Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS. TS. Nguyễn Anh Tuấn

HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

HM

Hậu môn

HMTT

Hậu môn trực tràng

MRI

Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)

PT

Phẫu thuật

RHM

Rò hậu môn

SANS

Siêu âm nội soi

TT

Trực tràng


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
Danh mục hình vẽ, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG..................... 3
1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng ....................................................... 3
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn........................................ 11
1.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................................. 15
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 15
1.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 18
1.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp ................................................... 24
1.2.4. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn..................................................... 28
1.3. ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP........................................ 29
1.3.1. Lịch sử điều trị .......................................................................... 29
1.3.2. Các phương pháp điều trị ........................................................... 29
1.3.3. Kết quả điều trị .......................................................................... 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................. 38


2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................. 38
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp ............................. 38
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp ................. 45
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp ... 53
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 57
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu................................................................... 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 59
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................ 59
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp ........................................................... 60

3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn ................................................... 60
3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................................. 61
3.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 61
3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 64
3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP................................ 67
3.3.1. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 67
3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật............................................. 68
3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu
thuật ................................................................................................... 70
3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ ................................................... 71
3.3.5. Phương pháp phẫu thuật............................................................. 74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP...................... 77
3.4.1. Kết quả sớm .............................................................................. 77
3.4.2. Kết quả xa ................................................................................. 78
3.4.3. Kết quả chung ........................................................................... 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 86


4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp ........................................ 86
4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn ......................................... 88
4.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................................. 89
4.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 89
4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 93
4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP................................ 97
4.3.1. Đặc điểm lỗ trong ...................................................................... 98
4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ................................... 102
4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 104
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................... 107
4.4.1. Kết quả sớm ............................................................................ 107

4.4.2. Kết quả xa ............................................................................... 111
4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật................................................... 121
4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân ................................. 122
KẾT LUẬN ........................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò ............ 45

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 59

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................... 60

3.3.

Số lần đã phẫu thuật ........................................................................ 60

3.4.

Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ ............................................ 61

3.5.

Thời gian mắc bệnh......................................................................... 61

3.6.

Số lượng lỗ ngoài ............................................................................ 63

3.7.

Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ......................................... 64

3.8.

Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi ........... 65

3.9.

Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi ...................................... 66

3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe ......................................................... 67
3.11. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67

3.12. Các phương pháp tìm lỗ trong.......................................................... 68
3.13. Vị trí lỗ trong .................................................................................. 69
3.14. Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall ........ 70
3.15. Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật ....... 71
3.16. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.......................................... 71
3.17. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng ...................................... 72
3.18. Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt ..................................... 73
3.19. Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng ...................................... 74
3.20. Các phương pháp phẫu thuật............................................................ 74
3.21. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt ................... 75
3.22. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng................ 75


3.23. Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật ............................... 76
3.24. Thời gian mổ thì 2........................................................................... 76
3.25. Thời gian nằm viện ......................................................................... 77
3.26. Biến chứng phẫu thuật ..................................................................... 77
3.27. Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật .................... 78
3.28. Tỷ lệ biến chứng xa ......................................................................... 79
3.29. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật.................... 79
3.30. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt................................ 80
3.31. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng ............................ 80
3.32. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian ............................... 81
3.33. Thời gian tái phát sau phẫu thuật...................................................... 81
3.34. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật ...................................... 82
3.35. Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt.................................... 82
3.36. Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng ............................................... 83
3.37. Kết quả chung ................................................................................. 83
3.38. Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật....................... 84
3.39. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt .................... 84

3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng ............................... 85


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 59

3.2.

Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 62

3.3.

Phân bố vị trí lỗ ngoài ................................................................... 63

3.4.

Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi........................... 65

3.5.

Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi................................................... 66

3.6.

Phân bố vị trí lỗ trong.................................................................... 69

3.7.

Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật............ 70

3.8.

Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng ..... 72

3.9.

Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa siêu âm
nội soi và phẫu thuật ..................................................................... 73

3.10.

Mức độ đau sau mổ theo Vas......................................................... 78

3.11.

Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian ................. 85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Bóng trực tràng và ống hậu môn ...................................................... 3

1.2.

Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. ................................................... 4

1.3.

Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng ................................ 5

1.4.

Tuyến hậu môn ............................................................................... 7

1.5.

Các khoang của hậu môn trực tràng.................................................. 8

1.6.

Hệ cơ của hậu môn trực tràng .......................................................... 9

1.7.

Động mạch hậu môn trực tràng ...................................................... 11

1.8.

Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn ...................... 12

1.9.

Hệ thống 3 vòng ............................................................................ 15

1.10.

Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall ............. 18

1.11.

Rò xuyên cơ thắt trung gian ........................................................... 25

1.12.

Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt ............................................... 25

1.13.

Rò ngoài cơ thắt ............................................................................ 26

1.14.

Hình ảnh rò kép............................................................................. 27

1.15.

Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò ....................... 31

1.16.

Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ................................... 33

2.1.

Thang điểm Vas ............................................................................ 55


DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh

Tên ảnh

Trang

1.1.

Hình ảnh áp xe hậu môn................................................................. 16

1.2.

Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn ........................................................ 17

1.3.

Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt ................................................. 19

1.4.

Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ ................................. 21

1.5.

Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ .............................. 23

1.6.

Áp xe hố ngồi trực tràng trái........................................................... 24

1.7.

Rò hậu môn hình móng ngựa.......................................................... 27

1.8.

Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 31

1.9.

Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa ...................................................... 32

2.1.

Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò ................................... 41

2.2.

Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng.................................................. 42

2.3.

Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ .......................... 43

2.4.

Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. .................... 44

2.5.

Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái ........................... 46

2.6.

Bàn dụng cụ phẫu thuật .................................................................. 47

2.7.

Bơm ôxy già tìm lỗ trong ............................................................... 48

2.8.

Dùng que thăm dò lỗ trong............................................................. 49

2.9.

Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 49

2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn..................................................... 50
2.11. Đặt seton đường rò ........................................................................ 51
2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong ................................................. 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến HermannDesfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ
đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh
hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác
nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh
thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng
25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34]. Mặc dù rò hậu môn
là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều
đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp.
Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48]: rò hậu môn
phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ
với đường rò ở phía trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò
hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát
do điều trị tia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu
môn và rò trực tràng âm đạo.
Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán
và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Các nghiên cứu
chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về
chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp. Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu
dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn

đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm
gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng
hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho
phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai
biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có


2

nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10],
[27], [57], [88], [115], [119].
Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả
nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và
y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G.
N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67],
Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75],
Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93],
Ratto C. và CS [107]... Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp
được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50],
[62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói
chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ
sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều
vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau
mổ... và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131].
Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài
tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với
các thể rò hậu môn phức tạp…[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127],
[136].
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn

đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị
rò hậu môn phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn
phức tạp”. Với hai mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện
Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp, trong khi đó tính
chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn trong các bệnh
áp xe, rò hậu môn cũng như việc tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật [11], [12].
Một số yếu tố cấu trúc giải phẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến sự
hình thành và phát triển của bệnh. Muốn thành công trong phẫu thuật thì phải
nắm vững cấu trúc giải phẫu này.
1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng
1.1.1.1. Hình thể và cấu tạo
* Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng (TT) vẽ nên hai
đường cong: đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía
sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc
khoảng 90o mở ra phía sau.

Hình 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

4

- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng
trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo
phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [12].

Hình 1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng.
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau
giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ
vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích
của phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn
ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài
khoảng 1–1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn
ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên. Như
vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11], [12], [15], [118].


5

* Hình thể trong:
- Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm
mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch.

