máu có thể
chứa HIV.
HIV có thể lây truyền qua các vật xuyên chọc qua da và niêm mạc như:
bơm kim tiêm, nhất là việc dùng chung bơm kim tiêm trong nhóm nghiện
chích ma tuý; sử dụng dụng cụ phẫu thuật, thủ thuật, châm cứu không được
tiệt trùng đúng cách.
HIV cũng có thể lây truyền qua tiếp xúc máu và các dịch sinh học có
HIV mà không sử dụng dụng cụ phòng hộ.
HIV có thể lây truyền khi cấy ghép các cơ quan như gan, thận....
1.1.3.3. Đường lây truyền từ mẹ sang con
Nếu không được phát hiện và không được PLTMC, người mẹ nhiễm HIV
có thể lây truyền HIV cho con qua 3 giai đoạn sau:
-

Khi mang thai (5- 10% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ máu của mẹ
nhiễm HIV qua rau thai để vào cơ thể thai nhi. Hình thức này còn được gọi là
“lây truyền dọc”. Người ta đã tìm thấy HIV trong gan, thận, não của bào thai
13 tuần tuổi. Tỷ lệ lây truyền cao khi thai trên 18 tuần.


15

Vai trò của bánh rau trong việc lây truyền HIV trong khi mang thai là rất
phức tạp và cũng còn nhiều điểm chưa rõ. Cấu trúc và đặc điểm chức năng
của bánh rau thay đổi theo tiến triển của thai nghén. Bình thường, mặt bánh
rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn này có chức năng như các
“rào cản"bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi chất, ví dụ như chất dinh dưỡng,
vitamine, khoáng chất, kháng thể của người mẹ … đi qua để nuôi dưỡng bào
thai. Vì vậy thông thường, nhờ có bánh rau nên trong nhiều trường hợp mẹ có
nhiễm vi rút thì vi rút bị rau thai ngăn chặn và không truyền qua thai được.
Điều này giải thích vì sao chỉ có đến khoảng 10% thai nhiễm HIV trong giai
đoạn này.
-

Khi sinh (15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ nước ối, dịch tử cung,
dịch âm đạo của mẹ xâm nhập vào trẻ khi sinh(qua niêm mạc mắt, mũi, hậu
môn hoặc da sây xát của trẻ trong quá trình đẻ). Giai đoạn khi ối đã vỡ là khi
thai nhi không còn có sự bảo vệ của màng ối, dẫn đến sự tiếp xúc trực tiếp với
dịch âm đạo và máu của mẹ; sự phơi nhiễm này diễn ra trong suốt quá trình từ
khi ối đã vỡ, thai nhi đi qua đường sinh sản có chứa HIV của người mẹ để sổ
ra ngoài. Khi sinh HIV từ trong máu mẹ thông qua các tổn thương ở cơ quan
sinh dục mẹ dính vào cơ thể của trẻ sơ sinh.

-

Khi cho con bú (5- 15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm): HIV có thể lây qua sữa
hoặc qua các vết nứt ở núm vú người mẹ.
HIV trong máu mẹ có thể thẩm thấu vào các nang sữa và tồn tại trong
sữa mẹ. Cho dù với nồng độ không cao nhưng HIV vẫn tồn tại trong sữa mẹ
và có thể lây nhiễm cho trẻ bú sữa người mẹ nhiễm HIV.
Có những bà mẹ sau khi đẻ mới nhiễm HIV (đứa trẻ đã được sinh ra mẹ
mới nhiễm HIV) do các nguyên nhân khác nhau, ví dụ như do truyền máu
không an toàn. Những người mẹ này cho con bú và sau đó người ta phát hiện
ra con họ cũng bị nhiễm HIV.


