Thực trạng rối loạn chức năng khớp thái dương hàm và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tỉnh bình dương năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm hay còn gọi là loạn năng thái
dương hàm (TMD: TemporoMandibular Disorders) [42] là một bệnh lý của
bộ máy nhai, gồm 2 hội chứng chính: loạn năng cơ nhai (muscle disorders) và
loạn năng khớp thái dương hàm (TMI dysfunction) [28],[10] còn gọi là hội
chứng đau – loạn năng hệ thống nhai (SADAM: Syndrom algo –
Dysnfocntionnel de L’Apparareil Manducateur) hoặc hội chứng Costen là
nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, bộ máy nhai và các cấu trúc liên
quan [6. Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (RLCNKTDH) biểu hiện
bằng các triệu chứng chính sau: đau, hạn chế há ngậm miệng, tiếng kêu khớp
thái dương hàm. Bệnh không gây tử vong nhưng nếu không được điều trị sẽ
gây ra tình trạng khó chịu và mệt mỏi, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Trong những thập gần đây RLCNKTDH ngày càng chiếm tỷ
lệ cao và là vấn đề được xã hội ngày càng quan tâm. Ở Mỹ, theo nghiên cứu
của Keith, Scrivani (2008) khoảng 22% dân số có ít nhất một trong những
triệu chứng của rối loạn thái dương hàm [36]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu
của Võ Đắc Tuyến và các cộng sự ở 1.020 công nhân công ty dệt Phong Phú
tại thành phố Hồ Chí Minh có 20,4% công có ít nhất một triệu chứng của
RLCNKTDH [44]; Còn theo nghiên cứu của Đoàn Hồng Phượng, Hoàng Tử
Hùng trên 780 người dân sống tại 6 quận thành phố Hồ Chí Minh thấy có
64,87 % người dân có RLCNKTDH [8].
Người cao tuổi (NCT) theo định nghĩa của hội đồng liên hợp quốc là
những người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên. Đây là nhóm tuổi ngày càng có sự
gia tăng về số lượng điều này đặt ra yêu cầu lớn đối với ngành y tế trong việc
chăm sóc sức khoẻ cho đối tượng này[35]. Theo dự báo của Tổng cục Thống
kê (2010) thì tỷ lệ NCT so với tổng dân số ở Việt Nam sẽ đạt đến con số 10%
vào năm 2017, hay dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hoá”

2

từ năm 2017 [40]. Do vậy đây một trong những thách thức đối với ngành y tế
nói chung và ngành răng hàm mặt nói riêng để đáp ứng được nhu cầu của xã hội.
Bình Dương là một tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ đang có đổi mới
mạnh mẽ về kinh tế - văn hóa, xã hội. Cùng với đời sốộng của người dân ngày
càng tốt hơn thì yêu cầu chất lượng cuộc sống cũng đòi hỏi được quan tâm
hơn. Góp phần nâng cao chất lượng sống cho người dân tình Bình Dương
trong phạm vi chuyên môn răng miệng, chúng tôi tiến hành điều tra và thực
hiện đề tài: “Thực trạng rối loạn chức năng khớp thái dương hàm và một
số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tỉnh Bình Dương năm 2015” nhằm 2
mục tiêu sau:
1.

Đánh giá thực trạng RLCNKTDH ở người cao tuổi tỉnh Bình Dương

2.

năm 2015
Tìm hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố với tình trạng RLCNKTDH ở
người cao tuổi tỉnh Bình Dương hiện nay.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thực trạng RLCNKTDH ở người cao tuổi
Một vài nét giải phẫu bộ máy nhai
1.1.1.1. Sọ và khối xương mặt

Có hai thành phần chính về xương tạo ra hệ thống nhai: sọ và xương
hàm dưới. Trong đó sọ là phần cố định gồm: sọ não và sọ mặt. Sọ mặt gồm có
13 xương tạo ra khối xương hàm trên với các khớp bất động tạo ra một khối
xương vững chắc. Các răng trước, răng hàm nhỏ và chân ngoài các răng hàm
lớn dẫn truyền lực nhai theo thành ngoài của sọ mặt và vòm sọ. Các chân
trong răng hàm lớn dẫn truyền lực theo thành trong và vòm miệng cứng. Cung
xương ổ răng lớn hơn cung xương hàm làm cho các răng trên có xu hướng từ
sau ra trước, từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới , giúp bảo vệ răng hàm
dưới trong quá trình nhai [16].
1.1.1.2. Xương hàm dưới
Là xương di động, gồm có những đặc điểm sau: Ở vùng răng hàm lớn,
cung xương ổ răng hẹp hơn so với cung xương hàm điều này làm cho hướng
của trục răng hàm lớn hàm dưới nghiêng từ ngoài vào trong từ dưới lên trên ,
đồng thời cho phép các răng hàm lớn hàm dưới khớp với các răng hàm lớn
hàm trên theo hướng thuận lợi [16].
1.1.1.3. Các cơ hàm
Cơ hàm tham gia vận động xương hàm dưới, cùng với xương hàm dưới
để thực hiện động tác:
- Nâng hàm (trong động tác ngậm ).
- Hạ hàm (trong động tác há).
- Đưa hàm tới trước.
- Đưa hàm lui sau


