nhậnxét đặc điểm lâm sàng, x quang và kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại viện răng hàm mặt quốc gia

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gẫy lồi cầu xương hàm dưới ngày càng gia tăng cùng với chấn
thương hàm mặt cũng như các chấn thương toàn thân khác. Nguyên nhân g ẫy l ồi c ầu
xương hàm dưới (LCXHD) chủ yếu do tai nạn giao thông, ngoài ra còn do các tai
nạn khác như: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay bạo l ực...T ỷ l ệ g ẫy
LCXHD cũng khác nhau giữa các tác giả: Theo Thoren tỷ lệ g ẫy LCXHD vào
khoảng 30% trong tổng số ca gẫy xương hàm dưới (XHD), Mitchell thấy tỷ lệ
gẫy LCXHD dao động từ 21% - 52% còn Luyk (1992) thấy tỷ lệ gẫy LCXHD vào
khoảng 29,3% trong tổng số ca gẫy XHD [46].
Ở Việt nam, Nguyễn Văn Thụ tổng kết tình hình chấn thương hàm mặt
tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong 11 năm (1951 – 1961) có 74 ca gãy xương
hàm trong đó có 56 ca gẫy XHD [ 15], Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng
tổng kết tình hình chấn thương hàm mặt trong 11 năm (1988 – 1998) tại vi ện
Răng hàm mặt Hà Nội thì đã có 192 trường hợp gẫy LCXHD [ 18]. Như vậy thì số
ca chấn thương gẫy LCXHD đã tăng lên một cách đáng kể.
Lồi cầu là một phần của XHD, đây là xương tạo nên hình dạng và chi ều cao
tầng dưới của khuôn mặt và tham gia thực hiện nhiều chức năng quan tr ọng đ ối
với cơ thể như ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Cấu trúc giải phẫu lồi cầu là m ột trong
những điểm yếu của XHD nên dễ bị gẫy khi chấn thương đặc biệt là những ch ấn
thương có lực truyền từ vùng cằm lên. Gẫy LCXHD là một chấn thương nặng
trong chấn thương hàm mặt, chấn thương gây đau đớn cho bệnh nhân, làm biến dạng
khuôn mặt, gây sai khớp cắn và ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai ng ười bệnh.
Gẫy LCXHD hay bị bỏ sót khi thăm khám vì vậy bác sỹ cần thăm khám m ột cách t ỉ
mỉ, chính xác và được trang bị đầy đủ kiến thức về chấn thương hàm mặt.


2

Cho tới nay có hai phương pháp điều trị được áp dụng đối với gẫy LCXHD đó

là: Phương pháp điều trị bảo tồn và phương pháp điều trị phẫu thuật. Đi ều tr ị b ảo
tồn bao gồm nắn chỉnh kín và bất động hai hàm cho đúng khớp cắn trong m ột
khoảng thời gian. Phương pháp điều trị này có kết quả tốt khi được chỉ định đúng và có
kế hoạch tập vận động hàm sớm cho bệnh nhân và giúp bệnh nhân tránh được các h ạn
chế của điều trị phẫu thuật như để lại sẹo và có thể làm tổn thương các nhánh của
thần kinh và mạch máu…tuy nhiên thì điều trị bảo tồn cũng có những h ạn ch ế nh ư:
Không thể phục hồi tốt được sự cân đối và chiều cao tầng dưới khuôn m ặt, th ời
gian bất động hai hàm kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ dính khớp TDH nếu không có bài
tập vận động khớp và trong một số trường hợp thì không thể nắn ch ỉnh đ ược
khớp cắn vào đúng khớp cắn trung tâm bằng điều trị bảo tồn như khi g ẫy phối h ợp
hoặc gẫy có di lệch nhiều. Điều trị phẫu thuật giúp nắn chỉnh các đ ầu x ương g ẫy
được tốt hơn và cố định cứng chắc bên trong đã giải quyết được những hạn chế của
điều trị bảo tồn. Ngày nay với sự phát triển của k ỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp
cho việc chẩn đoán gẫy LCXHD được chính xác và sử dụng các hệ th ống nẹp – vít
đặc biệt là hệ thống nẹp vít nhỏ, nẹp vít tự tiêu trong phẫu thu ật đã giúp cho đi ều tr ị
phẫu thuật ngày càng mở rộng và kết quả ngày càng tốt hơn.
Ở nước ta từ trước tới nay cũng có một số đề tài nghiên cứu về chấn
thương gẫy LCXHD [6],[18], tuy nhiên để đánh giá một cách đầy đủ về các tri ệu
chứng lâm sàng, X quang giúp cho việc chẩn đoán gẫy LCXHD đ ược chính xác và đánh
giá về hiệu quả các phương pháp điều trị phẫu thuật được thực hiện trong khoảng
thời gian gần đây thì vẫn còn ít. Với những lý do trên, đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, X quang và kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm d ưới tại
Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia” được thực hiện nhằm hai mục tiêu:


3

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang gẫy lồi cầu xương hàm d ưới c ủa nh ững
bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia từ
tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới c ủa nh ững
bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trong khoảng thời gian trên.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy lồi cầu xương hàm dưới
Theo các tài liệu còn ghi chép lại được thì gẫy XHD được mô tả l ần đ ầu tiên
vào năm 1650 trước công nguyên trong cuốn sách cổ Ai C ập mà Edwin Smith
Papyrus mua được tại Luxor vào năm 1862 [48].
Hyppocrate (460 – 375 TCN) là người đầu tiên mô tả ph ương pháp đi ều tr ị
gẫy xương hàm bằng cách nắn chỉnh xương gẫy vào đúng khớp và c ố định bằng cách
buộc quanh hàm và băng bên ngoài.
Phương pháp đầu tiên được sử dụng trong điều trị nắn chỉnh hở là dùng dây kim
loại buộc qua lỗ khoan ở hai đầu xương gẫy, trong đó thì Buck sử dụng chỉ thép
(1846) và Kinlock sử dụng chỉ bạc (1859) để bất động các đầu xương gẫy.
Schede (1888) là người đầu tiên sử dụng một nẹp cứng bằng thép với b ốn
vít cho việc KHX. Các nhà phẫu thuật khác như Kazanjian, Ivy và Cole đã c ải ti ến
thành các dạng nẹp vít khác nhau để thuận tiện cho việc KHX.
Năm 1956, có hai trường phái nẹp vít khác nhau ra đ ời và tr ở nên thông d ụng:
Trường phái thứ nhất là theo nhóm AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur
Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation) thành l ập t ại
Biel, Thụy Sĩ, nhóm này đề ra những nguyên lý cơ bản của việc KHX m ở, yêu c ầu
cố định vững chắc với nẹp vít khoẻ và tạo sức ép theo Luhr và Spiessl [ 54]. Trường
phái thứ hai sử dụng loại nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép, bán c ứng ch ắc và đ ược đ ặt
theo đường KHX của XHD (theo Champy và Michelet). Cả hai hệ th ống n ẹp vít
này đến nay vẫn cho kết quả tốt trên lâm sàng.
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu về gẫy lồi cầu XHD

5

Năm 1979 Al-kayat và Bramley mô tả đường phẫu thuật đ ể can thi ệp vào
khớp TDH trong đó đường vào trước tai được sử dụng khi cần can thi ệp những
thành phần của khớp TDH và những trường hợp gẫy lồi cầu cao trong bao khớp.
Năm 1983 Zide và Kent đưa ra chỉ định phẫu thuật g ẫy LCXHD, bao g ồm
có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối [ 59] và các chỉ định này cho đến nay vẫn
được nhiều tác giả sử dụng.
Dahlstrom, Kahnberg và Lindahl (1989) đã theo dõi g ẫy LCXHD ở nh ững
người dưới 15 tuổi [26] và khuyên rằng nên điều trị bảo tồn đối với những trường
hợp gẫy LCXHD ở nhóm tuổi này.
Năm 1993 Ellis và Dean đưa ra phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít
trong gẫy LCXHD, đây là phương pháp cố định vững chắc và nó đã giúp gi ảm ng ắn đáng
kể thời gian cố định liên hàm cho bệnh nhân [29].
Jacobovit và cộng sự [36] mổ nội soi điều trị gẫy LCXHD vào năm 1998.
Sau này các tác giả khác như; Lee C, Mueller, Lee K… c ũng mô t ả k ỹ thu ật đi ều tr ị
gẫy LCXHD bằng phương pháp mổ nội soi [ 41]. Phương pháp này được cho là sẽ
mở ra một hướng mới trong đường phẫu thuật vào lồi cầu và khớp TDH do h ạn
chế được tổn thương các nhánh của thần kinh mặt và không để lại sẹo l ớn cho
bệnh nhân sau mổ. Tuy nhiên thì phẫu thuật nội soi gẫy LCXHD cũng g ặp phải
một số vấn đề, Lee theo dõi 20 bệnh nhân gẫy dưới lồi cầu được mổ phục h ồi
bằng nội soi thì có một bệnh nhân bị tê bì nhánh bờ hàm dưới của th ần kinh m ặt và
ông khuyên nên sử dụng trocar để hạn chế thêm tổn thương cho bệnh nhân.
Năm 2001 Byung-Ho Choi, Choong-Kook Yi và Jae-Ha Yoo đã đánh giá sử
dụng các dạng nẹp trong điều trị gẫy LCXHD và kết luận sử dụng hai nẹp vít nh ỏ
giúp cố định vững chắc hơn trong KHX những trường hợp gẫy LCXHD [ 23].
Năm 2004 hệ thống nẹp vít nhỏ tự tiêu đã được sử dụng trong điều trị gẫy
LCXHD và nó đã đạt yêu cầu cố định vững chắc ở những trường hợp này [ 44].

6

Năm 2005 Meike Stiesch-Scholz, Stephan Schmidt, André Eckardt đã so sánh
khả năng vận động của LCXHD bị gẫy sau khi được điều trị bằng phương pháp
nắn chỉnh kín và nắn chỉnh hở và thấy rằng trong phương pháp nắn chỉnh hở thì lồi
cầu vận động được tốt hơn [45].
Năm 2006 Luciana Asprino và cộng sự đã so sánh sử dụng các dạng nẹp vít tự
tiêu để KHX trong gẫy LCXHD và thấy sử dụng hai nẹp bốn l ỗ với chi ều dài của
vít xuyên qua hai bản xương cho kết quả tốt hơn các dạng khác [43].
Tại Việt Nam Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tổng kết tình
hình chấn thương hàm mặt tại viện Răng Hàm Mặt Hà N ội trong 11 năm (1988 –
1998) có 1368 trường hợp gẫy XHD trong đó có 192 trường h ợp g ẫy LCXHD, t ỷ
lệ gẫy lồi cầu của XHD là 14,03% [18].
Nghiên cứu của Lâm Ngọc Ấn và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh th ấy t ỷ
lệ gẫy lồi cầu XHD là 5,6% trong tổng số ca gẫy XHD [8].
Tại Khánh Hòa, Nguyễn Thế Dũng tổng kết chấn thương hàm mặt trong 15
năm (1981 – 1995) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa thấy tỷ l ệ gẫy LCXHD
là 5,98% trong tổng số bệnh nhân gẫy XHD [10],[11].
Phạm Văn Liệu nghiên cứu dịch tễ gẫy XHD trong 8 năm (1997–2004)
tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng thấy tỷ lệ gẫy LCXHD là 12,2% trong số
gẫy XHD [16].
Năm 1999 Phạm Dương Châu, Phạm Hoàng Tuấn báo cáo kết quả điều trị
phẫu thuật 88/95 trường hợp gẫy LCXHD tại Viện Răng Hàm Mặt Hà N ội và
thấy kết quả tốt và khá là 92,59% [13]. Phương pháp phẫu thuật được sử dụng gồm
có lấy bỏ lồi cầu ghép sụn hoặc bọc sụn và KHX bằng chỉ thép hoặc miniplate.
1.2. Giải phẫu và sinh lý khớp thái dương hàm [2],[3],[14],[19],[22]