16

Do HIV có trong sữa mẹ nên khi bú HIV có thể xâm nhập qua niêm
mạc miệng, lưỡi, lợi và đường tiêu hóa của trẻ và lây nhiễm cho trẻ, nhất
là trong trường hợp trẻ có các viêm nhiễm, tổn thương trong khoang
miệng và đường tiêu hóa.
Ngoài ra, trong trường hợp vú mẹ có viêm nhiễm, có vết nứt, hay khi trẻ
mọc răng cắn gây chảy máu thì HIV còn có thể theo máu vào miệng trẻ, xâm
nhập qua niêm mạc trong khoang miệng và gây nhiễm cho trẻ.
1.2. Các yếu tố liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con [4],[8],[13]
1.2.1. Những yếu tố về HIV
- Nồng độ HIV/ARN huyết thanh: Nồng độ HIV/ARN trong máu mẹ có
liên quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ lây truyền mẹ con ở cả những phụ nữ được điều
trị ARV cũng như những người không được điều trị dự phòng.
- Lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo: nhìn chung có mối tương
quan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và dịch âm đạo. Tuy nhiên
cũng có những trường hợp ngoại lệ, không tương đồng về lượng HIV, và

những trường hợp này có thể giải thích một vài trường hợp mẹ có mức HIV
trong máu thấp đến mức không thể phát hiện được nhưng vẫn truyền HIV
sang con.
- Kiểu gen của HIV: Kiểu gen có thể có liên quan đến tỷ lệ lây truyền
trong các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và chuyển dạ đẻ. Người
ta cũng ghi nhận một số đột biến gen HIV ở người mẹ được sử dụng ARV với
mục đích điều trị hoặc phòng lây truyền mẹ con có liên quan đến kháng thuốc
có thể ảnh hưởng đến những trẻ nhiễm HIV từ người mẹ.
- Số lượng tế bào CD4: lượng CD4 thấp có liên quan đến việc tăng nguy
cơ lây truyền mẹ con.


17

- Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS của người mẹ càng muộn thì tỷ lệ lây
truyền mẹ con càng cao.
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cấp tính có tỷ lệ lây truyền HIV cho con
rất cao vì giai đoạn này tải lượng virut HIV huyết thanh tăng cao.
1.2.2. Các yếu tố sản khoa
- Thai phụ nhiễm HIV đồng nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình
dục có loét làm tăng lượng HIV trong các dịch ở đường sinh sản, làm tăng
nguy cơ lây truyền mẹ con.
- Thai phụ nhiễm HIV có thói quen tình dục không an toàn với nhiều bạn
tình, sử dụng ma tuý… tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con.
- Thời gian vỡ ối: Nguy cơ lây truyền mẹ con tăng tỷ lệ thuận với thời
gian từ khi vỡ ối đến khi sinh, nguy cơ tăng 2% cho mỗi giờ vỡ ối.
- Tuổi thai: trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn trẻ đủ tháng.
- Viêm màng ối: tăng nguy cơ lây truyền mẹ con
- Can thiệp sản khoa: cắt tầng sinh môn, forceps, ventoux làm tăng nguy
cơ lây nhiễm cho con.

- Riêng 2 yếu tố: mổ lấy thai và sử dụng ARV có thể làm giảm đáng kể
tỷ lệ lây truyền mẹ con.
1.2.3. Nuôi con bằng sữa mẹ
Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Nguy cơ lây truyền HIV qua bú sữa mẹ sẽ tăng lên nếu:
•

Mẹ nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS (nồng độ HIV trong máu mẹ
cao) hoặc mẹ mới nhiễm HIV sau khi sinh con hay vào thời kỳ cho con bú mẹ
mới bị nhiễm HIV (vì trong thời kỳ mới nhiễm HIV, nồng độ HIV trong máu


18

mẹ cũng rất cao). Những phụ nữ nhiễm HIV chưa có triệu chứng hoặc bị
AIDS có nguy cơ truyền HIV cho con qua sữa mẹ tăng khoảng 14%.
•

Viêm vú, nứt vú, áp xe vú của mẹ hay các tổn thương ở miệng trẻ sơ sinh
hoặc bệnh nhiễm khuẩn của mẹ trong khi cho con bú...cũng làm tăng nguy cơ
làm lây truyền HIV sang trẻ sơ sinh.