4

- Đưa hàm sang bên.
1.1.1.4. Các cơ nâng hàm
Gồm có: Hai cơ cắn , hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương.
- Cơ cắn gồm có 2 lớp là lớp ngoài và lớp trong. Các sợi cơ lớp ngoài đi

từ cung gò má chạy xuống dưới và ra sau; các sợi cơ lớp trong đi từ gò má
cung tiếp, hai cơ này bám tận vào vùng góc hàm. Tác dụng chính của cơ cắn
là đóng hàm tuy nhiên cơ này còn liên quan đến mức độ há miệng góp phần
làm cho cử động này được trơn tru [16].
- Cơ chân bướm trong: Có nguyên uỷ ở hố chân bướm chạy chếch xuống
dưới, ra sau và ra ngoài để bám vào mặt trong góc hàm. Chức năng chính của
cơ châm bướm trong là nâng và định vị hàm dưới trong động tác sang bên. Cơ
này hoạt động mạnh trong động tác đưa hàm thẳng ra trước [16].
- Cơ thái dương: Cơ có hình quạt gồm 2 lớp: lớp ngoài và lớp trong,
nguyên uỷ rộng (từ hố thái dương) và bám tận hẹp: Mỏm quạ và bờ trước
cành lên xương hàm dưới. Các sợi cơ của lớp ngoài xuất phát từ cân thái
dương, các sợi cơ lớp trong xuất phát từ đường thái dương dưới và hố thái
dương. Về mặt chức năng, cơ thái dương có tác dụng như 2 cơ : phần trước
như một cơ nâng, phần sau tác động như một cơ lui sau. Cơ thái dương là cơ
nhạy cảm nhất khi có cản trở khớp cắn [16].
1.1.1.5. Các cơ hạ hàm
Gồm có các cơ: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên
móng:
- Cơ chân bướm ngoài: Nguyên uỷ gồm 2 bó: Bó trên và bó dưới. Bó
trên xuất phát từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm, phần tư trên của cánh
ngoài chân bướm; bó dưới bám từ cánh ngoài chân bướm, mỏm tháp xương
khẩu cái và lồi củ xương hàm trên. Cả 2 bó này bám vào hố cơ chân bướm ở
mặt trước lồi cầu xương hàm dưới và một nhánh của bó trên bám vào phần


5

trước của bao khớp và đĩa khớp. Hướng của cơ chân bướm ngoài: Từ trước ra
sau từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên. Khi co, cơ chân bướm hàm có tác
dụng đưa hàm dưới ra trước, xuống dưới, sang bên [16].

- Cơ nhị thân: Gồm 1 thân sau và 1 thân trước. Thân sau bám vào rãnh
cơ nhị thân của xương chũm, thân trước bám vào hố cơ nhị thân ở mặt sau bờ
dưới cành ngang xương hàm dưới.
- Các cơ trên móng khác gồm: Cơ hàm móng và cơ cằm móng. Cơ hàm
móng chạy chéo từ đường chéo trong từ mặt trong cành ngang xương hàm
dưới đến xương móng. Cơ cằm móng đi từ gai cằm đến xương móng. Các cơ
này khi tựa vào xương móng có tác dụng hạ hàm còn khi tựa vào xương hàm
có tác dụng nâng xương móng lên[16].
1.1.1.6. Giải phẫu chức năng khớp thái dương hàm
*Lồi cầu xương hàm dưới: Là mỏm tận hết của cành lên xương hàm
dưới, là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm và bao khớp. Diện
khớp của lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi mô sợi không có
mạch máu, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycan dạng sụn, các sợi thun và
các sợi kháng acid. Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất không bao
bọc bởi sụn trong, cách biệt hoá đặc biệt này giúp khớp thích ứng được với sự
thay đổi của vecter lực trong hoạt động nhai [16].
*Diện khớp ở sọ: Gồm một lồi khớp ở phía trước và một hõm khớp ở
phía sau, giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp. Diện khớp của
khớp thái dương hàm không khít sát nhau mà được cách bởi một đĩa khớp và
mô liên kết quanh đĩa [16].

1.1.1.7. Đĩa khớp


6

Đĩa khớp là thành phần có khả năng thay đổi hình dạng và vị trí để có
thể lấp đầy khoảng trống giữa các diện khớp trong các pha vận động của hàm
dưới.
1.1.1.8. Bao khớp

Gồm có các mô tạo nên thành của khoang khớp. Các sợi cơ của bao
khớp nối với các sợi cơ của bờ trước và bờ sau của đĩa khớp trên toàn bộ chu
vi của đĩa khớp, hình thành 2 buồng khớp: Buồng khớp trên (đĩa khớp –
xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp – lồi cầu) [16].
1.1.1.9. Răng và tổ chức quanh răng
Răng chịu tác động trực tiếp của các lực trong quá trình ăn nhai, tổ
chức quanh răng có vai trò nâng đỡ răng và giảm lực tác động truyền từ răng
lên xương. Hai yếu tố quyết định tính đặc trưng của răng là: Mặt nhai (chịu
tác dụng trực tiếp của các lực sang chấn) và trục chân răng: Có vai trò chống
đỡ và truyền những lực này.
1.1.2. Nguyên nhân sinh bệnh: Gồm yếu tố tại chỗ và yếu tố toàn thân.
1.1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ:
* Rối loạn khớp cắn: [35]
- Rối loạn khớp cắn làm hàm dưới bị lệch sang bên khi đưa hàm tới tư
thế lồng múi tối đa: Do có điểm chạm sớm.
- Làm cho hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa: Do mất
răng, hàn kênh, do răng giả làm không đúng.
- Làm giảm biên độ hoạt động chức năng: Do cản trở nhai, do phản ứng
tránh răng đau, hay do cản trở cắn: Mọc răng khôn, mất răng làm cho hai răng
bên cạnh nghiêng vào khoảng trống và răng đối diện trồi xuống.
- Lệch lạc răng – xương hàm: Khớp cắn sâu, khớp cắn hở, khớp cắn
ngược, làm thay đổi yếu tố ổn định khớp cắn dẫn đến mất ổn định mối liên
quan giữa 2 hàm.
- Cận chức năng: Tật nghiến răng, nhai một bên, siết chặt hai hàm,…


