NGHIÊN cứu về CHẨN đoán, xử TRÍ và BIẾN CHỨNG THAI CHẾT lưu đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM HUY CNG

Nghiên cứu về chẩn đoán, xử trí và biến chứng
thai chết lu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2015
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHM HUY CNG

Nghiên cứu về chẩn đoán, xử trí và biến chứng
thai chết lu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. NG TH MINH NGUYT

H NI 2015
CC CH VIT TT
BV........................................... Bnh vin


BVPSTƯ ................................ Bệnh viện Phụ sản Trung ương
bn.............................................Bệnh nhân
CCTC ..................................... Chiều cao tử cung
ĐMRRTLM ........................... Đông máu rải rác trong lòng mạch
GCD ....................................... Gây chuyến dạ
LS ........................................... Lâm sàng
TSG ........................................ Tiền sản giật
NST ........................................ Nhiễm sắc thể
NĐTN ..................................... Nhiễm độc thai nghén
PG ........................................... Prostaglandin
SPK ........................................ Sản phụ khoa
SSH ........................................ Sinh sợi huyết
TC ............................................ Tử cung
TCL ........................................ Thai chết lưu
TCTTC ................................... Thai chết trong tử cung
TSH ........................................ Tiêu sợi huyết
RLĐM ..................................... Rối loạn đông máu


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VÂN ĐỂ
Thai chết trong tử cung (TCTTC) là một bệnh lý sản khoa nguy hiểm,
còn gặp với tần suất khá cao ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt
Nam. Bệnh lý này có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình mang thai.
Nó gây lên một tình trạng “hữu sinh vô dưỡng”, ngoài việc mang một thai
chết trong người là một chấn thương về mặt tâm lý đối với người mẹ,
TCTTC có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp trong xử trí, sẩy, đẻ như:
chảy máu, nhiễm trùng… ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ, tương lai sản khoa và
nguy hại đến tính mạng người bệnh. Điều đó đặt ra nhiều thách thức đối với
người thầy thuốc sản phụ khoa làm sao có những chẩn đoán sớm và đưa ra
được hướng xử trí tốt nhất để giảm tổn thương tinh thần, tránh xảy ra những
tai biến nguy hiểm, nhất là tình trạng rối loạn đông máu . Ngày nay, với
những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật nói chung những tiến bộ của y
học nói riêng đặc biệt của siêu âm, y sinh học, di truyền học, chẩn đoán trước
sinh, một số nguyên nhân của TCTTC đã được làm sáng tỏ nhưng vẫn còn
một tỷ lệ lớn TCTTC chưa rõ nguyên nhân [1] ,[2] ,[3] ,[4] . Tuy nhiên, số
bệnh nhân bị TCL không giảm [5] ,[6] ,[7] . Các phương pháp xử trí, điều trị
TCL cũng được cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ với mục đích làm giảm tối
đa các tai biến cho người mẹ [8] ,[9] . Theo thống kê, số bệnh nhân TCTTC
vào điều trị tại BVPSTƯ ngày một tăng lên: Năm 1982 - 1984 có 204 bệnh
nhân TCTTC vào viện điều trị [10] ,năm 1994 - 1995 có 667 bệnh nhân
TCTTC vào viện điều trị [11] ,năm 1996 - 1997 có 736 bệnh nhân TCTTC
vào viện điều trị [12] ,năm 1999 - 2000 có 1202 bệnh nhân TCTTC vào viện
điều trị [5] , năm 2006- 2007 có 652 bệnh nhân TCTTC đẻ tại viện. [13]


Xuất phát từ thực tế này, đã có một số nghiên cứu về TCTTC nhằm mục
đích chẩn đoán và điểu trị, một số nghiên mới đã được áp dụng vào chẩn đoán

và điều trị như sử dụng Cytotec, Cerviprime. Số lượng bệnh nhân TCTTC vào
viện điều trị ngày một tăng có thực sự là tỉ lệ TCTTC đang tăng lên hay là do
hiện nay người bệnh mới có điều kiện tới BVPSTW điều trị, do đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về chẩn đoán, xử trí và biến
chứng thai chết lưu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài gồm:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu trong tử cung tại
Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2014-2015.

2.