7

Hình 1.1. Khớp TDH nhìn từ mặt bên: 1-Hố khớp, 2- lồi khớp, 3- chỏm lồi cầu XHD [22]
1.2.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm và lồi cầu xương hàm dưới
Khớp thái dương hàm là khớp kép, hoạt dịch và lưỡng lồi cầu giữa hố khớp và
lồi khớp của XTD với chỏm lồi cầu của XHD, cấu tạo của khớp TDH g ồm:


8

1.2.1.1 Mặt khớp
Phía XTD (Xương thái dương): Là lồi khớp và hố khớp của XTD, đầu ngoài
của lồi khớp được gọi là củ khớp, hố khớp nằm sau củ khớp. Ở đáy h ố có đ ường
ngang chia hố làm hai phần là phần trước và phần sau, di ện kh ớp ch ỉ chi ếm phía
trước của hố khớp.
Chỏm LCXHD khác nhau về hình dạng và kích thước ở từng người. Khi
nhìn từ phía trước thì có dạng hình cầu, không đều ở đường viền ngoài. Kích
thước theo chiều trước – sau của lồi cầu (vào khoảng 1cm) bằng khoảng một
nửa kích thước chiều trong - ngoài. Trục dọc của lồi cầu không trùng v ới tr ục t ừ
góc hàm tới ngành hàm mà nghiêng về phía sau so v ới m ặt ph ẳng n ằm ngang (m ặt
phẳng coronal). Trục bên của lồi cầu là một đường thẳng đi dần vào giữa và nếu kéo
dài trục bên của hai lồi cầu ra phía sau thì nó sẽ g ặp nhau và tạo thành m ột góc tù
(khoảng 145º) ở phí trước bờ lỗ chẩm. Mặt khớp của lồi cầu là mặt trước và
mặt trên, các mặt này thì lồi.

Hình 1.2 A- Lồi cầu XHD nhìn từ mặt bên

Hình 1.2 B- Lồi cầu XHD nhìn từ sau
1- Chỏm LC,2- Cổ LC [22]

Diện mặt khớp của lồi cầu vào khoảng 200mm², bằng khoảng một nửa
diện tích của hố hàm dưới ở xương thái dương, mặt sau của lồi cầu không phải là


9

mặt khớp thì rộng và phẳng. Mặt khớp và mặt sau của l ồi c ầu có th ể đ ược ng ăn
cách bởi một viền xương mỏng, đây là chỗ bám của bao khớp thái dương hàm.
Đầu khớp của lồi cầu tiếp nối với nghành hàm qua một vùng xương thắt
nhỏ giới hạn nên cổ lồi cầu. Phía trước của cổ lồi cầu ở ngay phía dưới của
mặt khớp có một hõm nhỏ gọi là hõm chân bướm (pterygoid fovea), hõm này là chỗ bám
của cơ chân bướm ngoài, phía ngoài của cổ lồi cầu thì nhẵn và có chỗ bám của dây chằng
ngoài, mặt trong của cổ lồi cầu thì dày lên và liên quan ở trên với thần kinh tai thái dương và
liên quan ở dưới với động mạch hàm trên (nhánh tận của động mạch cảnh ngoài).
Phía trước của lồi cầu là mỏm vẹt của xương hàm dưới và được ngăn cách
bởi khuyết hàm dưới
Phía dưới cổ lồi cầu là ngành hàm xương hàm dưới
Lồi cầu có cấu tạo ở giữa bởi tổ chức xương xốp và được bao bọc xung
quanh bởi một lớp xương đặc
Khi có lực tác động vào xương hàm dưới thì lực sẽ truyền lên l ồi c ầu và ổ
khớp của xương thái dương, do cổ lồi cầu có cấu tạo thắt hẹp lại nên đây là m ột
trong những điểm yếu của XHD.
1.2.1.2. Đĩa khớp
Là một tấm sụn sợi, đặc tính sụn của đĩa rõ ở trung tâm và đ ặc tính sợi rõ r ệt
hơn ở ngoại vi. Mặt dưới của đĩa khớp lõm ở giữa để thích ứng với chỏm l ồi cầu
XHD còn ở xung quanh thì dày lên. Mặt trên của đĩa khớp vừa l ồi, v ừa lõm đ ể thích
ứng với lồi khớp và hố khớp của XTD.
Như vậy đĩa khớp chia khớp TDH thành hai khớp là khớp thái d ương - đ ĩa
khớp và khớp đĩa khớp – hàm dưới và tải trọng lên khớp đ ược chia ra cho hai kh ớp.
Đĩa khớp có độ cứng vừa phải để đảm bảo cho mặt khớp không chịu nhiều ma sát

