tìm hiểu kiến thức về động mạch vành của bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành xét can thiệp mạch vành

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****_*****

TRẦN THỊ QUÝ ANH

TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH CUẢ
BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
XÉT CAN THIỆP MẠCH VÀNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2011 - 2015

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****_*****

TRẦN THỊ QUÝ ANH

TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH CUẢ
BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
XÉT CAN THIỆP MẠCH VÀNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2011 – 2015

Người hướng dẫn khoa học:
TH.S: ĐINH HUỲNH LINH

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học đại học và làm khóa luận tốt nghiệp tôi đã
nhận được sự động viên, giúp đỡ, chỉ dậy cả những kiến thức chuyên môn lẫn
nghiệp vụ cùng những kinh nghiệm sống quý báu của các thầy cô thuộc các
bộ môn trong nhà trường, của ông, bà, cha mẹ, anh chị em cùng toàn thể các
bạn bè xung quanh tôi. Đó là những là hành trang vô giá để tôi có thể tự tin
mà vững bước trên con đường đời mà tôi đã chọn.
Qua đây tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội cùng tất cả các phòng ban
trong nhà trường đã tạo cơ hội cho tôi có được một môi trường học tập tích
cực, chất lượng để tôi có thể rèn luyện và tu dưỡng bản thân trở thành một
người có ích cho xã hội sau này.
Các thầy cô giáo của các bộ môn trong nhà trường đã tận tình chỉ dạy
cho tôi những kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ và đặc biệt là những kinh
nghiệm lâm sàng quý báu giúp tôi vững tâm để đi theo nghề nghiệp của bản
thân.
ThS. Đinh Huỳnh Linh, người đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá
trình học tập và thầy cũng là người trực tiếp hướng dẫn tôi làm khóa luận
này. Thầy đã chỉ dậy cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn và hết
lòng giúp đỡ, động viên, khuyến khích, chia sẻ những khó khăn trong quá

trình tôi học tập và làm đề tài.
Tập thể anh chị bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên của các phòng ban
trong Viện tim mạch quốc gia Việt Nam đã chỉ bảo cũng như tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân trong đề tài – họ
chính là những người thầy, giúp tôi hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ tôi, anh trai tôi,
cùng bạn bè xung quanh tôi, những người đã luôn sát cánh bên tôi, quan tâm,
động viên, giúp đỡ và chia sẻ những niềm vui cũng như nỗi buồn trong học
tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015
Trần Thị Quý Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do
bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực.
Hà Nội, 25 tháng 5 năm 2015
Tác giả
Trần Thị Quý Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC

American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa
Kỳ)

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNKÔĐ

Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNÔĐ

Đau thắt ngực ổn định

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

HCVC

Hội chứng vành cấp

NMCT

Nhồi máu cơ tim

THA

Tăng huyết áp

YTNC

Yếu tố nguy cơ

CRP

C - reactive protein (protein phản ứng C)

PET

Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ)

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Ảnh cộng hưởng từ)

RLLM

Rối loạn lipid máu

XVĐM

Xơ vữa động mạch

BMI

Body Mass Index

TBMMN

Tai biến mạch máu não


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên toàn thế giới bệnh lý tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nói
chung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Mỗi năm có tới 17,5 triệu
người tử vong do bệnh lý tim mạch và các biến chứng của nó [1]. Bệnh động
mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Mỗi
năm có khoảng 7 triệu người tử vong do bệnh ĐMV (chiếm 12,8% mọi nguyên
nhân) [2], [3], [4], [5].
Bệnh tim mạch đã trở thành vấn đề sức khỏe hàng đầu ở hầu hết các nước
phát triển. Ở các nước đang phát triển, bệnh tim mạch cũng đã và đang trở thành
bệnh chiếm hàng thứ nhất hoặc thứ hai về tỷ lệ mắc cũng như tử vong. Trong số
các bệnh tim mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ (hay bệnh mạch vành) rất thường