•

Thời gian cho trẻ bú càng dài thì nguy cơ lây truyền HIV sang con càng cao.
Nuôi trẻ hỗn hợp tức là vừa cho trẻ bú mẹ, vừa cho ăn thêm thì nguy cơ
lây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn so với trẻ được bú mẹ hoàn toàn.
1.3. Các dịch vụ phòng lây truyền mẹ con
Trên thế giới hiện nay đã nhiều nước có những nỗ lực đáng kể để triển
khai và mở rộng các chương trình PLTMC. Những chương trình này đã cho thấy

là khả thi, chấp nhận được và hiệu quả tương xứng giá thành nhưng cho dù có
những tiến bộ đáng kể, các chương trình PLTMC như vậy vẫn chưa được thực hiện
trên diện rộng ở những nơi điều kiện nguồn lực hạn chế. Đến năm 2005, chỉ có 9%
Phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị dự phòng ARV để PLTMC[18].
Hiện nay vẫn cần tiếp tục nỗ lực tăng cường khả năng tiếp cận với các
chương trình toàn diện và lồng ghép phòng chống nhiễm HIV ở trẻ em để phụ
nữ có thể tiếp cận các dịch vụ cần thiết nhằm mục đích cải thiện sức khoẻ của
bản thân họ và phòng tránh truyền HIV cho con của mình [19].
Cộng đồng quốc tế cũng đã tiếp thêm sức lực cho cuộc đấu tranh chống đại
dịch HIV qua một cam kết tiếp cận phổ cập với các dịch vụ dự phòng, chăm sóc
và điều trị HIV/AIDS. Các nước thành viên của WHO trong Hội nghị thượng
đỉnh Liên hợp quốc gần đây đã tái khẳng định hoàn toàn cam kết của mình để
thực hiện tất cả các mục tiêu trong Tuyên bố Cam kết UNGASS năm 2010- 2011,
trong đó có việc giảm tỷ lệ trẻ nhiễm HIV xuống dưới 5% vào năm 2015 và
hướng đến một thế giới không còn HIV/AIDS.


19

Ở Việt Nam, theo các báo cáo, các chương trình điều trị, PLTMC hiện tại
đang được thực hiện với sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế như PEPFAR,
GFATM, FHI, UNICEF,…Năm 2006, 107 trong tổng số 506 cơ sở cung cấp
dịch vụ chăm sóc trước sinh, cung cấp gói dịch vụ cơ bản về PLTMC
(UNGASS 2007). Số lượng các cơ sở cung cấp các dịch vụ này tăng lên 223
trong năm 2009 (UNGASS 2010) và chú trọng cung cấp các dịch vụ PLTMC
toàn diện hơn. Đến 2009, cả nước có 96 địa điểm cung cấp các dịch vụ toàn
diện PLTMC, 127 địa điểm cung cấp dịch vụ tư vấn và xét nghiệm tự nguyện
(VCT) và dịch vụ chuyển tuyến (UNGASS 2010).
1.3.1. Các thành phần của dịch vụ PLTMC toàn diện[5], [16]
Theo WHO, một chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

một cách toàn diện cần phải bao gồm 4 thành phần:
1. Dự phòng nhiễm HIV tiên phát ở phụ nữ không nhiễm HIV;
2. Dự phòng có thai ngoài ý muốn ở phụ nữ đã nhiễm HIV;
3. Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu phụ nữ nhiễm HIV
muốn sinh con;
4. Chăm sóc, điều trị và hỗ trợ tiếp tục đối với các bà mẹ nhiễm HIV,
những đứa con và gia đình của họ.
Cách tiếp cận này được xây dựng xoay quanh sự cung cấp thường quy
xét nghiệm và tư vấn HIV cho tất cả các phụ nữ mang thai, dự phòng ARV
cho PLTMC và tư vấn cũng như hỗ trợ nuôi trẻ, và nhấn mạnh đến ARV,
chăm sóc và hỗ trợ cho phụ nữ nhiễm HIV, những đứa con và gia đình họ.
Theo chiến lược này các dịch vụ dự phòng cơ bản cho phụ nữ đã được
xác định là HIV âm tính (đại đa số phụ nữ trong hầu hết các điều kiện) và
củng cố mối liên kết với các dịch vụ sức khoẻ tính dục và sinh sản khác, nhất