Nhận xét kết quả xử trí thai chết lưu ở những trường hợp trên.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐỊNH NGHĨA
Trên thế giới chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về định nghĩa TCTTC [2]
Theo tổ chức y tế thế giới, TCTTC bao gồm tất cả những trường hợp
thai chết trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung.
Tại Hoa Kỳ, quy định TCTTC với tuổi thai trên 20 tuần, một số bang
của Hoa kỳ còn quy định thêm về trọng lượng của thai [14] .
Columbia > 500g:
Michigan > 400g
Kentucky, Lousiana,...> 350g
Ở Pháp, quy định TCTTC là thai chết trong tử cung từ 22 tuần đến
trước chuyển dạ [15]
Ở nước ta, trước kia quy định TCTTC bao gồm tất cả các thai chết bất cứ

giai đoạn nào trong thai kỳ và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ [16] , [3] , [17] .
Hiện nay, theo chuẩn quốc gia Việt Nam:
TCTTC khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên đến trước khi chuyển dạ [18] .
Người ta có thể chia TCTTC làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3
tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường, hoặc chia làm 2 giai đoạn của
thai kỳ (lấy mốc là 20 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) [15] .
1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG:
 Năm 1840, Christopher Bane ở Ý đã phẫu thuật lấy thai đã chết lưu

trên người mẹ còn sống.
 Năm 1927, Stein đã nghiên cứu tình trạng TCTTC sau khi bơm hơi ổ

bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông là người nêu phương pháp
Stein để xử trí TCTTC [19] .


 Năm 1928, Ascheim và Zordek định lượng Gonadothropin nước tiểu

người mang thai bình thường và TCTTC.
 Năm 1940, Hertig và Edmon đã nêu lên TCTTC trong 2 tuần đầu.
 Năm 1946, Robertin (1946) và Gallimainini (1947) đã nêu phương

pháp phản ứng sinh vật trên ếch đực để xác định thai sống và TCTTC [20] .
 Năm 1950, Weiner người đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đông

máu (RLĐM) trong TCTTC [8] .
 Năm 1955, Prichard và Ratnoíĩ so sánh rau bong non và TCTTC

[21], [22] .
 Năm 1957, Tricomi và Kohn đưa ra phương pháp chăm sóc thai phụ

có TCTTC và theo dõi sinh sợi huyết trong 3 tháng đầu kể từ khi thai chết
[21] , [22] .
 Năm 1966, Kozina và Beslev nêu nguyên nhân của TCTTC là do các

bệnh của mẹ chủ yếu là rối loạn tăng huyết áp thai nghén chiếm phần lớn
trong các nguyên nhân TCTTC, bên cạnh đó các dị dạng của thai, chủ yếu là
dị dạng hệ thần kinh trung ương cũng là nguyên nhân của TCTTC [8] .
 Năm 1968, Mukherjee nêu phương pháp gây chuyển dạ và gây sẩy

các trường hợp TCTTC bằng quinine qua đường tĩnh mạch [23] , [24] .
 Năm 1976, Moc.N truyền prostaglandin F2a (PGF2a) gây chuyển dạ

TCTTC [25] ...
Ở nước ta:


Năm 1962, Đinh Văn Thắng nghiên cứu định lượng sinh sợi

huyết (SSH) ở sản phụ TCTTC [26] .
 Năm 1963, Lê Vãn Điển tổng kết kinh nghiệm áp dụng phương
pháp Stein để xử trí TCTTC [19] .
 Năm 1984, Trần Hữu Lập tổng kết phương pháp Kovacs giải
quyết TCTTC trên 16 tuần [27] .


 Năm 1997, Nguyễn Đức Hĩnh so sánh phương pháp dùng Estrogen

kết hợp truyền Oxytoxin với phương pháp truyền Oxytoxin đơn thuần [28] .
 Năm 1998, Ngô Văn Tài tổng kết bước đầu sử dụng Cytotec xử trí

TCTTC [12] .
 Năm 1998, Nguyễn Văn Lộ và Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống

và đặt trong ống cổ TC để gây sẩy TCTTC [4] .
 Năm 2002, Phan Xuân Khôi nghiên cứu tình hình thai chết lưu trong

tử cung tại Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 2 năm 1999- 2000 [5] .
 Năm 2006 Phùng Quang Hùng, tình hình thai chết lưu vào điều trị tại

Bệnh viện Phụ sản trung ương tử 6.2005- 5/2006 [6] .
 Năm 2008 Đỗ Thị Huệ nghiên cứu tỉ lệ, cách xử trí và biến chứng

thai chết trong tử cung tử tuổi thai tuần thứ 22 đến chuyển dạ tại Bệnh viện
Phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 1996-1997 và 2006-2007 [7] .
 Năm 2012, Đánh giá kết quả gây chuyển dạ thai chết lưu quý II,III

bằng Cerviprime tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội [29] .
1.3. TỶ LỆ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG (TCTTC)
Theo các tác giả nước ngoài [5] .
Bảng 1.1. Tỷ lệ thai chết lưu trong tử cung
Tác giả

Tỷ lệ TCTTC so với tổng số đẻ

Verrow

3%

Brochier

1%

Merger

7,6%

Amand

0,8%

Tại Việt Nam: theo các thống kê trước đây:
-

BVPSTƯ tỷ lệ TCTTC: 4,4% so với tổng số đẻ .[16] .