gặp, có thể để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu không
được phát hiện và điều trị kịp thời. Ở Việt Nam, bệnh tim mạch có xu hướng gia
tăng nhanh chóng trong những năm gần đây. Theo báo cáo của WHO năm 2002,
bệnh mạch vành đã trở thành nguyên nhân tử vong số 1 tại Việt Nam. Bài học từ
các nước đã phát triển cho thấy, để giảm thiểu gánh nặng bệnh lý tim mạch với
sức khỏe cộng đồng cần phải có những hành động mạnh mẽ trước hết từ công tác
phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, sàng lọc phát hiện bệnh sớm để có thái độ điều
trị thích hợp và kịp thời [6].
Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV nói chung đã được nghiên cứu rất
rõ và chứng minh là các YTNC ĐMV là có liên quan đến việc tăng khả năng
mắc bệnh ĐMV. Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC
không thể tác động được. Tuy vậy rất cần sự hiểu biết và thái độ tốt với các


11

YTNC (kể cả không tác động được) để chúng ta có thể chủ động ngăn ngừa tốt
các biến cố tim mạch. Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể
thường dễ mang nhiều YTNC. Khi nhiều yếu tố nguy cơ tác động lẫn nhau làm cho
bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân chứ không phải chỉ là cộng nhau [7].
Cho đến nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành là điều trị nội
khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối động mạch
vành. Hiện nay, phương pháp can thiệp ĐMV qua da đã được thực hiện ở nhiều
trung tâm tim mạch và đang được triển khai ở các đơn vị tim mạch khác trong
toàn quốc mang lại rất nhiều hiệu quả điều trị cho bệnh nhân [8]. Tuy nhiên thủ
thuật có thể xuất hiện nhiều biến chứng như tử vong, NMCT, bệnh thận do thuốc
cản quang...Và chi phí cho thủ thuật còn cao đặc biệt khi có sử dụng các trang
thiết bị can thiệp hiện đại. Vì thế bệnh nhân và người nhà cần được tư vấn kiến
thức về thủ thuật để bớt lo lắng và an tâm điều trị.
Câu hỏi đặt ra là liệu bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có nhận biết hết

được các YTNC của bệnh mạch vành và có thực sự hiểu biết về thủ thuật họ sẽ
được làm hay không. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tìm hiểu kiến
thức về bệnh mạch vành cuả bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành xét
can thiệp mạch vành” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Tìm hiểu kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân có chỉ định chụp

2.

động mạch vành xét can thiệp mạch vành.
Tìm hiểu kiến thức về thủ thuật của bệnh nhân có chỉ định chụp động
mạch vành xét can thiệp mạch vành.


12

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
1.1.1.

Tổng quan về bệnh mạch vành
Đại cương
Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch

vành tim, mà nguyên nhân của các tổn thương ấy trong > 90% trường hợp là do
mảng xơ vữa - huyết khối tại các động mạch vành (thường chỉ là các mạch vành
lớn bề mặt).
Các mảng xơ vữa – huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị
bệnh như thế sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyển máu, y học gọi trạng

thái sinh lý bệnh ấy là suy vành hoặc thiểu năng vành. Nhưng tất cả hậu quả thiệt
thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng nhỏ
cục bộ cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi) sẽ bị một
trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ: cụ thể là bị giảm sự tưới máu
(cung cấp máu mang oxy) khi tĩnh và nhất là khi hoạt động.


13

Hình .1. Xơ vữa động mạch và tuổi đời

Triệu chứng nổi bật của bệnh mạch vành là những cơn đau ngực kiểu đặc
trưng. William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với
thuật ngữ Angina pectoris (cơn đau thắt ngực) [9].
Đau thắt ngực điển hình có 3 tính chất như sau:
-

Cảm giác đau như bóp nghẹt, đè nặng, ép chặt, rát bỏng sau xương ức.

-

Hướng lan lên vai, cằm, mặt trong cánh tay, vùng thượng vị
Xuất hiện có tính quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp

-

lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá…
Kéo dài 3 – 15 phút. Giảm, đỡ khi hết tác nhân gây gắng sức hoặc khi
dùng nitroglycerin.