7

*Rối loạn tư thế:
- Liên quan đến nghề nghiệp như: Nhạc sỹ violon, người trực tổng đài,

nghệ sĩ xiếc,..
- Ngủ nằm sấp,..
- Những rối loạn về giải phẫu như: Vẹo cột sống, gù lưng,..
*Chấn thương:
- Đụng dập khớp thái dương hàm làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp,
hay chính đĩa khớp [43] , đụng dập cơ nhai..
- Gập cổ đột ngột: Gặp trong tai nạn.
- Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới: Làm đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn
thương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương, giảm chiều cao cành lên, tăng
vận động khớp bù trừ.
- Há miệng thụ động quá mức: Khi banh miệng làm phẫu thuật hoặc đặt
ống nội khí quản,..
- Gãy xương hàm không được điều trị tốt gây can lệch,..
- Tiền sử chấn thương hàm mặt [43].
1.1.2.2. Rối loạn tâm lý:
Đánh giá phân tâm học cho một số khuynh hướng tâm lý có thể liên
quan đến bệnh sinh của nghiến răng. Những thói quen răng miệng khác : Nhai
kẹo cao su, cắn ống tẩu, hút thuốc lá liên tục là biểu hiện của người dễ xúc
cảm [16].
Nhiều tác giả đồng ý rằng các stress liên quan đến tật nghiến răng [11]…
1.1.2.3 . Nguyên nhân toàn thân:
Một số trường hợp có thể phát hiện được những rối loạn chuyển hoá hay
nội tiết có liên quan đến RLCNKTDH [18].
Lứa tuổi cũng có vai trò quan trọng: Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn
của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần theo lứa tuổi.
1.1.2.4. Không rõ nguyên nhân:
Khoảng 20% RLCNKTDH không tìm ra nguyên nhân [18].
1.1.3. Sinh lý bệnh

8

Bộ máy nhai được tạo bởi 3 thành phần chính: Răng, hệ thống thần kinh
– cơ, khớp thái dương hàm. Khi một thành phần bị rối loạn thì sẽ ảnh hưởng
đến các thành phần khác.
1.1.3.1. Cơ nhai:
Cơ chế ổn định của cơ nhai được Campbell mô tả từ năm 1958 [33], còn
áp dụng đến ngày nay. Co thắt kéo dài cơ nhai (sai lệch chức năng, tăng hoạt
động bù trừ, phản xạ tránh cản trở cắn,..), cơ nhai bị kéo dãn quá mức (há
miệng thụ động, răng khôn mọc trồi ,..) sẽ làm chèn ép các mạch máu nuôi cơ
→thiếu máu nuôi dưỡng + ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá → kích thích
co thắt + đau ngay cả khi loại bỏ nguyên nhân…
Co thắt cơ cắn →đau + há miệng hạn chế.
→qua trung gian dẫn truyền thần kinh → co thắt cơ
căng màn hầu + cơ căng màng nhĩ → triệu chứng ở tai: Ù tai, đầy tai, đôi khi
dẫn tới viêm tai giữa.
Co thắt cơ thái dương → phì đại mỏm vẹt ở người trẻ.
Co thắt cơ lưỡi → rát lưỡi.
Co thắt cơ trên móng → loạn cảm họng.
1.1.3.2. Khớp thái dương hàm
Sụn khớp chứa các chất cơ bản nằm trong khung liên kết. Khung liên
kết được cấu tạo bởi sợi collagen type I nhược điểm là không hấp thu được lực
nén. Chất cơ bản được cấu tạo bởi nước và proteoglycan có khả năng hấp thu
được lực tác động lên sụn khớp. Khi có sang chấn lên khớp sẽ làm tổn thương
đầu sụ, giải phóng men tiêu bào: Cathepsin B và D, Metalloproteinase,…[33].
Theo Quinn J. [35] nhũn sụn khớp qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Collagennase làm thoái hoá Proteoglycan gây mềm sụn khớp.


9

- Giai đoạn 2: Tiêu Proteoglycan → mất khả năng hấp thu lực nén và ma
sát → phá vỡ lớp sợi Collagen ở sâu, nơi tiếp giáp với xương → sụn bong ở
đầu xương ở nhiều vị trí → xếp nếp.
- Giai đoạn 3: Bám dính rộng của sợi Collagen lớp sâu → phá huỷ lớp
Collagen bề mặt tạo nên những dải sụn xơ và sợi → tăng ma sát bề mặt, mất
trơn nhẵn của khớp, loét sụn.
- Giai đoạn 4: Tiếp tục phá huỷ lớp sâu.
1.1.3.3. Sự biến đổi sinh lý bộ máy nhai người cao tuổi
- Biến đổi sinh lý chung: Lão hoá là một trong những nguyên nhân làm
cho sức khoẻ của người cao tuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mạn tính. Tình
trạng vùng răng miệng cũng nằm trong hệ thống những biến đổi suy thoái
toàn bộ được biểu hiện ở các mức độ khác nhau và bằng các cách thức khác
nhau, tuỳ theo cơ quan và mô tế bào, nhưng luôn thể hiện một số điểm chung.
Các biến đổi ở mô tế bào dẫn đến tiếp nhận cảm giác suy yếu ở da, thời gian
hồi phục vết thương kéo dài, xương dễ gẫy do chứng loãng xương rất phổ biến,
khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi khuẩn giảm
dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên hiện tượng tự miễn. Suy thoái của nội tiết
sinh dục có thể đã tham gia vào những biến đổi này [15].
-Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng: Theo qui luật chung, nhưng từng
cơ quan, bộ phận vùng răng miệng có biến đổi riêng theo xu hướng thoái triển
từ từ, tạo ra những rối loạn không hồi phục cả về hình thái và chức năng.
Nhiều nghiên cứu cho biết: có các biến đổi về chuyển hoá, trao đổi chất kém
ở men, ngà bị xơ hoá (các ống Tome bị vôi hoá) làm cho răng dễ bị tổn
thương. Hình thái răng, tiếp xúc giữa các răng, chiều dài trước - sau cung răng
đều thay đổi. Các biến đổi ở tuỷ răng dẫn tới điều trị phục hồi gặp rất nhiều
khó khăn. Độ dày của lớp xương răng tăng lên, đôi khi quá mức làm cho chân
răng phì đại như hình dùi trống, dẫn tới khó khăn khi phải nhổ. Các biến đổi