20

là kế hoạch hoá gia đình được đặc biệt chú ý. Việc cung ứng về tư vấn và các
dịch vụ kế hoạch hoá gia đình là đặc biệt quan trọng trong giai đoạn sau đẻ
đối với phụ nữ nhiễm HIV lựa chọn không NCBSM hoặc ngừng cho bú sớm
vì họ có thời gian vô kinh do tiết sữa ngắn hơn.
Cũng trong chiến lược này, các hoạt động của thành phần 3 và 4 được
tiến hành tại các cơ sở y tế: bệnh viện Phụ sản (PLTMC), khoa Truyền nhiễm
các bệnh viện (cơ sở điều trị HIV cho người lớn), bệnh viện Nhi và phòng
khám ngoại trú (cơ sở theo dõi, điều trị HIV cho trẻ em).
Nhìn chung, các can thiệp phòng ngừa LTMC có thể lồng ghép vào các
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, khám và quản lý thai nghén,
chăm sóc sức khoẻ sinh sản, phòng khám ngoại trú và các chương trình điều
trị và chăm sóc HIV nói chung (Phụ lục 1).

1.3.2. Các dịch vụ PLTMC tại cơ sở y tế
1.3.2.1. Xét nghiệm HIV [5], [17], [18]
Xét nghiệm HIV cho thai phụ là điểm cần thiết, khởi đầu cho các dịch vụ
can thiệp phòng lây truyền mẹ con [17].
Thực hiện xét nghiệm HIV cho thai phụ càng sớm càng tốt, xét nghiệm
này có thể tiến hành ở các cơ sở quản lý thai nghén cấp huyện, tỉnh và trung
ương. Nếu phát hiện thai phụ nhiễm HIV sớm và áp dụng các phác đồ phòng
lây truyền mẹ con sẽ giảm được tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ.
Xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai là tự nguyện và được khuyến cáo
lồng ghép với các xét nghiệm sàng lọc khác như viêm gan B, giang mai [5].
Đánh giá giai đoạn lâm sàng và làm XN CD4 là cần thiết để đưa ra
phác đồ điều trị cũng như dự phòng HIV/AIDS [5].


21

1.3.2.2. Sử dụng thuốc kháng vi rút
*Mục đích sử dụng ARV [19]:
- Giảm số lượng virus HIV nhân lên trong cơ thể người bệnh:

-

•

giảm sự tấn công của vi rút vào hệ miễn dịch,

•

giảm tải lượng virút.

Tạo cơ hội cho hệ thống miễn dịch của người bệnh phục hồi:
•

-

Giúp làm tăng số lượng tế bào CD4

Cải thiện chất lượng sống của người bệnh.
Các thuốc ARV làm giảm sự nhân lên của vi rút, đồng thời có tác dụng

trong phòng lây truyền từ mẹ sang con.
Các thuốc ARV hiện có trên thế giới và Việt Nam [19]:
Nucleoside/
Nucleotide RTI
AZT / Zidovudine
d4T / Stavudine
3TC / Lamivudine
ddI / didanosine
ABC / Abacavir
TDF / Tenofovir
FTC /Emtricitabine
Thuốc ức chế men
tích hợp
RAL / Raltegravir

Non-nucleoside RTI
NVP /Nevirapine
DLV / Delavirdine
EFV / Efavirenz
ETR / Etravirine

Ức chế hòa màng/xâm nhập
MVC / Mariviroc
ENF / Enfuvirtide

Thuốc ức chế men
Protease
SQV / Saquinavir
RTV / Ritonavir
IDV / Indinavir
NFV / Nelfinavir
APV / Amprenavir
LPVr / Lopinavir
+ ritonavir
ATV / Atazanavir
Fos-Amprenavir
DRV / Darunavir
TPV / Tipranavir


22

(Các thuốc liệt kê bên trên là các thuốc ARV hiện được sử dụng trên thế giới.
Những thuốc được gạch chân là những thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam).
Các thuốc ARV được lựa chọn cho phụ nữ mang thai thường không ảnh
hưởng tới thai nhi. Nếu thai phụ dùng thuốc càng sớm thì hiệu quả PLTMC
càng cao[20], [21].
Tiêu chuẩn điều trị ARV từ 2005- 2014 đã có 3 lần thay đổi, hiện nay tại
các cơ sở y tế áp dụng theo quyết định 4139/2011/QĐ-BYT:
+ Số lượng tế bào CD4 ≤ 350, không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng; hoặc
+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4.