Bên cạnh đó chúng ta cũng cần phân biệt với những đau thắt ngực không điển
hình/không do tim với các triệu chứng xuất hiện như sau:
-

Không điển hình (2/3 triệu chứng) hoặc không do tim (0 - 1/3 triệu chứng)


14

-

Cảm giác đau kiểu nhức nhối, rấm rứt, đau chói
Quanh thành ngực, dưới vú, hướng lan da dạng, thay đổi theo tư thế
Xuất hiện bất chợt, không liên quan với tác nhân gắng sức
Kéo dài vài giây, ít phút, vài giờ hoặc cả ngày
Có thể đáp ứng với nitroglycerin hoặc không [10].


15

1.1.2.

Bốn thể bệnh lâm sàng của bệnh mạch vành mãn tính
Bảng .1. Bốn thể lâm sàng của bệnh mạch vành mạn tính
Tên của thể bệnh lâm sàng
Đau thắt ngực ổn định (điển
hình, không điển hình)
Đau thắt ngực biến thái
Prinzmetal
Hội chứng X

Thiếu máu cục bộ cơ tim
thầm lặng

1.1.3.

Chú thích
-

Đau thắt ngực gắng sức
Đau thắt ngực kinh điển, thường
gặp nhất, mạn tính

-

Do co thắt động mạch lớn (bề mặt)

-

Cơn đau ngực điển hình/mạch
vành hoàn toàn bình thường
Do co thắt các ĐMV khoan sâu cỡ
nhỏ

-

-

Những cơn thiếu máu cục bộ với
điện tim có đoạn ST chênh xuống

mà không có đau

Ba thể bệnh lâm sàng của bệnh mạch vành cấp
Trong bệnh mạch vành bên cạnh bốn thể bệnh mãn tính ta có ba thể bệnh

cấp tính:
-

NMCT có ST chênh lên.
NMCT không ST chênh lên.
Đau thắt ngực không ổn định.
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm các rối loạn do thiếu máu cục bộ cơ

tim cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST
chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Các thể bệnh này của hội chứng mạch
vành cấp đều có chung cơ chế bệnh sinh là sự nứt hay vỡ của mảng xơ vữa dẫn


16

đến thành lập huyết khối gây tắc mạch máu dẫn đến biến cố thiếu máu cục bộ
cấp tính [11]. Nứt mảng xơ vữa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành sẽ cho
thể bệnh NMCT cấp ST chênh lên. Tắc không hoàn toàn động mạch vành dẫn
đến hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên.
Căn nguyên huyết khối mới sinh: 70% là do mảng xơ vữa trở thành nguy
hiểm (tức là vỏ mất ổn định: mất tính bền vững). Điều này lại liên quan hình thái
mảng xơ vữa, liên quan các tác nhân cơ học (ví dụ: shear stress trong cơn THA,
do rối loạn lipid máu, nhưng cốt lõi là do viêm tại chỗ ở mảng xơ vữa (có thể
theo dõi bằng CRP, cytokin, PET, MRI...) [10].
1.2.

Điều trị
Mục tiêu của điều trị là để cải thiện tiên lượng bệnh (ngăn ngừa tử vong và

NMCT) và cải thiện triệu chứng cho người bệnh.
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc), can
thiệp qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ làm cầu nối
chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh các YTNC cho người bệnh là 1 biện
pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và
nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị
nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ
định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.


17

1.2.1.

Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch

cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng)
[12].
Điều trị nội khoa tối ưu:

A.

A: Aspirin & antianginal therapy
B: β- blocker & blood pressure

C: Cigarette smocking & cholesterol
D: Diet & diabetes
E: Education & Exercise
Aspirin suốt đời nếu không có chống chỉ định. Kết hợp với clopidogrel

B.

nếu nguy cơ cao sau đặt stent
Chẹn β giao cảm và ức chế men chuyển thường qui nếu không có chống

C.

chỉ định
Statin để kiểm soát mỡ máu (mục tiêu LDL – C < 100mg/dl). Kết hợp với

D.

Fibrate nếu triglycerid cao và HDL – C thấp
Kiểm soát cơn đau bằng dẫn xuất nitrates và chẹn β giao cảm. Phối hợp

E.

với thuốc chẹn calci nếu không kiểm soát hết cơn đau
Thay đổi lối sống, nâng cao nhận thức về bệnh và các YTNC [10].

1.2.2.

Thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV
Năm 1958, M.Jones người đầu tiên trên thế giới chụp động mạch vành

bằng bộc lộ động mạch cánh tay đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán tổn
thương động mạch vành. Trường hợp đầu tiên can thiệp mạch vành được
Gruentzig thực hiện năm 1977. Tháng 8 năm 1995, Viện Tim Mạch Việt Nam đã
thực hiện những ca đầu tiên chụp và can thiệp mạch vành [8]. Hiện nay, can
thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da là biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu


18

cục bộ rất có hiệu quả. Những năm gần đây, trung bình mỗi năm tại Viện Tim
mạch Việt Nam đã can thiệp được hơn 1000 bệnh nhân, theo thống kê của Viện
Tim mạch Việt Nam, từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 đã can thiệp được 1368 bệnh
nhân [13].
Can thiệp ĐMV là một trong 3 biện pháp của tái thông ĐMV thủ phạm để
điều trị bệnh ĐMV (tiêu huyết khối trong trường hợp NMCT cấp đến trước 3 giờ
& mổ bắc cầu chủ vành).
1.2.2.1. Chỉ

định chụp ĐMV

Thủ thuật chụp ĐMV là một phương pháp có thể giúp phát hiện mảng xơ
vữa trong lòng ĐMV và giúp phát hiện bất kỳ chỗ nghẽn hay tắc mạch vành nào.
Do đó nó sẽ được các bác sĩ chỉ định trong các trường hợp dưới đây:
Chỉ định chụp ĐMV:
-

Nhồi máu cơ tim cấp (có hoặc không có chênh ST).
Đau ngực ổn định và không ổn định.
Những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh

-

mạch vành.
Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật thay van tim.
Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim

-

mạch ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành.
Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.
Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm

-

cầu nối chủ - vành.
Suy tim không rõ nguyên nhân.
Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được
phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.


19

-

Những bệnh nhân có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, block nhĩ thất,...).
Can thiệp động mạch vành qua da là 1 thủ thuật mang mục đích điều trị,

chứ không giống như chụp ĐMV là để phục vụ chẩn đoán, thăm dò, loại trừ,
kiểm tra bệnh ĐMV và một số trường hợp đặc biệt khác ngoài ĐMV. Vì vậy chỉ
định can thiệp ĐMV thường có hạn chế về số lượng hơn chỉ định chụp ĐMV và

chụp ĐMV ở các trung tâm tim mạch theo nhiều nghiên cứu thì phổ biến hơn
nhiều so với can thiệp ĐMV.
Chỉ định can thiệp ĐMV:
-

Đau thắt ngực không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu
Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim
(nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương

-

tính) và tổn thương ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim
Đau ngực không ổn định
Nhồi máu cơ tim cấp
Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành
Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua

da.
1.2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Nguyên tắc chuẩn bị cho bệnh nhân can thiệp mạch vành tương tự như
chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật. Mục đích quan trọng nhất là đảm bảo cho bệnh
nhân được an toàn và thoải mái một cách tối đa trong thủ thuật, tối ưu hóa mọi
yếu tố để có kết quả can thiệp tốt nhất. Để đạt được điều này, bệnh nhân cần
được chuẩn bị kỹ cả về tâm lý và thể chất, các thăm dò xét nghiệm phải được
làm và có kết quả đầy đủ sẵn sàng cho bác sỹ làm can thiệp xem trước khi bắt
đầu can thiệp.


20

Quy trình chuẩn bị bệnh nhân:
-

Bệnh nhân cần được giải thích kỹ về thủ thuật (kỹ thuật, kết quả, các biến

-

chứng có thể gặp) và đồng ý làm thủ thuật
Bệnh nhân hoặc người nhà ký vào giấy cam kết làm thủ thuật
Kiểm tra tên bệnh nhân, mã bệnh án, tiền sử dị ứng thuốc
Đảm bảo rằng mọi thủ tục hành chính (các loại giấy tờ, hóa đơn, thẻ bảo

-

hiểm y tế,...) đã được thực hiện theo quy định
Kiểm tra các kết quả xét nghiệm (chức năng thận, thời gian đông máu,