10

theo tuổi làm cho mô liên kết lợi giảm khả năng chống lại các tác động lý học.
Lợi bị teo và co gây hở chân răng. Biểu mô phủ và mô liên kết giảm mối gắn
kết, giảm tính đàn hồi và tăng sự nhạy cảm, chịu đựng kém, dễ bị tổn thương
và lâu lành. Hệ thống dây chằng quanh răng giảm, thoái triển mất vai trò đệm
tựa. Xương ổ răng tăng hiện tượng tiêu xương, giảm chiều cao. Xương hàm
yếu, khi gẫy thường can xấu và chậm. Khớp thái dương - hàm xơ hoá, hõm
khớp nông, sụn chêm dẹt, thể tích lồi cầu giảm, dây chằng rão, xơ, cơ nhai
giảm trương lực. Các chức năng nhai, nuốt đều ảnh hưởng. Tuyến nước bọt có
hiện tượng giảm tiết. Nước bọt ít, giảm khả năng đệm, toan hoá dễ gây sâu
răng và tăng nguy cơ viêm nhiễm ở răng miệng [15],[27]. Theo Ainamo A,
Ainamo J, Barnett N.A, Ketterl W, Mallet J.P, Nitzan D.W và nhiều nghiên
cứu khác [22] một số biến đổi được cụ thể ở bảng 1.3.


11

Bảng 1.1. Biến đổi sinh lý về hình thái, cấu trúc, chức năng ở một số tổ chức
Tổ chức men –
ngà

Tuỷ răng

Lợi

Vàng, mất núm, rãnh...
Mòn ở men, ngà hay tuỷ làm thay đổi chiều dài thân
răng, tiếp điểm giữa các răng.
Buồng tủy, ống tuỷ hẹp, tắc, hình thái và số lượng các

tế bào đệm, mạch máu, thần kinh giảm, xơ hoá tăng,
thường có sự vôi hoá sạn tuỷ.
Teo, mất căng bóng, da cam, xơ, sừng hoá.
Phân bào, Thẩm thấu, Đề kháng đều giảm.

Biểu mô bám
dính

Di chuyển về phía chóp.

Dây chằng

Không đều, thu hoặc giãn. Tăng xơ chun, tế bào giảm
và có thể mất hoặc hoà vào xương răng.

Xương ổ răng,
xuơng hàm
Biểu mô niêm
mạc miệng

Mạch máu, tạo cốt bào, bè xương giảm, xương loãng.

Mô liên kết

Teo, mỏng, vùng sừng hoá biến đổi
Tương bào B tăng, có rối loạn trao đổi chất.
Tế bào mỡ giảm, mô xơ, sợi collagen tang
Tuyến ức, tuyến nước bọt teo dần.

1.1.3.4. Một số đặc điểm bệnh lý răng miệng ở người cao tuổi

Người cao tuổi cũng có các bệnh lý răng miệng giống như người trẻ.
Những bệnh phổ biến ở người trẻ như sâu răng, viêm quanh răng cũng là bệnh
có tỷ lệ mắc rất cao ở các đối tượng này. Do những thay đổi về sinh lý nên
người cao tuổi có những bệnh đặc trưng và biểu hiện lâm sàng của bệnh luôn
là sự phản ánh tính chất phối hợp giữa bệnh và thoái hoá, tạo ra sự khác biệt
so với người trẻ tuổi. Những tình trạng và bệnh hay gặp ở người cao tuổi
được mô tả sau đây [5],[15]:
- Tổn thương mô cứng hay gặp nhất là hiện tượng mòn răng, gẫy vỡ thân
răng, mòn ở cổ răng và tiêu cổ chân răng hình chêm .


12

- Tác động của lão hoá trên khớp thái dương hàm:
+ Bệnh hư khớp: Mặc dù bệnh hư khớp không phải là đặc điểm không
tránh khỏi của lão hoá , tuy nhiên có tương quan mạnh giữa tuổi và tỷ lệ mắc
bệnh này. Quá trình lão hoá dẫn đến sự tàn lụi của khả năng thay thế chất nền
ngoại bào của các tế bào sụn. Các yếu tố đánh dấu sự lão hoá trong cùng tế
bào sụn chỉ ra rằng chiều dài giảm dần của các đầu tự nhiên của chromosome
liên quan mạnh mẽ đến sự gia tăng phân huỷ beta galaceto và việc giảm hoạt
động giảm phân. Điều đó biểu hiện bằng những tổn thương thoái hoá sụn, đĩa
khớp, bao khớp và việc phát triển của xương hoá xung quanh khớp. Ngược lại
tổn thương này đều ít gây tàn phế, trừ trong vài trường hợp biểu hiện bởi hội
chứng loạn sản thần kinh thực sự của bộ máy nhai.
+ Trật khớp tái diễn của hàm dưới: Trật khớp tái diễn của lồi cầu xương
hàm dưới về phía trước là biểu hiện của bệnh già hoá của khớp thái dương
hàm và cần điều trị cấp. Bệnh đa nguyên nhân nhưng nghi ngờ chủ yếu là việc
mất răng toàn bộ hay gần như toàn bộ làm mất lồng múi phía sau kèm theo sự
dẹt đi của bề mặt khớp. Điều trị trật khớp tái diễn dựa trên việc thiết lập lại
khớp cắn nếu có thể hay dựa vào phẫu thuật theo Myrhaug hay Dautrey [].