- BV Từ Dũ - TPHCM: 1 % so với tổng số đẻ [1] .
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả tại bệnh viện PSTƯ .
- Trần Hán Chúc, Phan Trường Duyệt, Nguyễn Đức Hĩnh năm 1992 1993 tỷ lệ TCTTC là 3,8% so với tổng số đẻ [17] .
- Nguyễn Đức Hĩnh, Phạm Thanh Nga năm 1994 - 1995 tỷ lệ TCTTC là
4,4% so với tổng số đẻ [11] .
-

Phan Xuân Khôi năm 1999 - 2000 tỷ lệ TCTTC là 7,1% so với tổng số đẻ

-

[5] .
Nguyễn Thị Huệ năm 2006-2007 tỷ lệ TCTTC là 1,22% so với tổng số đẻ

[7] .
Sự chênh lệch tỷ lệ TCTTC giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là
do những quy định về tiêu chuẩn TCTTC của các nước không thống nhất.
Ngoài ra, tỷ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyên nhân khác như: trình độ
dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc ...[30] , [31] .
1.4. TÌM HIỂU CÁC YẾU TÔ LIÊN QUAN TỚI THAI CHẾT LƯU
TRONG TỬ CUNG
Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật
chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến
sức khoẻ người mẹ. Những bất thường các yếu tố trên đều có thể dẫn đến
TCTTC.
1.4.1. Sơ lược sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai
trong tử cung [5],[6].
* Sự thụ tinh: Hiện tượng thụ tinh thường diễn ra 1/3 ngoài vòi trứng.
Noãn và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể (NST) đơn bội (23NST). Khi thụ
tinh đầu tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành hợp tử (Bộ NST lưỡng bội
46 NST) trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4-6 ngày, trên đường di
chuyến trứng tiếp tục phân bào nguyên nhiễm.


* Sư làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung, trứng còn tự do khoảng 48 giờ
nữa trước khi cố định vào bề dày niêm mạc tử cung. Trong thời kỳ này phôi
dâu tiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng cố định vào nội
mạc tử cung khi ở giai đoạn phôi nang.
* Các giai đoạn phát triển phôi thai học:
•

Giai đoạn tiền phôi:
- Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâm
nhập vào trứng tạo thành bộ NST hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tượng

hợp tử chết sớm thường do trứng hoặc bất thường tinh trùng gây nên.
- Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8 tế
bào tạo thành “phôi bào” hay phôi dâu.

•

Giai đoạn phôi:
- Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8. Đây là giai đoạn tạo mầm cơ
quan. Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về
hình thái [16] , [20] .

•

Giai đoạn thai
Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40. Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức
năng. Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường
về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến TCTTC [16] , [20].
1.4.2 Một số yếu tố liên quan tới thai chết lưu trong tử cung
Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCTTC là không rõ
nguyên nhân [16] , [1] , [32] . Các nguyên nhân được tổng kết theo 3 nhóm:
một số yêu tố nguy cơ về phía mẹ, một số yếu tố nguy cơ về phía thai và một
số yêu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.
1.4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ về phía mẹ
* Tuổi của mẹ.
Nguy cơ TCTTC có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Lê Văn Điển và
Nguyễn Huy Cận tuổi thai phụ từ 21 - 35, TCL chiếm tỷ lệ 68,12% [33] ,
[14]. Theo Lê Thiện Thái những thai phụ tuổi từ 26 - 30 chiếm tỷ lệ TCTTC