-

điện giải đồ)
Kiểm tra huyết áp, đánh giá mạch chi trên, chi dưới. Kiểm tra điện tâm đồ

-

tại thời điểm ban đầu
Kiểm tra lại người bệnh có đang mang thai hay không
Đánh giá người bệnh đã hiểu rõ về thủ thuật chưa, trả lời các câu hỏi của

-

bệnh nhân
Kiểm tra bệnh nhân có ăn hay uống gì trước lúc làm thủ thuật hay không
Ghi lại vào bệnh án tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật
Đặt một đường truyền tĩnh mạch với dịch truyền là muối đẳng trương
(natriclorua 0,9%) ở bên tay trái bệnh nhân. Để tốc độ truyền khởi đầu là

-

20 giọt/phút.
Kiểm tra để đảm bảo bệnh nhân đã được dùng các loại thuốc đã được kê

-

trong bệnh án.
Thực hiện test Allen đối với các bệnh nhân dự định chụp động mạch vành
qua đường động mạch quay.

1.2.2.3. Quy

trình tiến hành thủ thuật

Khi đã thỏa mãn các yêu cầu chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ cần thiết
trong can thiệp bác sỹ trực tiếp làm can thiệp nên giải thích lại cho bệnh nhân và
gia đình về thủ thuật can thiệp trước khi cho kí vào cam kết chấp nhận thủ thuật
để tránh lo lắng thái quá của gia đình và bệnh nhân. Lo lắng có thể làm gia tăng


21

tình trạng đau ngực hoặc gây tụt huyết áp, do đó bệnh nhân có thể dùng an thần

nhẹ (uống diazepam 5 - 20 mg) trước can thiệp từ 1 đến 2 giờ.
Cách thực hiện thủ thuật:
-

Gây tê vùng bẹn hoặc cánh tay, cảm giác khi gây tê tại chỗ cũng giống như
khi tiêm thuốc. Bệnh nhân sẽ tỉnh táo hoàn toàn trong suốt quá trình làm
thủ thuật, và có thể thực hiện một số động tác theo yêu cầu bác sĩ như: hít

-

sâu, nín thở, ho,….
Dùng một kim chọc vào động mạch đùi hoặc động mạch quay. Qua kim
chọc mạch đặt một ống dẫn (introducer sheath) vào động mạch đùi hoặc

-

động mạch quay.
Qua introducer sheath, luồn ống thông từ động mạch đùi hoặc động mạch
quay đến động mạch chủ và động mạch vành của tim dưới sự hướng dẫn

-

của X - Quang.
Bơm thuốc cản quang vào ĐMV phải và trái để chụp ĐMV, sẽ phát hiện

-

chỗ hẹp hay tắc ĐMV.
Nếu có hẹp ĐMV cần can thiệp đưa bóng vào và bơm bóng lên để nong

-

chỗ hẹp ĐMV.
Sau đó đặt giá đỡ (stent) để giữ cho lòng ĐM không bị hẹp trở lại.
Can thiệp mạch vành qua da là một kỹ thuật dùng một loại ống thông nhỏ

(catheter - một loại ống thông nhỏ làm bằng chất liệu nhựa dẻo đặc biệt thường
sử dụng trong can thiệp động mạch vành qua da) để đưa một bóng nhỏ vào lòng
động mạch vành bị hẹp hoặc tắc rồi nong rộng ra và/hoặc đặt stent - khung giá
đỡ bằng kim loại đặc biệt, hình ống, dạng lưới, khi được bơm lên tối đa bằng
bóng tại vị trí hẹp động mạch vành làm lòng mạch được thông rộng. Có 2 loại
stent: loại phủ thuốc chống tái hẹp và loại không phủ thuốc, để làm tái thông