Gần đây nhiều tác giả đề cập đến việc tiêm botton vào cơ cắn và cơ thái dương
ngăn cản sự co cơ bằng cách ức chế giải phóng acetylcholine ở hệ vận động.
+ Những thay đổi vận động phần lớn xuất hiện theo tuổi làm giảm lực co
cơ, trương lực cơ và khả năng chịu đựng của cơ, cũng như làm tăng thời gian
co cơ. Người ta giả thiết rằng hoạt động thần kinh cơ chậm là do xáo trộn hệ
thần kinh trung ương [12].
+ Những thay đổi phụ thuộc tuổi sẽ được thấy khi thực hiện chức năng
nhai. Hiệu năng vận động vùng miệng mặt chịu ảnh hưởng của sự lão hoá.
Buum và Bodner chứng minh có sự thay đổi vận động môi và cơ nhai theo


13

tuổi. Tốc độ di chuyển của hàm dưới giảm trong các vận động hạ hàm cũng
như nâng hàm, và biên độ đứng dọc của vận động bị giới hạn trong khi vận
động sang bên có biên độ bình thường [5].
1.1.3.5. Biểu hiện lâm sàng RLCNKTDH:
*Biểu hiện ở bộ máy nhai: Có thể ở cơ, khớp, răng, xương ổ răng [16],
[17],[27].
-Biểu hiện ở cơ: xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ, dẫn đến đau cơ, há
miệng hạn chế và phì đại cơ.
-Biểu hiện đau: Triệu chứng đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ,
cân, dây chằng. Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau: Đau
cách xa cơ cắn, đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh [18], [40].
+ Đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân: Thường rõ ràng, đôi khi chỉ
dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan toả rộng hơn là
cơn đau tại khớp, đau một bên hoặc hai bên, một cơ hoặc nhiều cơ hoặc đau
toàn bộ cơ. Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: Tại khớp (cơ chân
bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ
chân bướm trong), dưới tai (bụng trong của cơ nhị thân). Lúc đầu đau chỉ xuất

hiện trong hay sau vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện cả khi nghỉ
không vận động và tăng lên khi vận động làm giảm biên độ vận động hàm
dưới. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há
miệng trong khi bác sỹ đẩy ngược lại.
+ Đau ở xa: Theo nghiên cứu của J. Travell (1983) thì mỗi cơ gây đau
một vùng nhất định.
- Há miệng hạn chế: Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt
các cơ nâng hàm, nếu bệnh nhân (BN) có nghiến răng ban đêm đi kèm thì há
miệng hạn chế nặng nhất lúc ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại


14

nếu há miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày thì nó nặng nhất vào
cuối ngày và giảm dần khi ngủ. Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra
trước và sang bên được thì chủ yếu là do cơ. Há miệng hạn chế với rối loạn
chuyển động sang bên thì thường là do khớp. Hàm dưới không bị đưa lệch
trong trường hợp tổn thương cơ ở hai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi tổn
thương một bên [11].
-Phì đại cơ: Cơ tăng kích thước một bên hay hai bên, cân đối hay không
thường là do tăng hoạt động cơ. Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp
với triệu chứng ở khớp.
- Biểu hiện ở khớp thái dương hàm gồm có các triệu chứng: đau tại
khớp, tiếng kêu ở khớp, há miệng hạn chế [9],[12],[14]:
+ Đau khớp: khu trú ở khớp hay trong tai, một bên hay hai bên, tăng lên
khi ăn thức ăn cứng, ngáp … đau có thể tự phát hay do cử động há miệng và
nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên. Đau dưới dạng
căng nóng mức độ vừa phải, đau nhiều thường liên quan đến yếu tố toàn thân,
cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, tiến triển từ từ. Đau tiến triển rất thất
thường với những cơn đau xen kẽ với những thời kỳ lui bệnh .

+ Tiếng kêu ở khớp: Biểu hiện dưới dạng lục cục hay lạo xạo…
+ Há miệng hạn chế
- Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng[46],[47]:
+ Viêm khu trú: Viêm bao hoạt dịch, thường là viêm bao hoạt dịch sau
đĩa khớp.
+ Viêm quanh khớp: Viêm bao khớp hay viêm dây chằng thứ phát sau
chấn thương vi thể (giãn quá mức) hay đại thể (bong gân).
- Tổn thương đĩa khớp gồm: Bất thường về vị trí và bất thường về cấu trúc
[46],[47]:


15

+ Bất thường về vị trí:
Di lệch đĩa khớp còn hồi phục.
Di lệch đĩa khớp không hồi phục.
Giãn và trật khớp thái dương hàm.
+ Bất thường về cấu trúc gồm:
Bất thường của bao khớp.
Bất thường của đĩa khớp.
* Biểu hiện ở răng - tổ chức quanh răng:
- Răng: mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
1.1.3.6. Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt:
* Biểu hiện ở sọ: thường dưới dạng đau đầu hoặc đau tai [40.
- Đau đầu: đau đầu đơn thuần, Migran, đau dây thần kinh mặt thường
xuất phát từ cơ thái dương.
- Đau tai: thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với rối loạn khác.
Đau tai, ù tai cảm giác như tai bị bịt kín nhưng khi khám không thấy tổn
thương thực thể, đau tai thường do tổn thương bó sâu của cơ cắn, cơ ức đòn

chũm, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, bó sau của cơ thái dương.
*Biểu hiện ở mặt gồm có những dạng đau khác nhau: Đau ở ổ mắt, đau
kiểu mạch máu ở mặt, đau dây thần kinh mặt, đau do tâm lý…
*Biểu hiện ở cổ: Đau và rối loạn tư thế là biểu hiện chính:
- Đau: tất cả các cơ ở cổ đều có thể bị đau nhưng hay bị đau nhất là cơ thang
và cơ ức đòn chũm, đau có thể do cơ nguyên nhân hoặc xa cơ nguyên nhân.
- Rối loạn tư thế: Thường được phát hiện khi khám lâm sàng.