cao nhất 43 6% và từ 21 - 35 tuổi chiếm 66,7% [10] . Theo Nguyễn Đức Hĩnh

những thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72,1% [34] . Kết quả của tác giả
Phan Xuân Khôi cho thấy những thai phụ tuổi từ 20 - 34, TCL chiếm 72% [5]
Các tác giả cũng đã giải thích tỷ lệ cao này do độ tuổi sinh đẻ, hoạt
động xã hội, lao động trong nhiều mồi trường khác nhau và tiếp xúc, liên hệ
nhiều trong xã hội. Theo Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An
thai phụ 26 - 30 tuổi tỷ lệ TCTTC 33,3%, dưới 20 tuổi tỷ lệ TCL 1,5% và trên
40 tuổi tỷ lệ TCTTC 7,6% [26] . Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá
sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ TCTTC đều cao [30] , [35] ,[31] .
* Nghề nghiệp của thai phụ:
Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCTTC. Theo nghiên cứu của
Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận nông dân chiếm tỷ lệ TCTTC 43,85%, cán
bộ chiếm tỷ lệ TCTTC 8,7% [14] . Trần Ngọc Kinh và Bùi Xuân Quyền đã có
tổng kết, tỷ lệ TCTTC ở công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ khá cao 66,6%
[36] . Lê Văn Thương đã lý giải những nông dân có tỷ lệ TCTTC cao bởi kinh
tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, mức độ dân trí chưa cao, hiểu biết của
nhân dân về sức khoẻ và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCTTC có sự chênh lệch
giữa các nghề [26] .
* Số lần mang thai, số lần đẻ:
Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa TCTTC và số lần mang
thai, số lần đẻ. Tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ TCTTC.
Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu tỷ lệ TCTTC ở người con rạ cao gầp 2 lần
người con so [8] .
- Phan Xuân Khôi cũng thấy tỷ lệ TCTTC ở người con rạ 67,5%, con
so 32,5% [5] .


Một điều cần ghi nhận là người ta hiểu biết ngày càng nhiều về nguyên
nhân của TCTTC, do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai, do sự truyền máu
từ con sang mẹ khi sổ rau, nên hiệu giá kháng thể ở những lần có thai sau tăng
hơn những lần có thai trước và dẫn đến TCTTC lần này [32] , [37] .

* Tiền sử sản khoa:
Những thai phụ có tiền sử như TCTTC, sẩy thai, nạo hút thai cũng
được coi là yếu tố có liên quan đến TCTTC. Theo tài liệu nghiên cứu của
Nguyễn Huy Bạo, trong số 45 bệnh nhân bị TCTTC thì tiền sử sảy thai, đẻ
non và TCTTC chiếm 22,7% trong số TCTTC [8] , tương đương với tỷ lệ Lê
Thiện Thái là 25% [10] , còn tỷ lệ này của Phan Xuân Khôi là 41,3% [5] .
* Bệnh lý của mẹ:
- Một số nguyên nhân TCTTC do bệnh lý của mẹ.
- Mẹ bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi,
bệnh tim, cao huyết áp, động kinh... dẫn đến thai thiếu máu, thiếu ôxy, nhiễm
độc và gây toan chuyển hoá [16] , [20] , [1] , [38] , [23] , [39] , [40] .
- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, loạn dưỡng xương [16] , [1] .
- Đái tháo đường gây biến chứng mạch máu thận dẫn đến tiền sản giật
[16] , [20] , [1] , [41] .
Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây TCTTC. Tỷ lệ TCTTC
càng cao nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị
không đúng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi suy dinh dưỡng và bị
chết. Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền sản giật có biến chứng sản giật, rau bong
non [16] , [20] , [1] , [42] , [41] .
- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét, sốt rét ác tính, thai bị
chết gần như 100% [16] , [20] , [1] , [23] .
- Nhiễm khuẩn giang mai, virus, HIV trong các trường hợp này thai có
thể bi chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển
của thai và bánh rau [1] , [41] .


Mỗi khi người mẹ bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị TCTTC do
khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động.
Tử cung người mẹ dị dạng, nhi tính, tử cung kém phát triển gây cho
trứng làm tổ không tốt và nuôi dưỡng kém có thể dẫn đến TCTTC [38] .

Theo thống kê của một số tác giả tỷ lệ TCTTC nguyên nhân từ bệnh lý
mẹ như kết quả của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận 1961 [14] cho thấy:
Bảng 1.2. Thai chết trong tử cung do các bệnh của người mẹ
Tác giả nước ngoài

Bệnh lý người mẹ

SỐTCTTC

Tỷ lệ %

Amaud 1950

Tiền sản giật

53

11,93

Grandin 1953

Bệnh phổi

18

4,05

Amaud 1950

Giang mai

30

6,73

Noel 1980

Tim

10

2,25

Kết quả của các tác giả: Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền ở BV Phụ
sản Hà nội 1984 đã ghi nhận tỷ lệ TCTTC do tiền sử của mẹ bị mắc bệnh
chiếm xấp xỉ 11% [36] .
Tác giả Nguyễn Huy Bạo BVPSTƯ có số liệu về tỷ lệ TCTTC do mẹ
chiếm gần 8% [8] .
Theo Phan Xuân Khôi nghiên cứu tại BVPSTƯ trong 2 năm 1999 2000 nhân thấy thai phụ TCL có tiền sử bệnh lý chiếm 4,1% [5] .
14.2.3. Một số yếu tố nguy cơ về phía thai:
-

Rối loạn nhiễm sắc thể (NST): là nguyên nhân chủ yếu TCTTC ở 3 tháng đầu
có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến NST trong quá trình phát
triển phôi thai. Trong giai đoạn hợp tử, nếu bị chết sớm, thường do bất thường
về trứng và tinh trùng. Ví dụ ung thư tiền liệt tuyến cũng gây nên TCTTC
[16] , [1] , [23] , [43] .