22

lòng mạch giúp dòng máu lưu thông bình thường cung cấp máu nuôi dưỡng trái
tim. Trái với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần mở lồng ngực, can thiệp động
mạch vành có thể thực hiện chỉ bằng cách chọc một lỗ nhỏ trên da để đưa
catheter vào động mạch từ đùi hay cổ tay. Người bệnh sẽ được gây tê tại vùng
chọc nên nhìn chung, thủ thuật này không gây đau hơn một lần lấy máu làm xét
nghiệm. Bệnh nhân vẫn luôn tỉnh táo trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật.
Quá trình thực hiện thủ thuật thường được tiến hành trong vòng 1 giờ và phần
lớn bệnh nhân có thể về nhà sau 1 – 2 ngày tính từ khi kết thúc thủ thuật [14].
Qua chụp ĐMV, bác sĩ có thể phát hiện chỗ ĐMV bị tắc nghẽn. Khi các
phương tiện can thiêp sẵn sàng thì bác sĩ có thể điều trị bằng cách nong bằng
bóng và có thể đặt stent (giá đỡ) vào chỗ bị tắc nghẽn (gọi là can thiệp ĐMV một
thì). Nếu được điều trị và can thiệp vào lần khác (gọi là can thiệp ĐMV hai thì).
Sau khi thực hiện thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV, ống thông sẽ được
rút ra và được băng ép tại vị trí chọc mạch máu. Bệnh nhân cần nằm yên, bên

chân thực hiện thủ thuật cần bất động 24 giờ để chắc chắn là không bị chảy máu.
Biến chứng sau can thiệp: Kể từ khi kĩ thuật nong động mạch vành
(ĐMV) bằng bóng dưới màn tăng sáng ra đời, can thiệp mạch vành qua da đã trở
thành một phần của thực hành lâm sàng. Mỗi năm, ở Mỹ có hơn một triệu ca can
thiệp mạch vành qua da, với tỉ lệ thành công trên 95%. Biến cố tim mạch sau can
thiệp mạch vành đã giảm rõ rệt trong 15 - 20 năm gần đây, nhờ những tiến bộ
trong điều trị nội khoa phối hợp, cũng như trong công nghệ kĩ thuật. Tỉ lệ phẫu
thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu sau can thiệp mạch vành đã giảm xuống chỉ
còn 0,14% (số liệu năm 2000). Theo số liệu của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
(ACC) đánh giá biến chứng sau can thiệp mạch vành, tỉ lệ tử vong, NMCT, phẫu


23

thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu, và các biến cố tim mạch khác lần lượt là
0,76%; 1,1%; 0,6%; và 2,4%. Các nghiên cứu ở Châu Âu cũng cho những kết
quả tương tự, với tỉ lệ tử vong chung dưới 2%, tử vong ở nhóm can thiệp có
chuẩn bị là 0,36%; so với 3,25% ở nhóm can thiệp cấp cứu [10].
Có thể liệt kê các biến chứng lâm sàng của thủ thuật là: tử vong, TBMMN,
NMCT, chảy máu vùng chọc, thủng mạch vành hay ép tim cấp, phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành cấp cứu…Và đặc biệt biến chứng bệnh thận do thuốc cản
quang chiếm 11% những ca suy thận mắc phải trong bệnh viện, đứng thứ ba
trong số những nguyên nhân gây suy thận trong bệnh viện. Nó làm tăng đáng kể
tỉ lệ thương tật và tử vong [10].
Đau ngực cũng là 1 triệu chứng hàng đầu gợi ý biến chứng trong và sau
thủ thuật do giảm tưới máu cơ tim xuất hiện thoáng qua trong quá trình bơm
bóng nong động mạch vành, do bóng tạm thời gây bít kín lòng mạch. Cảm giác
đau ngực sẽ giảm khi tiêm nitroglycerin mạch vành hoặc làm xẹp bóng. Đau
ngực cũng có thể xuất hiện ở cuối thủ thuật do tim đập nhanh kịch phát ở những
bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Đau ngực thường đáp ứng tốt với nitroglycerin xịt

dưới lưỡi. Nên kiểm tra lại điện tim cho bệnh nhân hoặc nếu đau ngực xuất hiện
trở lại cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Trong một số trường hợp cần dùng
morphin tiêm tĩnh mạch. Ngoài ra, đau ngực cũng có thể xuất hiện một cách cấp
tính sau thủ thuật, khi có một tỷ lệ nhất định các stent đã đặt có thể đột ngột bị
tắc lại do huyết khối gây ra nhồi máu cơ tim cấp, cần phải can thiệp lại hoặc làm
cầu nối chủ vành cấp cứu.
Sau khi stent được đặt trong lòng động mạch vành sẽ diễn ra quá trình nội
mạc hóa: các tế bào nội mạc thành mạch sẽ phát triển và phủ lên bề mặt stent.