16

1.1.4. Thực trạng rối loạn chức năng khớp thái dương hàm
1.1.4.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Lipton (1993): 12,1% người dân Mỹ trưởng thành có
đau do RLCNKTDH. Một nghiên cứu cắt ngang của hiệp hội RLCNKTDH
của Mỹ: 75% người dân Mỹ có dấu hiệu RLCNKTDH, trong đó 33% có triệu
chứng RLCNKTDH .
Nghiên cứu của Posselt về mối liên quan giữa RLKC với RLCNKTDH
đã chỉ ra: 81% bệnh nhân có RLCNKTDH có cản trở cắn.
Ở khớp thái dương hàm, sự xơ hoá (fibrose) và suy thoái khớp
(arthose) rất thường gặp. Tuy nhiên ở người lớn đến khám loạn năng khớp
thái dương hàm rất ít so với những người đến khám vì bệnh này ở các nhóm
tuổi khác [34].
Ở NCT những thay đổi đặc biệt liên quan đến cơ nhai. Thay đổi
thường gặp nhất là bị hoá gân (tendinification) nặng kết hợp với tiêu cơ ở cơ
cắn nông bó trước [37].
1.1.4.2. Nghiên cứu RLCNKTDH trên đối tượng NCT ở Việt Nam
RLCNKTDH ở Việt Nam là một bệnh lý khá phổ biến nhưng chưa thực
sự được quan tâm nhiều. Trong nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) trên
544 người dân Hà Nội cho thấy biểu hiện loạn nặng trung bình và nặng

chiếm: 20,6% đối tượng nghiên cứu, triệu chứng LNBMN khi khám bệnh hay
gặp là giới hạn vận động hàm: 59,2% [35].
Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2007) trên 1020 công nhân công ty
dệt Phong Phú TP Hồ Chí Minh có 60,5% số công nhân có biểu hiện
RLCNKTDH [13].
Khảo sát tình trạng RLCNKTDH ở 780 người lớn tuổi tại TP Hồ Chí
Minh của Đoàn Hồng Phượng, Hoàng Tử Hùng (2007) kết quả thu được:
64,87% người có RLCNKTDH trong đó, số người triệu chứng là: 35,26%, có


17

dấu chứng là 56,15%. Có mối liên quan với giới, sức khoẻ tổng quát, stress,
nghiến răng, chấn thương,…[8]
1.1.5. Vài nét về người cao tuổi và tình hình kinh tế - xã hội của tỉnh Bình Dương
Bình Dương là tỉnh thuộc vùng Đông Nam Bộ. Tỉnh lỵ của Bình
Dương hiện nay là thành phố Thủ Đầu Một, cách trung tâm Thành phố Hồ
Chí Minh 30 km. Vị trí địa lý: Phía Bắc giáp tỉnh Bình Phước. Phía Nam
giáp Thành phố Hồ Chí Minh. Phía Đông giáp tỉnh Đồng Nai. Phía Tây
giáp tỉnh Tây Ninh và thành phố Hồ Chí Minh [43].
Kinh tế: Dự kiến đến năm 2020, Bình Dương là đô thị loại I, thành phố
trực thuộc Trung ương, gồm 6 quận nội thành, 4 huyện ngoại thành với 113
xã, phường, thị trấn (60 phường, 40 xã, 13 thị trấn) [43] .
Dân số: Tính đến năm 2011, toàn tỉnh có 1.691.400 người, mật độ dân
số 628 người/km². Trong đó dân số nam đạt 813.600 người, dân số nữ đạt
877.800 người. Tỷ lệ tăng tự nhiên dân số phân theo địa phương tăng 14,2 ‰.
Trong đó dân số sống tại thành thị đạt gần 1.084.200 người, dân số sống tại
nông thôn đạt 607.200 người. Trên địa bàn Bình Dương có khoảng 15 dân
tộc, nhưng đông nhất là người kinh và sau đó là người Hoa,người Khơ Me...
[43]

18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là người cao tuổi (theo Luật người cao tuổi của Việt Nam năm 2009 quy
định người có tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 tuổi).
- Tiêu chuẩn lựa chọn: đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu, đủ năng
lực trả lời các câu hỏi phỏng vấn và có mặt đầy đủ trong quá trình nghiên cứu.
-Tiêu chuẩn loại trừ: Những người <60 tuổi, không đồng ý tham gia
nghiên cứu và không có mặt trong khi điều tra, không đủ năng lực trả lời các
câu hỏi phỏng vấn:
o Là người không có mặt vào lúc điều tra do các nguyên nhân khác nhau
o Người đến sinh sống tạm thời trong thời gian ngắn ở khu vực lấy mẫu
o Vắng mặt tại địa bàn trong thời gian thu thập số liệu.
- Đang bị bệnh lý toàn thân cấp tính.
- Người không có khả năng hợp tác như tâm thần, câm, điếc...
2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08/2015 đến tháng 08/2016
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: tỉnh Bình Dương
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả thiết kế cắt ngang
2.3.1. Phương pháp chọn mẫu
*Cỡ mẫu

Áp dụng công thức:

n = Z12 α / 2

p(1 p )
d2
x DE

Trong đó:
p: Tỷ lệ mắc bệnh RLCNKTDH tại cộng đồng (60%) [35]