Ở người đàn ông khoẻ mạnh hình thái tinh trùng bình thường khoảng

>70%, số tinh trùng bất thường khoảng 30%.
Bất bình thường về trứng: Khi tuổi mẹ > 40 tuổi thì nguy cơ phân ly
NST xảy ra ở trứng càng tăng [16] ,[20] ,[1] ,[35] .
Tác giả Lê Văn Thương đã xác định ở những thai phụ làm việc ở môi
trường tiếp xúc với thuốc trừ sâu có TCTTC chiếm 43% trong tổng số
TCTTC được nghiên cứu [26] .
Năm 2000 tác giả Vanroose - G, De - Kruif - A, Van - Soon đã nghiên
cứu sự chết phôi sớm có thể là 7% do nguvên nhân không nhiễm khuẩn trone
đó chủ yếu do NST [43] ,[44] .
- Thai dị dạng: Theo lý thuyết từ khi hợp tử hình thành, cho tới khi một
đứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn. Ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, những
hợp tử, phôi thai, bất thường nhiều sẽ bị chết. Điều đó lý giải rằng cho tới khi
hình thành một cá thể, các bất thường đã được loại bỏ. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCTTC [8] . Các tài
liệu nước ngoài cũng nghiên cứu kỹ về thai dị dạng [45] ,[46] ,[47] ,[38] ,[32]
,[48] ,[49] .
- Nghiên cứu tại BV Phụ Sản Hà nội 1980 - 1984 của Trần Ngọc Kính
và Bùi Xuân Quyền cho thấy rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: phù gai
rau,vô sọ, và đa dị dạng [36] .
Năm 1963, Knorr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyên
nhân chính gây thai dị dạng [50] .
1. Yếu tố di truyền:

20%

2. Sẩy lạc NST:

10%

3. Nhiễm siêu vi khuẩn:

10%

4. Các yếu tố không rõ:

60%



Những loại dị dạng dẫn đến TCTTC
- Hệ thần kinh: não úng thuỷ, vô sọ, thoát vị não
- Hệ tiêu hoá: Phù gai rau
- Hệ tiết niệu: Thận đa nang
Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: trong số TCTTC do dị dạng chủ
yếu là dị dạng hệ thống thần kinh [50] .
Năm 2000 các tác giả Azacol - A, Eyvuillatod - E cũng đã nêu những
khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứ chứng Fallot gây TCL [46] .
- Ở Pháp mỗi năm có khoảng 12.000 - 15.000 trẻ em sơ sinh dị dạng
chiếm 2-3%. Những dị dạng là nguyên nhân của 20% tử vong do sơ sinh [15].
Cho đến nay, không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể: Bên cạnh
những yếu tố di truyền, còn có những yếu tô' khác như mồi trường, các yếu tố
liên quan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ chế của sự phát
triển bào thai mà người ta còn chưa rõ [50] ,[32] ,[51] .
• Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh:
Năm 1941, Landsteiner đã tìm ra yếu tố Rh, có trong một loại khỉ
Maccacus Rhecus và sau đó ông đã tìm ra yếu tố Rh ở người. Ở một số người
tìm thấy yếu tố Rh ký hiệu Rh(+), người không có yếu tố Rh ký hiệu là Rh(- ).
Nếu mẹ có nhóm máu Rh(-)’ người bố có nhóm máu Rh (+) khi mang
thai, thai nhi có Rh(+), cơ thể mẹ từ từ sinh ra kháng thể Rh gây nên hiện
tượng tương kỵ giữa mẹ và con. Hậu quả gây nên TCTTC tần suất cao trong

những lần mang thai kế tiếp, vì mức độ kháng kháng thể Rh của mẹ cao dần.
- Ở người da trắng 85% có yếu tố Rh(+) trong máu và 15% là Rh( -)
[16] ,[20] ,[1] .
Ở người da vàng gần như tất cả đều có yếu tố Rhí+) vì vậy những biến
chứng đối với thai do yếu tố Rh ít quan trọng [16] ,[20] ,[1] .