và không chịu nhiều tải trọng lớn trên một đơn vị diện tích.
1.2.1.3 Bao khớp


10

Là bao sợi bọc quanh khớp, đầu trên của bao sợi bám vào quanh mặt kh ớp
của XTD từ đó các sợi chạy xuống dưới và bám vào đĩa khớp, từ đĩa khớp các s ợi l ại
chạy xuống và bám vào cổ XHD. Như vậy đĩa khớp sẽ chia bao khớp ra làm hai bao là
bao trên và bao dưới. Bao trên thì lỏng cho phép đĩa khớp có thể trượt ra trước và ra sau,
bao dưới thì chặt và không cho phép đĩa khớp trượt một mình với chỏm khớp.
Phía trong bao khớp là bao hoạt dịch hay màng hoạt dịch là một màng mỏng lót
mặt trong bao xơ, nó tiết chất hoạt dịch để làm trơn giúp cho khớp chuyển động dễ
dàng. Vì có hai bao khớp nên cũng có hai bao hoạt dịch là bao trên và bao dưới.
1.2.1.4. Dây chằng
Dây chằng bướm – hàm dưới: Nằm ở trong so với khớp và đi từ gai của
xương bướm đến lưỡi của xương hàm dưới
Dây chằng châm – hàm dưới: Nằm ở sau, đi từ gai châm đến góc hàm
Dây chằng thái dương – hàm dưới: Nằm ở ngoài chạy từ mỏm gò má của
XTD đến sau cổ XHD, hướng đi chếch từ trên xuống dưới và ra sau.
Dây chằng ngoài
Dây chằng trong

Dây chằng sau

Dây chằng thái
dương hàm
Dây chằng
sau
Dâ

Dây
y ch
chằ
ằng
ng
trong
ngoài

Hình 1.3. Các dây chằng nhìn từ bên ngoài và sau trong [34]
1.2.1.5. Mạch máu và thần kinh


11

Khớp thái dương hàm được cấp máu bởi nhánh của các động mạch thái dương
giữa, màng não giữa và hầu lên
Các tĩnh mạch đi theo động mạch và đổ về tĩnh mạch cảnh ngoài
Bạch huyết đổ vào các hạch bạch huyết ở quanh tuyến mang tai
Thần kinh là nhánh của các dây thần kinh cơ cắn và tai thái dương của dây thần
kinh mặt (dây VII).
1.2.2. Sinh lý khớp thái dương hàm . Khớp thái dương hàm phát triển và biệt hoá cao
độ, di chuyển được theo ba chiều trong không gian đ ể thực hi ện nhi ều ch ức n ăng
quan trọng đối với cơ thể. Khớp di chuyển được nhờ hệ thống cơ ở vùng mặt.
Nhóm cơ kéo lên:

+ Đẩy ra trước: Cơ cắn
+ Đẩy ra sau: Cơ chân bướm trong, cơ thái dương

Nhóm cơ kéo xuống:

+ Đẩy ra trước: Cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân
+ Đẩy ra sau: Cơ cằm - móng và cơ hàm – móng

Đưa hàm sang bên:

+ Cơ chân bướm trong và ngoài
+ Các sợi giữa và sau của cơ thái dương

Các động tác vận động của khớp TDH
Há miệng. XHD đưa xuống dưới và tại khớp xảy ra hai hiện tượng . Cử động xoay
và trượt của LCXHD ở mặt dưới của đĩa khớp.
Ngậm miệng. XHD đưa lên trên và tại khớp xảy ra hai cử động xoay và trượt ng ược
lại lúc há miệng.
Đưa hàm ra trước. Hai cơ chân bướm ngoài cùng co lại, vận động này chủ yếu ở
mặt khớp thái dương – sụn chêm.
Đưa hàm qua lại. Cơ chân bướm ngoài ở mỗi bên kế tiếp nhau co kéo.
Vận động hàm quay tròn. Một lồi cầu di chuyển ngang, trong khi đó lồi cầu phía
bên kia xoay quanh theo một trục đứng nhưng không di chuyển.


12

1.3. Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương
gẫy lồi cầu xương hàm dưới
Cơ chế lực tác động làm gẫy lồi cầu xương hàm dưới [35]
Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gẫy XHD là do tác
động của lực căng (Tension force) nhưng trong gẫy LCXHD thì chủ yếu do lực nén
(Compression force) chuyền dọc theo thân của XHD gây ra. Để kháng lại với ngoại
lực tác động thì có thể coi XHD giống như một cái cung vì nó phân phối lực tác
động suốt chiều cao của xương, tuy nhiên khác nhau ở chỗ khi có lực tác động vào

thì cái cung nó có thể uốn cong lại được còn XHD thì không và gẫy xương xảy ra ở
một số vị trí.
Khi có lực tác động lên XHD thì lực nén tác động dọc theo mặt môi- má còn
lực căng thì phát triển ở mặt lưỡi của xương, khi đó dẫn đến một đường gẫy bắt đầu
ở mặt trong của xương và sẽ lan ra mặt ngoài.
Lực tác động

Hình 1.4
LựcLnéự
n c tác động vào thân XHD sẽ truyền lên lồLiựccầ
nénu:Với lực nén, lực
căng và

khả năng di chuy
Lựể
cn
nénxoay tròn của lồi cầu [46]

Khi lực tác động vào vị trí từ vùng
cằm tới góc hàm đủ mạnh thì có thể sẽ
Lực căng
dẫn đến đường gẫy lồi cầu bên đối diện: Do sự di chuyển của lồi cầu ở bên đối diện
với lực tác động
khác nên lực
Lựbị
c néngiới hạn bởi ổ khớp XTD và các tổ chức phần
Lựcmềm
nén
căng phát sinh dọc theo mặt bên của lồi cầu bên đối diện và xảy ra đường gẫy tại lồi
cầu bên đó.