1.3.2.3. Xử trí sản khoa cho sản phụ nhiễm HIV[8], [22], [23], [24]
* Mục đích chính của xử trí sản khoa là giảm đến mức tối thiểu sự phơi
nhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của người mẹ, giảm thiểu các
yếu tố nguy cơ lây truyền mẹ con. Vì vậy trong thực hành sản khoa nên tránh
một số can thiệp tổn thương cho mẹ hoặc con như:
- Tránh bấm ối sớm: ối vỡ sớm là yếu tố thuận lợi lây nhiễm HIV cho
con, vì vậy chỉ bấm ối khi cổ tử cung mở hết.
- Cắt tầng sinh môn: chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp sẽ giảm bớt
sự chảy máu mẹ và giảm tải lượng HIV ở dịch âm đạo.
- Tránh forceps và ventoux: nếu buộc phải can thiệp, chỉ nên thực hiện
khi đủ điều kiện và đúng kỹ thuật để tránh tổn thương mẹ và con.
* Xử trí sản khoa có thể là:
- Theo dõi cho đẻ đường dưới: tuân thủ sinh lý cuộc chuyển dạ. Giữ
đầu ối đến cùng. Chỉ cắt tầng sinh môn khi cần và đầu lọt thấp.


23

- Mổ lấy thai:
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh mổ lấy thai có thể làm giảm
tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con [25], [26], [27]. Tuy nhiên việc mổ lấy thai cũng
có nhiều nhược điểm, các tác giả đều nhận thấy rằng làm tăng một số nguy cơ
đối với sản phụ như nhiễm trùng, chảy máu trong và sau mổ, tử vong mẹ [28].
Do đó WHO chưa khuyến cáo mổ lấy thai rộng rãi mà phải cân nhắc cho từng
trường hợp cụ thể và có tư vấn cho thai phụ. Ở Việt Nam, theo quyết định 4361
của Bộ Y tế, chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.
1.3.2.4. Các can thiệp với trẻ phơi nhiễm[24], [29]
- Sau sinh, trẻ sơ sinh được hút sạch dịch ở mũi, họng với thao tác nhẹ
nhàng, tránh tổn thương niêm mạc. Lau khô bằng khăn mềm, thấm nước.
- Tư vấn và cấp sữa thay thế sữa mẹ.

- Uống ARV dự phòng tuỳ theo phác đồ dùng cho mẹ.
- Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV.
Tại BVPSTW, theo quy trình cung cấp dịch vụ, các thai phụ có xét
nghiệm khẳng định HIV dương tính được hướng dẫn và sử dụng dịch vụ
PLTMC; ra viện, các bà mẹ được giới thiệu đến bệnh viện Nhiệt đới, còn tất
cả các trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV đều được giới thiệu chuyển tiếp tới phòng
khám ngoại trú (PKNT) nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc tại các tỉnh
nơi bà mẹ sinh sống, hoặc đồng thời cung cấp địa chỉ của các phòng khám
ngoại trú nhi, để bà mẹ sau đẻ có thể lựa chọn đưa trẻ đi khám tiếp tục, theo
dõi phát triển thể chất, theo dõi dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cấp
sữa tiếp tục và được làm xét nghiệm HIV.
1.4. Các phác đồ điều trị và các công trình nghiên cứu PLTMC đã có
1.4.1. Trên thế giới
Đã có rất nhiều phác đồ khác nhau được nghiên cứu về hiệu quả PLTMC.
Nhìn chung, xu hướng chuyển từ phác đồ 1 thuốc sang phác đồ 3 thuốc, áp
dụng với thời gian dài ngày hơn và từ tuổi thai ngày càng sớm hơn.


24

- Năm 1994, nhóm các thử nghiệm lâm sàng AIDS Nhi khoa (PACTG)
076 đã chứng minh rằng cho sớm dự phòng AZT kéo dài trong TKMT và
dùng đường tĩnh mạch trong khi đẻ đối với người mẹ và dùng trong 6 tuần đối
với con làm giảm nguy cơ lây truyền dọc từ 25% xuống 8% [30]. Phác đồ
AZT PACTG 076 đã nhanh chóng được triển khai trong thực hành ở châu Âu
và Bắc Mỹ, nhưng nó đắt và quá phức tạp. Vì vậy các phác đồ ARV ngắn hơn
và đơn giản hơn đã được đánh giá trong các thử nghiệm ở các nước thu nhập
thấp và trung bình.
- Vào cuối những năm 1990, một nghiên cứu trên những phụ nữ không
NCBSM ở Thái Lan [31] thấy rằng các phác đồ AZT bắt đầu lúc cuối TKMT