* Thai già tháng: Một số tài liệu giải thích rằng thai già tháng bánh rau
thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho
thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng. Hậu quả là thai suy dinh
dưỡng trường diễn, sụt cân... đặc biệt làm giảm lượng mỡ dưới da và khối
lượng cơ gây thai suy nặng có thể chết trong tử cung [16] ,[20] ,[1] . Những
năm gần đây tỷ lệ thai già tháng tăng dần kèm theo tỷ lệ TCTTC do thai già
tháng cũng tăng lên [5] .
* Đa thai
Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai. Thai cho
máu dễ bị chết lưu [8] . Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi
thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Thực tê siêu âm
đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có
hai thai đến siai đoạn thai lớn còn lại một thai phát triển. Các trường hợp như
thế không phải là hiếm [49] .
Năm 1961 các tác giả Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tại
Bệnh viện Bạch Mai trong 7 năm (1954 - 1960) đã thấy 26 trường hợp song
thai TCTTC chiếm tỷ lệ 5,85% [14] . Fabre và một số tác giả khác cũng đã
nêu nguyên nhân TCTTC do song thai [34] .
1.4.2.3. Một sô yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai
* Dây rau: Mọi bất thường ở dây rau đều có thể làm cho TCTTC
(4,3%), có thể do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ,
quanh thân quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trường hợp thiểu ối,
dây rau xoắn quá mức hoặc cố khối u, loét dây rốn, tụ máu dây rốn, phồng

động mạch rốn [16] ,[45] ,[38] ,[52] ,[53] ,[54] ,[55] .
Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 1982 - 1984 đã xác
định TCTTC do dây rau [10] .
Dây rau quấn quanh cổ 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,8%.


Dây rau xoắn có 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,9%.
Thoát vị rốn có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5% [10] .
Nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƯ (1990 - 1991) đã ghi
nhận có 8 trường hợp TCTTC do dây rau quấn cổ, 4 trường hợp dây rau thắt
nút [8] .
Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm
của bánh rau, nhiễm khuẩn rau, rau bong non, nhồi máu rau, rau tiền đạo, sự
mất thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến
TCTTC [56] ,[42] ,[57] ,[58] .
-100% TCTTC bánh rau mủn, vàng úa [10] .
- Bánh rau bị phù [8] .
- Nước ối.
Thiểu ối gặp trong thai già tháng, thận đa nang.
Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCTTC [8] ,[16] ,[20], [1] .
1.5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG.
Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức
hoặc hoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình thái
sau đây:
- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc
lấy xương, nước ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một
lớp sáp trắnơ bệch xung quanh thai đã teo đét.
- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Lớp ngoại bì sẽ bị lột dần từ bàn chân lên
đến mát cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt, đầu. Các tổ chức bị huỷ hoai
máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím.

- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi
nên vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư sinh
hơi ở tử cung, nhiễm vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ.


1.6. CÁC TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG.
Triệu chứng lâm sàng của TCTTC trên 22 tuần thường rõ ràng, làm
bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay, và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi
đặt ra.
+ Đã có các dấu hiệu thai rõ ràng
- Thai máy, người mẹ đã có thể nhận biết được cử động của thai.
- Tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ, qua máy nghe tim thai hoặc
qua siêu âm...
+ Các triệu chứng thai chết:
- Thai hết máy là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi
khám thai.
- Bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do sự không phát triển của thai
và không sản sinh nước ối trong TCTTC.
- Vú tiết sữa non.
- Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 22 tuần)
- Tim thai (-): Khi xác định bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặc
trên Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng.
- Định lượng hCG giảm: ít giá trị.
 Sinh sợi huyết giảm
 Siêu âm [3]

+ Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)
+ Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)
+ Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai
có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới).

+ Nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động.
+ Nước ối có thể giảm so với tuổi thai.
- Chụp X.quang.


+ Đầu thai nhi méo mó (Spalding I) do não bị hư biến, các xương sọ
chồng lên nhau.
+ Cột sống gấp khúc (Spalding II) cột sống gãy góc do hư biến các dây
chằng cột sống, và tử cung bóp lại.
+ Vùng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel)
+ Nhìn thấy bóng hơi trong buồng tim thai.
1.7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1.7.1. Tiến triển
Theo Triconi và Kohl sau khi thai chết từ 2 - 6 tuần thai được tống ra
khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên [21] .
Năm 1962, P.Guithem, A Protonnie. G, G Grynío Gel cũng có thái độ xử
trí TCTTC là chờ đợi, để sẩy, đẻ tự nhiên [14] . Ông nêu 2 lý do:
- TCTTC không gây nhiễm khuẩn cho người mẹ, khi màng ối và nút
nhầy CTC còn nguyên vẹn.
- Các thủ thuật dễ gây nhiễm khuẩn và có thể gây những tổn thương tử
cung (thủng, dính tử cung).
Theo các tác giả:
- Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận tỷ lệ sẩy đẻ TCTTC tự nhiên 33,3% [14]
- Nguyễn Thiện Thái tỷ lệ sẩy đẻ TCTTC tự nhiên 54,4% [10]
- Nguyễn Đức Hỉnh tỷ lệ sẩy đẻ TCTTC tự nhiên 32,2% [34]
- Phan Xuân Khôi tỷ lệ sẩy đẻTCTTC tự nhiên 17,6% [5]
Đẻ TCTTC: trong những tháng cuối, thai có thể ra với những đặc điểm:
- Cơn co yếu
- Đầu ối hình quả lê.
- Ngôi thai bình chỉnh không tốt.