Khả năng di

Khi có một lực tác động đủ mạnh
vào
vùng từ thân xương đến lồi cầu thì lực
chuy
ển xoay
Lực căng

tròn

Lực căng

căng không chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gẫy mà nó tiếp tục làm cong đoạn XHD
cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọc theo mặt bên và gẫy xương ở
cùng bên xảy ra sau khi gẫy lồi cầu.
Hình 1.5. Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc

hàm cùng bên và lồi cầu bên đối diện [46].


13

Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp TDH theo mặt
phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động được truyền dọc theo thân XHD
lên LCXHD ở hai bên. Do lồi cầu chỉ di chuyển trong ổ khớp TDH ở một biên độ
nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặt ngoài và lực nén ở mặt trong của lồi
cầu và thân XHD. Khi đó sẽ dẫn đến gẫy lồi cầu ở hai bên.

Lực căng

Lực nén

Lực nén

Lực căng

Lực căng

Lực nén

Hình 1.6. Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên [46]
Lực tác động vào vùng cằm khoảng 193 kg đã có thể làm gẫy lồi cầu một
bên nhưng với một lực khoảng 250 kg mới có thể để làm gẫy lồi cầu hai bên. Lực
tác động trực tiếp vào vùng khớp phải từ 250 – 408 kg mới có thể gây ra gẫy
LCXHD [37].
Các răng phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu. Khi có lực
tác động vào phía sau hoặc phía trước của XHD thì các răng ở phía sau sẽ chạm vào
nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào lồi cầu sẽ giảm bớt. Trên lâm
sàng thấy các răng phía sau thường bị tổn thương ở cùng bên với lồi cầu bị gẫy.
Mức độ mở của XHD khi bị chấn thương cũng đóng vai trò quan trọng trong
các loại gẫy LCXHD. Tỷ lệ gẫy xương thường cao hơn khi bệnh nhân há miệng.
Khi há miệng thì có xu hướng gẫy ở cổ lồi cầu hoặc gẫy lồi cầu cao còn khi ngậm
miệng thì thường gẫy dưới lồi cầu.


14

Hướng của đường gẫy và sự co kéo của các cơ

Trong gẫy XHD nói chung và gẫy LCXHD nói riêng thì các đầu xương gẫy
đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng co kéo của các cơ mà
đầu xương gẫy di lệch theo hướng khác nhau.
Bó trên
Đĩa khớp
Bó dưới

Hình 1.7. Cơ chân bướm ngoài với hai bó: bó trên và bó dưới [34]
Dây chằng thái
dương hàm
Dây chằng
sau

Trong gẫy LCXHD thì sự co kéo của cơ châm bướm ngoài đóng vai trò quan
trọng làm di lệch các đầu xương gẫy. Cơ này đi từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm
và mặt ngoài mảnh chân bướm ngoài chia làm hai bó đến bám vào bao khớp TDH
(bó trên) và mặt trước cổ LCXHD (bó dưới), có tác dụng kéo LC lên trên, vào trong
và ra trước (bó trên) và kéo LC xuống dưới, vào trong và ra trước (bó dưới):
+ Trong trường hợp gẫy dưới lồi cầu thì đoạn gẫy trên bị kéo lên trên, vào
trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm ngoài (bó trên).
+ Trong trường hợp gẫy cổ lồi cầu hoặc gẫy chỏm lồi cầu thì đoạn trên bị kéo
xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm ngoài (bó dưới).

Hình 1.8 A. Hướng kéo của cơ làm LC

Hình 1.8B. Lồi cầu di lệch vào trong


15

di lệch

Ra trước, lên trên hoặc xuống dưới.

Hướng của đường gẫy. Hướng của đường gẫy có thể là thuận lợi hay không
thuận lợi cho việc liền thương tùy theo lực tác động làm xương gẫy và lực co kéo
của các cơ. Khi lực tác động mạnh, làm các đầu xương gẫy di lệch xa nhau hoặc khi
đường gẫy trùng với hướng lực kéo của các cơ thì có đường gẫy không thuận lợi,
ngược lại nếu lực kéo của các cơ làm cho các đầu xương gẫy tiếp xúc với nhau tạo
thuận lợi cho việc kết hợp xương và liền thương thì có đường gẫy thuận lợi.
1.4. Hình ảnh lâm sàng và X quang gẫy lồi cầu xương hàm dưới
1.4.1. Hình ảnh lâm sàng [1],[46],[54]
Về mặt cơ năng
Bệnh nhân thấy đau vùng khớp TDH, đau tự nhiên sau ch ấn th ương ho ặc khi
cử động hàm, há ngậm miệng khó khăn hoặc khó cử động hàm, khớp cắn sai.
Thực thể:
Các triệu chứng lâm sàng sau có thể gặp trong gẫy LCXHD:
Mặt bệnh nhân có thể mất cân đối do sưng nề, bầm tím hoặc g ồ gh ề tr ước
nắp tai, có thể có chảy máu tai do chấn thương làm rách ống tai ngoài. Có th ể có các
tổn thương ở vùng cằm, ở góc hàm như sưng nề, bầm tím hay rách da, gẫy xương…
Sờ nắn vùng trước nắp tai bệnh nhân thấy có đau chói, s ờ n ắn vùng c ằm
hoặc góc hàm cũng có thể làm bệnh nhân đau chói bên lồi cầu g ẫy (b ảo b ệnh nhân há
miệng, dùng tay ấn nhẹ cằm từ trước ra sau và lên trên bệnh nhân sẽ thấy đau chói bên
lồi cầu bị gẫy).
Những trường hợp gẫy lồi cầu có di lệch nhi ều có th ể không s ờ th ấy l ồi
cầu trong ổ khớp (hõm chảo rỗng).
Cử động của lồi cầu ở bên gẫy. Mức độ cử động của lồi cầu bị gẫy có thể
là: Cử động bình thường, giảm cử động hoặc mất cử động.
Mức độ há miệng có thể là bình thường, hạn chế vừa hoặc nặng.