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
* Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần

- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng
ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng
thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa
biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa.
- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh
mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có


6

nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài
tuyến bã đơn độc.
- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ
thắt trong, nối với cơ dọc.
* Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết
nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ
chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược [6], [11], [118].
1.1.1.2. Các hốc hậu môn
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa
chân các cột Morgagni. Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực
tràng nằm sát cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực
tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có
khi sâu tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc (hình 1.3) [11],
[15], [40], [117] vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo
thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào,
thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm
khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [6], [11], [21], [59].
1.1.1.3. Tuyến Hermann và Desfosses
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
(H-D) mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy

hốc hậu môn. Theo Seow Choen [117] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống
HM (Hình 1.4) [40], [105]. Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào
quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng
là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới
niêm mạc của khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể
đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh
không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [11], [12].


7

Hình 1.4. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [43].
1.1.1.4. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng
Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [12], [40]:
- Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã,
tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.2).
- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ
dưới cơ thắt trong. Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ.
- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân
các cột trực tràng.
- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các
nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống
HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận
biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.
1.1.1.5. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các
cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình
1.5) [11], [118].
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM
và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường

lược. Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với
lớp dưới niêm mạc trực tràng.


8

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài
liên tục với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.

Hình 1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng
sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn
sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố
ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông.
- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc
mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp
nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái.
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó
ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt.


9

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.
Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước
xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các

khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.
1.1.1.6. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng
Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1.3).
Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [11], [15].
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục
từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

Hình 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi
xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo
nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này
xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.


10

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất
và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với
các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình
thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có
hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da

và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của
khoang ụ ngồi TT.
1.1.1.7. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi [11], [12]:
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho
các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,
cấp máu cho phần thấp của trực tràng.


11

Hình 1.7. Động mạch hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba
tĩnh mạch:
- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,
tuyến tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh
mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh
mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật [40], [118].
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn

đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý vừa
động vừa tĩnh. Theo Connell đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở


12

HM. Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta có thể
khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM như: khảo sát
áp lực, điện sinh lý, chụp X-quang. Ngoài ra còn có những dược chất mới có
tác dụng tốt tác động đến hoạt động của cơ trơn [6], [14], [118]. Khả năng tự
chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ
với nhau. Một số tác giả đã đưa ra những giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng
cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [12], [15], [105].
1.1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng
có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng. Khối lượng phân này khá
nặng nên càng làm góc gập nhiều hơn và càng ngăn cản phân đi xuống [11].
1.1.2.2. Yếu tố sinh lý

Hình 1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại
tràng chậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp
suất phần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực
tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ
ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.


13

1.1.2.3. Yếu tố thần kinh
- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống
HM giúp phân biệt bản chất của phân [11].
- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: Duthie và Gairns đã mô tả
chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống HM. Các tác giả tìm thấy rất
nhiều đầu tận cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và
chà xát.
- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và
các cơ quanh vùng chậu. Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của
trực tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng. Vì các bệnh
nhân (BN) được phẫu thuật tạo hình ống HM chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn
có khả năng nín đại tiện, nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm
giác vừa vận động, cần cho khả năng nín đại tiện [11], [12].
- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần
kinh. Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị
và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [11], [21].
1.1.2.4. Yếu tố cơ thắt
Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, là vùng áp
suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả
chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả
hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM
2cm [12], [21].
1.1.2.5. Yếu tố giải phẫu
- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trực
tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng
và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay khi đại tiện.
- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và
Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là

14

do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên
của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [12].
- Van ép một bên: được hoàn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả
thuyết van lưỡi gà. Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần
vách của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo
xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [105].
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM
mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu
động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để
ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện,
sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [11].
- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại
tiện. Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có
áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc
biệt. Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không
đóng góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng
của cơ cấu ống và dãy.
Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc
HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [11], [15], [40].
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt
ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A. [119]
mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”.
Tác giả phân biệt 3 vòng:
+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba

vòng. Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.