19

d: Độ chính xác tuyệt đối là 0,013.
Z2(1-α/2): hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tương ứng
với độ tin cậy là 95% thì Z(1-α/2) = 1,96.
Thay vào tính được 1.335 làm tròn là 1.500 (NCT).
*Kỹ thuật chọn mẫu:
- Chọn chủ đích tỉnh Bình Dương
- Chọn 30 cụm ở tỉnh Bình Dương, mỗi cụm chọn 50 NCT.
-Mỗi cụm chọn ngẫu nhiên theo khoảng cách mẫu (Tổng số NCT của 01
cụm : 50 = k). Theo danh sách các người cao tuổi trong 01 cụm có sẵn, chọn
ngẫu nhiên 1 người trong danh sách sau đó cứ k người chọn 1 người bao giờ
đủ 50 thì dừng.
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.2.1. Chỉ số đánh giá RLCNKTDH:
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số của Helkimo (1976) là
chỉ số thường gặp nhất trong nghiên cứu dịch tễ học LNBMN gồm: hỉ số loạn
năng khi hỏi bệnh và chỉ số loạn năng lâm sàng .
*Chỉ số loạn năng khi hỏi bệnh (Anamnestic dysfunction Index: Ai)
AiO (bình thường): Không có triệu chứng ở bộ máy nhai.
AiI (loạn năng nhẹ): Có 1 trong nhiều triệu chứng sau:
+ Tiếng kêu khớp

+ Mỏi hàm
+ Cứng khớp buổi sáng và khi vận động hàm
AiII (loạn năng nặng) : Có 1 trong những triệu chứng sau:
+ Khó há miệng rộng.
+ Há miệng vướng.
+ Hàm đưa lệch sang bên.
+ Đau khi vận động hàm.
+ Đau ở vùng khớp thái dương hàm.
+ Đau cơ nhai.
* Chỉ số loạn năng lâm sàng (Clinical Dysfunction index: Di):
Đánh giá dựa vào 5 chỉ số:
+ Vận động của hàm dưới.


20

+ Vận động khớp thái dương hàm.
+ Đau cơ nhai và các cơ lân cận.
+ Đau khi vận động hàm.
Vận động hàm dưới:
. Há miệng tối đa: ≥40 mm : 0 điểm; 30-39mm : 1 điểm; <30 mm : 5 điểm
. Đưa hàm sang phải tối đa: ≥ 7mm : 0 điểm; 4-6 mm : 1 điểm; 0-3 mm:
5 điểm
.Đưa hàm sang trái tối đa: ≥7mm: 0 điểm; 4-6 mm: 1 điểm; 0-3 mm : 5
điểm
.Đưa hàm ra trước tối đa: ≥7mm: 0 điểm; 4-6 mm: 1 điểm; 0-3 mm: 5
điểm
Cộng 4 chỉ số trên:
.0 điểm: Vận động hàm bình thường

chỉ số vận động hàm là: 0

điểm.
.1-4 điểm: Giảm vận động hàm ít

chỉ số vận động hàm là : 1

điểm.
.5- 20 điểm: giảm vận động hàm nhiều

chỉ số vận động hàm là: 5 điểm.

Đánh giá vận động khớp thái dương hàm:
.Vận động hàm dưới không lệch sang bên và không gây tiếng kêu
khớp: 0 điểm.
.Tiếng kêu khớp 1 bên và/hoặc đưa lêch sang bên>= 2 mm: 1 điểm
.Há miệng bị vướng hay có trật khớp : 5 điểm
Đánh giá đau cơ:
.Không đau khi sờ: 0 điểm
.Đau ở 1-3 vùng khi sờ: 1 điểm
.Đau ≥ 4 vùng khi sờ : 5 điểm


21

Đánh giá đau khớp thái dương hàm:
.Không đau khi sờ: 0 điểm
.Đau tại khớp : 1 điểm
.Đau xung quanh khớp: 5 điểm
Đau khi vận động hàm:

.Không đau : 0 diểm
.Đau khi vận động hàm theo 1 hướng: 1 điểm
.Đau khi vận động hàm theo ≥2 hướng: 5 điểm
Chỉ số loạn năng lâm sàng được đánh giá bằng cách cộng 5 chỉ số trên:
Nếu tổng điểm:
0 điểm: Bình thường (Di0)
1-4 điểm: Loạn năng nhẹ (DiI)
5-9 điểm: Loạn năng trung bình (DiII)
10-25 điểm: Loạn năng nặng (DiIII)


22

* Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán LNKTDH của Truelove [9] :
Thể

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn phụ

LNBMN
Đau cơ
type I:

Đau cơ
type II

Loạn
năng –
đau cân

cơ

Loạn
năng
khớp type
I

- Đau vùng miệng mặt
- Ấn cơ đau ≥cơ trên móng, 2 vị
trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ
thái dương, cơ trên móng, vùng
trâm móng, cơ chân bướm ngoài )
trong đó đau rõ chỉ ở 1 vị trí (≥ độ
2 theo thang đau 3 độ)
- Đau vùng miệng mặt.
-Ấn cơ đau ≥ 2 vị trí cơ cắn, cơ
thái dương, gân cơ thái dương, cơ
trên móng, vùng trâm móng, cơ
chân bướm ngoài ) trong ddos đau
rõ ở >= 2 vị trí (>= độ 2 theo
thang đau chia 3 độ)
- Đau cơ type I hoặc II kèm thêm:
Há miệng chủ động <40 mm và há
miệng thụ động lớn hơn há miệng
thụ động ≥4 mm

- Lục cục khớp thái dương hàm
khi vận động hàm.
- Lục cục khớp thái dương hàm
khi đưa hàm ra trước hay sang

bên.
- Ngậm miệng bình thường có thể
kèm theo với tiếng lục cục khớp.