Năm 1957, theo nghiên cứu của Triconni và Kohl phần lớn các thai đều
sẩy hoặc đẻ tự nhiên sau khi thai chết trong buồng tử cung. Khoảng 75%


TCTTC sẽ sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ hai sau khi thai chết và hơn 90%
TCTTC sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ 3 [21] ,[15] .
Các tác giả cũng thông báo nếu TCTTC bị giữ lại trong buồng tử cung
lâu quá 5 tuần thì người mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch
(ĐMRRTLM). Theo Nguyễn Đức Hĩnh thời gian TCTTC lưu lại dưói 1 tháng
hầu như không có nguy cơ RLĐM [34] .
1.7.2. Biến chứng
1.7.2.1. Biến chứng rối loạn đông máu
Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của TCTTC.
Thromboplastin có trong nước ối, có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn
người mẹ. đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung,
sự hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch.
Đông máu rải rác trong lòng mạch ở TCTTC có đặc điểm là quá trình tiêu
sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu,
fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có. Quá trình đông máu rải rác trong
lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Người ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên
4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Bên cạnh đó,
quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ, có thể cấp
tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn
người mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co.
Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông. Chảy máu xuất
hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen rất thấp hay không có,
các sản phẩm phân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính
yếu tố antithrombi, đôi khi có giảm tiểu cầu [16] ,[20] ,[1] .
Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học"Hardaway
Koller-Reid-Page-Mackay" đã thống nhất về cơ chế bệnh lý RLĐM trong

TCTTC, chia làm 2 hội chứng [59] .


Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.
Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát.
1.7.2.2. Một sô yếu tố liên quan đến chảy máu trong thai chết trong tử cung
* Yếu tố về phía mẹ:
- Tuổi của mẹ: Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu chứng
minh mối liên quan giữa tuổi mẹ và sự chảy máu. Kết quả nghiên cứu cho
thấy các bà mẹ lớn tuổi có nguy cơ chảy máu cao hơn [20] ,[1] ,[60] . Điều
này có thể phối họp với một số yếu tố khác như sẩy, nạo, đẻ TCTTC, con rạ,
mổ lấy thai, áp lực công việc do làm việc nhiều căng thẳng [59] ,[61] ,[23] ,
[35] ,[31] .
- Nghề nghiệp của mẹ, nơi ở, môi trường bị ô nhiễm và những thói
quen xấu như nghiện hút thuốc lá, cà phê... là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến
chế độ dinh dưỡng, giảm sức đề kháng của cơ thể gây các rối loạn chức năng
của cơ thể tăng nguy cơ chảy máu [59] ,[62] ,[31] .
- Bệnh của mẹ: Theo các tài liệu trong y văn, hầu hết các triệu chứng,
bệnh tật liên quan đến thai nghén như nhiễm độc thai nghén, sản giật, nhiễm
khuẩn, nhiễm vius, thiếu máu, dùng thuốc... đều làm cho rối loạn các chức
năng của cơ thể làm cho quá trình chảy máu thêm nặng nề hơn [8],[60],[3],
[59] ,[39] ,[40] ,[41] ,[37] .
- Tiền sử sản khoa: Số lần sẩy, đẻ, số lần nạo hút, tiền sử TCTTC, mổ ở
tử cung đều có liên quan đến RLĐM và chảy máu vì đều ỉàm tử cung bị tổn
thương các quá trình làm thủ thuật có thể có những tai biến như nhiễm khuẩn,
thủng tử cung, dính buồng tử cung... đều làm cho cơ chế cầm máu của tử cung
bị ảnh hưởng có thể chảy máu nghiêm trọng [8] ,[63] ,[3] ,[59] ,[64] ,[57] .
- Yếu tố về phía thai
Tuổi thai càng nhỏ, được chẩn đoán sớm ít bị rối loạn đông máu hơn.
Theo các nghiên cứu của Nguyễn Đức Hĩnh, Ngô Văn Tài, Phan Xuân Khôi