24

Quá trình này hoàn thành sau 2 - 4 tuần từ lúc đặt stent. Trong thời gian diễn ra
quá trình nội mạc hóa, phần stent kim loại chưa được che phủ vẫn tiếp xúc với
dòng máu tuần hoàn, sẽ thu hút sự bám dính tiểu cầu và các tế bào máu, nguy cơ
cao gây huyết khối tắc stent. Vì vậy, việc sử dụng đầy đủ và tối ưu các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng giúp làm
giảm tỷ lệ tắc lại stent. Aspirin và clopidogrel có tác dụng hiệp đồng làm tăng tác
dụng chống ngưng tập tiểu cầu khi dùng phối hợp. Sự phối hợp này cũng tỏ ra
hiệu quả hơn dùng chống đông đường uống trong phòng ngừa biến chứng sau
can thiệp mạch vành. Vì vậy, dùng phối hợp aspirin và clopidogrel đã được
khuyến cáo ở những bệnh nhân sau can thiệp mạch vành có đặt stent. Những
bệnh nhân can thiệp mạch vành, ngoài aspirin dùng suốt đời nếu không có chống
chỉ định, nên dùng clopidogrel (75mg/ngày) ít nhất từ 9 đến 12 tháng. Aspirin có
thể gây ra những kích thích đường tiêu hóa. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra
dùng phối hợp aspirin và ức chế bơm proton 2 lần/ngày tỏ ra an toàn hơn khi
dùng clopidogrel trên bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao. Clopidogrel
ít có tác dụng phụ tuy nhiên cũng có thể gặp: rối loạn tiêu hóa, mẩn ngứa, kích
ứng tiêu hóa, chảy máu và giảm bạch cầu trung tính [10].

1.2.3.
-

Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành
Mổ làm cầu nối ĐMV có 1 lịch sử khá lâu dài từ những năm 60 – 70 của
thế kỷ trước và chứng minh được hiệu quả đáng kể trong điều trị bệnh

-

nhân bị ĐTNÔĐ.
So sánh với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử

-

vong đáng kể.
So sánh với can thiệp ĐMV: cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương
không nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, đặc biệt trong bệnh ĐMV kèm


25

theo với ĐTĐ thì phẫu thuật làm cầu nối chủ vành tỏ ra vượt trội. Ngày
nay, do những tiến bộ về công nghệ và các thế hệ stent mới ra đời, chỉ định
của phẫu thuật này đã ngày 1 khu trú hơn. Tuy vậy vai trò của nó vẫn rất
-

đáng kể và không thể thay thế hoàn toàn được.
Kỹ thuật mổ làm cầu nối ĐMV hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng
các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu
nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế

nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng
máy tim phổi), mổ nội soi, mổ với cánh tay robot… đang hứa hẹn những

1.3.

kết quả tốt đẹp [7].
Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành
Khái niệm YTNC của bệnh tim mạch chỉ mới xuất hiện cách đây khoảng

55 năm. Từ đó đến nay danh sách này càng dài cùng với sự hiểu biết sâu rộng
hơn về bệnh tim mạch của chúng ta. Một nghiên cứu tổng hợp với quy mô lớn
đầu tiên để xác định nguyên nhân gây XVĐM ở Framingham- một thành phố
thuộc bang Massachusetts nước Mỹ. Sau 1 thời gian các nhà nghiên cứu đã
khẳng định có nhiều nguyên nhân dẫn tới sự xuất hiện của chứng XVĐM, bấy
giờ được gọi là các YTNC.
YTNC của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả
năng mắc bệnh tim mạch. Sự liên quan này dường như luôn mang tính chất
thống kê. Một người mang 1 YTNC nào đó chỉ có nghĩa là có sự gia tăng khả
năng mắc bệnh của anh ta chứ không phải chắc chắn anh ta sẽ mắc bệnh. Ngược
lại 1 người không có bất kì YTNC nào cũng không thể chắc chắn mình sẽ không
mắc bệnh [15].