- Đau cơ mặt âm ỉ
- Cảm giác căng cứng cơ
mặt.
- Đau hoặc mỏi cơ mặt khi
nhai.
-Triệu chứng ở tai: ù tai,
chóng mặt,..
- Tương tự trên

Giống đau cơ kém thêm:
- Thay đổi cảm giác nhai.
- Hàm đưa lệch về bên bệnh
lý khi há.
- Cơn đau khác biệt giữ
ngày và đêm.
- Hàm đưa lệch về 1 bên khi
há miệng, sau 1 tiếng lục
cục khớp thì hàm trở lại
đường giữa.
- Đau khớp thi thoảng khi
vận động hàm.
- Tiếng lục cục 2 thì khi vận
động hàm.


23

Loạn
Giống tổn thương khớp type I:
năng
Chuyển động giật cục ngắn khi há
khớp type miệng.
II

Loạn
năng
khớp type
III

- Há miệng chủ động <35 mm.
- Há miệng thụ động lớn hơn chủ
động < 3mm.
- Tiền sử há miệng hạn chế đột
ngột.
- Nếu có tiền sử lục cục khớp, thi
nó đột ngột biến mất và thay bằng
hà miệng hạn chế đột ngột.

Giống loạn năng khớp type I
kèm theo há miệng giật cục
và lệch sang bên, há miệng
hạn chế ≤35 mm, trong quá
trình chuyển động giật cục
trước khi có tiếng lục cục.
- Hàm luôn đưa lệch sang
bên trong khi vận động hàm.

- Đau khớp khi vận động
hàm hay khi há miệng thụ
động.
- Ấn khớp đau
- Đau khớp cả khi không
vận động hàm.
Có tiếng lạo xạo khớp khi
vận động hàm.
- Điểm chạm khớp cắn quá
mức ở bên bệnh.

* Tiêu chuẩn của McNeil 1997:
- Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/ hoặc vùng quanh tai,
thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
- Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp.
- Hạn chế há miệng (< 4mm)

2.3.2.2. Đánh giá tình trạng răng


24

Mã số: Tình trạng
0: Khỏe mạnh
Thân răng
Chân răng

Tiêu chuẩn
Không có lỗ sâu đã hoặc chưa điều trị ở thân và
chân. Không ghi nếu chỉ nghi ngờ và không có

đủ các yếu tố dương tính

1: Răng trám

Có một hoặc nhiều miếng trám vĩnh viễn hoặc
răng đã được chụp bọc do sâu
Răng đã nhổ do sâu
Nhổ để chỉnh nha, nha chu, phục hình

4: Răng mất do sâu
5: Răng mất vì lý do khác
6: Mòn mặt nhai
6A: Mòn độ I
6B: Mòn độ II
6C: Mòn độ III
6DS: Mòn độ IV
8: Sang chấn răng
TA
TB
TC
9: (X) Răng bị loại

Mòn men có những điểm lộ ngà ở núm
Mòn ngà nông lộ ngà nhiều điểm <1mm
Mòn ngà sâu lộ ngà nhiều điểm >1mm chưa lộ tủy
Mòn ngà sâu lộ tủy, biến chứng tủy
Gãy vỡ không hết 1 núm hoặc 1/4 thân răng cửa
Gãy vỡ cả núm hoặc 1/4 thân răng cửa
Gãy vỡ hở lộ tủy
Dùng cho bất cứ răng nào không thể khám được

2.3.2.3. Đánh giá tình trạng vùng quanh răng
Chỉ số Quanh răng cộng đồng CPI (Community Periodontal Index): Dựa
trên cơ sở miệng v hai cung răng được chia thành 6 vùng (Sextant) lục phân.
Một vùng chỉ đượcà tính khi còn ≥ 2 răng và các răng này không có chỉ định
nhổ. Các răng chỉ định để đánh giá tình trạng viêm nhiễm và mất bám dính
vùng quanh răng như sau:
Hàm trên
Hàm dưới

17/16
47/46

Các tiêu chuẩn lâm sàng và mã số như sau:
0: Lành mạnh

11
31

27/26
36/37


25

1: Chảy máu lợi tự nhiên hay ngay sau khi thăm khám
2: Cao răng trên và dưới lợi phát hiện được trong khi thăm dò nhưng toàn bộ
vạch đen của cây thăm dò túi lợi còn nhìn thấy
3: Túi 4-5mm bờ lợi viền nướu răng nằm trong lòng vạch đen của cây thăm dò
túi lợi

4: Túi sâu ≥ 6mm vạch đen của cây thăm khám không nhìn thấy
X: Vùng lục phân loại ra do hiện có ít hơn 2 răng
Chú ý: Không được lấy cao răng trước khi đi khám
2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
-Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về
đặc trưng cá nhân (tuổi, giới, học vấn, hôn nhân, tình trạng gia đình,...).
- Khám lâm sàng xác định tình trạng RLCNKTDH ở người cao tuổi.
-Phiếu điều tra: Bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh án: sử dụng bộ công cụ
mẫu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997 (bổ sung năm 2013) và điều tra sức
khỏe răng miệng toàn quốc lần 1 năm 1990, lần 2 năm 2000. Bộ câu hỏi gồm
2 phần: phỏng vấn và khám lâm sàng.
• Phỏng vấn bao gồm các nội dung (Phụ lục phiếu khám răng miệng)
- Thông tin về đối tượng nghiên cứu.
- Thông tin về một số yếu tố liên quan với RLCNKTDH.
• Khám lâm sàng:
- Các Bác sỹ chuyên khoa răng hàm mặt đã được tập huấn, định chuẩn, thống
nhất cách khám và phương pháp đánh giá.
- Phương tiện khám:
+ Khay khám, cây đo túi nha chu TRS 621, gương phẳng, thám trâm,
kẹp gắp.
+ Hộp dụng cụ vô trùng, hộp đựng dụng cụ đã dùng, gạc, bông gòn,
khẩu trang.