16

Tầng mặt dưới của bệnh nhân có thể mất cân đối do đường giữa của XHD
(giữa hai răng cửa giữa) bị lệch sang bên gẫy.
Tổn thương khớp cắn. Trong gẫy LCXHD thì dấu hiệu sai khớp cắn
cũng có các dạng đặc trưng cho từng loại gẫy tuỳ theo tổn thương ở một hay hai
bên:
+ Trong trường hợp gẫy lồi cầu một bên thì khớp cắn chạm s ớm răng
phía sau cùng bên và hở ở bên đối diện.
+ Trong trường hợp gẫy lồi cầu hai bên thì cằm bệnh nhân lùi ra sau và kh ớp
cắn chạm sớm răng phía sau ở hai bên còn nhóm răng phía trước thì hở (hở cửa).
Cử động của hàm dưới bị hạn chế. Hàm dưới có thể cử động được theo ba
chiều trong không gian, khi lồi cầu bị gẫy thì các cử động của hàm d ưới cũng bị
hạn chế theo tuỳ vào các loại tổn thương.
Hạn chế chiều trên – dưới: Há miệng hạn chế trong gẫy lồi cầu ở một hoặc hai
bên
Hạn chế theo chiều trước – sau: trong gẫy lồi cầu hai bên bệnh nhân không thể
đưa hàm ra trước được.
Hạn chế theo chiều ngang: Trong gẫy lồi cầu một bên bệnh nhân không thể đưa
hàm sang bên đối diện còn trong gẫy hai bên thì không thể đưa hàm sang cả hai bên.
Tổn thương phối hợp. Trong miệng cũng có thể có các tổn thương như:
Tổn thương nhóm răng – xương ổ răng phía trước, phía góc hàm hoặc có bầm tím
hoặc rách niêm mạc miệng thậm chí có gẫy xương.
Trong trường hợp gẫy lồi cầu hai bên thì các triệu chứng tương tự như trên
nhưng biểu hiện ở mức độ nặng hơn.
1.4.2. Phim X quang [9],[17],[46]
Phim mặt thẳng

17

Hình ảnh trên phim mặt thẳng cho thấy rõ nét bờ viền của XHD tuy nhiên
những trường hợp gẫy lồi cầu cao rất khó phát hiện do bị trùng với bờ ngoài ổ mắt.
Phim Schuller
Là phim chụp khớp TDH, qua đó có thể phát hiện rõ đường gẫy lồi cầu, những
tổn thương ở ổ khớp TDH. Khi chiếu tia thì độ nghiêng của tia là 30º đ ể tránh
chồng chéo hai xương đá.
Phim chụp tư thế Towne’s
Phát hiện những đường gẫy cao ở chỏm lồi cầu, đường gẫy trong bao khớp
khi các phim khác có nghi ngờ.

Phim Panorama
Trên phim XHD được thấy ở trong ba đoạn khác nhau, chuy ển đ ổi thành m ột
trung tâm quay liên tục và hình ảnh X quang cũng liên tục từ l ồi c ầu bên này đ ến l ồi
cầu bên kia. Phim chụp với ba trung tâm quay, ở hàm dưới có thể thấy được các thành
phần sau: Toàn bộ răng trên cung hàm từ răng số 8, vùng cằm, cành ngang, cành cao và
lồi cầu, do đó rất rễ ràng phát hiện những trường hợp có gẫy LCXHD.

Hình 1.9. Phim panorama. Hình ảnh gẫy LCXHD bên phải + gẫy góc hàm trái
Phim Tomography


18

Là phim chụp cắt lớp thông thường dùng để phát hiện tổn thương ở l ồi cầu
khi mà các phim khác có nghi ngờ, trên phim có thể thấy hình ảnh c ủa đ ường g ẫy trên
từng bình diện nhỏ hơn.

Hình 1.10. Phim Tomography. Hình ảnh gẫy LCXHD bên phải

Phim CT scan lồi cầu. (phim chụp cắt lớp vi tính lồi cầu) với hai tư thế chụp
lồi cầu là Coronal và Axial (độ dày lát cắt 1,5mm) cho th ấy nh ững t ổn th ương ở
LCXHD, mức độ di lệch và những tổn thương phối hợp khác.

Hình 1.11. Phim CT scanner gẫy LCXHD bên phải (tư thế Axial và Coronal)
Ngày nay, với kỹ thuật dựng lại hình ảnh ba chiều trên phim CT scan đã
cung cấp hình ảnh toàn diện về gẫy LCXHD trong khi bệnh nhân không ph ải


19

nhận thêm một lượng tia phóng xạ. Tuy nhiên hạn chế của kỹ thuật này là yêu cầu
người chụp phim phải được trang bị kỹ thuật dựng hình và chỉ thực hi ện được ở
một số trung tâm lớn.

Hình 1.12. Hình ảnh 3D gẫy LCXHD bên phải
Phim MRI (Magnetic resonance imaging). Chụp cộng hưởng từ lồi cầu, sử dụng để
phát hiện những tổn thương ở những thành phần của khớp TDH đặc biệt là ở đĩa khớp
[49].

1.5. Phân loại gẫy LCXHD
Theo Kelly và Harrigan (1975) gẫy LCXHD khi đường gẫy chạy từ hố
Sigma tới bờ phía sau của ngành XHD dọc theo chiều cao của nghành hàm. Đường
gẫy có thể là gẫy ở trong hoặc ở ngoài bao khớp TDH.