đều cho thấy thai dưới 12 tuần RLĐM và chảy máu rất ít xảy ra, mặt khác
cũng giúp cho người thầy thuốc dễ dàng hơn trong xử trí [33] ,[17] ,[59] ,[12].
* Yếu tố về phía phần phụ của thai
Các trường hợp rau tiền đạo, rau bong non, bánh rau xơ hóa, rau trong
thai già tháng đều tăng nguy cơ chảy máu đôi khi làm cho thầy thuốc phải cân
nhắc đến quyền lợi người mẹ, ví dụ mổ một thai chết luôn là điều không
mong muốn của người thầy thuốc sản khoa [33] ,[17] ,[27] ,[41] .
- Chảy máu liên quan đến thời gian tiềm tàng
Các nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm tàng liên quan đến rối loạn
đông máu thời gian tiềm tàng càng dài nguy cơ RLĐM càng cao. Tuy nhiên,
việc xác định thời gian tiềm tàng là rất khó khăn vì rất nhiều trường hợp
không hề có biểu hiện lâm sàng, vô tình phát hiện ra thai chết khi siêu âm
kiểm tra thai hoặc siêu âm vì mục đích khác các triệu chứng khiến thai phụ đi
khám bệnh thường lại là các biểu hiện của dọa sẩy thai như ra máu âm đạo,
đau bụng, hoặc sẩy thai cấp cứu, nhiều trường hợp chỉ mới ra máu âm đạo
một ngày khi rau và thai đã mủn nát. Với những thai trên 22 tuần đánh giá
theo chủ quan của thai phụ (thai không máy, bụng nhỏ đi, vú tiết sữa non)
cũng không hoàn toàn chính xác. Những trường hợp xác định được thời gian
tiềm tàng đều do thai phụ được theo dõi nội trú hoặc ngoại trú khi thai còn
sống như điểu trị doa sấy dọa đẻ non điẻu trị bệnh lý mẹ như ĩiỉiiễm độc thai
nghén... Còn lại hầu như không xác định dược thời gian tiềm tàng hoặc không
chính xác thời gian tiềm tàng [16] ,[17] ,[34] ,[59] ,[12] .
* Chảy máu liên quan đến chỉ số sinh sợi huyết
Theo cơ chế trên giảm sinh sợi huyết dẫn đến chảy máu trong TCTTC
thể hiện ở chỉ số xét nghiệm SSH. Theo Ngô Văn Tài, Nguyễn Đức Hĩnh
nguy cơ chảy máu hay gặp khi SSH <2 g/1 [17],[19],[34]. Theo trường phái
của Mỹ thì SSHloạn đông máu có ý nghĩa [4] ,[62] .

1.7.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Sự ra máu âm đạo trong TCTTC tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn
xàm nhập, đặc biệt khi ối bị vỡ nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nên tình
trạng nặng nề cho thai phụ. Thường do những vi khuẩn như: tụ cầu, trực
khuẩn, Ecoli... còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí gây nên [17] ,[34] ,[12] .
- Sự nhiễm khuẩn còn do can thiệp thủ thuật không tôn trọng nguyên
tắc vô khuẩn làm sót rau, sót màng rau nhiều và cuối cùng là do dùng kháng
sinh không đúng loại theo kháng sinh đồ [5] ,[65] ,[23] .
Ngoài ra còn do yếu tố môi trường, thói quen vệ sinh của bệnh nhân
khống được sạch sẽ [1] ,[23] .
1.7.2.3. Vỡ tử cung
Trong quá trình xử trí TCTTC trên 22 tuần do thai to, ngôi bất thường,
có vết mổ ở tử cung hoặc can thiệp thủ thuật không đủ điều kiện hoặc do dùng
thuốc không đúng chỉ định và bệnh nhân không được theo dõi sát có thể vỡ tử
cung hậu quả rất nặng nề [15] ,[66] ,[65] .
1.7.2. 4. Thủng tử cung do nạo hút TCTTC
Điều này cũng có thể xảy ra thường gặp trong những trường hợp tử cung
có tư thế bất thường quá gập trước hoặc gập sau thầy thuốc không xác định đúng
tư thế tử cung, hoặc quá trình gắp thai thô bạo khi thai to xương cứng.
1.7.2.5. Tử vong
Bệnh nhân chết do mất máu và rối loạn đông máu không được xử trí
kịp thời và do nhiễm khuẩn nặng.
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG
1.8.1. Nong cổ tử cung, gắp nạo
Nong cổ tử cung và gắp để xử trí những trường hợp TCTTC dưới 12
tuần hoặc những trường hợp TCTTC có trọng lượng nhỏ gây sẩy không kết
quả và những trường hợp TCTTC chảy máu, vỡ ối...
1.8.2. Gây chuyên dạ

+ Phương pháp Stein cổ điển [19] :