và cho trong khi chuyển dạ cùng với hoặc không dự phòng cho con hoặc một
tuần dự phòng cho mẹ thì có hiệu quả trong việc giảm LTMC.
Một vài thử nghiệm lâm sàng khác và những nghiên cứu quan sát trên
các quần thể không NCBSM cũng như NCBSM đã khẳng định hiệu quả của
nhiều phác đồ ARV khác nhau trong đó có phác đồ AZT đơn thuần [32], [1],
hai thuốc AZT + 3TC [33], [34], [35], Sd-NVP[33] và rất gần đây là kết hợp
AZT + Sd-NVP [36], [37], [38], hoặc AZT và 3TC + Sd-NVP [38].
- Từ khoảng năm 1998, các kết hợp ba thuốc ARV ngày càng được dùng
trong phòng ngừa LTMC; hiện nay đa số phụ nữ mang thai sống chung với HIV
ở châu Âu và Bắc Mỹ được dùng những phác đồ như vậy [39], [40]. Gần đây
hơn, các phác đồ dự phòng ba thuốc ARV để phòng LTMC đã được khuyến cáo
và sử dụng rộng rãi ở Brazil và các nước Nam Mỹ khác, với mức độ hiệu quả
ngang với những gì quan sát được ở các nước thu nhập cao[41] [42].
Nguy cơ LTMC trong thử nghiệm PHPT-2 ở một quần thể không
NCBSM ở Thái Lan là khoảng 2%, trong đó người phụ nữ được dùng AZT từ
tuần 28 của TKMT và Sd-NVP và AZT trong chuyển dạ, còn những đứa trẻ


25

được dùng Sd-NVP + AZT trong một tuần. Tỷ lệ này là tương tự tỷ lệ lây
truyền đạt được với các phác đồ ba thuốc ARV[36].
- Từ năm 2006, WHO khuyến cáo phác đồ ưu tiên cho cho PLTMC đối
với những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuần thai thứ 28; AZT + 3TC
cùng với SD- NVP khi chuyển dạ đẻ; AZT+ 3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; và
SD- NVP với AZT 7 ngày sau đẻ cho trẻ sơ sinh[43], [44].
Trên cơ sở xem xét nhiều bằng chứng nghiên cứu, WHO đã khuyến cáo
“để tiến tới đạt được mục tiêu loại trừ nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tất
cả những phụ nữ đủ tiêu chuẩn điều trị ARV cho bản thân cần được điều trị
ngay"và “những phụ nữ mang thai chưa cần điều trị ARV cần được dự phòng

ARV một cách hiệu quả để PLTMC”. Hiện nay, WHO cũng khuyến cáo phác
đồ ưu tiên cho PLTMC đối với những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuần
thai thứ 14; AZT+3TC cùng với NVP liều duy nhất khi chuyển dạ đẻ;
AZT+3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; và NVP liều duy nhất với AZT trong 4
tuần sau đẻ cho trẻ sơ sinh [45].
- Tuy nhiên, tỷ lệ lây truyền HIV sang con còn phụ thuộc vào các can
thiệp sản khoa khi sản phụ chuyển dạ đẻ. Nếu tải lượng virus dưới 1000 bản
sao/ml ở những sản phụ không dùng bất cứ ARV nào là 9.8%, tỷ lệ này là 1%
nếu sản phụ được dùng thuốc ARV trong thời kỳ mang thai [46]. Chính vì
vậy, một số nghiên cứu khuyến cáo nếu sản phụ dùng ARV tải lượng virus
dưới 1000 bản sao/ml có thể theo dõi đẻ đường dưới, còn nếu sản phụ có tải
lượng virus trên 1000 bản sao/ml thì nên mổ lấy thai [45].
Nghiên cứu của Mandebrot và cộng sự tại Pháp [47] cho thấy nếu được
dùng ARV dự phòng trong thai kỳ và khi chuyển dạ phối hợp với mổ lấy thai
thì tỷ lệ lây nhiễm cho con ít hơn 1%, Đó là tỷ lệ thật lý tưởng mà mỗi người
làm công tác điều trị cho những sản phụ nhiễm HIV/AIDS mong đợi.