20

Hình 1.13. Vị trí và tỷ lệ các đường gẫy XHD theo Luyk [46].
1.5.1. Phân loại theo Lindahl (1977) [42]. Dựa trên phim X quang để phân loại

Phân loại theo vị trí gẫy
Gẫy đầu LC. Giới hạn bởi diện khớp trước và sau, được chia thành ba loại: Gẫy
dọc đầu lồi cầu, gẫy lún đầu lồi cầu và vỡ vụn đầu lồi cầu.

Gẫy dưới LC. Giới hạn dưới là đường thẳng đi qua điểm thấp nhất của khuyết
Sigma và điểm lõm nhất của bờ sau cành cao.
Gẫy cổ LC.

Hình1.14 A. Phân loại theo vị trí gẫy

Theo tương quan giữa đoạn lồi cầu gẫy với XHD
Không di lệch
Di lệch gập góc
Di lệch chồng ngắn. đoạn lồi cầu gẫy di lệch vào trong, ra ngoài, ra trước, lùi sau.
Mất tiếp hợp xương giữa hai đầu gẫy.


21

Hình 1.14 B. Phân loại theo tương quan giữa LC gẫy với XHD
Theo tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp
Không di lệch
Có di lệch
Trật khớp: Ra trước, lùi sau, ra ngoài, vào trong.
Hình 1.14 C. Phân loại theo tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp
1.5.2. Phân loại theo Charles Alling III và Donald B Osbond (theo vị trí giải phẫu
của đường gẫy) [24].
Dựa theo vị trí giải phẫu của đường gẫy phân ra các loại gẫy chỏm lồi cầu
trong bao khớp, gẫy cổ lồi cầu và gẫy dưới lồi cầu. Đây là phân loại đ ơn gi ản, d ễ
sử dụng trên lâm sàng nên được nhiều tác giả sử dụng.

Gẫy chỏm LC trong bao khớp. Thường gẫy ngang hoặc vạt nhẹ vùng khớp hoặc vỡ
vụn.
Gẫy cổ LC. Đường gẫy thường nằm ngoài bao khớp, di lệch có hoặc không đường gẫy nằm trên hõm Sigma, đoạn dưới đẩy lùi ra sau và lên trên, đo ạn trên sai kh ớp
hoặc bán sai khớp vào trong và ra trước.
Gẫy dưới LC. Đường gẫy nằm ngoài bao khớp - đi từ đáy hõm Sigma chéo xu ống
dưới và ra sau cành cao đoạn trên bị kéo lên trên, ra tr ước và vào trong còn đo ạn d ưới b ị
kéo lên trên và ra sau.
1.5.3. Phân loại theo tính chất tổn thương (theo sự di lệch đầu đoạn trên đường gẫy)
Phân đoạn trên không di lệch. Lồi cầu vẫn nằm ở vị trí bình thường.
Phân đoạn trên di lệch ít và lồi cầu vẫn nằm trong biên độ cử động bình thường.
Phân đoạn trên di lệch, lồi cầu bật khỏi vị trí của nó.
1.5.4. Schule (1982) tổng hợp từ nhiều kiểu phân loại và đưa ra phân loại g ẫy lồi
cầu và chấn thương khớp thái dương hàm như sau:
+ Dập khớp.


22

+ Gẫy lồi cầu không di lệch:
• Gẫy đầu lồi cầu: Gẫy ngang đầu lồi cầu, gẫy dưới đầu lồi cầu
• Gẫy cổ lồi cầu
• Gẫy gốc lồi cầu
+ Gẫy lồi cầu di lệch:
• Đoạn lồi cầu gẫy di lệch: ra trước/lùi sau/vào trong/ra ngoài.
• Chồng ngắn
• Gẫy xoay
• Gẫy lún đầu lồi cầu
+ Dãn dây chằng khớp
+ Trật khớp: ra trước/lùi sau/vào trong/ra ngoài/lên trên (vào h ố sọ giữa).
+ Gẫy kèm theo trật khớp: ra trước/lùi sau/lên trên/vào trong/ra ngoài.

+ Vỡ hõm khớp.
+ Gẫy hở lồi cầu….
Ngoài các phân loại hay sử dụng ở trên còn có phân loại khác như:
+ Phân loại theo mức độ của đường gẫy: Gẫy một bên, gẫy hai bên, gẫy hở
hoặc gẫy kín.
+ Phân loại gẫy đơn thuần hay gẫy phối hợp
Gẫy LC đơn thuần.
Gẫy LC phối hợp: phối hợp với gẫy XHD ở các vị trí khác, v ới g ẫy XHT, v ới
gẫy xương GMCT, với các chấn thương toàn thân khác…
1.6. Điều trị gẫy lồi cầu xương hàm dưới
Có hai phương pháp điều trị gẫy LCXHD là điều trị bảo tồn và điều tr ị phẫu
thuật [45], [54]. Mục tiêu của điều trị là phục hồi lại chức năng ăn nhai và thẩm
mỹ cho bệnh nhân dựa trên các nguyên tắc: Nắn chỉnh và bất đ ộng các đ ầu xương g ẫy
vào đúng vị trí giải phẫu, ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra và phục hồi chức
năng sau điều trị.


23

1.6.1. Phương pháp điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị đơn giản bao gồm c ố định hai hàm
cho đúng khớp cắn trung tâm từ 3 đến 4 tuần tùy tr ường h ợp (tr ẻ em t ừ 2 đ ến 3
tuần), ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra bằng cách dùng các lo ại thu ốc và
phục hồi chức năng cho bệnh nhân bằng phương pháp tập há miệng sau khi tháo c ố
định hàm.
1.6.1.1. Chỉ định
Điều trị bảo tồn được áp dụng đối với những trường hợp gẫy lồi cầu
không di lệch, gẫy lồi cầu cao trong bao khớp không vụn nát, g ẫy l ồi c ầu ở tr ẻ
em dưới 12 tuổi hoặc ở người già không đủ điều kiện cho phẫu thuật…Khi nắn
chỉnh các đầu xương gẫy phải chú ý đến những vấn đề như: Giảm đau tốt cho bệnh

nhân, phục hồi lại cử động của hàm dưới, khôi phục lại khớp cắn và sự v ững ch ắc
của khớp TDH cũng như phải phục hồi sự cân xứng tầng dưới khuôn mặt.
1.6.1.2. Các kỹ thuật cố định hai hàm được sử dụng
Dùng băng cằm-đầu. Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băng Barton
để điều trị gẫy XHD nói chung và LCXHD nói riêng và phương pháp băng c ằm-đ ầu
vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay.
Cố định hai hàm bằng các nút chỉ thép Ivy. Sử dụng các nút chỉ thép Ivy để cố định
hai hàm, hiện nay phương pháp này vẫn còn được sử dụng rộng rãi.
Bất động hai hàm bằng cách buộc cung. Sử dụng các loại cung như cung
Tiguerstedt.
Bất động bằng máng nhựa. Phương pháp này được sử dụng đối với trẻ em và
người già mất nhiều răng mà không thể bất động bằng cung hoặc buộc Ivy.
Bất động bằng vít (Intermaxillary fixation screws) [21],[28].
Ngày nay, với sự phát triển của hệ thống vít xương ổ răng, người ta có thể
dùng các vít bắt vào xương ổ răng hàm trên và hàm dưới sau đó dùng dây thép bu ộc các vít


24

với nhau để bất động hai hàm, biện pháp này có tác dụng cố đ ịnh liên hàm t ốt và ti ện cho
bệnh nhân trong việc vệ sinh răng miệng.

Hình 1.15. Bất động hai hàm bằng vít. A- Nhìn từ bên phải, B- Nhìn từ bên trái [46]
Kỹ thuật này được sử dụng để cố định liên hàm kết hợp với nắn chỉnh hở
trong điều trị gẫy xương vùng hàm mặt, sử dụng trong nắn chỉnh kín hay đ ể ng ăn
ngừa gẫy xương xảy ra sau những phẫu thuật vào xương ổ răng. Đối v ới các
loại gẫy xương thì cần cố định cho đến khi xương liền hoàn toàn (khoảng 6 – 8
tuần). Phương pháp này thực hiện an toàn, kỹ thuật đơn giản, tuy nhiên thì nó c ũng
có những nguy cơ tiềm tàng đối với phẫu thuật như khả năng nhiễm khuẩn hay
thải vít… Khi bắt vít thì cần phải bắt ít nhất ở hai bên (bên phải và bên trái), n ếu c ần

thiết thì có thể bắt thêm vít ở phía trước và vị trí của vít phải tránh các chân răng.
* Cố định các đầu gẫy bằng đinh ở ngoài (Pin fixation). Phương pháp này được sử
dụng trong bất động lồi cầu gẫy ở người không có răng, gẫy l ồi cầu có k ết h ợp
với gẫy đường giữa mặt khi không sử dụng được các phương pháp cố định khác.
1.6.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật
1.6.2.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật
Chỉ định theo Zide và Kent
Zide, Kent đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật gẫy LCXHD năm 1983 và
cho đến nay chỉ định này vẫn được nhiều tác giả sử dụng [59].


25

Chỉ định tuyệt đối bao gồm
Lồi cầu bật vào hố sọ giữa
Không thể chỉnh được khớp cắn vào đúng vị trí bằng nắn chỉnh kín
Gẫy lồi cầu hai bên di lệch nhiều
Có sự xâm lấn của dị vật vào lồi cầu như mảnh đạn, …
Chỉ định tương đối bao gồm
Gẫy lồi cầu hai bên ở bệnh nhân mất hết răng
Gẫy lồi cầu một bên hoặc hai bên mà không thể áp dụng nẹp cố định hàm
Gẫy lồi cầu hai bên liên quan với gẫy đường giữa mặt
Gẫy lồi cầu hai bên kết hợp với một số vấn đề của khớp cắn (như không
có nhóm răng hàm).
Chỉ định theo Mikkonen, Klotch và Lundy
Độ di lệch của lồi cầu gẫy cũng được sử dụng để cân nhắc giữa phương
pháp điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật. Mikkonen, Klotch và Lundy đưa ra chỉ
định phẫu thuật nếu lồi cầu gẫy di lệch quá 45º trong mặt phẳng đ ứng d ọc hay
mặt phẳng đứng ngang. Widmark đưa ra chỉ định phẫu thuật khi l ồi c ầu di l ệch
quá 30º [54]…

1.6.2.2. Đường phẫu thuật.
Có nhiều đường phẫu thuật đã được sử dụng trong điều trị phẫu thuật g ẫy
LCXHD [31], vấn đề quan trọng nhất để lựa chọn đường rạch nào phải phụ thuộc
vào vị trí của đường gẫy, mức độ di lệch của lồi cầu và các l ựa ch ọn can thi ệp vào
lồi cầu trước khi phẫu thuật:
Đường gẫy ở cổ lồi cầu, gẫy lồi cầu cao trong bao khớp thì sử dụng
đường rạch trước tai.
Trường hợp gẫy dưới lồi cầu hoặc cổ lồi cầu thì nên sử dụng đường rạch
sau hàm, đường này bộc lộ tốt đường gẫy tạo điều kiện thuận lợi cho vi ệc n ắn